Научная статья на тему 'Комбинированная двуствольная уроколостома, как метод мочевой и кишечной деривации после эвисцерации малого таза'

Комбинированная двуствольная уроколостома, как метод мочевой и кишечной деривации после эвисцерации малого таза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
68
6
Поделиться
Ключевые слова
КОМБИНИРОВАННАЯ ДВУСТВОЛЬНАЯ УРОКОЛОСТОМА / COMBINED DOUBLE-BARRELED COMBINATION UROCOLOSTOMY / МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОПУХОЛИ / LOCALLY ADVANCED TUMORS / МАЛЫЙ ТАЗ / PELVIS / ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ / SECONDARY LESIONS OF THE BLADDER / ЭВИСЦЕРАЦИЯ МАЛОГО ТАЗА / EVISCERATION PELVIC / ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ / URINARY DIVERSION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Костюк И.П., Васильев Л.А., Крестьянинов С.С., Панов Н.С., Трифонов Ф.А.

Представлены результаты хирургического лечения 70 больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями органов малого таза, реализация лечебной тактики у которых потребовала его полной эвисцерации а мочевая и кишечная деривация достигались путем формирования стом. В 31 (47,7%) случае формировали петлевую колостому с импланатацией мочеточников в дистальный от стомы сегмент толстой кишки комбинированную двуствольную уроколостому (КДУК). Представлен сравнительный анализ применения данной технологии в сравнении с раздельной мочевой и кишечной деривацией (РМКД) формированием концевой колостомы и илеокондуита по Бриккеру, которые применили у 34 (52,3%) пациентов. Отмечено снижение длительности хирургического вмешательства и госпитального послеоперационного периода, а также меньшее число послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств у пациентов с КДУК.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Костюк И.П., Васильев Л.А., Крестьянинов С.С., Панов Н.С., Трифонов Ф.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Комбинированная двуствольная уроколостома, как метод мочевой и кишечной деривации после эвисцерации малого таза»

КОМБИНИРОВАННАЯ ДВУСТВОЛЬНАЯ УРОКОЛОСТОМА, КАК МЕТОД МОЧЕВОЙ И КИШЕЧНОЙ ДЕРИВАЦИИ ПОСЛЕ ЭВИСЦЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА

Костюк И.П.1, Васильев Л.А.1, Крестьянинов С.С.2, Панов Н.С.1, УДК: 616.718.192-006-089

Трифонов Ф.А.1, Митрофанов П.П.2, Юхимик Ю.Ф.2, Алексанян Д.С.2

1 Национальный медицинский исследовательский радиологический центр, Обнинск

2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Резюме

Представлены результаты хирургического лечения 70 больных местно-рас-пространенными злокачественными новообразованиями органов малого таза, реализация лечебной тактики у которых потребовала его полной эвисцерации а мочевая и кишечная деривация достигались путем формирования стом. В 31 (47,7%) случае формировали петлевую колостому с импланатацией мочеточников в дистальный от стомы сегмент толстой кишки - комбинированную двуствольную уроколостому (КДУК). Представлен сравнительный анализ применения данной технологии в сравнении с раздельной мочевой и кишечной деривацией (РМКД) - формированием концевой колостомы и илеокондуита по Бриккеру, которые применили у 34 (52,3%) пациентов. Отмечено снижение длительности хирургического вмешательства и госпитального послеоперационного периода, а также меньшее число послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств у пациентов с КДУК.

Ключевые слова: комбинированная двуствольная уроколостома, мест-но-распространенные опухоли, малый таз, вторичное поражение мочевого пузыря, эвисцерация малого таза, деривация мочи.

DOUBLE-BARRELED WET COLOSTOMY - METOD OF URINE AND INTESTINAL DERIVATION AFTER PELVIC EVISCERATION

Kostyuk I.P., Vasilev L.A., Krestyaninov S.S., Panov N.S., Trifonov F.A., Mitrofanov P.P., YUhimik Yu.F., Aleksanyan D.S.

