CC BY
20
ным разрушением различных органоидов и структуры ядер), отражают, очевидно, не только генетические поломки в хромосомном аппарате лимфоидных элементов, но и общую неустойчивость организма первого поколения мышей к стрессорным воздействиям.
Библиографический список
1. Аклеев А.В. Обобщение результатов многолетнего изучения иммунитета у населения, подвергшегося облучению / А.В. Аклеев, М.М. Косенко // Иммунология.-1991.-№ 6.-С. 4-7.
2. Иммунология комбинированных радиационных поражений / В.А. Череш-нев, Н.Н. Кеворков, К. В. Шмагель, А.А. Ярилин - Екатеринбург: УрО РАН, 1997. -157 с.
3. Ройт А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростоф, М. Мейл. - М.: Мир, 2000. -620 с.
4. Харлова Г. В. Регенерация лимфоидных органов у млекопитающих / Г.В. Харлова - М.: Медицина, 1975. - 173 с.
M.V. Chunareva
УДК 617.541-089.87-089.5
ULTRASTRUCTURAL CHANGES IN LYMPHOID CELLS WITH IMMUNIZATION OF FIRST GENERATION MICE AFTER PARENTS' IRRADIATION
Irradiation of mouse parental pairs who delivered the progeny was carried out. Immunization of the latter with sheep erythrocytes led to strong stress-reaction of immune system. Destructive changes in nuclei and organoids of various cells, especially lymphocytes, as well as developing and mature plasmatic cells were revealed in the spleen with electron microscope. The processes mentioned are reflection of significant reduction in potential possibilities of the whole immune system in first generation animals.
Keywords: mice, irradiation, parents, progeny, electron microscopy.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 06.04.2006
А.В. Касатов, А.В. Николенко, Е.И. Навалихина
КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ БОЛЬШИХ РЕЗЕКЦИЯХ ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОМЕНТОПЛАСТИКОЙ
В связи с бурным развитием хирургии возрастают требования к анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств. Несмотря на несомненные заслуги общей анестезии, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению доли регионарных методов обезболивания в структуре общей анестезии. Этот метод особенно актуален в травма-
тологии, ортопедии, урологии, торакальной хирургии. Анестезиологов привлекают такие преимущества регионарных методов анестезии, как надежная антино-циоцептивная защита зоны оперативного вмешательства, наименьшее влияние на функции организма. Стали доступны новые анестетики, такие как бупивокаин, ропивокаин, обладающие большей дли-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 2
тельностью и силой действия. На вооружении у анестезиологов появились одноразовые наборы для выполнения катетеризации перидурального и субарахнои-дального пространства.
Однако есть причины, которые ограничивают использование регионарной анестезии, поскольку ее выполнение сопряжено с возможностью неадекватной анестезии, что вызывает отрицательные эмоции у больных и персонала операционной. От анестезиолога требуется знание анатомии сосудисто-нервных пучков, пе-ридурального пространства и доступов к ним. При использовании общей анестезии менее заметны даже ятрогенные повреждения, в то время как пациент напрямую связывает проблемы, возникшие после регионарной анестезии с манипуляциями анестезиолога [3,4].
В связи с этим все большее значение приобретает комбинированная анестезия, особенно в практике торакальной хирургии, которая помогает решить такие проблемы, как полный контроль за проходимостью дыхательных путей, отсутствие непроизвольной двигательной активности пациента, перерастяжение мышц, ишемия подлежащих тканей, сдавление нервных стволов и сплетений. Эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезии позволяет блокировать афферентное звено рефлекторной дуги, практически исключая использование больших доз наркотических анальгетиков, как в интраоперацион-ном, так и в раннем послеоперационном периоде. Она способна эффективно предупреждать развитие нейровегетативных и иных патологических нарушений, вызванных операционной травмой. Эпидуральная анестезия, блокируя преганглионарные симпатические волокна, вызывает ряд физиологических эффектов, положительных для больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой: снижает общее периферическое сосудистое сопро-
тивление с уменьшением внутрилегочного давления и улучшением микроциркуляции, бронходилятацию, коронаролитиче-ский эффект у больных ИБС [2,3,4]
Цель исследования - оценка клинической эффективности комбинированной анестезии при операциях с нарушением каркасности грудной клетки.
