CC BY
22
бодного лоскута. Рецидивная стриктура была устранена анастомозом конец-в-конец. Также рецидив вследствие аналогичной технической погрешности на этапе освоения методики был отмечен у одного из трех пациентов с локализацией стриктуры на границе бульбарного и мембранозного отделов. Короткая рецидивная стриктура была устранена путем трансуретральной резекции. Осложнения имели место у 2 из 5 пациентов с ятрогенно-ишемической стриктурой пенильного отдела, леченных ранее длительным бужирование и тунелизацией. Развившиеся в послеоперационном периоде гнойные осложнения привели к формированию рецидивной стриктуры. В одном случае произведена повторная двухэтапная пластика. В другом наблюдении периодическое бужиро-вание позволило пациенту сохранить адекватное мочеиспускание и тем самым отказаться от повторного оперативного вмешательства.
Аналогичные осложнения в виде локального рецидива и свища в проекции венечной борозды имели место у пациента с воспалительной стриктурой, поражающей всю переднюю уретру. Тем не менее оперативное лечение сделало возможным избавить пациента от мочевого надлонного свища и восстановить самостоятельный акт мочеиспускания. В двух других случаях протяженных стриктур, причиной которой явился спонгиофиброз (так называемая «стриктурная болезнь уретры») без выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой, послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы. Восстановление проходимости уретры путем анастомоза конец-в-конец по-
зволяет достичь основных целей успешной реконструктивной операции — устранения спонгиофиброза и восстановления непрерывного слизистого слоя уретры. Предпочтение данной операции следует отдавать при локализации стриктуры в бульбарном и мембра-нозных отделах. При этом необходимо учитывать тот факт, что протяженность стриктуры не должна превышать пределы, при которых анастомоз приведет к искривлению полового члена и созданию натяжения между фиксируемыми концами. Чем дистальнее в бульбарном отделе располагается стриктура, тем короче допустимые пределы. При травматическом разрыве мембранозного или проксимального отдела уретры с расхождением концов уретры и, как следствие, потерей оси уретры анастомоз конец-в-конец является единственным методом восстановления ее проходимости. Только отсутствие натяжения анастомоза, проведение его в пределах слизистого слоя со спатуляцией сшиваемых концов позволяет надеяться на хороший результат операции. При локализации стриктуры в ладьевидной ямке, пенильном отделе уретры, протяженных стриктурах бульбарного отдела, в том числе и при вовлечении мембранозного отдела, оптимальным методом реконструкции следует считать расширяющую пластику с использованием свободного буккального лоскута. Мы отдаем предпочтение дорсальной модификации Asopa. Необходимое условие успешной операции — адекватная фиксация лоскута к подлежащим тканям. Наличие признаков воспалительного процесса является показанием к двухэтапной пластике.
комбинированная терапия ингибиторами 5а-РЕдукТАЗЬ1
и а1-АДРЕнОБЛОКАТОРАМИ БОЛЬнЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕннОй ГИПЕРПЛАЗИЕЙ предстательной ЖЕЛЕЗЫ
© В.Н. Ткачук, И.Н. Ткачук, С.Ю. Боровец, В.Я. Дубинский
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
На протяжении последних 25 лет частота ной железы (ДГПЖ) увеличивается. Эти пре-
назначения а1-адреноблокаторов у больных параты улучшают акт мочеиспускания, снижа-
доброкачественной гиперплазией предстатель- ют симптомы болезни, уменьшают количество
21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург
остаточной мочи, однако они не предотвращают дальнейший рост аденоматозной ткани и не уменьшают объем предстательной железы. Вместе с тем вопросы длительности комбинированной терапии окончательно не решены, что является основанием к дальнейшему изучению режимов медикаментозного лечения больных ДГПЖ. По мнению некоторых авторов, комбинированная терапия должна быть назначена не всем больным ДГПЖ, а только при выраженном наличии ирритативных симптомов болезни.