Presents the results surgical treatment of 70 patients with locally advanced malignant tumors of the pelvic organs, which required complete evisceration, and urinary and bowel derivation is achieved by forming stomas. In 31 (47.7%) case formed a loop colostomy with the introduction of the ureters into the distal segment of the stoma of the colon - a double-barreled combination urocolostomy. The comparative analysis of the application of this technology compared to separate urinary and intestinal diversion - formation of an end colostomy and urostomy by Bricker that used in 34 (52.3%) patients. Decrease the duration of surgery and hospital postoperative period, and a smaller number of postoperative complications and re-operation in patients with double-barreled combination urocolostomy.

Keywords: a>mbined double-barreled combination urocolostomy, locally advanced tumors, pelvis, secondary lesions of the bladder, evisceration pelvic, urinary diversion.

Эвисцерация малого таза (ЭМТ) представляет собой масштабную органоуносящую операцию, которая состоит из нескольких сложных и травматичных этапов. До сих пор периоперационная смертность достигает 12%, а осложнения отмечаются у 50-85% пациентов [2, 19, 23, 24, 25, 30]. Значимый компонент широкого спектра осложнений, развивающихся у пациентов после ЭМТ, связан с отведением мочи и включает несостоятельность мочеточниковых и межкишечных анастомозов, стриктуры мочеточников, инфекцию верхних мочевых путей, образование камней, нарушение функции почек [17, 23, 24, 25, 30]. Кандидаты на излечивающую ЭМТ практически всегда переносят лучевую терапию, и им может потребоваться так называемая расширенная латеральная тазовая резекция (РЛТР) [18]. Как расширенная операция, так и предварительное облучение являются факторами, приводящими к увеличению длительности вмешательства и частоты развития послеоперационных осложнений [18, 19]. В поисках относительно быстрого и простого способа отведения мочи и кишечного содержимого с потенциально более низкой частотой осложнений мы начали применять комбинированную двуствольную уроколостомы (КДУК).

Колостомия с отведением мочи была впервые описана А. Бруншвигом в 1948 г. [4]. В оригинальном описании мочеточники имплантировали в ободочную кишку проксимальнее колостомы. Эта техника не получила распространение по причине частого развития фатальных

инфекций верхних мочевых путей и значительных метаболических отклонений [5]. В 1989 г. Картер с соавт. [6] описали модифицированную двуствольную колостомию для отведения мочи и кала, которая включает создание петлевой колостомы с оставлением сегмента толстой кишки длиной 10-15 см дистальнее стомы (рис. 1). Первоначальный опыт Картера с первыми 11 пациентами был благоприятным, и осложнения были минимальными [7]. Технология была признана удачной хирургами-проктологами и урологами, она оказалась безопасной и простой в исполнении. Послеоперационная смертность после ЭМТ с КДУК у пациентов с различными злокачественными опухолями органов малого таза не превышала 11,5%, однако частота осложнений оставалась высокой и достигала 53,8-78% [8, 13, 15].

Сохранение высокой частоты развития инфекционных осложнений со стороны верхних мочевых путей и клинически значимых метаболических сдвигов связывали с тем обстоятельством, что имплантация мочеточников в сегмент ТК, который дренирует содержимое в единый резервуар с каловыносящим сегментом, производили на фоне антиперистальтической ориентации мочевынос-щего участка [6, 7, 8, 13]. Для нивелирования данного фактора мы модифицировали этот метод, путем формирования истинной (не петлевой) двуствольной стомы с ротацией дистального сегмента в проперистальтическом по отношении к потоку мочи направлении.

Рис. 1. Комбинированная двуствольная уроколостома. Мочеточники имплантированы в дистальную часть петли ободочной кишки

Рис. 2. Схематичное изображения сформированной комбинированной двуствольной уроколостомы (КДУК)

Цель исследования - описание собственного опыта и оценка хирургических исходов формирования КДУК для отведением мочи и кала в сравнении с РМКД посредством формирования концевой колостомы и илеокондуита по Бриккеру после полной ЭМТ по поводу его местно-рас-пространенных опухолей (МРО) (рис. 2, 3).

Материал и методы

Представлены результаты хирургического лечения 70 больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями органов малого таза, реализация лечебной тактики у которых потребовала его полной эвисцерации, а мочевая и кишечная деривация достигались путем формирования стом. В 31 (47,7%) случае формировали петлевую колостому с импланатацией мочеточников в дистальный от стомы сегмент толстой кишки - (КДУК). Проведен сравнительный анализ применения данной технологии в сравнении с раздельной мочевой и кишечной деривацией (РМКД), которые применили у 34 (52,3%) пациентов (табл. 1).

