CC BY
24
0 медицинский
совет и 2013
В.В. СКИБИЦКИЙ, С.В. СКИБИЦКАЯ, А.В. ФЕНДРИКОВА
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ОЖИРЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Дана оценка влияния комбинированной антигипертензивной терапии, включающей ингибитор АПФ (иАПФ) или алискирен, на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией (АГ) и различными типами ожирения (абдоминальным и глютео-феморальным).
Ключевые слова: женщины, абдоминальное и глютео-феморальное ожирение, артериальная гипертония, постменопауза, прямой ингибитор ренина, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
В настоящее время ожирение и артериальная гипертония являются одними из самых распространенных заболеваний, выступая при этом ведущими факторами риска развития кардио-васкулярных осложнений [1, 2]. Хорошо известен факт достаточно частого сочетания ожирения и АГ у женщин старше 50 лет, т. е. в период менопаузы [3, 4]. Такое сочетание не только вносит весомый вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшение прогноза, но и может существенно затруднять у таких пациенток эффективную анти-гипертензивную терапию. Наряду с эффективным контролем артериального давления (АД) одной из главных задач в лечении больных с АГ и ожирением является органопротекция, и в частности кардио-протекция. Согласно современным рекомендациям, препаратами первого ряда у данной категории больных являются блокаторы ренин-ангиотен-зиновой системы (РАС), которые в полной мере соответствуют задачам терапии АГ, поскольку обладают выраженным антигипертензивным, органо-протективным, в т. ч. кардиопротективным, действием, а также метаболической нейтральностью и доказанной способностью улучшать прогноз, в т. ч. у пациентов с ожирением.
В то же время результаты антигипертензивной терапии, особенно при ожирении, при использовании различных представителей блокаторов РАС не всегда однозначны. Кроме того, до конца не ясно, зависят ли антигипертензивный и органопротек-тивный эффекты препаратов, и в частности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), от типа ожирения (абдоминальное или глютео-феморальное), которое часто регистрируется у женщин с АГ в ранней постменопаузе. Еще менее изучена эффективность прямого ингибитора ренина (ПИР) алискирена при различных типах ожирения, в т. ч. в сравнении с ингибиторами АПФ, которые, как и алискирен, часто используются в клинической практике в комбинации с тиазидными или тиазидоподобными диуретиками.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка влияния комбинированной анти-гипертензивной терапии, включающей иАПФ или алискирен, на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у женщин в постменопаузе с АГ и различными типами ожирения (абдоминальным и глютео-феморальным).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 168 женщин с АГ и ожирением, находящихся в постменопаузе.
Критериями включения пациенток в исследование являлись: артериальная гипертония (гиперто-
ifc
ническая болезнь) 2-й степени; ожирение 1-й и 2-й степени абдоминального и глютео-феморального типов; отсутствие достижения целевого уровня артериального давления (АД) на фоне предшествующей (2-3 мес.) антигипертензивной терапии; период постменопаузы до 5 лет; наличие подписанного информированного согласия пациенток на участие в исследовании.
В исследование не включались пациентки, имевшие хотя бы один из критериев исключения: манифестные формы ИБС; перенесенные инфаркт миокарда и/или инсульт в предшествующие 6 мес.; хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК (по ОТНА); сложные нарушения ритма и проводимости; сахарный диабет I и II типов; заболевания щитовидной железы; тяжелые соматические или психические заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз на ближайшие годы.
АГ 2-й степени (гипертоническая болезнь) диагностировалась в соответствии с критериями ВНОК (2008) [5]. Вторичный генез АГ исключался на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструменталь-ного обследования больных (общий и биохимический анализ крови, мочи, УЗИ почек, щитовидной железы, рентгенография и др.).
Диагностика ожирения основывалась на критериях ВОЗ (1997) с учетом показателей индекса массы тела (ИМТ), а также определения окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и индекса ОТ/ОБ.
