CC BY
31
10. Singer M, Deutschman CS, Warren Seymour C, Manu Shankar-Hari, Djillali Annane, Bauer M, et al. "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)". JAMA. 2016;315(8):801-10. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
11. Vest Michael T, Dross Peter. Boerhaave Syndrome. J Am Osteopath Assoc. 2018 Nov 1;118(11):764. doi: https://doi.org/10.7556/jaoa.2018.165
Стаття надшшла до редакцп 11.03.2020
♦
16 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2020.3.214851
КОЛОРЕКТАЛЬН1 АНАСТОМОЗИ «К1НЕЦЬ-В-КШЕЦЬ» ТА «К1НЕЦЬ-В-Б1К»: ЧИ ВПЛИВАе ВИБ1Р Х1РУРГ1ЧНО1 ТАКТИКИ НА НЕСПРОМОЖН1СТЬ АПАРАТНОГО АНАСТОМОЗУ?
КЗ «КлШчний онкологгчний диспансер» ДОР (головний лгкар - О.1. Балашова) вул. Гавриленко 1, Днтро, 49000, Украша MI "Clinical Oncology Dispensary" DRC Gavrilenko str., 1, Dnipro, 49000, Ukraine e-mail: oncosurgery2kod@gmail. com
Цитування: Медичш перспективи 2020. Т. 25, № 3. С. 139-143 Cited: Medicni perspektivi. 2020;25(3):139-143
Ключовi слова: колоректальний рак, колоректальний анастомоз, ускладнення
Ключевые слова: колоректальний рак, колоректальний анастомоз, осложнения хирургического лечения Key words: colorectal cancer, colorectal anastomosis, complications
Реферат. Колоректальные анастомозы «конец-в-конець» и «конец-в-бок»: влияет ли выбор хирургической тактики на несостоятельность аппаратного анастомоза? Савенков Д.Ю., Белослудцев А.Д., Сирый С.С. Еще
не определено до конца влияние выбора аппаратного анастомоза «конец-в-конец» или «конец-в-бок» на риск возникновения несостоятельности анастомоза, при низких передних резекциях прямой кишки, у пациентов с раком прямой кишки. Цель: определить влияние выбора хирургической тактики наложения аппаратных коло-ректальных анастомозов «конец-в-конец» и «конец-в-бок» на частоту и тяжесть возникновения несостоятельности анастомозов у больных после передней резекции прямой кишки, а также на длительность послеоперационного восстановительного периода. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым выполнена передняя резекция прямой кишки, в связи с раком прямой кишки. В зависимости от типа накладывания анастомоза, больные были разделены на две группы: группа 1 - больные с наложенным анастомозом «конец-в-конец», группа 2 - больные с наложенным анастомозом «конец-в-бок». Были проанализированы хирургические осложнения, в том числе частота и тяжесть несостоятельности кишечного анастомоза. Общее количество послеоперационных осложнений среди больных группы 1 было в 2 раза чаще, чем у больных в группе 2, а анализ их тяжести указывает на безусловное преимущество наложения анастомоза с использованием техники «конец-в-бок». Так, у 3 (20,0%) больных группы 1 возникла
УДК 616.348+616.351]-006.6-089.843-
Д.Ю. Савенков, О.Д. Белослудцев, С.С. арий
2Q/ Том XXV/ 3
139
частичная несостоятельность анастомоза класса В, у 2 (13,3%) пациентов - частичная несостоятельность анастомоза класса С, у 2 (13,3%) больных - перитонит, у 1 (6,7%) больного - лимфорея. У больных группы 2 встречались единичные осложнения (частичная несостоятельность анастомоза класса В - у 2 (14,3%) больных, серома послеоперационной раны - у 2 (14,3%) больных, тогда как частичной несостоятельности анастомоза класса С, перитонита или лимфореи не наблюдалось. Количество дней от операции до выписки у больных группы 2 было меньшим и составило 9 [7-13] дней по сравнению с 13,0 [9-20] днями у больных группы 1. У больных раком прямой кишки после передней резекции прямой кишки выбор хирургической тактики наложения аппаратных колоректальных анастомозом «конец-в-конец» и «конец-в-бок» влияет на частоту развития несостоятельности анастомозов; наложение анастомозов «конец-в-бок» уменьшает частоту и тяжесть несостоятельности колоректальных анастомозов, что способствует сокращению послеоперационного восстановительного периода.
