CC BY
222
© Ю.А. Краснокутский, Т.Г. Копченко, 2007 УДК 615. 38:616-089
АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ДОНОРСКОЙ КРОВИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
Ю.А. Краснокутский1, Т.Г. Копченко2 1ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»
2 ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови»
Проблема возвращения собственной крови больных во время операций существует с тех пор, как в средние века появилась возможность лечить все заболевания кровопусканиями. Многолетний опыт кровопусканий у здоровых доноров доказал хорошую переносимость дозированной кровопоте-ри и полное восстановление её в течение 3-4 недель. Потребность в компонентах донорской крови остается очень высокой при современных обширных операциях, которые могут быть симультанными, комбинированными или ультрарадикальными, при наличии множественных сопутствующих заболеваний, в том числе коагулопатий.
Несмотря на сужение показаний к гемотрансфузиям и сложное многокомпонентное тестирование, в том числе иммунологическое, трансфузию компонентов донорской крови нельзя считать безопасной. В течение последних 10-15 лет были пересмотрены традиционные подходы к гемотрансфузионной терапии. Остаются определенные реальные опасения за жизнь и здоровье реципиентов, несмотря на внедрение новых методов и способов тестирования качества крови доноров, разработку высокоэффективных средств и аппаратуры для её консервирования и фракционирования, инактивации вирусов и лабораторной диагностики заболеваний у доноров [3,4,5].
Несмотря на наличие большого арсенала современных крове- и плазмозамещающих препаратов, среди хирургов и анестезиологов существует определенный устойчивый анахронизм при использовании в качестве непременного объемозамещающего средства замороженной и свежезамороженной плазмы, интраопераци-онное назначение компонентов крови с газотранспортной функцией у больных с объемом операционной кровопотери от 10% до 20 % ОЦК [4].
В борьбе за экономное использование коечного фонда порой возникает недооценка очевидных опасностей при неполном обеспечении компонентами крови, заказанными на станции переливания крови непосредственно в день операции без индивидуального подбора, особенно при наличии редкой группы крови у пациента
или при угрозе развития «синдрома гомологичной крови» в случаях использования большого количества малообъемных гемаконов плазмы от разных доноров для одного больного.
Являясь одной из самых важных альтернатив переливанию компонентов консервированной донорской крови, только методы аутогемотрансфузии могут считаться единственно безопасным способом восполнения объема циркулирующей крови у больных с предполагаемой большой или массивной операционной кровопо-терей при плановых и экстреных хирургических вмешательствах. В этом случае больной становится донором для самого себя. В 1968 году Всемирная Организация Здравоохранения рекомендовала аутогемотрансфузию как эффективный метод лечения кровопотери.
Для налаженной бесперебойной работы по широкому применению аутокрови в многопрофильных стационарах необходимо создание аутогемотрансфузионного потенциала лечебного учреждения, который явился бы совокупностью способов, средств и медицинского персонала, мобилизованных для получения аутокрови и её компонентов с целью эффективной аутотрансфузион-ной терапии.
Среди многочисленных методик аутогемотрансфузии одной из наиболее распространенных можно считать интраоперационную реинфузию крови из плевральной или брюшной полостей, когда кровь аспири-руют в аппарат Боброва с консервантом «Глюгицир» с последующей фильтрацией её через 8 слоев стерильной марли, смоченной стерильным физиологическим раствором, и трансфузией с помощью стандартной одноразовой системы с фильтром ПК 21-01. В настоящее время такой способ считается недопустимым и законодательно запрещен [4,5]. Для безопасной реинфузии применяют только лейкоцитарные фильтры HandyVac АТС Mikrotrans 10, Lipiquard SB1 KLE фирмы «Pall» или микрофильтры в системах ПК 23-01 «Интероко».
Следующей методикой, известной в нашей стране, является предоперационная заготовка аутокрови, предложенная В.В.Сутугиным в 1865 году. В.А.Юревич и
Н.К. Розенберг в 1914 году разработали этот метод в эк-
сперименте. Врачу С.Л. Дошоянц из клиники Н.Н. Бурденко принадлежит первый опыт применения аутогемотрансфузии в клинических условиях в 1934 году при хирургических вмешательствах на головном и спинном мозге [2,4]. Данная методика имеет большое количество вариантов с различными сроками заготовки и хранения крови до операции: однократный, двухэтапный и ступенчато-поэтапный, и все они имеют право гражданства. Исследования показали быструю компенсацию человеческого организма после однократной эксфузии аутокрови объемом до 10% ОЦК с коррекцией кровопо-тери инфузией 500-1000 мл раствора Рингера или 0,9% раствора хлорида натрия и последующим назначением препаратов железа. При необходимости назначают препараты антигипоксантного действия (полиоксифумарин или реамберин), содержащие фумаровую или янтарную кислоту. Этот способ эксфузии назван предоперационной нормоволемической гемодилюцией.