Ожирение 1-й степени устанавливали при ИМТ = 30,0-34,9 кг/м2, 2-й степени - при 35,0-39,9 кг/м2. Абдоминальный тип ожирения (АО) диагностировался при ОТ >80 см и ОТ/ОБ >0,85; глютео-феморальный (ГФО) - при ОТ/ОБ <0,85.
На основании антропометрического обследования все женщины были распределены на 2 категории: 97 пациенток с абдоминальным ожирением (АО) и 71 - с глютео-феморальным ожирением (ГФО).
Для сравнительной оценки эффективности 2 вариантов комбинированной антигипертензивной терапии обе категории женщин (с АО и ГФО) с неконтролируемой АГ были рандомизированы методом «конвертов» в 2 группы лечения:
1) комбинация ингибитора АПФ спираприла в стартовой суточной дозе 3 мг и диуретика индапа-мида в суточной дозе 1,5 мг;
2) комбинация прямого ингибитора ренина I алискирена в стартовой суточной дозе 150 мг и | индапамида в суточной дозе 1,5 мг.
Через 4 нед. терапии пациенток, достигших целевого уровня АД (14 женщин с АО и 6 с ГФО), вывели из исследования и не включали в последующий анализ по оценке антигипертензивного и органопротективного эффектов при более длительном, 24-недельном, лечении.
■ В настоящее время ожирение и артериальная гипертония являются одними из самых распространенных заболеваний, выступая при этом ведущими факторами риска развития кардиоваскулярных осложнений
У оставшихся 83 женщин с АО и 65 с ГФО, у которых через 4 нед. лечения наблюдалось снижение АД, но без достижения целевого уровня (<140/90 мм рт. ст.), стартовые дозы блокаторов РАС увеличивали: спираприла до 6 мг/сут, алиски-рена до 300 мг/сут.
Еще через 4 нед. (8 нед. от начала лечения) в случаях недостижения целевого уровня АД (у 11 женщин с АО и у 5 с ГФО) к проводимой терапии добавлялся третий антигипертензивный препарат — дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин в дозе 5 мг/сут с последующей промежуточной оценкой эффективности лечения через 4 нед.
Исследование являлось проспективным, сравнительным, открытым, рандомизированным в параллельных группах. Дизайн представлен на рисунке 1.
Всем включенным в исследование пациенткам исходно и через 6 мес. терапии проводилось общеклиническое обследование, в т. ч. антропометрическое с определением индекса массы тела и окружности талии, а также эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) при помощи ультразвукового аппарата «Siemens Sonoline Q 10». Оценивали основные показатели ремоделирования миокарда ЛЖ,
IS
в т. ч. конечно-диастолический и конечно-систолический размеры (КДР и КСР), фракцию выброса (ФВ), толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >110 г/м2. По результатам ЭхоКГ выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ), концентрическая гипертрофия (КГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ).
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в режиме допплер-ЭхоКГ. Определяли пиковую скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), пиковую скорость позднего диастолического наполнения (А), коэффициент Е/А, время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT).
Обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc, США), применялись методы параметрической статистики. Статистические данные в работе представлены в виде M ± m. Множественные сопоставления проводились между качественными признаками по критерию хи-квадрат с уровнем значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика включенных в исследование женщин представлена в таблице 1, из которой следует, что по основным изученным клинико-анамнестическим и физиологическим параметрам сформированные группы статистически значимо между собой не различались.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Достижение ЦУ АД n = 6
Увеличение дозы спираприла до 6 мг/сут n = 42
Достижение ЦУ АД n = 8
Увеличение дозы спираприла до 300 мг/сут n = 41
+ Амлодипин n = 12
Продолжение терапии n = 30
+ Амлодипин _n = 4
Продолжение терапии n = 37
4 нед
8 нед
24 нед.
