CC BY
26
УДК 616-006.2:616-71
ОБ ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ БЕСКОНТРАСТНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЭКСТРАОРГАННЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ
© 2014 г. Д.Я. Иозефи, Н.А. Максимова, М.А. Винидченко, М.Г. Ильченко
Иозефи Дмитрий Ярославич - заведующий отделением магнитно-резонансной томографии, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-mail: rnioi@list.ru.
Максимова Наталия Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая радиоизотопной лабораторией с группой УЗИ-диагностики, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-mail: rnioi@list.ru.
Винидченко Михаил Александрович - кандидат медицинских наук, врач отделения магнитно-резонансной томографии, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-mail: rnioi@list.ru.
Ильченко Мария Геннадьевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения диагностики опухолей, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-mail: mariailchenko80@mail. т.
Iozefi Dmitriy Yaroslavich - Head of Department of Magnetic Resonance Imaging, Rostov Research Oncological Institute, 14 line St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: rnioi@list.ru.
Maksimova Natalia Aleksandrovna - Doctor of Medical Science, Professor, Head of Radioisotope Laboratory with the Group of Ultrasound Scanning, Rostov Research Oncological Institute, 14 line St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: rnioi@list.ru.
Vinidchenko Mikhail Aleksandrovich - Candidate of Medical Science, Physician of Department of Magnetic Resonance Imaging, Rostov Research Oncological Institute, 14 line St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: rnioi@list.ru.
Ilchenko Maria Gennadievna - Candidate of Medical Science, Researcher of Department of Tumor Diagnostics, Rostov Research Oncological Institute, 14 line St., 63, Rostov-on-Don, 344037 Russia, e-mail: maria_ilchenko80 @mail.ru.
Представлены данные по магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных с местнораспространенным раком поджелудочной железы (МРРПЖ). Проанализирована информативность различных серий МР-визуализации у 50 пациентов. Исследована МР-картина при инвазии опухоли. Обоснован порядок выполнения последовательности проведения МР-серий при МРТ у больных МРРПЖ.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, МРТ, информативность.
The data on magnetic resonance imaging in patients with locally advanced pancreatic cancer were presented. Information content of various series of magnetic resonance imaging in 50 patients was analyzed. Magnetic resonance visualization of tumor invasion was studied. A substantiated order of execution of different sequences was formulated.
Keywords: pancreatic cancer, MRI, information content.
Технологии лечения РПЖ (рака поджелудочной железы) непрерывно развиваются, в том числе с применением неоадъювантного лечения [1], в связи с этим следует ожидать увеличения возможностей для радикального хирургического лечения больных МРРПЖ (местнораспространенным РПЖ). Принимая во внимание рост заболеваемости и стабильно низкие цифры выживаемости МРРПЖ [2-5], плани-
рование лучевого и хирургического этапов лечения требует разработки и совершенствования рациональных методов визуализации опухолевой ткани, в том числе и оценки степени лечебного патоморфоза в процессе комплексных мер воздействия.
Общее тяжелое состояние больных РПЖ, болевой синдром затрудняют сохранение неподвижного положения пациента в процессе стандартного дли-
тельного исследования. Это вынуждает использовать минимальный набор приоритетных серий, что в свою очередь снижает информативность исслед-вания. МР-исследование (магнитно-резонансное) органов брюшной полости стандартно проводится в течение 30-60 мин с использованием T1-, T2-последовательностей, иногда дополняемых различными дифференцирующими сериями - от протон-но-взвешенных до технологий с подавлением сигнала от жира. Рациональное сочетанное применение различных методик повышает эффективность МРТ в дифференциальной диагностике МРРПЖ [6, 7]. В ряде случаев исследование становится необычным - от нативного Т1, Т2, полипозиционного исследования, МР-холангиопанкреатикографии, МРТ с динамическим контрастным усилением (DCE-MRI) и до МР диффузионно-взвешенного изображения с фоном всего тела (DWIBS), что требует еще большего времени [8]. В то же время авторы указывают на избыточное количество выполняемых серий, в том числе и за счет дублирования
[9].
Целью настоящей работы являлась оптимизация методики выполнения МРТ при МРРПЖ для повышения информативности исследования.
Материалы и методы
В основу работы положены данные о 50 больных с МРРПЖ, проходивших комплексное обследование в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 2012 по 2013 г., распределенных на две группы. По основным клиническим параметрам, касающимся распространенности процесса, группы были сопоставимы. Всем больным было проведено МРТ органов брюшной полости на 1,5 Тл томографе GE SIGNA HD. В основную группу вошли 25 больных, которым проведено МРТ органов брюшной полости с применением Т2, LAVA, FATSAT, бесконтрастной холецистопанкреатогра-фии, в контрольную группу - 25 больных с применением Т1, Т2, LAVA, FATSAT, PD, GRE, бесконтрастной холецистопанкреатографии.