Выполнение инфралеваторной ЭМТ потребовалось 26 больным (по 13 в каждой группе). 8 пациентам удалось выполнить первичное ушивание промежностной раны. В 9 наблюдениях промежностный дефект закрывали ТРАМ лоскутом на сосудистой ножке, в 6 случаях - встречными ягодичными лоскутами, у 3 больных удалось закрыть дефект односторонним ягодичным лоскутом. 5 пациенткам (16,1%) в группе с КДУК и 7 (20,6%) с РМКД была выполнена односторонняя расширенная латеральная тазовая резекция (РЛТР). У 54 (8361%) больных хирургический край был отрицательным ^0).

Результаты

Средняя продолжительность госпитализации составляла 14,5 дня (от 10 до 47) в группе с КДУК и 18 дней

Рис. 3. Схематичное изображения раздельной мочевой и кишечной деривацией (РМКД) - формирования концевой колостомы и илеокондуита по Бриккеру

Табл. 1. Показания для тазовой эвисцерации

Локализация опухоли КДУК РМКД Всего

П (%) П (%) п (%)

Дистальные отделы толстой кишки 14 12 26 (40,0)

Шейка матки 10 18 28 (43,1)

Влагалище 7 4 11 (16,9)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Всего 31 (47,7) 34 (52,3) 65

(от 12 до 37) в группе РМКД (р = 0,01). Средняя продолжительность реконструктивного этапа операции с КДУК 52,7 ± 18,4 мин., при РМКД 65,4 ± 23,6 мин. Медиана оцененной потери крови была сходной (850 и 900 мл соответственно, р = 0,08). В группе КДУК случаев несостоятельности анастомоза кишки не отмечено.

46

В группе с РМКД у 2 пациенток отмечались несостоятельность уретероилеоанастомоза.

Все несостоятельности уретеросигмоанастомоза разрешались посредством продленного дренирования зоны анастомоза пресакральными дренажами. Двум пациентам, перенесших КДУК, была необходима чре-скожная пункционная нефростомия (ЧПНС) по поводу одностороннего гидронефроза. Ни в одном наблюдении в обеих группах не развились отклонения в составе электролитов крови.

Внутритазовый абсцесс развился у одного пациента в группе с КДУК и 2 с РМКД (p = 0,07). У 3 пациентов в группе РМКД развился пиелонефрит, в сравнении с 2 в группе КДУК. В группе РМКД повторная операция была выполнена у 3 пациентов, при КДУК - у 2.

В целом, при сравнении результатов лечения 34 больных с РМКД и 31 с КДУК были обнаружены сходные результаты (табл. 2).

34 больных (52,3%) были живы на момент анализа. У 7 пациенток отмечался местный рецидив в течение 6 месяцев после операции, у 12 диагностированы отдаленные метастазы через год после операции. 21 пациент (32,3%) умер в первые 12 месяцев после эвисцерации. При медиане последующего наблюдения 14 месяцев (от 5 до 153 месяцев) медиана общей выживаемости составляла 16 месяцев (95% ДИ 9-22 месяца; диапазон 5-153 месяца) с медианой выживаемости без про-грессирования заболевания, составлявшей 11 месяцев (95% ДИ 8-15 месяцев; диапазон 3-56 месяцев).

Клиническое пример

Больная А., 31 г. поступила в клинику 25.03.2010 с диагнозом: рак шейки матки рT2N0M0G3C4. Комбинированное лечение с 2008 г. Операция Верт-гейма 09.2008 + ТГТ СОД = 34,6 Гр. Прогресси-рование (местный рецидив в культе влагалища) в 05.2009 г. ТГТ СОД = 67,74 Гр.

Осложнения: пузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечный свищ. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Уретерогидронефроз II стадии справа. Анемия средней степени тяжести. Колостомия 09.2009.