о 1
g (С
1 и го
н и из ом
i н ндо
же OL
7 1 1
иАПФ + ТД n = 36Н
Достижение ЦУ АД _n = 4
Увеличение дозы спираприла до 6 мг/сут n = 32
Достижение ЦУ АД n = 2
Увеличение дозы спираприла до 300 мг/сут n = 33
+ Амлодипин n = 5
Продолжение терапии n = 27
+ Амлодипин n = 3
Продолжение терапии n = 30
АО - абдоминальное ожирение; ГФО - глютео-феморальное ожирение; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ПИР - прямой ингибитор ренина; ТД - тиазидоподобный диуретик; ЦУ АД - целевой уровень артериального давления
0
Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток с АГ и различными типами ожирения до начала комбинированной антигипертензивной терапии (М±m)
Абдоминальное ожирение Глютео-феморальное ожирение
Показатель «иАПФ + ТД» П = 48 «ПИР + ТД» П = 49 «иАПФ + ТД» П = 36 «ПИР + ТД» п = 35
Возраст, годы 54,8 ± 3,2 55,2 ± 3,4 55,7 ± 4,1 54,1 ± 3,9
ИМТ, кг/м2 33,2 ± 1,4 34,1 ± 1,2 32,9 ± 1,1 33,2 ± 1,3
ОТ/ОБ 0,94 ± 0,04 0,96 ± 0,05 0,81 ± 0,03 0,82 ± 0,02
ЧСС, уд/мин 72,2 ± 5,1 73,2 ± 4,3 69,8 ± 6,1 74,5 ± 4,4 ^
САД, мм рт.ст. 166,1 ± 4,1 168,2 ± 2,3 165,3 ± 3,5 167,4 ± 5,3 О ^
ДАД, мм рт.ст. 101,3 ± 3,4 103,4 ± 2,8 100,5 ± 2,6 102,5 ± 3,3 О
Степень ожирения
1-я, абс. (%) 2-я, абс. (%) 31(64,6%) 17(35,4%) 30(61,2%) 19(38,8%) 23(63,9%) 13(36,1%) 24(68,5%) 11(31,5%) <
Длительность АГ, годы 3,8 ± 1,9 4,0 ± 2,3 5,7 ± 2,8 5,3 ± 3,0 ■
Длительность 28,5 ± 6,4 30,6 ± 5,9 26,8 ± 7,2 27,9 ± 6,1
менопаузы, месяцы
Примечание. ЧСС - число сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; АГ -артериальная гипертония.
Антигипертензивная эффективность лечения оценивалась по результатам измерения офисного АД и анализу данных самоконтроля АД.
Применение стартовой дозы иАПФ в составе двухкомпонентной комбинированной терапии привело к достижению целевых значений АД у 6 (12,5%) пациенток с АО и у 4 (11,1%) - с ГФО. Комбинация алискирена в дозе 150 мг/сут и инда-памида обеспечивала снижение АД до целевого уровня у 8 (16,3%) женщин с АО и у 2 (5,7%) — с ГФО. В соответствии с протоколом исследования данная категория женщин исключалась из последующего анализа. Остальным пациенткам дозы блокаторов РАС были удвоены.
Через 4 нед. лечения с использованием максимальной дозы спираприла целевого уровня АД достигли 30 из 42 (71,4%) женщин с АО и 27 из 32 (84,4%) с ГФО, а применение максимальной дозы ПИР привело к достижению целевого уровня АД у 37 из 41 (90,2°%) женщины с АО и у 30 из 33 (90,9°%) с ГФО. Остальным пациенткам потребовалось добавление к терапии дигидропиридинового антагониста кальция.
Через 6 мес. терапии во всех группах больных отмечалась положительная, но неравнозначная динамика основных показателей, характеризую-
щих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ (табл. 2,3).
Так, применение комбинации спираприла и индапамида у пациенток с АО и ГФО сопровождалось достоверным уменьшением исходно увеличенных значений ТМЖП в среднем на 8,5 и 10,6%, ТЗСЛЖ — на 6,7 и 8,3% ММЛЖ — на 10,3 и 14,0%, ИММЛЖ — на 10,8 и 14,6% соответственно (табл. 2). Менее существенными оказались при обоих типах ожирения изменения таких показателей, как КДР, КСР и ФВ.