Материалы и методы. Мы наблюдали 78 больных ДГПЖ, которые одновременно получали ингибитор 5а-редуктазы дутасте-рид (аводарт компании «Глаксо Смит Кляйн») и тамсулозин (профлосин компании «Берлин-Хеми Менарини»). Показанием к комбинированному лечению дутастеридом и тамсулози-ном мы считали наличие у больных ДГПЖ выраженных расстройств акта мочеиспускания, наличие дневной и ночной поллакиурии, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ослабление струи мочи, затруднение мочеиспускания. Дутастерид больные получали в течение 36-48 месяцев непрерывно, а тамсулозин — в течение первых 6 месяцев комбинированного лечения. Доза дутасте-рида составляла 0,5 мг 1 раз в сутки, а доза тамсулозина — 0,4 мг 1 раз в сутки. Больные были обследованы в динамике перед назначением препаратов и в процессе лечения. Для оценки результатов лечения учитывали динамику клинических проявлений заболевания по Международной шкале ¡РББ с обязательным определением индексов обструктивной и ирритативной симптоматики заболевания, параметры мочеиспускания по данным уро-флоуметрии, объем предстательной железы, количество остаточной мочи, показатели артериального давления.
Результаты и обсуждение. Средний возраст больных перед назначением комбинированной терапии составил 66,2 ± 3,8 года, у 74 (94,9 %) из 78 больных были выявлены сопутствующие болезни, средний балл заболевания по Международной шкале ¡РББ составил 17,3 ± 3,2, в том числе индекс обструктивной симптоматики — 8,8 ± 1,6 балла, а индекс ирритативной симптоматики — 8,5 ± 2,2 балла, средний показатель
качества жизни — 3,8 ± 0,7, объемная скорость мочеиспускания — 7,8 ± 0,6 мл/с, количество остаточной мочи — 99,2 ± 25,7 мл, объем предстательной железы — 68,7 ± 9,6 см3.
Через 3 месяца от начала лечения средний балл ¡РББ снизился с 17,3 ± 3,2 до 13,0 ± 2,7, но в основном за счет снижения индекса ирритативной симптоматики на 3,7 балла (с 8,5 ± 2,2 до 4,8 ± 0,7), тогда как индекс об-структивной симптоматики снизился лишь на 0,6 балла (с 8,8 ± 1,6 до 8,2 ± 1,6). Другие показатели клинического течения заболевания почти не изменились.
Через 6 месяцев комбинированной терапии индекс ирритативной симптоматики снизился в 4,5 раза — с 8,5 ± 2,2 до 1,9 ± 0,3 балла, однако индекс обструктивной симптоматики снизился только в 2 раза — с 8,8 ± 1,6 до 4,5 ± 0,9 бал-лав, максимальная скорость потока мочи возросла с 7,8 ± 0,6 до 13,5 ± 0,7 мл/с, количество остаточной мочи уменьшилось с 99,2 ± 25,7 до 60,4 ± 12,5 мл, однако объем предстательной железы уменьшился незначительно — только с 68,7 ± 9,6 до 64,3 ± 8,9 см3. В связи со значительным улучшением акта мочеиспускания и снижением уровня ирритативной симптоматики после 6 месяцев комбинированной терапии дальнейшее назначение а1-адреноблокатора тамсулозина больным ДГПЖ не проводилось, они получали только дутастерид.
При обследовании больных через 12, 24, 36 и 48 месяцев лечения оказалось, что ирри-тативная симптоматика, несмотря на отсутствие назначения тамсулозина, не возрастала, составив соответственно 1,6 ± 0,3; 1,4 ± 0,4; 1,6 ± 0,5 и 1,2 ± 0,3 балла, уровень обструк-тивной симптоматики уменьшался (4,1 ± 0,5; 3,8 ± 0,3; 3,6 ± 0,4; 3,6 ± 0,3), а объем предстательной железы, составив перед началом комплексного лечения 68,7 ± 9,6 см3, через 6 месяцев лечения уменьшился до 64,3 ± 8,9 см3, через 12 месяцев — до 58,7 ± 8,8 см3, через 24 месяца — до 52,0 ± 7,7 см3, через 36 месяцев — до 48,7 ± 6,9 см3, а через 48 месяцев — до 46,9 ± 6,1 см3, т. е. на 23 %.