Во время исследования проведено изучение МР-симптоматологии и способов выявления инвазии в парапанкреатические структуры. Время, проведенное больными основной группы в томографе, составляло 13-19 мин, в среднем 15 мин. Больные контрольной группы проходили исследование в течение 21-45 мин, среднее время составило 32 мин.
Результаты исследования
Исходя из топографии процесса, в основной группе чаще новообразование локализовалось в
головке поджелудочной железы - 10 случаев (40 %), тотальное и субтотальное поражение - 7 (28 %), в теле - 5 (20 %), в хвосте - 3 случая (12 %). В контрольной группе новообразование локализовалось в головке поджелудочной железы - 11 случаев (44 %), тотальное и субтотальное поражение органа - 4 (16 %), в теле - 6 (24 %), в хвосте - у 4 больных (16 %).
По МР-данным в основной группе доминировали опухоли солидного строения у 22 (88 %) пациентов, у 3 (12 %) больных отмечался кистозный компонент в опухолевом конгломерате. В контрольной группе солидная структура опухоли наблюдалась у 20 больных (80 %), кистозная встречалась в 5 случаях (20 %).
У 6 пациентов основной группы (24 %) на момент выполнения исследования опухоль была верифицирована, цитологический анализ указывал на протоковую аденокарциному. У остальных 19 (76 %) больных цитологическая и морфологическая верификация проводилась на этапах лечения. Ретроспективно установлено, что у 12 (48 %) больных также выявлена протоковая аденокарцинома, а у 5 (20 %) - ацинарноклеточная аденокарцинома, у 2 (8 %) - недифференцированный рак. В контрольной группе у 4 (16 %) больных на момент выполнения исследования опухоль была верифицирована как протоковая аденокарцинома, 21 (84 %) больной контрольной группы на момент выполнения исследования не имели верификации онкопроцесса, в дальнейшем все цитологически либо морфологически верифицированы как протоковая аденокарци-нома.
На рис. 1 и 2 представлено два типичных варианта экстраорганного роста опухоли поджелудочной железы, в Т2- и FATSAT-последова-тельностях, дающих достаточно полное представление о характере и распространенности процесса. Нами предложен метод оценки информативности серий МР-исследований в зависимости от локализации опухоли. Оценка осуществлялась по трехбалльной системе, где 1 балл присваивался при общей визуализации участка интереса, 2 балла -при наличии четкой дифференциации опухолевой ткани и окружающей ткани органа, 3 балла - при возможности отчетливо различать характер границы на участках прилегания и прорастания в соседний орган либо клетчатку. Выделены 5 зон интереса: желчные протоки и панкреатический проток, паренхима печени, паренхима поджелудочной железы, лимфоузлы и сосуды. При наличии затрудняющих визуализацию артефактов в зоне интереса или отдельном органе оценка по данному органу не присваивалась. Данные приведены в табл. 1.
Рис. 1. Экстраорганный рост опухоли головки поджелудочной железы
Рис. 2. Экстраорганный рост опухоли тела и хвоста поджелудочной железы
Таблица 1
Оценка информативности серий МР-исследования в зависимости от локализации опухолевого процесса,
основная группа
МР-серии/ зона интереса Желчные протоки и панкреатический проток Паренхима печени Паренхима поджелудочной железы Лимфоузлы Сосуды
балл n/% балл n/% балл n/% балл n/% балл n/%
3 20/80 3 23/2 3 20/80 3 - 3 -
LAVA (n=25) 2 4/16 2 1/4 2 4/16 2 5/20 2 -
1 1/4 1 1/4 1 1/4 1 20/8 1 17/68
FATSAT (n=25) 3 5/20 3 23/92 3 - 3 5/20 3 -
2 20/80 2 1/4 2 25/100 2 20/80 2 12/48
1 - 1 1/4 1 - 1 - 1 13/52
3 3/12 3 12/48 3 7/28 3 3/12 3 5/20
T2 (n=25) 2 22/8 2 13/52 2 18/72 2 22/88 2 20/80
1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
МР- 3 17/5 - - - - - - -
холангиопан-креатография (n=20) 2 3/5 - - - - - - -
1 - - - - - - - -
Из приведенной таблицы следует преимущество LAVA-последовательности для отчетливой визуализации протоковых систем печени и поджелудочной железы у 20 (80 %) из 25 (100 %) больных, создававшей резкое, легко интерпретируемое изображение паренхимы поджелудочной железы и печени у 20 (80 %) и 23 (92 %) из 25 (100 %) больных, при относительной неэффективности применения для визуализации лимфоузлов и сосудов брюшной полости.
