CC BY
57
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
ХДК 616.5-031:611.97]-002.191
Кольцевидные элементы на коже верхних конечностей
Тарасенко Г.Н. 12, Химушкина Е.В.2, Гребенюк Д.В.2, Тарасенко Ю.Г.3
ФГБУ 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (нач. - д.м.н. А.В.Есииов) Минобороны России, Красногорск, Московская область; 2Кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии (зав. - проф. В.В. Гладью). МИУВ ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств, Москва; 3Клинико-диагностический центр (гл. врач - к.м.н. О.П. Эмирвелиева) ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Больная Ж., 42 лет, предъявляла жалобы на появ- поражения, сопровождающееся незначительным зудом ление на коже верхних конечностей кольцевидных очагов (рис. 1), гистологическая картина представлена на рис. 2.
Сведения об авторах:
Тарасенко Григорий Николаевич - кандидат мед. наук, доцент (drtarasenko®)yandex.ru); Химушкина Екатерина Владимировна - клинический ординатор (ekliimuslikina(a)mail.m); Гребенюк Дарья Владимировна - клинический ординатор (d.grebenyukl97®)gmail.ru); Тарасенко Юлия Григорьевна - канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог (ygtarasenko(a!mail.rn). Corresponding author:
Tarasenko Gtigoriy, MD, PhD, docent (drtarasenko®)yandex.ru).
Рис. 1
Рис. 2
Диагноз: кольцевидная гранулема, локализованный тип.
Патогистология. Очаги некробиоза в средней части дермы с отложением муцина, окруженные инфильтратом из палисадообразно расположенных гистиоцитов, а также лимфоцитов, плазматических клеток, ней-трофилов, фибробластов.
Общие сведения. Кольцевидная гранулема (КГ) - распространенный дерматоз, характеризующийся кольцевидно расположенными узелковыми высыпаниями, в основе формирования которых лежит гранулематозная воспалительная реакция, в центре которой располагается очаг некробиоза (деструкции) коллагена [1,2]. Кольцевидная гранулема - приобретенное воспалительное заболевание неизвестного происхождения. Заболевание может разрешиться самостоятельно или персистировать в течение многих лет [1, 3]. Предполагают, что гранулематозные изменения кожи возникают как реакция иммунной системы на туберкулезную инфекцию (БЦЖ-вакцинацию, постановку туберкулиновой пробы), аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, злокачественные новообразования. КГ может развиться на местах травм, а также укусов насекомых, татуировок, рубцов [1-4]. Большое значение в развитии процесса придается аллергической реакции и иммунологическим нарушениям, проявляющимся в отложении ^М и СЗ-компонента комплимента в стенках мелких сосудов и некротических участках очагов поражения, в повышении активности Т-хелперов, которые выявляют в большом количестве в воспалительном инфильтрате [4]. Одним из предполагаемых патогенетических механизмов КГ является реакция гиперчувствительности замедленного типа в результате ТЫ-лимфоцитарной дифференциации макрофагов [5].
Клиническая картина характеризуется появлением мелких плотных гладких, полушаровидных блестящих узелков розового или телесного цвета, расположенных обычно кольцевидно или группами в виде полуколец на тыльной поверхности кистей, стоп, разгибательной поверхности голеней, предплечий. Диаметр таких кольцевидных элементов постепенно увеличивается, составляя 1-5 см и более. В центральном очаге кожа нормальная или слегка синюшная, напоминающая атрофичную. Периферический край очага составляет соприкасающиеся друг с другом узелки. Субъективные ощущения часто отсутствуют [1-5]. Хотя классическим проявлением кольцевидной гранулемы являются кольцевидные очаги, кольца не всегда бывают завершенными - полными или замкнутыми. Чаще наблюдается локализованный тип, встречающийся у 75% пациентов [1, 3]. В типичных случаях поражаются тыльные поверхности конечностей, особенно кистей и стоп [1, 3].
Дифференциальный диагноз проводят с грибковой инфекцией, ну-мулярной экземой, центробежной кольцевидной эритемой и др. [1-3]. Грибковая инфекция гладкой кожи проявляется воспалительными пятнами с возвышенными и шелушащимися краями, которые могут появляться
на любых участках поверхности тела. При микроскопическом исследовании выявляют мицелий патогенного гриба [1]. Нумулярная экзема, как правило развивается на конечностях, но всегда ассоциируется с шелушащимися бляшками и интенсивным зудом. Центробежная кольцевидная эритема обычно развивается на бедрах и голенях. Диаметр очагов может увеличиваться от 2 мм до 5 см в диаметре, в пределах расширяющегося очага может наблюдаться шелушение. Биопсия помогает дифференцировать это заболевание от кольцевидной гранулемы [5].
Лечение. Эффективны топические стероиды 4-го поколения, которые применяют ежедневно с 2-4-недельными интервалами. Топические стероиды слабой силы можно применять под окклюзионную повязку на короткие периоды времени. Применяют рассасывающие средства: 5% борно-дегтярная паста, 10% ихтиоловая мазь, 10% мазь с нафталанской нефтью и др. Эффективны инъекции триамцинолона ацетонида в дозе 2,5-5 мг/мл, которые проводят в приподнятую границу очага [3]. Возможно разрешение ограниченного очага кольцевидной гранулемы после нанесения насечек или биопсии [1,2]
ЛИТЕРАТУРА
REFERENCES
Иванов О. Л., ред. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина; 1997. Скрипкин Ю.К, Бутова Ю.С., ред. Клиническая дерматовенерология. М.: ГЭОТАР-
Медиа; 2009.Т.1. ' g Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-
информ; 2008. Ц
Чеботарев В.В., Тамразова О.Б., Чеботарёва Н.В., Одинец А.В. Дерматовенерология: о
учебник для студентов высших учебных заведении. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. s
Усатине Р.П., Смит М.А., Мэйе Э. Дж., Шамли X., Тайсингер Дж. Атлас-справочник ^
практикующего врача. Пер. с англ. М.: Бином; 2012: 336^12. •<
Поступила 24.10.14 ^
>
х
Ivanov O.L., ed. Skin and venerologic diseases. Moscow: Medicine; 1997. (in Russian) s
Scripkin Yu.K., Butov Yu.S., eds. Clinical dermatovenemlogy. Moscow: GEOTAR-Media; ro 2009. Vol.1: 275-6. (in Russian)
Habif T.P. Skin disease diagnosis and treatment. Transi, from Engl. Moscow: MedPress- ~o inform; 2008. ll
Chebotarev V.V., Tamrazova O.B., Chebotareva N.V., Odinets O.V. Dermatology: a text- о book for studenrs of higher educational institutions. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (in Russian)
Usatine R. P., Smith M.A., Mayeaux E.J., Chumley H., Tysinger J., eds. The color atlas of О family medicine. Transi, from Engl. Moscow: BINOM; 2012. (in Russian)
Received 24.10.14
СП
