CC BY
32
УДК 616.33-006.6-089.12; 615.277.3
КОМБИНИРОВАННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ
© 2012 г. О.И. Кит, В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Х.Г. Мамулян
Кит Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Касаткин Вадим Федорович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий то-ракоабдоминальным отделением, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Максимов Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Мамулян Хорен Георгиевич - аспирант, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: xorik666@rambler.ru.
Kit Oleg Ivanovich - Doctor of Medical Science, Professor, Director, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Kasatkin Vadim Fedorovich - Doctor of Medical Science, Professor, Corresponding Member of Russian Academy of Medical Sciences, Head of Thoracoabdominal Department, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Maximov Alexey Yurievich - Doctor of Medical Science, Professor, Leading Scientific Researcher, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: rnioi@list.ru.
Mamulyan Khoren Georgievitch - Post-Graduate Student, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: xorik666@rambler.ru.
Представлено клиническое наблюдение пациентки с распространенной опухолью желудка, которой с положительным клини-ко-морфологическим эффектом проведено 2 курса неоадъювантной химиоиммунотерапии препаратами таксотер, кселода, рон-колейкин с последующим комбинированным хирургическим вмешательством в объеме: гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция абдоминального отдела пищевода, спленэктомия, резекция левого надпочечника, диафрагмы.
Ключевые слова: рак желудка, неоадъювантная химиотерапия, комбинированная гастрэктомия.
We present a clinical case of a patient with advanced gastric tumour who received two courses of neoadjuvant chemoimmunotherapy (Taxotere, Xeloda, Roncoleukinum) with positive clinical and morphologic effect with subsequent combined operation in the extent of gas-trectomy, pancreaticoduodenal resection, resection of abdominal part of esophagus, splenectomy, resection of left adrenal gland, diaphragm.
Keywords: gastric cancer, neoadjuvant chemoimmunotherapy, combined gastrectomy.
Рак желудка занимает 2-е место у мужчин (10,5 %) и 3-е место у женщин (6,1 %) в структуре злокачественных новообразований в России [1]. Несмотря на существенный прогресс в диагностике, около 75 % больных поступают в специализированные учреждения в запущенных ГГГ—IV стадиях процесса [2], что и определяет высокий показатель одногодичной летальности - более 50 % [3]. Прогноз в отношении распространённого рака желудка по-прежнему остаётся неудовлетворительным. Если при I—II стадиях 5-летняя и 10-летняя выживаемость составляет 80—95 %, то при III стадии она снижается до 15—50 %, а при IV — 5-летняя выживаемость не превышает 4 % [4].
Основным методом лечения рака желудка остается хирургический, целью которого является осуществление радикальной резекции R0. Высокий уровень оперативной техники, использование комбинированных и расширенных операций с максимальным соблюдением
онкологических принципов позволяют достоверно улучшить выживаемость больных. Чаще всего прибегают к удалению вместе с желудком одного органа (71 %), реже двух (22), трех и более (7 %) [5, 6].
В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 1987 по 2010 г. по поводу рака желудка было выполнено 63 гастрэктомии с панкреатодуоденальной резекцией, при этом спленэк-томия произведена 11 пациентам. Показаниями к выполнению таких операций явились переход опухоли на 12-перстную кишку (30 пациентов), на головку поджелудочной железы (11 пациентов), поражение регионарных лимфатических узлов, имеющих лим-фоотток в направлении поджелудочной железы (21 пациент).
Панкреатодуоденальная резекция в современной панкреатологии рассматривается вмешательством выбора при лечении рака головки поджелудочной
железы, периампулярной зоны и опухолей, прорастающих в поджелудочную железу. Использование пан-креатодуоденальной резекции при раке желудка при относительно удовлетворительных непосредственных результатах является одним из путей повышения радикализма и резектабельности, а также приводит к улучшению показателей 3- и 5-летней выживаемости больных. Однако даже после радикальных операций большинство пациентов погибают от прогрессирова-ния и рецидива опухоли.