Наблюдения за хранящейся в холодильнике аутокровью и изучение в динамике состояния и изменений формы эритроцитов, жизнеспособности, содержания в них 2,3 дифосфоглицериновой кислоты, являющейся ферментом с газотранспортной функцией, обосновали возможность повторных эксфузий крови больных в день операции - на 5-й, 6-й день после первичного забора аутокрови. Эта методика получила название интраоперационной нормоволемической гемодилюции, выполняют её на вводном наркозе и получают полноценную оксигенированную кровь. Задержка операции более чем на 7 дней приводит к деформации эритроцитов заготовленной крови (превращение из дискоидной формы в сферическую, шиповидную) с одновременной потерей кислородной емкости.
Следующей методикой является аппаратная ин-траоперационная реинфузия аутоэритроцитов. При этом используется принцип «селл-сейвер» в аппаратах фирм «Дидеко» (Италия), «Фрезениус» (Германия), «Haemocelle-350» (Великобритания), «Гемонетикс» (США) и в отечественном аппарате АРПК-1. Методика представляет собой достаточно дорогостоящее вмешательство и должна применяться только во время операций с предполагаемой операционной кровопотерей более 2-х литров [4,5] .
Для аспирации «дренажной» крови в послеоперационном периоде применяют безлатексные синтетические конструкции HandyVac ATC Autotransfusion bag и GemoVac, с использованием замкнутой герметичной низковакуумной дренажной системы или набора «Тран-солог» (Великобритания) с последующей трансфузией через системы с микрофильтрами или с лейкоцитарными фильтрами. Посевы крови из дренажей показали, что в течение первых 4-6 часов она безопасна для переливания и не может служить источником инфекции. Разработка новых конструкций для дренирования и активной аспирации из ран и полостей привела к максимальному использованию «дренажной» крови в первые сутки после операции, что получило название послеоперационная реинфузия.
Первые гемоэксфузии в 40-х годах 20 века хирурги выполняли в объеме до 200 мл за 8 - 10 дней до операции из-за боязни ослабить организм больного [4]. После накопления опыта в ведущих хирургических клиниках объемы однократного забора аутокрови стали увеличиваться до 400 мл [1,2]. Эксфузия крови у аутодоноров
обычно хорошо переносится, но встречаются случаи реакций в виде бледности, головокружения, потливости, тошноты, тахикардии, чувства эйфории, снижения АД, обморока.
Современные гемаконы для забора донорской или аутокрови, таких фирм как «Бакстер», «Равимед», «Грин-Кросс» содержат аденин (раствор CPDA-1), что позволяет не только хранить аутокровь до 35 дней, но и фракционировать её на эритроцитную массу или эритровзвесь и свежезамороженную плазму при условии наличия в стационаре отделения переливания крови и соответствующего оборудования. В отличие от переливания гомологичной крови и её компонентов, аутогемотрансфузия имеет неоспоримые преимущества:
- исключаются осложнения, связанные с трансфузиями несовместимых компонентов крови;
- исключаются посттрансфузионные негемолитические реакции;
- исключается риск осложнений, обусловленных иммуносупрессивным воздействием аллогенных гемотрансфузий;
- исключается опасность развития синдрома гомологичной крови, синдрома острой легочной недостаточности;
- исключается опасность развития синдрома «трансплантат против хозяина»;
- исключается опасность заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекционными, вирусными и паразитарными заболеваниями;
- имеется возможность применения для трансфузий крови малых сроков хранения;
- имеется психологическое преимущество для больного (используется «собственная кровь, а не чужая»);
- сохраняются запасы донорской гомологичной крови, что дает определенный экономический эффект.
Начиная с первой половины 20-го века, методики аутогемотрансфузии применялись в кардиохирургии, урологии, торакальной и абдоминальной хирургии, нейрохирургии, ортопедии и травматологии [1,2,3,4,5].
Среди больных, нуждающихся в дооперацион-ной заготовке аутокрови, могут быть люди с различным возрастным цензом, наличием разнообразных сопутствующих заболеваний, поэтому показания к аутогемотрансфузии должны установливаться лечащим врачом индивидуально, в соответствии с общепринятыми показаниями к гемотрансфузионной терапии. К моменту операции - гемоэксфузии больной должен быть максимально обследован: группа крови, Rh-принадлежность, общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), кровь на RW, ВИЧ, маркеры парентеральных гепатитов, коагу-лограмма, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, сывороточное железо, ЭКГ, масса тела, консультация терапевта.