Наиболее информативной методикой оценки выраженности билиарной гипертензии была неин-вазивная бесконтрастная МР-холангиопанкреато-графия у 17 (85 %) из 20 (100 %) больных, которая также продемонстрировала отличную визуализацию протоковых систем. При этом создаваемая трехмерная модель визуализированных протоков, позволяла дифференцировать состояние вне- и внутрипеченочных желчных протоков, панкреатического протока, что делало возможным оценить наличие билиарной и панкреатической гипертен-зии, в том числе и после билиарной декомпрессии (после чрескожной чреспеченочной холангиосто-мии). В то же время диагностически ценной информации по состоянию паренхимы печени, поджелудочной железы, сосудов и лимфоузлов изображение не содержало. Лимфоузлы легче дифференцировались на фоне клетчаточных пространств в Т2 и FATSAT, однако визуализация их при МР-исследовании брюшной полости остается неоптимальной, и это связано с их малыми размерами относительно толщины среза, артефактами дыхания и пульсации, оценка выше 2 баллов встречалась у больных с наличием крупных конгломератов метастатически пораженных лимфоузлов. Контрастирование как способ уточнения распространенности онкопроцесса в основной группе было рекомендовано в 7 (28 %) случаях при неоднозначности признаков наличия вторичного поражения печени либо при затруднении МР-визуализации лимфофлебо-стазом клетчаточных пространств, асцитом, артефактами дыхания и движения, в 4 (16 %) случаях выполнялось контрастирование. В 3 (12 %) случаях результаты нативного и контрастного исследований совпадали, расхождение в 1 (4 %) случае было обусловлено наличием множественных мелких ге-мангиом печени, имитировавших в нативном исследовании ее вторичное поражение. В контрольной группе контрастирование было выполнено 15 (60 %) больным, при этом контрастирование значительно улучшало информативность Т1 -взвешенных изображений относительно нативных, однако удлиняло время пребывания больного в вынужденном положении в замкнутом пространстве томографа и контрастные серии значимо не давали преимуществ в визуализации панкреатической клет-
чатки и ткани поджелудочной железы перед комплексом данных FATSAT- и LAVA-последова-тельностей.
Высокая диагностическая ценность LAVA-последовательности была обусловлена тем, что получаемое протонно-взвешенное изображение позволяет четко дифференцировать структуру паренхимы печени и поджелудочной железы с зонами их патологических изменений (даже с изоинтенсив-ными и слабоопределяемыми различиями в градации серой шкалы процессами в Т1- и Т2-последовательностях), в большом количестве четких тонких срезов и в возможности ее использования в сочетании с контрастным веществом для дополнения Т1 -данных.
В контрольной группе количество серий составляло от 7 до 23, были представлены Т1-, Т2-серии, изображения, взвешенные по протонной плотности, и исследования с подавлением МР-сигнала от жира (FANSAT), 7 (28 %) представленных исследований проводились с контрастированием, что удваивало продолжительность исследования. Так же наиболее информативными были FATSAT-изображения и Т2-взвешенные изображения. Данные приведены в табл. 2.
При сравнении информативности серий выявлена большая выраженность амплитуды артефактов движения (дыхание, кашель, смена положения больного) в постконтрастных сериях, чем до введения контрастных агентов, что несколько снизило качество визуализации в сравнении с ожидаемым в 6 (24 %) случаев. Основными источниками, затрудняющими визуализацию изменений органов брюшной полости, были асцит, лимфоф-лебостаз клетчаточных пространств, движения больных, кахексия. Общая информативность при сравнении основной и контрольной групп в бесконтрастных исследованиях была наиболее высокой в Т2-, FATSAT- и LAVA-последователь-ностях, при этом достоверно не различалась, что указывает на рациональность выбранной стратегии обследования и устойчивое качество визуализации выбранных серий.
По данным литературы [8, 9], при оценке информативности МРТ-исследования чувствительность метода при прицельном исследовании поджелудочной железы составляет 86,9 %, специфичность - 100, точность - 90 %. Сокращая время исследования с соблюдением предложенной нами последовательности МР-серий, чувствительность составила 87 %, специфичность - 100, точность метода - 90 %. Это очень важно для пациентов с болевым синдромом, асцитом, кахексией, в неудовлетворительном общесоматическом состоянии, а также при наличии у них тревожности перед исследовании.