Наряду с выявленными нами признаками регресса гипертрофии миокарда ЛЖ комбинированная фармакотерапия иАПФ и диуретиком сопровождалась улучшением его диастолической функции, что проявлялось статистически значимым увеличением исходно сниженного показателя трансмитрального кровотока Е/А на 23,5% при АО и на 30,1% при ГФО. Кроме того, у больных как с АО, так и с ГФО зарегистрировано укорочение ^Т на 10,2 и 11% соответственно (табл. 2). В то же время изменения времени замедления раннего диастоли-ческого заполнения у обеих категорий больных не достигли статистической значимости.
На фоне терапии алискиреном в комбинации с диуретиком также отмечался регресс гипертрофии
№
ЛЖ, что проявлялось достоверным уменьшением в группах больных с АО и ГФО средних значений ТМЖП на 19,1 и 16,8%, ТЗСЛЖ на 9,1 и 7,3%, ММЛЖ на 22,6 и 17,9%, ИММЛЖ на 23,1 и 18,8°% соответственно (табл. 3). Показатели КДР, КСР и ФВ не претерпели статистически значимых изменений в обеих группах обследованных больных.
Следует отметить, что независимо от типа ожирения применение прямого ингибитора ренина и диуретика сопровождалось достоверной позитивной динамикой всех исследуемых параметров диа-столической функции ЛЖ (табл. 3).
Улучшение основных параметров структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ на фоне
Таблица 2. Динамика основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин на фоне комбинированной антигипертензивной терапии ИАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М ± т)
Тип ожирения Абдоминальный Глютео-феморальный
Показатель До лечения (п = 42) Через 24 нед. лечения (п = 42) Д% Р До лечения (п = 32) Через 24 нед. лечения (п = 32) Д% Р
КДР, мм 54,1 ± 2,8 52,8 ± 2,4 2,4 нд 52,8 ± 3,2 51,2 ± 3,2 3,0 нд
КСР, мм 32,8 ± 2,2 31,9 ± 3,0 2,7 нд 32,2 ± 2,2 31,1 ± 2,6 3,4 нд
ТМЖП, мм 12,9 ± 0,09 11,8 ± 0,08 8,5 0,001 11,3 ± 0,1 10,1 ± 0,09 10,6 0,0001
ТЗСЛЖ, мм 11,9 ± 0,13 11,1 ± 0,11 6,7 0,001 10,9 ± 0,08 10,0 ± 0,07 8,3 0,0001
ФВ, % 60,8 ± 4,7 61,3 ± 4,1 1,0 нд 57,9 ± 5,2 58,8 ± 4,7 1,6 нд
ММЛЖ, г 296,5 ± 5,9 265,9 ± 5,2 10,3 0,01 251,8 ± 5,3 216,5 ± 4,8 14,0 0,0001
ИММЛЖ, г/м2 157,7 ± 4,4 140,7 ± 4,7 10,8 0,01 134,9 ± 5,9 115,2 ± 4,9 14,6 0,013
Е/А 0,81 ± 0,04 1,0 ± 0,02 23,5 0,001 0,83 ± 0,04 1,08 ± 0,03 30,1 0,0001
DT, мс 218,5 ± 6,9 201,1 ± 7,1 8,0 нд 240,3 ± 8,1 218,4 ± 7,8 9,1 нд
IVRT, мс 129,3 ± 4,9 116,1 ± 3,1 10,2 0,025 112,6 ± 3,8 100,2 ± 2,9 11,0 0,032
Примечание. Здесь и далее: Д% - разница (в %) между показателями до и через 24 нед. лечения; Р - достоверность различий между показателями д через 24 нед. лечения.