Основные показания для применения аутогемотрансфузии:
- предполагаемая операционная кровопотеря более 20% ОЦК;
- отсутствие крови, эритроцитной массы необходимой групповой принадлежности или редкая группа крови;
- невозможность индивидуального подбора крови;
- наличие в анамнезе больного посттрансфузион-
ных осложнений или реакций;
- проведение хирургических операций с гемодилю-цией;
- наличие у больного противопоказаний к трансфузиям гомологичной крови (патология печени, почек).
Основные области хирургии и оперативные вмешательства, при которых целесообразно применение аутокрови, следующие:
- сердечно - сосудистая хирургия (операции при аневризмах аорты, операции с экстракорпоральным кровообращением - аортокоронарное шунтирование, коррекция пороков сердца);
- ортопедия и травматология (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции на позвоночнике, операции при неправильно сросшихся переломах бедра);
- торакальная и абдоминальная хирургия (резекция печени, гастрэктомия, пульмонэктомия, панкреатодуоденальная резекция);
- урология (операция при феохромоцитоме, цис-тэктомия, простатэктомия);
- оториноларингология (операции при ангиофибромах носоглотки).
Другими словами, аутогемотрансфузия показана всем оперируемым больным кроме тех, кому она противопоказана.
Отбор больных для однократного и двухэтапного способов заготовки аутокрови может быть безошибочным при соблюдении двух основных условий: 1. Компенсированные функции органов (сердечно-сосудистые, легочные, обменные, кроветворные). 2. Исключение острой генерализованной инфекции, особенно с бактериемией. Разработка противопоказаний к эксфузии гемокомпонентов является важным разделом организации аутодонорства, который обеспечивает безопасность больных в условиях дооперационного резервирования аутокрови и её компонентов [1,4 ].
Основными противопоказаниями к аутогемотрансфузии нужно считать также патологические проявления, как:
- выраженная гипотония;
- сердечно-сосудистая декомпенсация;
- нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, желудочковая аритмия, а-в блокада;
- сепсис, вирусные заболевания;
- острые воспалительные заболевания;
- выраженное истощение, адинамия;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- гемолиз любого генеза;
- беременность в больших сроках;
- менструация и первые 5дней после нее;
- выраженное нарушение функции печени и почек;
- выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов;
- возраст пациентов младше 8 и старше 75лет;
- гемофилия;
- эпилепсия;
- инсулин-зависимый сахарный диабет;
- метастазирующий рак;
- тяжелая форма бронхиальной астмы;
- масса тела менее 50 кг.
Лабораторное обследование аутодонора должно
быть проведено в объеме, необходимом для планового эндотрахеального наркоза.
Противопоказания к гемоэксфузии:
- гемоглобин ниже 110 г/л;
- гематокрит ниже 35%;
- эритроциты менее 3,5^1012/л;
- тромбоциты менее 150^109/л;
- лейкоциты менее 3,0^109/л;
- общий белок менее 60г/л;
- гипофибриногенемия.
В Ставропольской краевой клинической больнице метод аутогемотрансфузии впервые был применен более 20 лет назад в нейрохирургическом отделении во время операций у больных с большими менингиомами и аневризмами головного мозга, затем он стал использоваться в травматологии при хирургической коррекции неправильно сросшихся переломов бедра и при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Однократная предоперационная заготовка аутокрови должна проводиться не позднее, чем за 72 часа до предстоящей операции. В ряде случаев этого объема крови может быть недостаточно для коррекции операционной кровопотери без использования донорских компонентов крови и гемодинамических коллоидных растворов (препараты гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстрана, полиоксифумарин).
Ступенчато-поэтапный метод, или метод «прыгающей лягушки» не очень удобен для пациентов, требует удлинения сроков стационарного лечения, но позволяет иметь свежую аутокровь в любое время:
I этап - эксфузия крови в дозе 400-500 мл;
II этап - через 5-7 дней повторная эксфузия крови в дозе 800 - 900 мл с возвращением больному аутокрови, заготовленной на I этапе;
III этап - через 10-14 дней после I этапа (не менее чем за 72 часа до операции) ещё одна эксфузия 12001400 мл крови с одновременным возвратом 800-900 мл крови, заготовленной на II этапе.
Ступенчато-поэтапный метод является громоздким, требующим отдельного холодильника для хранения запаса крови ряда больных на разных этапах эксфу-зии и реинфузии. Он сопровождается дополнительной травматизацией периферических вен и создает сложности при повторных попытках забора крови у больных с невыраженной сетью поверхностных вен.