Abstract. "End-to-end" and "end-to-side" colorectal anastomosis: does the selection of surgical tactics influence insufficiency of the apparatus anastomosis? Savenkov D.Yu., Bielosludtsev O.D., Siryi S.S. It is still uncertain whether the choice of "end-to-end" or "end-to-side" anastomosis affects the risk of anastomosis insufficiency, with low anterior resections of the rectum in patients with colorectal cancer. The aim of our work was to determine the influence of choosing the surgical tactics of overlaying colorectal "end-to-end" or "end-to-side" anastomosis on the frequency and severity of the anastomosis leak in patients after rectal resection and postoperative recovery period. A retrospective analysis of the medical documentation ofpatients after anterior resection of the rectum in relation to rectal cancer was performed. Depending on the type of anastomosis the patients were divided into two groups: group 1 - patients with "end-to-end" anastomosis, group 2 - patients with "end-to-side" anastomosis. Surgical complications including the frequency and severity of intestinal anastomosis leak were analyzed. The total number of postoperative complications among patients in group 1 was by 2 times more frequent than in patients in group 2, and analysis of their severity points on advantage of overlaying "end-to-side" anastomosis. Thus, in 3 (20.0%) patients of group 1 there was a partial failure of anastomosis of the class B, in 2 (13.3%) patients - a partial failure of anastomosis of the class C, in 2 (13.3%) patients there was peritonitis; in 1 (6.7%) patient we found lymphorrhea. While in patients of group 2 there were isolated complications (partial failure of anastomosis of class B was in 2 (14.3%) patients, postoperative seroma was in 2 (14.3%) patients. However, partial failure of anastomosis of class C, peritonitis or lymphorrhea were absent. The number of days from surgery to discharge in patients of group 2 was less (9 [7-13] days compared with 13.0 [920] days in patients of group 1). In patients with rectal cancer after anterior rectum resection, the choice of surgical tactics of overlaying of colorectal "end-to-end" or "end-to-side" anastomoses influences the frequency offormation of anastomosis insufficiency; "end-to-side" anastomoses overlay reduces the frequency and severity of the colorectal anastomoses leak, which reduces the postoperative recovery period.
Неспроможшсть анастомозiв - одне з най-часпших та найтяжчих ускладнень у колорек-тальнш хiрурri! (особливо при накладанш низького колоректального або колоанального анастомозiв), що не ильки призводить до не-обхщносн проведення додаткових хiрургiчних втручань та продовжено! госппатзацп хворих, але й попршуе прогноз перебну захворювання та збшьшуе госттальну летальнють [5]. Частота неспроможносп колоректальних анастомозiв вардае вщ 6 до 30% ушх випадюв та залежить вщ рiзноманiтних факторiв ризику [4, 6].
Так, у 2013 рощ мiжнародною групою дослщниюв було проведено масштабний систе-матизуючий метааналiз хiрургiчних невдач при виконанш передньо! резекцн раку прямо! кишки, метою якого було виявити частоту кишково! неспроможносп та И тяжкосп [3, 7]. Серед проаналiзованих 24288 пащенпв неспроможшсть кишкового анастомозу зустрiчалась у 2085 (8,58%). При цьому частота безсимптомно! неспроможносп (клас А зпдно з класифшацшною системою Мiжнародноl дослщницько! групи
раку прямо! кишки (ISGRC)) становила 2,57%, частота неспроможносп, що вимагала активного втручання без релапаротомп (клас В), становила 2,37%, а частота неспроможносп, що потребу-вала релапаротомп (клас С), становила 5,40%.
Крiм того, сучасними авторами постшно ведеться пошук ендогенних, штра- та тсля-операцшних факторiв, як впливають на неспроможшсть колоректальних анастомозiв. Наприклад нещодавнш аналiз американських вчених та хiрургiв показав, що частоту цього ирурпчного ускладнення шдвищують кахекшя, iмуносупресiя, прийом нестеро!дних проти-запальних засобiв, цукровий дiабет тощо [8]. Серед штраоперацшних факторiв найбшьш дискутабельним залишаеться техшка накладання кишкового анастомозу. Незважаючи на зростан-ня ирурпчно! техшки в цшому, ще не визначено до кшця, чи впливае вибiр апаратного анастомозу «кшець-в-кшець» чи «кшець-в-бш» на ризик виникнення недостатносп анастомозу.