По данным МРТ малого таза отмечено, из полости влагалища прослеживается свищевой ход в просвет прямой кишки в виде линейного неравномерного по толщине гиперинтенсивного МР-сигнала по Т2 ВИ, прямая кишка в ректосигмоидном отделе расширена, стенки неравномерно утолщены, слизистая сглажена. В проекции ложа матки определяется участок неоднородного изоинтенсив-ного МР-сигнала по Т2 ВИ, изоинтенсивного МР-сигнала по Т1 ВИ, солидной структуры, распространяющейся на прилежащие отделы прямой кишки, на область свода влагалища (преимущественно на переднюю и левую стенки), на заднюю стенку мочевого пузыря, размерами 5,4 X 3,2 X 2,7 см, после введения контрастного вещества определяется неравномерное усиление МР-сигнала от описанного участка структурных изменений. Данных за увеличение лимфатических узлов не получено (рис. 4).

Табл. 2. Характеристики пациентов и результаты КДУК и РМКД

Характеристики КДУК (n = 31) РМКД (n = 34) P

Возраст (медиана, диапазон) 54(42-72) 51(27-76) 0,39

Индекс массы тела (медиана, диапазон) 29(20-39) 28(14-50) 0,65

Расширенная латеральная 5(%) 7(%) 0,32

резекция таза

Продолжительность рекон- 52,7 ± 18,4 65,4 ± 23,6 0,03

структивного этапа операции (мин.)

Кровопотеря (мл) 850(550-1900) 900(700-1800) 0,08

Длительность госпитализации (сут.) 14,5(10-47) 18(12-37) 0,01

Несостоятельность резервуара 0 2(%) 0,13

Пиелонефрит 2(%) 3(%) 1,0

Внутритазовый абсцесс 1(%) 2(%) 0,07

Кишечная непроходимость 1(%) 1(%) 0,16

Повторные операции 2(%) 3(%) 0,04

Электролитные нарушения 0 0 0,23

Рис. 4. Больная А., 31 г. МРТ картина рецидива РШМ после комплексного лечения с формированием комбинированного пузырно-влагалищ-но-прямокишечно-тонкокишечного «злокачественного» свища (а - сагиттальный срез; б - фронтальный срез)

9ЯШ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

i•

Г»,

х- 4

/V

При фиброколоноскопии в 12 см от анального жома отверстие свищевого хода около 2 см в диаметре с признаками опухолевой инфильтрации.

27.03.2010 г. выполнена операция: комбинированная надлеваторная эвисцерация малого таза с резекцией тонкой кишки и формированием комбинированной двуствольной уроколостомы.

Выписка из протокола операции. Выполнена нижняя срединная лапаротомия по старому послеоперационному рубцу. Малый таз выполнен опухолевым конгломератом, включающим рецидив РШМ, МП, ПК, петли подвздошной кишки. Отмечается выраженный спаечный процесс (рис. 5).

Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена резекция вовлеченной в конгломерат подвздошной кишки. Отсепарована париетальная брюшина. Мочеточники визуализированы с обеих сторон, взяты на держалки и пересечены. Мочеточники интубиро-ваны катетерами № 9 Ch. Разрез брюшины продлен до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Отсепарована парааортальная клетчатка с лимфатическими узлами, удалена. Пересечен дистальный конец двуствольной колостомы. Выполнена аорто-подвздош-но-тазовая лимфодиссекция с лигированием и пересечением внутренних подвздошных сосудов (рис. 6). Прямая кишка со значительными техническими сложностями мобилизована в малом тазу до диафрагмы таза. Переднебоковые связки ее пересечены. Выделена внебрюшинная часть МП. Поэтапно лигированы и пересечены верхние и нижние мочепузырные артерии. Пересечена уретра, передняя и задняя стенка влагалища. Уретра и влагалище ушиты Z-образными швами. ПК на уровне нижнеампуляного отдела прошита и пересечена.

Препарат, включающий влагалище, сегмент подвздошной кишки, сегмент ТК, МП, клетчатку из области подвздошных сосудов, запирательных ямок удален. Сформирован анастомоз подвздошной кишки по типу «конец-в-конец». Контроль проходимости анастомоза. Дефект брыжейки ушит с обеих сторон. Выполнена аппендэктомия. В дистальную изолированную часть сигмовидной кишки с формированием единой площадки имплантированы мочеточники (рис. 7) и вместе с проксимальным отделом сигмовидной кишки выведены в левую подвздошную область. Пресакральные дренажи в малый таз через параректальную область. Эвисцерированная полость малого таза отграничена неадгезивной полипропиленовой сеткой (рис. 8). Кровопотеря 800 мл. Пациентка выписана на 14 сутки после операции.