Опухолевые очаги могут оставаться вне зоны резекции, в стенках органа, лимфатических щелях и микрососудах, периневральных пространствах, распространяться по серозной оболочке в виде так называемых «пылевых» микрометастазов и быть источником возобновления опухолевого роста [7, 8]. Изучение распространения раковых клеток от опухолевого очага в стенке желудка показало, что оно может распространяться на значительное расстояние от основного очага [7, 8]. Наиболее обширное внутристеноч-ное распространение отмечено при инфильтративном росте и низкой степени дифференцировки [9].
В ряде случаев реализация субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, оставшихся вследствие нерадикально выполненной лимфодиссекции, или рост оставшихся после нерадикальной резекции опухолевых элементов в окружающих органах становятся источником экзогастральных рецидивов, располагающихся в зоне регионарного лимфогенного метастазирования рака желудка.
В этой связи очевидна актуальность разработки эффективных методов воздействия, которые могли бы привести к уменьшению размеров опухоли и способствовали бы повышению радикальности последующей операции, а также воздействовали бы на микрометастазы [10]. В последнее время использование методик неоадъювантной химиотерапии в лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, по данным разных авторов, становится вновь актуальным в связи с неудовлетворительными результатами традиционных методов лечения. Основными целями предоперационной химиотерапии являются достижение регрессии как первичной опухоли, а также метастатических регионарных лимфоузлов и соответственно увеличение числа радикальных операций; элиминация органных микрометастазов, снижение биологического потенциала опухолевых клеток [10, 11].
Таким образом, обосновано использование нео-адъювантной химиотерапии с последующей радикальной операцией. С нашей точки зрения интерес представляет следующее наблюдение.
Пациентка П. 55 лет обратилась в ТАО РНИОИ 15.05.2010 г. с диагнозом тотальный рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода и на двенадцатиперстную кишку. Болеет около 4 месяцев. Первым проявлением заболевания была периодическая боль в эпигастрии, слабость. Состояние пациентки ухудшилось 01.05.2010 г., когда появилась однократная рвота «кофейной гущей». При ФГДС по месту жительства установлен диагноз рак желудка. Направлена в РНИОИ. Жалобы при поступлении на периодические боли в эпигастрии, не связанные с приемом
пищи, общую слабость, утомляемость, плохой аппетит, похудение на 12 кг. Выполнено комплексное обследование. При ФГДС диагноз подтвержден: выявлена опухоль инфильтративно-язвенной формы, тотально поражающая желудок с переходом на двенадцатиперстную кишку и нижнюю треть пищевода. При УЗИ и СРКТ органов брюшной полости выявлено прорастание опухоли в головку поджелудочной железы, увеличенные лимфатические узлы в проекции малого сальника. Гистологическое заключение -перстневидно-клеточный рак. Данных за отдаленное метастазирование не выявлено. Ситуация расценена как рак желудка Т4ШМ0. Больная госпитализирована в ТАО РНИОИ для проведения неоадъювантной полихимиотерапии.
Пациентке с удовлетворительной переносимостью проведено 2 курса неоадъювантной химиоиммуноте-рапии по схеме: в 1-й день внутривенно капельно введен таксотер 75 мг/м2 на растворе 5 % глюкозы и рон-колейкин 1 млн Ед. на физиологическом растворе. С 1 по 14-й день пациентка получала капецитабин в дозе 1250 мг/м2 в сутки. На 3-й и 5-й дни внутривенно ка-пельно произведено повторное введение ронколейки-на по 1 млн Ед.
Интервал между курсами составил 21 день. Через 3 недели после 2-го курса пациентка госпитализирована в ТАО РНИОИ для проведения оперативного лечения.