Переносимость дутастерида и тамсуло-зина в процессе комбинированного лечения была хорошей. Резкого колебания артериального давления не было выявлено ни у одного больного.
Заключение. Комбинированное применение дутастерида и тамсулозина отвечает трем основным требованиям медикаментозного лечения больных ДГПЖ: предотвращает про-
грессирование заболевания и необходимость оперативного лечения, снижает выраженность симптомов болезни и улучшает качество жизни пациентов.
ЛЕЧЕННЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ БЕЗ АНТИБИОТИКОВ
© В.Н. Ткачук, А.С. Аль-Шукри, И.Н. Ткачук
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Хронический пиелонефрит является серьезной медицинской проблемой не только из-за его широкой распространенности, но и в связи с трудностями лечения и частыми рецидивами болезни. До сих пор ведущим методом лечения первичного хронического пиелонефрита является этиотропная антибактериальная терапия. Однако проблема антибиотико-терапии больных с этим заболеванием далека от своего разрешения, что связано с формированием антибиотикорезистентных возбудителей инфекции, наличием токсико-аллерги-ческих реакций, дисбактериоза, нарушением иммунитета и других побочных эффектов.
В последние годы появились сообщения о применении фитопрепаратов при лечении инфекций мочевыводящих путей. На прошедшем в Стокгольме (2014) конгрессе Европейской ассоциации урологов профессор Курт Набер при терапии неосложненных инфекций мочевых путей рекомендовал использовать методы лечения, не предполагающие назначения антибиотиков. Предварительные результаты фитотерапии больных первичным хроническим пиелонефритом препаратом «Пролит суперсепто» были опубликованы нами в журнале «Урология» № 3 в 2014 г.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением с 2013 г. находилось 125 больных неосложненным первичным хроническим пиелонефритом в стадии латентного воспаления. Больные получали зарегистрированный в России 29 января 2013 г. новый фитопрепарат фирмы «Иконг Фармацевтикал Индастри» (Индонезия) «Пролит суперсепто» (номер регистрации 77.99.11.003.Е.000548.01.13), кото-
рый содержит 9 составляющих, 6 из которых обладает антибактериальным и противовоспалительным действием. Больные получали этот препарат по 2 капсулы 2 раза в день во время еды утром и вечером в течение 4 недель амбу-латорно. Другого лечения во время фитотерапии больные не получали. Все больные были обследованы в динамике: до лечения, сразу же после окончания лечения и через 6 месяцев после его завершения. Контрольную группу составили 38 больных первичным хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления, которые получали стандартное лечение согласно Международным клиническим рекомендациям, включающим антибиотикотера-пию. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям заболевания, длительности болезни.
Результаты и обсуждение. Если до лечения лейкоцитурия имела место у всех больных первой и второй групп, то через 4 недели лечения она была диагностирована у 7 (5,6 %) больных, получающих пролит суперсепто, и у 3 (7,9 %) пациентов, получающих стандартное лечение. Бактериурия после проведенного лечения сохранилась у 9 (7,2 %) больных 1-й группы у 5 (13,1 %) больных 2-й группы. На тупые боли в области поясницы продолжали жаловаться 10 (8,0 %) больных 1-й группы и 8 (21,1 %) больных 2-й группы.
У больных обеих групп до лечения было отмечено увеличение уровня ^ G и уменьшение уровней ^ A и ^ M, что свидетельствовало о подавлении гуморального звена иммунитета. После лечения уровень ^ G у больных 1-й группы снизился с 17,3 ± 0,9 до
