Комбинирование методов дооперационного резервирования компонентов аутокрови в плановой хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ

«Вестник хирургии»^2008

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616-089.163:616.15-072.5

В.Н.Вильянинов, А.В.Чечеткин, С.М.Романенко, Е.Е.Халайчев, В.А.Артюх

КОМБИНИРОВАНИЕ МЕТОДОВ ДООПЕРАЦИОННОГО РЕЗЕРВИРОВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ АУТОКРОВИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (нач. — проф. А.Б.Белевитин), Санкт-Петербург

Ключевые слова: аутогемокомпоненты, эндопроте-зирование, интраоперационная кровопотеря, эксфу-зия—селективная аутогемотрансфузия, криоконсер-вирование.

Введение. Одной из актуальных проблем современной плановой хирургии является предупреждение и своевременное восполнение операционной кровопотери. Правильность ее решения предопределяет не только результат оперативного лечения, но зачастую и сохранение жизни пациента. Известно, что при кровопотере более 20% ОЦК в программу трансфузиологического обеспечения следует включать гемокомпонентную терапию. Такая ситуация, как правило, складывается при хирургическом лечении широкого спектра заболеваний сердечно-сосудистого и ортопедического профиля, когда интраоперационная кровопотеря превышает 1000 мл [8, 12].

Тенденция к ограничению использования компонентов аллогенной донорской крови является актуальной проблемой современной трансфузио-логии. Такое положение обусловлено, с одной стороны, ухудшающейся демографической ситуацией (неуклонное сокращение донороспо-собной популяции в общей структуре населения), а с другой — усложнением иммуногематологи-ческих параметров подбора совместимых пар «донор—реципиент». Аллогенные гемотрансфу-зии сопряжены с риском развития у реципиента посттрансфузионных реакций и осложнений (пиро-генные, аллергические, анафилактические реакции, синдром массивных гемотрансфузий, острый и отсроченный гемолиз, гемотрансмис-сивные заболевания) [3, 6, 11]. Кроме того, после аллогенной гемотрансфузии происходит постепенное разрушение форменных элементов крови и исключение их из активной циркуляции.

В последние годы в результате установления более строгих показаний для применения донорской крови частота аллогенных гемотрансфузий значительно снизилась. Так, в некоторых хирургических стационарах Санкт-Петербурга при проведении плановых оперативных вмешательств

это снижение за последние годы составило 5055% [7].

Реальной альтернативой использованию компонентов донорской крови в лечении плановых хирургических больных являются трансфузии аутогенных гемокомпонентов (АГК) [4, 9], применение которых практически исключает вероятность иммунологических посттрансфузион-ных осложнений и передачи гемотрансмиссивных заболеваний (таких как ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С и др.). Кроме того, привлечение к решению проблемы дооперационного резервирования и накопления АГК мощностей отделения низкотемпературного консервирования компонентов крови и костного мозга («банка» крови) позволяет повысить качество сохраняемых аутогемокомпонентов и значительно снизить длительность нахождения больного в стационаре, так как программа доопера-ционной заготовки АГК реализуется амбулаторно, на догоспитальном этапе [1, 10].

Материал и методы. Нами был проанализирован опыт применения различных вариантов аутогемотрансфузии у больных при плановых хирургических вмешательствах на крупных суставах конечностей.

Вопрос о заготовке компонентов аутокрови рассматривали во всех случаях, когда прогнозируемая величина интраоперационной кровопотери превышала 10%. Заготовку аутогемокомпонентов проводили с помощью автоматических фракционаторов крови, рефрижераторных центрифуг и стандартного полимерного оснащения.

На этапе предоперационного резервирования компонентов аутокрови у больных исследовали следующие гематологические и биохимические показатели: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, СОЭ, количество лейкоцитов (с лейкоцитарной формулой), свертываемость крови по Ли-Уайту, длительность кровотечения (по Duke), общий белок, коагулограмма (активированное время рекаль-цификации плазмы, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, тромбиновое время, этаноловый тест, антитромбин III).