Мета - визначити вплив вибору хiрургiчно! тактики накладання апаратних колоректальних
140
На умовах лщензи CC BY 4.0
amcTOM03iB «юнець-в-юнець» та «кшець-в-бш» на частоту та тяжисть формування неспроможностi arncTOM03iB у хворих пiсля передньо! резекцп прямо! кишки.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами проведено ретроспективний ан^з 29 iсторiй хвороб хворих, яким проведена передня резекщя прямо! кишки в Дшпропетровському обласному онкологiчному диспансерi протягом 2017-2018 рр. з приводу раку прямо! кишки. Ушм пащентам пiд час операцiй виконувалась лiм-фатична дисекцiя на рiвнi D3 (видалення апiкальних лiмфатичних вузлiв з перешченням нижньо! брижово! артерi! та вени у гирла). У вшх випадках виконувалась формування протек-тивно! iлеостоми. Використовувались однаковi циркуляры зшиваючi апарати.
Залежно вiд типу накладання анастомозу хворих було розподшено на двi групи: група 1 -15 хворих (середнш вш - 64 [55-69] роки, серед них чоловшв - 8 (53,3%)) з накладанням анастомозу «кшець-в-кшець», група 2 - 14 хворих (середнш вш - 65 [61-67] роюв, серед них чоло-вiкiв - 8 (57,1%)) з накладанням анастомозу «кшець-в-бш» (у пришднш кишцi зi сторони протибрижового краю). Хворi у групах були зiставнi за кшьюстю, вiком. Було проаналiзовано загальноклiнiчнi даш та хiрургiчнi ускладнення,
у тому чи^ частоту та тяжкiсть неспроможносп кишкового анастомозу. Тяжисть неспроможностi кишкового анастомозу було встановлено згiдно з класифшацшною системою Мiжнародно! достд-ницько! групи раку прямо! кишки (ISGRC) [7].
Статистична обробка отриманих результат дослiджень проводилась з використанням методiв бiометричного аналiзу, що реалiзованi в пакетах програм EXCEL-2007 ® та модулю непара-метрична статистика STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., сершний №AJAR909E415822FA) [1, 2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Усi проаналiзованi хворi мали дiагноз раку прямо! кишки. Так, серед хворих групи 1 7 (46,7%) пащеш1в мали дiагноз Cr. rectosygma, 6 (40%) - Cr. recti верхньоампулярного вiддiлу, 1 (6,7%) - Cr. recti середньоампулярного вщдшу, 1 (6,7%) - Cr. recti нижньоампулярного вiддiлу. Серед хворих групи 2 розподшення локалiзацi! пухлини було таким: у 5 (35,7%) хворих вия-вився Cr. recti верхньоампулярного вщдшу, у 3 (21,4%) пащенпв - Cr. rectosygma, у 5 (35,7%) -Cr. recti середньоампулярного в^дщлу, в 1 (7,1%) -Cr. recti нижньоампулярного в^дщлу.
Розподш хворих згщно з формулюванням клiнiчно! стадi! захворювання представлено в таблищ 1.
Таблиця 1
Розподш хворих за кл1шчною стад1ею раку
Клтчна стадая Групи хворих
1 (n=15) 2 (n=14)
1 2 (13,3%) 1 (7,1%) 0,006
2А 2 (13,3%) 3 (21,4%) 0,006
2B 5 (33,3%) 5 (35,7%) 0,06
3A 1 (6,7%) 0 0,007
3B 2 (13,3%) 2 (14,3%) 0,006
3C 1 (6,7%) 1 (7,1%) 0,002
4 2 (13,3%) 2 (14,3%) 0,006
Проаналiзованi данi вказують, що зпдно з клiнiчною стадiею раку хворi мiж групами ста-тистично не в^^знялись, що вказую на те, що цей показник сам по собi не м^ вплинути на результати лшування хворих.