Заключение гистологического исследования № 6938-7000 - низкодифференцированный плоскоклеточный рак с прорастанием стенок прямой кишки, влагалища, тонкой кишки и мочевого пузыря с обширными некрозами и гнойным воспалением (рис. 10).

Рис. 5. Больная А., 31 г. Послеоперационный спаечный процесс и постлучевой фиброз в малом тазу после комплексного лечения РШМ

Рис. 6. Больная А., 31 г. Скелетированные аорта (1), нижняя полая вена (2), подвздошные сосуды (3) и запирательный нерв (4) после аорто-подвздошно-тазовой и обтураторной лимфодиссекции. 5 - пересеченные мочеточники. 6 - культи правых внутренних подвздошных сосудов

48

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1

Рис. 7. Больная А., 31 г. Формирование мочеточнико-толстокишеч-ного анастомоза по МаИасе. 1 - Площадка, сформированная из спатулированных дистальных концов мочеточников. 2 - зона формирования анастомоза

Наличие у пациента уроколостомы требует дополнительных усилий по уходу за ней для сохранения удовлетворительных показателей качества жизни. Пациенту очень важно правильно организовать свое питание с учетом масштаба резекции кишечника и собственных индивидуальных особенностей пищеварения. Необходимо добиваться формирования кашицеобразной консистенции стула. В настоящее время на рынке медицинских изделий представлены уростомные и колостомные мешки, которые могут быть одно- и двухкомпонентными, но не существует специальных емкостей для уроколостом. Мы разработали систему рекомендаций для пациентов, которым предстоит жить с уроколостомой. Необходимо применять только двухкомпонентные изделия. Они состоят из пластины и самого мешка, которые очень просто фиксируются к фланцу пластины посредством специального замка. Пластины необходимо использовать с толстым адгезивным слоем. Применение двухкомпонентных систем имеет ряд преимуществ в сравнении с однокомпонентными. Последние невозможно использовать длительное время. Обычно пациент носит их 1-3 дня, чаще всего 2. Кроме того, положение однокомпонентного мешка не меняется - в каком фиксировал к коже, в таком и приходится использовать. Если мешок ориентирован вдоль тела, то это становится значительным обременительным обстоятельством в ночное время. Для возможности создания максимально комфортных условий ухода за уроколостой мы смоделировали систему из колостомного мешка, мочеприемника объемом 1000 мл соединенную трубкой диаметром 10 мм. Это потребовало конструирования специального переходника от калоприемника к мочеприемнику (рис. 11).

Б

Рис. 8.

Больная А., 31 г. Отграничение малого таза неадгезивной полипропиленовой сеткой (1). 2 - левый мочеточник. 3 - правый мочеточник. 4 - зона мочеточнико-толстокишечного анастомоза по Wallace-I

Рис. 9. Экстракорпоральный компоненты сформированной КДУК. (наружные мочеточниковые стенты, выведенные через мочевой сегмент уроколостомы)

49

■пин унт. г-тк^изч.у.—к ему ■ ¡л 11" ;;»,1 глтагдч. * v

■ . У . • ■>:

■ • ... -- •г • : : \~. jr ■■

шл . . .г:,;:

Рис. 10. Больная А., 31 г. А - макропрепарат (1 - удаленный органокомплекс. 2 - мочепузырная часть комбинированного межорганного свища). Б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 50. Прорастание умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака с ороговением в мышечную оболочку стенки МП (1)

Обсуждение

ЭМТ представляет собой расширенную и длительную операцию, которая связана с высоким риском периоперационных осложнений и смертности. Существует несколько методик реконструкции малого таза и отведения мочи и кала. Настоящая работа выполнена с целью сравненения исходов операций после КДУК для отведения мочи и кала и РМКД, выполняемых после ЭМТ по поводу местнораспространенных и рецидивных злокачественных опухолей. Нами выявлено сокращение продолжительности операции, госпитализации и меньшее число случаев несостоятельности анастомоза при КДУК.