На основании данных клинического обследования больного, а также гематологических и биохимических показателей, принимали решение о возможности заготовки у пациента того или иного объема АГК. Так, уровень общего гемоглобина должен был быть не ниже 130 г/л и 120 г/л у

мужчин и женщин соответственно, количество эритроцитов — не менее тромбоцитов — более 170х109/л, содержание общего белка — не менее 65 г/л. Ни у одного из наших пациентов количество лейкоцитов не превышало нормального уровня при сохраненной лейкоцитарной формуле. Безопасность предоперационного резервирования аутогемокомпонентов обеспечивали тщательной оценкой противопоказаний к аутодонации.

Программы дооперационного резервирования АГК реа-лизовывали таким образом, что последнюю гемоэксфузию выполняли не позднее чем за 4 сут до хирургического вмешательства. Общий объем гемоэксфузии устанавливали в зависимости от прогнозируемой величины интраоперацион-ной кровопотери, предоперационного временного резерва и физиологического состояния организма пациента, который оценивали по комплексу гематологических и биохимических показателей. Компоненты аутокрови заготавливали и хранили в виде аутоэритроцитной массы (аутоЭМ) и аутогенной свежезамороженной плазмы (аутоСЗП).

В группу наблюдения вошли 352 пациента ортопедического профиля. Распределение пациентов по нозологическим категориям представлено в табл. 1.

Оперативные вмешательства выполнялись либо под общей (74,2%), либо эпидуральной анестезией (25,8%).

В табл. 2 представлены группы больных, у которых в зависимости от совокупности перечисленных выше факторов удавалось заготовить тот или иной объем аутогенных гемокомпонентов.

В 1-ю группу вошли больные, у которых вследствие ряда объективных и субъективных причин (короткий предоперационный период, отягощенный физиологический статус и т.п.) не удавалось реализовать двухэтапную программу резервирования компонентов аутокрови. Таким пациентам за 4-5 дней до операции выполняли аутодонорский плазмаферез в сочетании с заготовкой 1 дозы аутоЭМ. Во 2-ю группу включены аутодоноры, у которых АГК удавалось заготовить в два этапа по оригинальной методике «эксфузин-селективной аутогемотрансфузии» [2]. 3-я группа — пациенты с прогнозируемой большой величиной интраоперационной кровопотери в связи с большим объемом планируемого оперативного вмешательства. У таких больных программу резервирования компонентов аутокрови реализовывали в 3 этапа. Когда физиологический статус больного (признаки анемизации с манифестными лабораторными показателями дефицита циркулирующего эритрона) не позволял осуществить заготовку аутогенных эритроцитов, программа дооперационного резервирования АГК ограничивалась проведением 1-2-кратного

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от объема заготавливаемых аутогемокомпо-нентов

Число больных

Объем компонентов аутокрови Абс. %

АутоСЗП (250-670 мл) и 1 доза аутоЭМ 37 11,9

АутоСЗП (610-1020 мл) и 2 дозы аутоЭМ 210 67,5

АутоСЗП (1030-1780) и 3 дозы аутоЭМ 51 16,4

АутоСЗП (570-1200 мл) 13 4,2

Всего 311 100

дискретного плазмафереза с резервированием аутоСЗП (4-я группа наблюдения).

При невозможности заготовки достаточного количества аутогемокомпонентов у больных в предоперационном периоде использовали методику острой интраоперационной нормово-лемической гемодилюции с резервированием аутокрови. В результате по ходу операции удавалось резервировать до 800 мл аутокрови у больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Основными этапами заготовки аутологичных гемоком-понентов были: 1) определение групповой принадлежности аутодонора по антигенным системам АВ0 и ИЬ-фактору;

2) эксфузия крови из кубитальной вены в полимерный контейнер однократного применения типа «Гемакон 500/300»;

3) фракционирование крови на эритроцитную массу и плазму; 4) паспортизация гемокомпонентов; 5) хранение аутогемокомпонентов (аутоЭМ — при 4 °С, плазма в виде аутоСЗП — при температуре -30 °С).