При контрольном обследовании (УЗИ, СРКТ) данных о метастатическом поражении лимфатических узлов не выявлено. Взята в операционную 30.06.2010. Под внутривенной анестезией выполнена срединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль, тотально поражающая желудок, с переходом на нижнюю треть пищевода, верхнюю горизонтальную и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, прорастающая в левый надпочечник. Отдаленных метастазов в брюшной полости не обнаружено. Мобилизованы и удалены единым блоком желудок и абдоминальный отдел пищевода с большим и малым сальниками, селезенка, панкреатодуоденальный комплекс, резецирован левый надпочечник, диафрагма. Выполнена лим-фодиссекция в объеме Б2. Сформирован впередиобо-дочный инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз по Березову-Цацаниди. Культя поджелудочной железы ушита наглухо. Вирсунгов проток дренирован силиконовой трубкой и оформлен панкреатикостомой. Холедох дренированы полихлорвиниловой трубкой (рис. 1). В брюшную полость установлено два дренажа. Произведено дренирование плевральной полости через брюшную. Операционная рана послойно ушита наглухо.
Гистологическое заключение: перстневидно-клеточный рак в сочетании с недифференцированным, инвазия всей толщи стенки желудка (рис. 2). Опухоль распространяется на пищевод (рис. 3), прорастает капсулу поджелудочной железы (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 12-е, швы сняты на 14-е сут после операции, рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение через 15 сут после операции.
Рис. 2. Желудок с большим и малым сальниками и селезенкой
Рис. 4. Панкреатодуоденальный комплекс
Пациентке проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии по вышеописанной схеме. При контрольном рентгенологическом обследовании спустя 12 мес. после операции пищеводный анастомоз расположен в средостении, проходим (рис. 5).
Рис. 1. Ложе удаленной опухоли: 1 - культя поджелудочной железы; 2 - воротная вена; 3 - холедох; 4 - пищевод на зажиме
Рис. 3. Распространение опухоли на нижнегрудной отдел пищевода
б
Рис. 5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (а) и грудной клетки (б). Прямая проекция. Барием заполнен пищеводно-тонкокишечный анастомоз (расположен в заднем средостении) и отводящая петля тонкой кишки
При компьютерной томографии данных за рецидив и метастазирование не выявлено (рис. 6, 7).
Представленное наблюдение показывает удовлетворительную переносимость комплексного лечения пациентов, включающего неоадъювантную полихимиотерапию с комбинированным хирургическим вмешательством в лечении местнораспространенного рака желудка.
Рис. 6. Компьютерная томография органов брюшной полости. На срезе визуализирован просвет пищеводно-тонкокишечного анастомоза
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вестн. РОНЦ РАМН. 2009. Т. 20, № 3. С. 52 -90.
2. Джураев М.Д. Лечение рака желудка III-IV стадии. Ташкент, 1997. С. 52 - 55.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). М., 2009.
4. Кшивец О.М. Лечение больных раком желудка IV стадии // Вопросы онкологии. 1991. Т. 37, № 9-10. С. 907 -916.
5. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И., Би-лепко А.А., Бачишвили А.К., Баронин А.А. Комбинированные операции при раке желудка // Хирургия. 1991. № 4. С. 21 -25.
6. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Пикин О.В., Ложкин М.В. Возможности хирургического лечения резектабельного рака желудка IV стадии // Рос. онкол. журн. 2003. № 6. С. 4 - 7.
7. Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. М., 1981.
8. Gunderson L.L., Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or sympto-
PESHKOVA ТА. 474CVCVF Age :55 years
Rostov Oncology Inst
л
а о.
Wt. \
v>
V/rtree& W/L300/40 #:25 at-1269 8 mm
Рис. 7. Компьютерная томография органов брюшной полости. На срезах представлены тело и хвост поджелудочной железы (1), ложе удаленной селезенки (2), левая почка(3)
matic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1982. Vol. 8, № 1. Р. 1 - 11.
9. Вашакмадзе Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения) : дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991.
10. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Предоперационная хи-миолучевая терапия рака желудка // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56. С. 226.
11. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенно-го рака желудка // Вопросы онкологии. 2006. Т. 52, № 1. С. 15.
Поступила в редакцию
31 января 2012 г.