Одной из причин и преимуществом КДУК является то, что данная конструкция не требует кишечного анастомоза. В результате медиана числа кишечных анастомозов,

созданных в группе DBWC, составляла 0 по сравнению с 1 при раздельном отведении мочи и кала. Кроме того, большинство кишечных анастомозов, необходимых для РМКД, затрагивали тонкую кишку и локализовались в ранее подвергавшихся облучению областях. Это нередко вызывает специфические побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Осложнения с его стороны 3 и 4 степени тяжести возникают приблизительно у 5% всех пациенток во время или после облучения. Хотя большинство осложнений возникает в первые пять лет после облучения, более 20% тяжелых осложнений развивается по прошествии 5 лет [21, 22]. Считается, что осложнения возникают по причине эндартериита, который вызывает сокращение васкуляризации и лучевой фиброз, факторы для плохого заживления [29, 34]. Более того, не только кишечные анастомозы, создаваемые в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ранее подвергавшейся облучению области, но также и мочевой кондуит часто затрагивает облученную кишку. Несостоятельность кондуита ведет к протеканию мочи в брюшную полость и может вызывать значительное нарушение функции кишки, инфекции и повреждение почек. В нашем исследовании ни при одной КДУК не отмечалось несостоятельности, и опасения о повышении частоты отклонений состава электролитов также не подтвердились [13]. Избегание потенциальной несостоятельности анастомоза или кондуита является важным преимуществом КДУК, так как несостоятельность кондуита связана с высокой частотой осложнений и почти удваивала продолжительность госпитализации в нашем исследовании (17 и 30 дней соответственно, р = 0,03).

Частота осложнений отведения мочи, обнаруженная в данном исследовании, согласуется с другими ретроспективными. Интересно, что даже в урологической литературе отсутствуют рандомизированные исследования сравнения инконтинентных илеокондуитов с катетеризируемыми резервуарами и формированием ортото-пического мочевого пузыря [17]. Изучение большого числа континентных и инконтинентных резервуаров после радикальной цистэктомии показало, что у 64-77% пациентов отмечается хотя бы одно послеоперационное осложнение в течение 90 дней после операции [10, 31]. У 13-32% отмечаются осложнения 3-5 степени по классификации С^1еп^т(1о (требующие хирургического, эндоскопического или рентгенологического вмешательства; остаточная недостаточность или дисфункция органа; смерть). Houvenaeghe1 и соавт. [19] сообщают частоту повторных операций по поводу несостоятельности в популяции пациентов, ранее получавших лучевую терапию, равную 20,5% после инконтинентной деривации мочи и 4,7% после континентной. Частота повторных операций по любой причине у пациентов, получавших и не получавших лучевую терапию, была ниже (31%), чем в нашем исследовании (57%), но когда мы проанализировали только операции, связанные с отведением мочи, частота повторных операций оказалась сходной (24%). Обструкция мочеточника и несостоятельность анастомоза после формирования илеокондуита и континентной деривации отмечалась в 10-31% случаев [11, 30, 32]. Осложнения со стороны мочеточников или анастомозов после КДУК отмечались в 9,8-33% случаев [8, 13, 15]. Является ли более низкая частота осложнений и повторных операций, связанных с отведением мочи, клинически значимой, должно быть подтверждено в более многочисленных когортах. В одном исследовании эвисцерации по поводу преимущественно рака толстой кишки непосредственно сравнивали КДУК и илеокондуит [8]. С^квЫ и соавт. обнаружели сходную частоту осложнений (77 и 60%), равную продолжительность госпитализации и продолжительность операции для двух методик. У 19% пациентов с КДУК и 33% пациентов с илеокондуитом развивалась несостоятельность кондуита; информация о недостаточности анастомоза не сообщалась. Авторы также пришли

к заключению о том, что КДУК является безопасной альтернативой отведению мочи посредством технологией Бриккера и позволяет применять реконструкцию малого таза с использованием прямой мышцы живота в связи с односторонней стомой [8].