Эксфузию аутокрови проводили в условиях отделения (кабинета) заготовки и переливания крови или операционного блока, оснащенных штатным оборудованием согласно требованиям нормативных документов. Заготовленную аутокровь маркировали по общим правилам маркировки донорской крови с дополнительной отметкой «АУТО» и обозначением на этикетке номера истории болезни. Регистрацию заготовленной аутокрови осуществляли в специальном журнале аутогемотрансфузий. В этот же журнал в дальнейшем заносили дату выдачи крови для переливания. При эксфузии крови строго соблюдали правила асептики. Бактериологический контроль осуществляли при каждой заготовке аутокрови.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от характера ведущей патологии

Нозологическая группа Число больных

Абс. %

Посттравматический коксартроз (последствия перелома вертлужной впадины, ложный сустав, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава) 63 17,9

Диспластический коксартроз 104 29,5

Идиопатический коксартроз 83 23,6

Асептический некроз головки бедренной кости 45 12,8

Посттравматический гонартроз 28 8

Ревматоидный полиартрит 24 6,8

Несостоятельность ранее имплантированных эндопротезов 5 1,4

Всего 352 100

Если эксфузия проводилась нескольким больным одновременно, то кровь для бактериологического исследования брали от последнего пациента. Эксфузированную кровь подвергали немедленному фракционированию на аутогенные плазму и эритроцитную массу. Фракционирование производили на рефрижераторной центрифуге (Sorvall RC-ЗС, РС-6М и т.п.) в следующем режиме: число оборотов — 3000 об/мин, длительность центрифугирования — 20 мин при температуре +4 °С. После полной остановки ротора аутокровь извлекали из центрифужного стакана и разделяли на плазмоэкстракто-ре. Аутогенную плазму сразу после отделения от эритроцитов подвергали замораживанию и хранению в электроморозильнике при -30 °С, а аутоэритроцитную массу помещали в специальный холодильник, используемый только для хранения аутологичных гемокомпонентов. Температурный режим холодильника (+4...±2) °С контролировали 2 раза в сутки и отмечали в специальном журнале. Таким образом, после экс-фузии одной дозы аутологичной крови удавалось заготовить для хранения 250-320 мл аутоСЗП и 1 дозу аутоЭМ.

При прогнозируемой значительной (более 1,5 л) величине интраоперационной кровопотери для резервирования аутоге-мокомпонентов использовали разработанный нами метод эксфузии-селективной аутогемотрансфузии, позволяющий заготовить к моменту операции необходимое количество аутоСЗП и аутоЭМ малых (до 5 сут) сроков хранения. Реализация методики заготовки аутологичных гемокомпонентов представлена в табл. 3.

На I этапе (за 8-10 дней до оперативного вмешательства) производили эксфузию 1 дозы аутологичной крови в полимерный контейнер типа «Гемакон 500/300». Кровь немедленно фракционировали и обрабатывали описанным выше способом на аутоЭМ (№ 1) и аутоСЗП. Через 3-4 дня (т.е. за 4-5 дней до операции) на II этапе производили эксфузию второй дозы аутокрови, которую также фракционировали на аутоЭМ (№ 2) и аутоСЗП. Затем аутодонору производили переливание заготовленной ранее аутоЭМ № 1, ресуспендированной в изотоническом 0,9% растворе натрия хлорида в соотношении 1:1. По окончании аутоэритроцито-трансфузии у больного эксфузировали еще одну дозу крови (№ 3), которую фракционировали аналогично первым двум дозам. В результате двухэтапного резервирования АГК перед операцией удавалось накопить 2 дозы (№ 2 и № 3) аутоЭМ малых сроков хранения и три дозы аутоСЗП (в объеме 750-960 мл).

Если по прогнозу такого количества АГК было недостаточно для восполнения интраоперационной кровопотери, то резервирование проводили в 3 этапа, цикл дооперационной заготовки аутогемокомпонентов начинали на 3-4 дня раньше (за 12-14 дней до планируемой операции), а на III этапе аутозаготовки эксфузировали 3 дозы аутокрови с одновременной трансфузией 2 доз (№ 2 и № 3 соответственно) аутоЭМ. В результате перед операцией удавалось накопить

3 дозы аутоЭМ малых сроков хранения и 1250-1800 мл аутоСЗП. При проведении метода эксфузии-селективной аутогемотрансфузии восполнения объема эксфузированной крови кровезамещающими растворами не требовалось.