Таблица 3. Динамика основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин на фоне комбинированной антигипертензивной терапии прямым ингибитором ренина и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±т)
Тип ожирения Абдоминальный Глютео-феморальный
Показатель До лечения (п = 41) Через 24 нед. лечения (п = 41) Д% Р До лечения (п = 33) Через 24 нед. лечения (п = 33) Д% Р
КДР, мм 54,7 ± 2,8 52,5 ± 2,9 4,0 нд 52,4 ± 2,6 50,9 ± 2,4 2,9 нд
КСР, мм 32,9 ± 2,3 31,8 ± 2,9 3,3 нд 32,4 ± 2,8 31,8 ± 2,2 1,9 нд
ТМЖП, мм 13,1 ± 0,08 10,6 ± 0,07 19,1 0,001 11,9 ± 0,09 9,9 ± 0,08 16,8 0,001
ТЗСЛЖ, мм 12,1 ± 0,09 11,0 ± 0,08 9,1 0,001 11,0 ± 0,08 10,2 ± 0,07 7,3 0,002
ФВ, % 60,4 ± 3,1 61,3 ± 3,5 1,5 нд 58,8 ± 5,1 59,9 ± 5,6 1,9 нд
ММЛЖ, г 311,2 ± 4,8 240,9 ± 4,1 22,6 0,0001 249,4 ± 5,1 204,7 ± 3,9 17,9 0,0001
ИММЛЖ, г/м2 164,7 ± 4,5 126,7 ± 4,2 23,1 0,0001 134,1 ± 5,0 108,9 ± 3,7 18,8 0,0001
Е/А 0,80 ± 0,03 1,19 ± 0,03 48,8 0,001 0,82 ± 0,04 1,19 ± 0,03 45,1 0,001
DT, мс 228,4 ± 3,1 183,3 ± 2,9 19,7 0,0001 239,6 ± 3,7 198,8 ± 2,8 17,0 0,0001
IVRT, мс 132,5 ± 4,0 101,1 ± 2,7 23,7 0,0001 110,7 ± 4,3 90,3 ± 3,7 18,4 0,001
0 медицинский
совет и 2013
Таблица 4. Количество женщин с различными типами ремоделирования миокарда ЛЖ до и через 24 нед. лечения различными комбинациями антигипертензивных препаратов
Тип ожирения Абдоминальный Глютео-феморальный
Вариант терапии Комбинация «иАПФ + ТД» (п = 42) Комбинация «ПИР + ТД» (п = 41) Комбинация «иАПФ + ТД» (п = 32) Комбинация «ПИР + ТД» (п = 33)
Вариант ремоделирования До лечения Через 24 нед. лечения До лечения Через 24 нед. лечения До лечения Через 24 нед. лечения До лечения Через 24 нед. лечения
Нормальная геометрия 6 17* 3 22* 10 18 9 18
КРЛЖ 7 5 5 3 8 5 9 6
КГЛЖ 21 15 26 10* 11 7 10 6
ЭГЛЖ 8 5 7 6 3 2 5 3
Примечание. КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ; КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ; ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; *р < 0,05 — достоверность различий показателей до и через 24 нед. лечения.
Таблица 5. Степень изменения основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ ( % от исходных значений, принятых за 100%) у женщин с АО и ГФО через 24 нед. лечения различными комбинациями антигипертензивных препаратов
| Процент изменения показателей по сравнению с исходными значениями до лечения (Д%)
Тип ожирения | Абдоминальный | Глютео-феморальный
Показатель Комбинация «иАПФ + ТД» (п = 42) Комбинация «ПИР + ТД» (п = 41) Комбинация «иАПФ + ТД» (п = 32) Комбинация «ПИР + ТД» (п = 33)
КДР, мм -2,4 -4,0 -3,0 -2,9
КСР, мм -2,7 3,3 -3,4 -1,9
ТМЖП, мм -8,5 -19,1* -10,6 -16,8
ТЗСЛЖ, мм -6,7 -9,1 -8,3 -7,3
ФВ, % +1,0 +1,5 +1,6 +1,9
ММЛЖ, г -10,3 -22,6* -14,0 -17,9
ИММЛЖ, г/м2 -10,8 -23,1* -14,6 -18,8
Е/А +23,5 +48,8* +30,1 +45,1
DT, мс -8,0 -19,7* -9,1 -17,0
IVRT, мс -10,2 -23,7* -11,0 -18,4
Примечание.*р < 0,05 — достоверность различия степени изменения показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин с АО через 24 нед. лечения различными комбинациями антигипертензивных препаратов.