Помимо сокращения случаев несостоятельности кондуита и анастомоза, другим аргументом в пользу проведения DBWC является то, что она сокращает время вмешательства. Третьим потенциальным преимуществом КДУК является то, что единое место стомы используется для отведения и мочи, и кала. Это избавляет пациентов от необходимости ухода за двумя стомами. Хотя долгосрочные осложнения стомы не всегда тщательно прослеживались, ранние послеоперационные осложнения стомы были минимальны и не отличались от таковых при раздельном отведении. С другой стороны, выделения из КДУК часто обильны, так как моча течет непрерывно, а стул выделяется периодически [7, 15]. У всех пациентов использовали предложенную нами конструкцию мочекалоприемника.

По нашим данным, пациентки предпочитают иметь единственный выход и одно приспособление, за которым они должны ухаживать, однако формальных исследований качества жизни, связанного с КДУК, не проводилось.

К недостаткам нашего исследования можно отнести ретроспективный характер со свойственными ему ошибками сбора и воспроизведения. Другим недостатком его является малое количество пациенток в обеих группах и, таким образом, исследование не обладает достаточной статистической достоверностью для выявления малых различий в осложнениях между КДУК и РМКД. ЭМТ не проводится регулярно, и потребуется много времени, чтобы получить достаточное число для доказательства статистической значимости различий. Хотя рандомизированное исследование, непосредственно сравнивающее различные типы отведения мочи, было бы оптимальным, оно маловероятно в отношении ЭМТ.

Заключение

ЭМТ представляет собой масштабное хирургическое вмешательство, включающее множество отдельных сложных хирургических процедур. Несмотря на стремление к излечивающему режиму ЭМТ, у многих пациентов развивается рецидив заболевания, а сама процедура связана с высокой частотой серьезных осложнений. ЭМТ у пациентов, ранее получавших лучевую терапию, представляет наибольшую проблему в отношении доопера-ционного планирования и принятия решений во время операции. В таких условиях КДУК для отведения мочи и кала может иметь преимущества в сравнении с более технически сложным отдельным отведением мочи и кала. Преимущества меньшей продолжительности операции и сокращения тяжёлых осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, могут перевесить дискомфорт инконтинентной стомы в популяции пациентов, выживаемость у которых относительно невелика.

Литература

1 Benezra V., Lambrou N.C., Salom E.M., Penalver M.A. Conversion of an incontinent urinary conduit to a continent urinary reservoir (Miami Pouch) // Gynecol. Oncol. - 2004. - Vol.947 - P. 814-817.

2 Berek J.S., Howe C., Lagasse L.D., Hacker N.F. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA // Gynecol. Oncol. - 2005. -Vol.99. - P. 153-159.

3 Berger J.L., Westin S.N., Fellman B., et al. Modified vertical rectus abdominis myocutaneous flap vaginal reconstruction: an analysis of surgical outcomes // - Gynecol. Oncol. - 2011.

4 Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma; a one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy // Cancer. - 1948. - Vol.1. - P. 77-83.

5 Brunschwig A., Daniel W. Observations on the urinary tract four to seven years after total pelvic exenteration and wet colostomy // Ann. Surg. - 1955. - Vol.142.

- P. 729-738.

6 Carter M.F., Dalton D.P., Garnett J.E. Simultaneous diversion of the urinary and fecal streams utilizing a single abdominal stoma: the double-barreled wet colostomy // J. Urol. - 1989. - Vol.141. - P. 1189-1191.

7 Carter M.F., Dalton D.P., Garnett J.E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients // J. Urol. - 1994.

- Vol. 152. - P. 2312-235.

8 Chokshi R.J., Kuhrt M.P., Schmidt C. et al. Single institution experience comparing double-barreled wet colostomy to ileal conduit for urinary and fecal diversion // Urology. - 2011. - Vol.78. - P. 856-862.

9 Dutta S.C., Chang S.C, Coffey C.S. et al. Health related quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobl-adder // J. Urol. - 2002. - Vol.168. - P. 164-167.

10 Eisenberg M.S., Dorin R.P., Bartsch G. et al. Early complications of cystectomy after high dose pelvic radiation // J. Urol. - 2010. - Vol.184. - P. 2264-2269.

11 Fallon B., Loening S., Hawtrey C.E. et al.. Urologic complications of pelvic exenteration for gynecologic malignancy // J. Urol. - 1979. - Vol. 122. - P. 158-159.