Результаты и обсуждение. Наблюдение за состоянием больного, изучение его клинико-лабораторных показателей после каждого этапа заготовки АГК позволяло определить возможные объемы резервирования компонентов аутокрови. Основными ориентирами для принятия решения о возможности пролонгации программы дооперационного резервирования аутогемокомпонентов являлись: клиническое состояние больного, гематокритное число, количество эритроцитов, содержание гемоглобина, количество тромбоцитов, общего белка в периферической крови аутодонора. Снижение этих показателей более чем на 10% в течение одного этапа операции свидетельствовало об ограничении компенсаторных физиологических резервов организма аутодонора и являлось основанием для отказа от продолжения гемоэксфузий.

Описание показателей циркулирующего эритрона и белкового баланса аутодоноров представлено в табл. 4.

Данные таблицы свидетельствовали о хорошей переносимости процедуры двухэтапной гемоэкс-фузии аутодонорами. Так, ни один из показателей гомеостаза не выходил в процессе гемоэксфузии за пределы физиологической нормы. Установлено, что при отсутствии противопоказаний единомо-ментные эксфузии 1 дозы эритроцитов, 570-700 мл аутоплазмы и 150-290х109 тромбоцитов не вызывали существенного ухудшения общего состояния хирургических больных, а отмечавшиеся кратковременные функциональные сдвиги носили адаптационный характер и не требовали специального лечения.

Использование метода аутогемотрансфу-зии заготовленных в предоперационном периоде АГК в сочетании с криоконсервированием заготовленных компонентов аутокрови в программе послеоперационного ведения ортопедических больных имело позитивную клиническую реализацию (табл. 5).

Таблица 3

Заготовка аутогенных гемокомпонентов по методике «эксфузии-селективной аутогемотрансфузии»

День до операции Этап заготовки АГК Величина гемоэксфузии Объем реинфузии Общее количество заготовленных АГК

АутоЭМ АутоСЗП

10-8-й I 1 доза - 1 доза 240-310 мл

5-4-й II 2 дозы 1 доза аутоЭМ 2 дозы 750-1020 мл

Примечание. Весь подготовленный цикл — 8-10 дней, к моменту операции резервируются 2 дозы аутологичной эритроцитной массы малых сроков хранения и 750-1020 мл аутоСЗП.

Таблица 4

Динамика некоторых гематологических и биохимических показателей в процессе резервирования

аутогемокомпонентов (M±m)

Показатель Исходный После I этапа После II этапа

Количество эритроцитов, х1012/л 4,52±0,25 4,26±0,27 4,08±0,22

Гемоглобин, г/л 138,20±5,72 132,21±6,17 125,23±4,93

Гематокрит, л/л 0,44±0,02 0,42±0,02 0,40±0,15

Количество тромбоцитов, х109/л 282,0±15,3 275,2±13,8 253,3±18,1

Общий белок, г/л 74,45±3,25 72,01±3,62 69,38±2,95

Таблица 5

Объем гемотрансфузионной терапии в различных группах хирургических больных (M±m)

Объем трансфузий Контрольная группа(n=35) Аутодоноры (n=120)

Донорские эритроциты, доз 5,14±0,47 3,18±0,34*

Донорская плазма, л 2,29±0,26 1,2±0,19*

*р<0,01.

Такое решение позволило резервировать перед операцией аутогенные гемокомпоненты почти у 90% ортопедических больных. Из них в 43,5% случаев программу дооперационного резервирования АГК реализовывали в амбулаторных условиях.