Материалы и методы
В период с 1998 по 2005 г. в клинике госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии наблюдали 27 пациентов, перенесших обширные резекции грудной стенки с омен-топластикой. Показаниями к операции у 15 пациентов явился остеомиелит ребер и грудины, у 6 из них в сочетании с гнойным хондритом реберной дуги. Радионекроз грудной стенки с остеомиелитическим поражением грудины и гнойным перикардитом наблюдался у 3 пациенток после лучевой терапии. Опухоль грудной стенки - у 2 больных. У 7 чел. показаниям к операции явился послеоперационный стерномедиастинит после кардиохирур-гических вмешательств. Всем больным была выполнена одноэтапная радикальная операция, заключавшаяся в широкой резекции пораженного участка грудной стенки с последующей оментопластикой дефекта. В связи с необходимостью широкой резекции грудной стенки и дополнительным вскрытием брюшной полости для мобилизации сальникового лоскута, вопросы адекватного анестезиологического обеспечения во время операции и в послеоперационном периоде приобретают особенную актуальность.
Больных разделили на 2 группы: 1-й проводился стандартный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз (ЭТН); 2-й ЭТН+эпидуральная анестезия с нало-
жением блока и использование его в раннем послеоперационном периоде.
В день операции за 1 час до ее начала больным катетеризировалось периду-ральное пространство на уровне Т5-Т7. Катетер диаметром 20 О проводился в краниальном направлении. Для вводного наркоза применялся кетамин (0,30,6 мг/кг), в комбинации с реланиумом (0,1-0,15 мг/кг) и фентанилом (2 мл 0,005 % раствора). Миорелаксация достигалась ардуаном (0,07-0,08 мг/кг с повторными дозами 0,01-0,015 мг/кг). За 1520 минут до кожного разреза, после тест-дозы (3 мл 0,5 % раствора лидокаина), в эпидуральный катетер вводилось 15-20 мл 0,5 % раствора бупивокаина гидрохлорида или лидокаина. Волемическая нагрузка проводилась введением кристаллоидов в объеме 1600-2400 мл. Время оперативного вмешательства в среднем составляло 225±18 мин. Гемодинамика во время операции в зависимости от клинической ситуации корригировалась
вазопрессорами (дофамин - 0,0005-0,0008 мкг/кг/мин). В конце оперативного вмешательства положительный гидробаланс составлял 2500-3500 мл. После оперативного вмешательства больные обеих групп переводились в отделение реанимации, где проводилась ИВЛ аппаратом «8Ы-rolog а». Вентиляция осуществлялась в жестких и вспомогательных режимах. В послеоперационным периоде оценка эффективности эпидуральной анестезии оценивалась по шкале ВОШ.
Результаты исследования
На фоне адекватной антиноциоцеп-тивной защиты и преганглионарного симпатического блока у больных 2-й группы появлялись специфические сдвиги в показателях гемодинамики: снижалась ЧСС на 23 %, уменьшались индексы ОПСС на 15 %, соответственно снижалось среднее АД на 20,5 %, ЦВД на 24 % (рис.1.).
Рис. 1. Показатели гемодинамики
В ходе оперативного вмешательства, при стабильных параметрах нами наблюдалось снижение сопротивления дыхательных путей на 18,2±1,2 %, снижение
легочного комплайнса - на 14,3±3,1 %, что является следствием бронходилята-ции, вызванной повышением чувствительности бронхов к гуморальным медиа-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 2
торам. Также большое значение имеет перераспределение системного и легочного кровотока с уменьшением внутриле-гочного давления крови и улучшением условий микроциркуляции.