Перед оперативним втручанням майже усi хворi як групи 1 (12 (80%), так i групи 2 (13 (92,9%) отримували неоад'ювантну терашю: 9 хворим (4 хворим групи 1 та 5 хворим групи 2) було проведено неоад'ювантну променеву
20/ Том XXV/ 3
141
терашю, 5 хворим (2 хворим групи 1 та 3 хворим групи 2) - один або декшька курсiв неоад'ювант-но! полiхiмiотерапi!, 12 хворим (7 хворим групи 1 та 5 хворим групи 2) - неоад'ювантну хiмiо-променеву терапiю. Крiм того, 2 хворим (1 пащенту групи 1 та 1 пащенту групи 2) було накладено кишкову стому до початку спещального лiкування. Вибiр методу неоад'ювантного л^-вання пацiентiв вибирався мультидисциплiнарною комгаею, спираючись на локальнi протоколи.
При аналiзi анамнестичних даних було вияв-лено, що всi хворi групи 1 та 13 (92,9%) хворих групи 2 мали супутню патолопю. Найбшьш часто зус^чались iшемiчна хвороба серця - 16 випадюв (у 10 хворих групи 1 та 6 хворих групи 2), гшертошчна хвороба - 16 випадюв (у 9 хворих групи 1 та 7 хворих групи 2), хрошчний гастрит або гастродуодешг - 10 випадюв (у 8 хворих групи 1 та 2 хворих групи 2), цукровий дiабет 2 типу - 3 випадки (у 1 хворого групи 1 та 2 хворих групи 2). Крiм того, як серед хворих групи 1, так i хворих групи 2 зус^чались пооди-ною випадки нетяжко! анемп, нейтропенл, бронхо-обструктивних захворювань, хронiчного холециститу, хронiчного панкреатиту тощо. Враховуючу статистично незначну рiзницю мiж частотою зу-стрiваностi рiзно! супутньо! патологi! серед хворих обох груп, можна зробити висновок, що цей показ-ник не вплинув на результати лшування хворих.
Усiм хворим проводилось планове лшування супутньо! патологi!, стандартна передоперацшна пiдготовка та хiрургiчне лiкування - передня резекщя прямо! кишки.
Особливий штерес представляв аналiз перебiгу шсляоперацшного перiоду та роз-витку ускладнень, безпосередньо пов'язаних з оперативним втручанням, у хворих обох груп (табл. 2).
Так, загальна кiлькiсть шсляоперацшних ускладнень серед хворих групи 1 зустрiчалась у 2 рази частше, нiж у хворих групи 2, а аналiз !х тяжкостi вказуе на безумовну перевагу накладан-ня анастомозу з використанням технiки «кшець-в-бiк». Серед хворих групи 2 не було жодного випадку неспроможносп анастомозу класу С, що асощюеться з перитонiтом та необхiднiстю повторного оперативного втручання. Крiм того, спостерталась статистично достовiрна рiзниця мiж групами за кшьюстю днiв вiд операцн до виписки у прооперованих хворих.
За даними гiстологiчного дослщження мате-рiалу, отриманого пiд час оперативних втручань, у переважно! бшьшосн хворих спостерiгався помiрний тип диференщювання пухлини (у 14 (93,3%) хворих групи 1 та 11 (78,6%) хворих групи 2), що також не могло вплинути на резуль-тати лшування хворих.
Таблиця 2
Шсляоперацшш ускладнення та тривалкть шсляоперацшного перюду у хворих з раком
Групи хворих P, X2
1 (п=15) 2 (п=14)
Наявн1сть п1с.1яоперац1ини\ ускладнень, у тому числ1: 8 (53,3%) 4 (28,5%) 0,00
-часткова неспроможшсть анастомозу класу В; 3 (20,0%) 2 (14,3%) 0,01
-часткова неспроможшсть анастомозу класу С; 2 (13,3%) 0 (0,0%) 0,00
-перитошт; 2 (13,3%) 0 (0,0%) 0,00
-серома шсляоперацшно1 рани; 0 (0,0%) 2 (14,3%) 0,00
-л1мфорея 1 (6,7%) 0 (0,0%) 0,00
Необх1дн1сть повторного оперативного втручання 2 (13,3%) 0 (0,0%) 0,00
Кшьтсть ди1в в1д оиерацГ! до виписки хворих, Ме [25-75%] 13,0 [9-20] 9[7-13] 0,04*
Примпка: * - р ]шж хворими рiзних груп за и-показником Мана-У!тнi.
142
На умовах лщензи СС БУ 4.