Таблица 2
Оценка информативности серии МР-исследования в зависимости от локализации опухолевого процесса,
контрольная группа
МР-серии/ зона интереса Желчные протоки и панкреатический проток Паренхима печени Паренхима поджелудочной железы Лимфоузлы Сосуды
балл n/% балл n/% балл n/% балл n/% балл n/%
PD-протонная плотность (n=25) 3 3/12 3 9/36 3 7/28 3 - 3 -
2 19/76 2 13/52 2 15/60 2 - 2 3/12
1 3/12 1 3/12 1 3/12 1 20/80 1 22/88
3 17/68 3 20/80 3 3/12 3 5/20 3 3/12
FATSAT (n=25) 2 5/20 2 2/8 2 13/52 2 20/80 2 9/36
1 3/12 1 3/12 1 9/36 1 - 1 13/52
3 7/28 3 24/96 3 13/52 3 3/12 3 3/12
T2 (n=25) 2 18/72 2 - 2 9/36 2 19/76 2 22/88
1 - 1 1/4 1 3/12 1 3/12 1 -
МР- 3 11/44 - - - - - - - -
холангиопан-креатография 2 14/56 - - - - - - - -
(n=25) 1 - - - - - - - - -
3 - 3 1/4 3 1/4 3 2/8 3 -
GRE градиент-эхо(п=25) 2 3/12 2 2/8 2 6/24 2 2/8 2 3/12
1 22/88 1 22/88 1 18/72 1 21/84 1 22/88
3 3/12 3 1/4 3 1/4 3 1/4 3 1/4
T1 (n=25) 2 5/20 2 20/80 2 6/24 2 4/16 2 2/8
1 17/68 1 4/16 1 18/72 1 20/80 1 22/88
Т1 с контрастным веществом (n=15) 3 2/4 3 1/7 3 3/20 3 - 3 1/7
2 13/86 2 13/86 2 6/40 2 13/86 2 14/93
1 - 1 1/7 1 6/40 1 2/14 1 -
3 20/80 3 21/84 3 23/92 3 - 3 -
LAVA (n=25) 2 5/20 2 2/8 2 1/4 2 3/12 2 -
1 - 1 2/8 1 1/4 1 19/76 1 16/64
Таким образом, при использовании оптимальных последовательностей МР-серий для оценки экстраорганного распространения опухолевой и метастатической ткани при МРРПЖ, в порядке Т2, FATSAT и LAVA и МР-холангиопанкреатография, время, проводимое больным в процессе МРТ-исследования органов брюшной полости на 1,5 Тл томографе GE SIGNA HD при подозрении на МРРПЖ, может быть сокращено до 15 мин без снижения информативности результатов сканирования. При наличии неоднородного содержимого в
полостных образованиях информативны дополнительные GRE-серии для уточнения наличия в них геморрагического компонента, а при необходимости контрастирования расширять за счет Т1 -серий. Оптимальный порядок выполнения последовательностей должен учитывать постепенно возрастающий дискомфорт больного и соответствующую вероятность возникновения движений, кашля или боли.
Чувствительность метода составила 87, специфичность - 100, точность метода - 90 %.
Литература
1. Кит О.И., Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Джаба-
ров Ф.Р., Горностаев А.С. Применение методики предоперационной химиолучевой терапии в лечении рака поджелудочной железы // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ 5-7 сентября 2012 г. Астана, 2012. № 344. С. 151.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачествен-
ных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22, № 3. С. 56.
3. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной
железы. М., 2003. 386 с.
4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака орга-
нов билиопанкреатодуоденальной зоны. М., 2007. 20 с.
5. Freelove R., Walling A.D. Pancreatic Cancer: Diagnostic
and Management // American Family Physician. 2006. Vol. 73, № 3. P. 485-492.
Поступила в редакцию
6. Захарова О.П., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И.
Рак поджелудочной железы: компьютерно-томографические критерии резектабельности // Mатериалы IV науч.-практ. конф. по интервенционной радиологии в онкологии. M., 2011. С. 7879.
7. Wang Jian, Lu Jian-Ping, Wang Fei. Zhongguo yixue yingxiang jishu // Chin J. Med. Imag. Technol. 2002. Vol. 18, № 7. Р. 675-677.
8. Рогожникова А.В, Климашин Д.Ф, Клименко Г.А.
Информативность магнитно-резонансной томографии (MPT) диагностики при выявлении заболеваний панкреато-билиарной зоны // Бюл. мед. интернет-конференций. 2013. № 3. С. 789.
9. Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А.
Возможности современных методов визуализации острого тяжелого панкреатита // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 1. С. 56-59.
20 августа 2014 г.