В послеоперационном периоде анальгезия во второй группе была достаточно эффективной - 0-1 балл по ВШО (рис. 2.), и использование наркотических анальгетиков снижалось на 58 %. Соответственно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (кето-
нал - до 300 мг/сут.) во 2-й группе было выше чем в 1-й. Адекватность анальгезии пациентов с нарушенной каркасностью грудной клетки с невысокими дозами анестетика мы связываем с его высокой анальгетической активностью и использованием на этом фоне НПВС. Длительность проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде во 2-й группе в среднем составила 16±1,5, а в 1 группе - 24±5 часов.
«llJiJ
ВШО НА НПВС
Рис.2. Анальгезия в послеоперационном периоде
Выводы
Комбинированная анестезия при операциях, сопровождающихся нарушением каркасности грудной клетки и необходимостью дополнительного вскрытия брюшной полости, обеспечивает адекватную ноциоцептивную защиту, оказывает положительное влияние на показатели центральной гемодинамики и коронарного кровотока.
В послеоперационном периоде снижается время проведения искусственной вентиляции легких, использования наркотических анальгетиков, что улучшает качество жизни пациента, который испытывает меньший психоэмоциональный и позиционный дискомфорт.
Библиографический список
1. Вишневский А.А. Хирургия грудной стенки: Руководство / А.А. Вишневский, С.С.Рудаков, Н.О.Миланов.- М.: Издательский дом «Видар», -М, 2005.- 312 с.
2. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия в кародиохирургии / А.Н. Корниенко, Ю.В. Немытин, Л.Ю. Корниенко. -М., 2000.
3. Кузин М.И. Местное обезболивание/ М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. - М., 1993.
4. Вloomberg S. Epidural anesthesia / S. Вloomberg. H. Emanuelson. // Anesthesi-ology.-1990.- Vol.73. -Р. 840-847.
5. Sternotomy infections: sternal salvage and the importance of sternal stability / P. Bray, J. Mahoney, D. Anastakis et al. // Can.
J. Surg. - 1996. - Vol. 39. - № 2. - P. 297301.
A.V. Kasatov, A.V. Nikolenko, E.I. Navalikhina
COMBINED ANESTHESIA IN WIDE THORACIC WALL RESECTIONS WITH OMENTOPLASTY
Estimation of clinical efficiency of combined anesthesia was performed in 27 patients who were subjected to wide thoracic wall resections with omentoplasty. All patients were divided into 2 groups: 1st group with standard multicomponent endotracheal anesthesia; 2nd group with endotracheal anesthesia + epidural anesthesia with block applied in the early postoperative period. Combined anesthesia
used in operations accompanied by disturbance of thoracic carcass and additional autopsy of abdominal cavity promotes adequate notioseptive protection, renders positive effects on central hemodynamics and coronary blood flow indices. In the postoperative period duration of artificial pulmonary ventilation, application of narcotic analgetics are decreased. It improves patient's quality of life providing lesser psychoemotional and positional discomfort.
Keywords: combined anesthesia, wide thoracic wall resections with omentoplasty.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 28.02.2006
УДК 616.22+616.231]-089.819.3-06-084
Д.В. Тришкин, В.Н. Новиков, Т.И. Лебедева
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ ГОРТАННЫХ И ТРАХЕАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Проблема лечения постинтубацион-ных трахеальных осложнений с каждым годом становится все более актуальной, что связано с ростом тяжести заболеваний и травм, расширением показаний к оперативным вмешательствам у больных с патологией сердечно-сосудистой и нервной систем. Перечисленное приводит к росту количества пациентов, требующих продленной искусственной вентиляции легких [1, 2].
На основании математического анализа факторов риска у 124 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких через оротрахеальную или трахео-
стомическую трубки, значимыми для развития постинтубационных трахеальных и гортанных осложнений и нуждающимися в контролируемом управлении признаны следующие:
1) повышение давления в манжете эн-дотрахеальной или трахеостомической трубки более 30 мм рт.ст.;
2) применение трубки из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартного тра-хеостомического устройства (ПК=14,9; 1=4,44);
3) локализациия первых патологических проявлений в гортани или надбифур-