обоих вариантов терапии сопровождалось изменением соотношения количества регистрируемых до и после лечения случаев различных типов ремоде-лирования и доли пациенток с нормальной геометрией (табл. 4). Терапия сопровождалась нормализацией геометрии ЛЖ у женщин во всех группах, однако выраженность этих изменений была различной и определялась как вариантом используемой комбинации препаратов, так и типом ожирения. Увеличение количества больных с нормальной геометрией ЛЖ, очевидно, происходило благодаря регрессу гипертрофии ЛЖ, а следовательно, и уменьшению доли лиц прежде всего с КГЛЖ и частично — с КРЛЖ и ЭГЛЖ. Особенно отчетливо
эта тенденция прослеживалась у женщин с АО, получавших алискирен и диуретик: у 53,7% пациенток зарегистрирована нормализация геометрии ЛЖ. Кроме того, только в этой группе уменьшение числа больных с КГЛЖ достигло статистической значимости (табл. 4).
Сравнительный анализ кардиопротективного действия комбинации диуретика с иАПФ или ПИР показал, что при наличии АО достоверно более значимый регресс гипертрофии ЛЖ, улучшение его диастолической функции и увеличение числа лиц с нормализовавшейся геометрией ЛЖ наблюдались на фоне применения аликсирена и индапамида (табл. 5). В то же время у пациенток с ГФО кардио-
ft
протективные эффекты обоих вариантов бинарной комбинации оказались сопоставимыми.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи АГ и ожирения, как глютео-феморального, так и абдоминального [6, 7]. Вместе с тем нельзя не учитывать, что у женщин с АГ и ожирением чаще, чем у мужчин, встречается абдоминальный тип распределения жировой ткани, особенно в возрастной категории старше 50 лет, т. е. в период наступления менопаузы и сопутствующей ей гипоэстрогении [8].
■ При ожирении необходима комбинированная антигипертензивная терапия, основным компонентом которой являются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы
Сочетание АГ и ожирения, в т. ч. в постменопаузе. сопровождается структурной и функциональной перестройкой сердца: развитием гипертрофии ЛЖ и нарушением его диастолической функции. В развитии этих изменений важная роль принадлежит перегрузке давлением, объемом крови и повышению ее вязкости [9-11]. Между тем хорошо известно, что вышеописанные механизмы могут быть следствием гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, а также чрезмерной задержки натрия и жидкости в организме [12]. В связи с этим при ожирении необходима комбинированная антигипертензивная терапия, основным компонентом которой являются блокаторы РАС. Эффективность ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II у пациентов с АГ и ожирением показана во многих исследованиях [13-15], а возможность применения прямого ингибитора ренина у данной категории больных изучается [16, 17]. Вместе с тем результативность дифференцированного подхода к применению блокаторов РАС в лечении АГ с учетом типа ожирения практически не изучена.
В нашем исследовании бьиа предпринята попытка оценить не только антигипертензивную, но и кардиопротективную эффективность двух вариантов комбинированной терапии, включающих диуретик с ингибитором АПФ или прямым ингибитором ренина, у пациенток с АГ и различными типами ожирения — абдоминальным и глютео-феморальным.
Результаты нашего сравнительного исследования показали достаточно высокую эффективность как ИАПФ, так и ПИР в составе бинарных комбинаций по достижению целевого уровня (ЦУ) АД у женщин с АО и ГФО [18]. К тому же через 8 нед. лечения максимальными дозами препаратов (спи-раприл 6 мг/сут, алискирен 300 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут) количество пациенток с АО, достигших ЦУ АД на фоне терапии ИАПФ, оказалось на 13% меньшим, чем женщин с ГФО (71,4 против 84,4% соответственно). В то же время применение в составе комбинации алискирена обеспечивало одинаковую частоту достижения ЦУ АД как при АО (у 90,2% больных), так и при ГФО (90,9% пациенток).