В связи с тем, что сроки предоперационной подготовки в группе наблюдения (п=311) ни разу не превысили 120 дней, мы пришли к выводу о том, что для резервирования и долгосрочного хранения аутоэритроцитов в состоянии холодо-вого анабиоза предпочтительнее использовать метод замораживания эритроцитов под защитой 20% раствора глицерина при температуре -25 °С, разработанный сотрудниками РосНИИ гематологии и трансфузиологии под руководством В.Н.Мельниковой [5]. Этот метод легко воспроизводим на практике, достаточно эффективен, так как позволяет сохранить более 85% жизнеспособных клеток после декриоконсервирования, для своей реализации не требует специального дорогостоящего криогенного оборудования, надежен в отношении сроков (5-10 мес) хранения клеточного материала.

В ходе исследования нами были подвергнуты криоконсервированию 20 доз аутоэритроцитной массы (табл. 6) со сроками хранения от момента заготовки до замораживания 1-2 сут (п=8), 3-5 сут (п=6), 12-15 сут (п=6).

Показатели морфофункциональной сохранности размороженных и отмытых эритроцитов не имели статистически значимых отличий в зависимости от сроков хранения при положительной температуре до замораживания и соответствовали параметрам гемотрансфузионных средств для клинического применения.

У больных-аутодоноров потребность в донорских эритроцитах снижалась более чем на 38%, объем трансфузий донорской плазмы уменьшался на 48 %. Средняя продолжительность лечения больных после операции была примерно одинаковой в обеих группах. Применение аутогемокомпонентов в хирургической практике позволило полностью исключить применение аллогенных трансфузий у 76,3% ортопедических больных.

В тех случаях, когда аллогенных гемотранс-фузий избежать не удавалось, применяли комбинированные методы гемотрансфузии, когда программа гемотрансфузионной терапии включала использование аутогенных гемокомпонентов наряду с аллогенными гемотрансфузиями. В таких случаях имело место значительное снижение иммуноагрессивности компонентов донорской крови.

Выводы. 1. Реализация методов аутогемо-трансфузии в хирургической практике позволяет повысить эффективность трансфузиологической помощи пациентам, улучшить непосредственные результаты лечения и сократить объем аллогенных трансфузий в общей программе гемотрансфузи-онной терапии.

2. Предоперационное резервирование компонентов аутокрови по методике «эксфузии-селективной аутогемотрансфузии» позволяет в минимальные сроки заготовить достаточное количество аутогенных гемокомпонентов малых сроков хранения для восполнения интра- и послеоперационной кровопотери.

3. При планировании хирургических вмешательств с прогнозируемой значительной величиной интраоперационной кровопотери в предоперационную программу целесообразно включать заготовку компонентов аутокрови. Это позволяет накопить аутогенные гемокомпоненты в необходимом для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства объеме, исключает риск передачи гемоконтактных инфекций, минимизирует вероятность возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений.

Таблица 6

Морфофункциональные свойства аутоэритроцитов (M±m), замороженных на 1-2-е (I), 3-5-е (II) и 12-15-е (III) сутки хранения при +4 С

Показатели I II III

Масса эритроцитной взвеси в растворе «8в», г 351,6±10,1 348,4±12,7 345,5±9,8

Общий гемоглобин, г/доза 47,1±0,80 46,6±0,40 46,8±0,65

Количество эритроцитов, х1012/л 3,95±0,04 3,96±0,07 3,93±0,04

Свободный гемоглобин, г/л 0,69±0,04 0,62±0,05 0,71±0,07

Гематокрит, % 41,8±0,28 41,2±0,36 40,8±0,33

Дискоидных и других обратимо измененных клеток, % 97,6±0,39 96,6±0,40 97,8±0,32

Сфероцитов, % 2,4±0,39 3,4±0,40 2,2±0,32

Кислотная резистентность:

высоко- и среднестойких форм, % 90,9±1,70 89,8±1,40 90,8±1,6

низкостойких форм и сфероцитов, % 9,1±1,70 10,7±1,40 9,2±1,6

пик гемолиза, мин 5,5±0,16 5,3±0,14 5,4±0,18

окончание гемолиза, мин 8,9±0,16 8,7±0,17 8,8±0,20

Реологические свойства:

ИД, у.е 1,39±0,04 1,37±0,04 1,35±0,06

В, у.е. 2,08±0,05 2,16±0,07 2,12±0,06

Содержание МДА, нмоль/109 клеток 1,22±0,09 1,14±0,08 1,15±0,07

АТФ, мкмоль/г НЬ 3,33±0,05* 3,15±0,02* 3,12±0,03*

Р50, мм рт. ст. 23,0±0,38 22,2±0,44 22,3±0,40

Примечание. ИД — индекс деформируемости эритроцита; В — вязкость эритроцитной взвеси.