■о
ВИСНОВКИ
1. У хворих з раком прямо! кишки тсля передньо! резекцп прямо! кишки B^ip xipyp-rÍ4Ho! тактики накладання апаратних колорек-тальних анастомозiв «кшець-в-кшець» та «ю-нець-в-бш» впливае на частоту формування неспроможносп анастомозiв.
2. Накладання колоректальних анастомозiв «кшець-в-бш» зменшуе частоту та тяжкють
неспpоможностi колоректальних анастомозiв, що сприяе скороченню пiсляопеpацiйного вщнов-лювального перюду.
Конфлiкт iнтеpесiв. Автори заявляють про вщ-сyтнiсть конфлiктy iнтеpесiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Електронний шдручник 3i статистики. URL: http://statsoft.ru/home/textbook/default.htm (дата звернення 01.07.2019).
2. Функци Excel (за категор1ями). URL: https://support.office.com/uk-ua/article (дата звернення 01.07.2019).
3. An endoscopic mucosal grading system is predictive of leak in stapled rectal anastomoses / S. Sujatha-Bhas-kar et al. Surg Endosc. 2018. Apr. (Vol. 32, No. 4). P. 17691775. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-017-5860-y
4. Cooper C. J., Morales A., Othman M. O. Outcomes of the use of fully covered esophageal self-expandable stent in the management of colorectal anastomotic strictures and leaks. Diagn Ther Endosc. 2014. Vol. 2014. P. 187541. DOI: https://doi.org/10.1155/2014/187541
5. Multicentre randomized clinical trial of colonic J pouch or straight stapled colorectal reconstruction after
low anterior resection for rectal cancer / S. Pucciarelli et al. Br J Surg. 2019. Aug. (Vol. 106, No. 9). P. 1147-1155. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11222
6. Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery / A. Sciuto et al. World J Gastroenterol. 2018. Vol. 24, No. 21. P. 2247-2260.
DOI: https://dx.doi.org/10.3748/wjg.v24.i21.2247
7. World J. Reducing anastomotic leak in colorectal surgery: The old dogmas and the new challenges / J. Meyer et el. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, No. 34. P. 5017-5025. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i34.5017
8. Thomas M. S., Margolin D. A. Management of Colorectal Anastomotic Leak. Clin Colon Rectal Surg. 2016. Vol. 29, No. 2. P. 138-144.
DOI: https://doi.org/10.1055/s-0036-1580630
REFERENCES
1. [Electronic textbook on statistics]. [Internet]. [cited 2019 July 01]. Ukrainian. Available from: http://statsoft.ru/home/textbook/default.htm
2. [Functions of Excel (by categories)]. [Internet]. [cited 2019 July 01]. Ukrainian. Available from: https://support.office.com/uk-ua/article
3. Sujatha-Bhaskar S, Jafari MD, Hanna M, Koh CY, et al. An endoscopic mucosal grading system is predictive of leak in stapled rectal anastomoses. Surg Endosc. 2018 Apr;32(4):1769-75.
doi: https://doi.org/10.1007/s00464-017-5860-y
4. Cooper CJ, Morales A, Othman MO. Outcomes of the use of fully covered esophageal self-expandable stent in the management of colorectal anastomotic strictures and leaks. Diagn Ther Endosc. 2014;2014:187541. doi: https://doi.org/10.1155/2014/187541
5. Pucciarelli S, Del Bianco P, Pace U, Bianco F, et al. Multicentre randomized clinical trial of colonic J
pouch or straight stapled colorectal reconstruction after low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2019 Aug;106(9):1147-55. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.11222
6. Sciuto A, Merola G, De Palma G, Sodo M, et al. Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol. 2018;24(21):2247-60.
doi: https://dx.doi.org/10.3748/wjg.v24.i21.2247
7. Meyer J, Naiken S, Christou N, Liot E, et el. World J. Reducing anastomotic leak in colorectal surgery: The old dogmas and the new challenges. Gastroenterol. 2019;25(34):5017-25.
doi: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i34.5017
8. Thomas MS, Margolin DA. Management of Colorectal Anastomotic Leak. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(2):138-44.
doi: https://doi.org/10.1055/s-0036-1580630
CraTra Hagmm^a go pegaKmi' 04.12.2019
♦
20/ Том XXV/ 3
143