12 Fowler J.M. Incorporating pelvic/vaginal reconstruction into radical pelvic surgery // Gynecol. Oncol. - 2009. - Vol.115. - P.154-163.

13 Golda T., Biondo S., Kreisler E. et al. Follow-up of double-barreled wet colostomy after pelvic exenteration at a single institution // Dis. Colon. Rectum. - 2010.

- Vol. 53. - P. 822-829.

14 Goldberg G.L., Sukumvanich P., Einstein M.H. et al. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) // Gynecol. Oncol. - 2006. - Vol. 101. - P.261-268.

15 Guimaraes G.C., Ferreira F.O., Rossi B.M. et al. Double-barreled wet colostomy is a safe option for simultaneous urinary and fecal diversion. Analysis of 56 procedures from a single institution // J. Surg. Oncol. - 2006. -Vol. 93. - P. 206-211.

16 Hara I., Miyake H., Hara S. et al. Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison of ileal conduit and orthotopic bladder replacement // BJU Int. - 2002. - Vol.89. - P. 10-13.

17 Hautmann R.E., Hautmann S.H., Hautmann O. Complications associated with urinary diversion // Nat. Rev. Urol. - 2011. - Vol.8. - P.667-677.

18 Hockel M. Laterally extended endopelvic resection (LEER) - principles and practice // Gynecol. Oncol. -2008. - Vol.111. - P. 13-17.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19 Houvenaeghel G., Moutardier V., Karsenty G. et al. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients // Gynecol.Oncol. - 2004. - Vol. 92.

- P. 680-683.

20 Husain A., Curtin J., Brown C. et al. Continent urinary diversion and low-rectal anastomosis in patients undergoing exenterative procedures for recurrent gynecologic malignancies // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 78. - P. 208-211.

21 Huscher A., Bignardi M., Magri E. et al. Determinants of small bowel toxicity in postoperative pelvic irradiation for gynaecological malignancies // Anticancer. Res.

- 2009. - Vol.29. - P. 4821-4826.

22 Jung H., Beck-Bornholdt H.P., Svoboda V. Quantification of late complications after radiation therapy // Radiother. Oncol. - 2001. - Vol.61. - P. 233-46.

23 Maggioni A., Roviglione G., Landoni F. et al. Pelvic exenteration: ten-year experience at the European Institute of Oncology in Milan // Gynecol. Oncol. - 2009.

- Vol.114. -P. 64-68.

24 McLean K.A., Zhang W., Dunsmoor-Su R.F. et al. Pelvic exenteration in the age of modern chemoradiation // Gynecol. Oncol. - 2011. - Vol. 121. - P. 131-134.

25 Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 13. - Vol. 612-623.

26 Philip J., Manikandan R., Venugopal S., Desouza J., Javle P.M. Orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion after cystectomy - a quality-of-life based comparison // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2009. - Vol. 91. - P. 565-569.

27 Ramirez P.T., Modesitt S.C., Morris M. et al. Functional outcomes and complications of continent urinary diversions in patients with gynecologic malignancies // Gynecol. Oncol. - 2002. - Vol. 85. - P. 285-291.

28 Salom E.M., Mendez L.E., Schey D. et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 190. - P. 994-1003.

29 Schofield P.F., Holden D., Carr N.D. Bowel disease after radiotherapy // J. R. Soc. Med. - 1983. - Vol. 76. - P. 463-466.

30 Sharma S., Odunsi K., Driscoll D., Lele S. Pelvic exenterations for gynecological malignancies: twenty-year experience at Roswell Park Cancer Institute // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2005. - Vol.15. - P. 475-482.

31 Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Definingearly morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 164-174.

32 Smith H.O., Genesen M.C., Runowicz C.D., Goldberg G.L. The rectus abdominis myocutaneous flap: modifications, complications, and sexual function // Cancer 1998;83: 510-20.

33 Soper J.T., Berchuck A., Creasman W.T., Clarke-Pearson D.L. Pelvic exent-eration: factors associated with major surgical morbidity // Gynecol. Oncol. - 1989. -Vol. 35. - P. 93-98.

34 Wellwood J.M., Jackson B.T. The intestinal complications of radiotherapy // Br. J. Surg. - 1973. - Vol.60. - P. 814-818.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

e-mail: dr.igor.kostyuk@gmail.com