4. Применение методов криоконсервирова-ния в программе дооперационного резервирования аутогемокомпонентов у плановых хирургических больных позволяет эффективно решать задачу накопления полноценных гемотрансфузионных средств на догоспитальном этапе подготовки пациентов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Вильянинов В.Н., Багаутдинов Ш.М., Калеко С.П. и др. Резервирование для аутотрансфузий компонентов крови и костного мозга людей из контингентов особого риска // Вестн. хир.—2002.—№ 4.—С. 47-51.

2. Вильянинов В.Н., Чечеткин А.В., Тихилов Р.М. Предоперационное резервирование аутологичных гемокомпонен-тов у больных при эндопротезировании крупных суставов // Хирургия.—2005.—№ 2.—С. 54-57.

3. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови // Анест. и реаниматол.—1999.—Приложение.—С. 27-42.

4. Дорожко И.А., Оноприенко Г.А., Баучидзе О.Ш. Применение аутокрови и ее компонентов в ортопедии и травматологии // Хирургия.—2000.—№ 4.—С. 26-28.

5. Мельникова В.Н., Платонова Г.Г., Замалетдинова Т.В., Чуй-кин А.Е. Метод криоконсервирования эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрацией глицерина.—Л., 1990.—20 с.

6. Рахматуллаев А.Р. Посттрансфузионные реакции и осложнения: Руководство по трансфузионной медицине / Под ред. проф. Е.П.Сведенцова.—Киров, 1999.—С. 658-669.

7. Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. Нормоволемическая гемодилюция аутологичной свежезамороженной плазмой в хирургии позвоночника у детей // Вестн. хир.—2002.—№ 5.—С. 48-50.

8. Черковский О.Н., Амбаров А.А., Зуев В.К. и др. Гемотранс-

фузионная тактика у больных при операциях эндопроте-

зирования тазобедренных суставов // Вестн. интенсивной тер.—2001.—№ 1.-С. 73-76.

9. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Чечеткин А.В. и др. Организация аутодонорства крови и ее компонентов в кардиохирургии // Вестн. хир.—1996.—№ 5.—С. 71-74.

10. Hess J. R. Red cell freezing and its impact on the supply chain // Transfus. Med.—2004.—Vol. 14, № 1.—P. 1-8.

11. Lukic M., Golubic Cepulic B., Bojanic I. et al. Risk factors for homologous transfusion in autologous blood donors undergoing primary total hip arthroplasty // Vox Sang.—2007.—Vol. 93, № 1.—P. 227-228.

12. McMurray M.R., Birnbaum M.A., Walter N.E. Intraoperative autologous transfusion in primary and revision total hip arthroplasty // J. Arthroplast.—1990.—Vol. 5, № 1.—P. 61-65.

Поступила в редакцию 14.03.2008 г.

V.N.Viljaninov, A.V.Chechetkin, S.M.Romanenko, E.E.Khalajchev, V.A.Artyukh

COMBINATION OF METHODS OF PREOPERATIVE RESERVING AUTOBLOOD COMPONENTS IN SELECTIVE SURGERY

Reservation of blood components, done in good time, for autotransfusion to patients being prepared for elective surgery are the method of choice in solution of the tasks of an adequate preoperative preparation of the patients. Using autogenous eryth-rocytes and plasma increases infective safety and effectiveness of postoperative transfusion therapy. The application of present-day methods of intensive preoperative storage of autohemocompo-nents and wide using them in every-day medical practice is a necessary condition of the elevation of efficiency of treatment of elective surgical patients.