С 2003 года апробирована и внедрена в практику работы нейрохирургического и травматологического отделений краевой клинической больницы двухэтапная методика аутогемотрансфузии с дооперационной заготовкой 800-900 мл крови, которая заключается в следующем:
За 5-6 дней до операции. После влажной уборки и кварцевания палаты у больного при отсутствии противопоказаний к эксфузии аутокрови выполняют забор первой дозы крови в объеме 400 мл в гемаконы «Грин-Кросс», «Равимед», или «Бакстер» с последующей внутривенной инфузией 500-1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Если планируется фракционирование первой дозы крови, необходимо сразу использовать не одинарные, а двойные гемаконы. Паспортизация аутокрови должна быть стандартной независимо от места, где она была заготовлена. На пластиковом мешке маркером или фломастером делается запись «Аутокровь», затем заполняют графы: фамилия и инициалы больного,
группа крови и резус-принадлежность, номер истории болезни, дата заготовки крови и фамилия врача, производившего эксфузию. Гемаконы с аутокровью в течение часа содержат при комнатной температуре, затем хранят в холодильнике, в пакетах из фольги с надписью «Не трогать! Аутокровь!» при температуре (+2°, +6°С). Больному назначают сорбифер внутрь, по показаниям витамин В , фолиевую кислоту, препараты эритропо-этина. За 1-2 дня до операции необходимо выполнить контрольный общий анализ крови, определить сывороточное железо и общий белок крови.
В день операции. При отсутствии ухудшения состояния и отрицательной динамики лабораторных данных в условиях палаты производят эксфузию второй дозы крови в объеме 400 мл. Коррекцию анемии и гипо-волемии проводят путем внутривенной инфузии 500 мл раствора Рингера или 0,9% раствора хлорида натрия + 400 мл реамберина или полиоксифумарина при условии введения всего назначенного объема до перевода больного в операционную (предоперационная нормоволеми-ческая гемодилюция).
В операционной. Во время вводного наркоза дежурный врач по операционной при участии врача-анес-тезиолога выполняет эксфузию второй дозы крови в объеме 400 мл. В дальнейшем объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии по ходу операции определяет врач-анестезиолог (интраопера-ционная нормо- или гиперволемическая гемодилюция). В отдельных случаях допустима повторная эксфузия аутокрови за сутки до операции. В конце операции, после окончательного гемостаза выполняют трансфузию аутокрови, причем первой переливают кровь, заготовленную в операционной.
При наличии противопоказаний к предоперационной гемоэксфузии или появлении отрицательной динамики в состоянии больного после первого забора аутокрови необходим предварительный заказ гемокомпонентов по индивидуальному подбору на станции переливания крови.
Перспективным организационным вопросом аутодонорства в плановой хирургии нужно считать накопление компонентов аутокрови больных (криоконсервирование эритроцитов, заготовку свежезамороженной аутоплазмы) в амбулаторных условиях, что способствует уменьшению длительности дооперационного пребывания пациентов в хирургическом стационаре.
Литература
1. Жибурт, Е.Б. Военная трансфузиология. Том 250 / Е.Б. Жибурт. - СПб.: 2000. -170 с.
2. Колесников, И.С. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, В.Т. Плешаков. - Л.: 1979.- 216 с.
3. Практическая трансфузиология // Под ред. Г.И. Козинца.
- М.: 2005.-544 с.
4. Суханов, Ю.С. Аутогемотрансфузия / Ю.С. Суханов, В.А. Аграненко. - М.: 1999. - 204 с.
5. Шевченко, Ю.Л. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Ю.Л. Шевченко, В.Н. Шабалин, М.Ф. Заривчацкий, Е.А. Селиванов. - СПб.: 2003. - 608 с.
АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА
ДОНОРСКОЙ КРОВИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
Ю.А. КРАСНОКУТСКИЙ, Т.Г. КОПЧЕНКО
В работе представлены основные методики аутогемотрансфузии как одной из альтернатив переливанию компонентов консервированной донорской крови.
Охарактеризованы преимущества метода, основные показания и противопоказания к его применению. Подробно изложен метод двухэтапной аутогемотрансфузии с доопера-ционной заготовкой крови.
Ключевые слова: хирургическое лечение, аутогемотрансфузия
AUTOHEMOTRANSFUSION AS ALTERNATIVE
DONOR BLOOD IN ELECTIVE SURGERY
KRASNOKUTSKY J.A., KOPCHENKO T.G.
The main techniques of the autohemotransfusion as alternative to the transfusion of components of the stored donor blood were described.
Advantages of the method, the main indications and contraindications to its application were characterized. The method of the two-stage autohemotransfusion with pre-surgical preparation of blood storage was expounded.
Key words: surgical treatment, autohemotransfusion