Анализ результатов эхокардиографического исследования показал значимую позитивную динамику основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ независимо от типа ожирения при использовании обоих вариантов комбинированной терапии. Вместе с тем терапия, включавшая алискирен, сопровождалась достоверной динамикой всех показателей диастоличе-ской функции ЛЖ как при АО, так и при ГФО. Применение же комбинации ИАПФ и диуретика независимо от типа ожирения обеспечивало значимое изменение соотношения Е/А, времени изово-люмического расслабления, однако не оказывало существенного влияния на время замедления DT. Важно и то, что у пациенток с ГФО выраженность регресса гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ оказалась сопоставимой при назначении как спираприла, так и алискирена в составе комбинированной терапии. В группе больных с АО бинарная комбинация, включающая али-скирен, показала преимущества перед терапией ИАПФ в отношении улучшения структурно-функ-
ffc
ционального состояния миокарда ЛЖ, а также увеличения числа пациенток с нормализовавшейся геометрией ЛЖ.
Более значимый кардиопротективный эффект алискирена в сравнении с иАПФ, возможно, объясняется особенностями механизма действия ПИР. Во-первых, как известно, алискирен блокирует активный сайт молекулы ренина и предотвращает его связывание с ангиотензиногеном, а следовательно, способствует уменьшению образования ангиотензина II и устранению негативных эффектов РАС. Во-вторых, ПИР блокируют связывание ренина и проренина с тканевыми прорениновыми рецепторами, высокая аффинность которых в значительной степени определяет выраженность повреждения органов-мишеней [19]. Вдобавок кар-диопротективный эффект ПИР именно при АО может быть обусловлен и другим его дополнительным действием. Так, хорошо известно, что при АО под влиянием значительного числа стимулирующих агентов (инсулина, свободных жирны кислот, ФНО-а, эстрогенов и др.) значительно увеличивается продукция адипоцитами лептина [20]. В свою очередь, в экспериментальных исследованиях пока-
зано, что лептин индуцирует гипертрофию и гиперплазию кардиомиоцитов, вызывает ремоделирова-ние экстрацеллюлярного матрикса и определяет развитие структурно-функциональных изменений миокарда [21]. В немногочисленных исследованиях показана способность алискирена уменьшать концентрацию плазменного лептина и подавлять его активность [22]. Возможно, это также имеет значение при реализации кардиопротективного действия данного препарата при АО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, использование терапии, включавшей тиазидоподобный диуретик в комбинации с иАПФ спираприлом или прямым ингибитором ренина алискиреном, обеспечивало значимый кардиопротективный эффект независимо от типа ожирения. Вместе с тем у пациенток с АО при применении алискирена в комбинации с индапамидом регресс гипертрофии и улучшение диастолической функции ЛЖ были более выраженными, чем при терапии спираприлом и диуретиком.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bramlage P., Pittrow D., Wittchen H.U. et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled // Am. J. Hypertens. 2004. №17(10). P. 904-10.
2. Assman G., Schulte H. The Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM): prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary artery disease // Am. Heart J. 1989. №1116. P. 1713-1724.
3. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М.: МИА, 2001. 685 c.
4. Скибицкий В.В., Медведева Ю.Н., Шухардина ЕЛ., Скибицкая С.В. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза // Проблемы женского здоровья. 2007. №2(3). С. 21-8.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. №7(6). Приложение 2.
6. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A et al. American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism // Circulation. 2006. №113. P. 898-918.
7. Aneja A., El-Atat F., McFarlane S.I., Sowers J.R. Hypertension and obesity // Recent. Progr. Horm. Res. 2004. №59. P. 169-205.
8. Rosano G.M., Vitale C., Tulli A. Managing cardiovascular risk in menopausal women // Climacteric. 2006. №9 (Suppl.1). P. 19-27.
9. Ganau A., Devereux R.B., Pickering T.G. et al. Relation of left ventricular hemodynamic load and contractile performance to left ventricular mass in hypertension // Circulation. 1990. №81. P. 25-36.
10. Alexander J.K. Obesity and the circulation // Mod. Concepts. Cardiovasc. Dis. 1963. №32. P. 799-803.
11. De Simone G., Devereux R.B. Hemorheologic abnormalities in obesity: hemodynamic and prognostic implications // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1992. №2. P. 185-190.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
