CC BY
101
релирует с тяжестью течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
Полученные данные позволяют рекомендовать клиницистам мониторирование содержания различных фракций цитокинов в моче для оценки степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях, эффективности проводимого лечения и выбора оптимальных сроков коррекции ОУ. Появление отечественных высокочувствительных и специфичных тест-систем для определения различных цитокинов делает очевидным целесообразность использования этого метода в широкой медицинской практике.
Исследование выполнено в рамках Гранта Президента РФ МД - 2767.2008.7.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зоркин С.Н. Множественные обструкции мочевы-
водящих путей у детей / Под ред. С.Н. Зоркина. -М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2008. - 144с.
2. Реброва О.Ю.. Статистический анализ медицинских данных: Применение пакета прикладных
программ STATISTICA. - М: МедиаСфера,
2002. - 312 с.
3. Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж. Роль цитокинов в воспалительном процессе (сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 8. -С. 5-8.
4. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Значение определения уровня цитокинов при об-структивных уропатиях у детей // Вестник Волгоградского медицинского университета. - 2005. -№ 2 (14). - С. 45-49.
5. Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Фомин Д.К., Шар-ков С.М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 176 с.
6. Hagerty J., Maizels M., Kirsch A. et al. Treatment of occult reflux lowers the incidence rate of pediatric febrile urinary tract infection // J. Urol. - 2008. -Vol. 72, N 1. - P. 72-78.
7. Hellerstein S. Urinary tract infections in children: pathophysioiogy, risk factors, and management // Infect Med. - 2002. - Vol. 19. - P. 554-560.
8. Kawate T., Kamura R., Uchida T. et al. Hystochemi-cal analysis of renal dysplasia with ureteral atresia // Acta Hystochem. Cytochem. - 2009. - Vol. 42, N 3. -P. 65-71.
УДК 616.34/.35:616.65-002]-07-095(045) КОЛОРЕКТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ МАСКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
© Глыбочко П.В., Попков В.М., Блюмберг Б.И.
Кафедра урологии
Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Саратов
E-mail: [email protected]
Установлено, что при асимптоматическом простатите клинико-морфологическая картина у 74% пациентов соответствует синдрому раздраженного кишечника, у 26% - хроническому неязвенному колиту; при бактериальном простатите у всех пациентов диагностируется хронический неязвенный колит. Применение Бактистатина® в комплексном лечении пациентов с хроническим простатитом повышает клиническую эффективность лечения заболевания предстательной железы, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, восстановлению ее микробного пейзажа и местного эндокринного гомеостаза.
Ключевые слова: хронический простатит, толстая кишка, микрофлора, эндокринные, тучные клетки.
COLORECTAL PATHOLOGY AS A CLINICAL MASK OF CHRONIC PROSTATITIS Glybochko P.V., Popkov V.M., Blyumberg B.I.
Urology Department of the V.I. Razumovskyi Saratov State Medical University, Saratov
It is defined, that at 74% patients with asymptomatic inflammatory prostatitis clinic-morfological picture corresponds to irritable bowel syndrome and at 26% -to chronic nonulcerative colitis. At all patients with chronic bacterial prostatitis chronic nonulcerative colitis are detected. These variants are correlleted with different types of intestinal dysbiosis and degree of microbe producing of prostate. Using of probiotic Bactistatin® at patients with chronic prostatitis raises clinical efficiency of antibacterial therapy, promotes reduction of inflammatory changes, restoration of its microbic landscape and neuroendocrine homeostasis of colon.
Keywords: chronic prostatitis, colon, microflora, apudocites, mast cells.
Хронический простатит (ХП) является одной из распространенных болезней у мужчин, поражающей наиболее трудоспособную часть мужской популяции в возрасте от 20 до 40 лет, достигая 35-40% и имея неуклонную тенденцию к росту [8]. За последние десятилетия заболеваемость хроническим простатитом увеличилась вдвое [4]. Патология предстательной железы существенно снижает трудоспособность, имеет торпидное течение, нередко с трудом поддается медикаментозной коррекции [1]. ХП значительно снижает качество жизни, так как симптомы болезни тягостны и часто связаны с той или иной степенью нарушения половой функции [9].
В этиопатогенезе заболевания, наряду с инфекционными факторами, существенное значение имеет состояние сопряженных органов, которое во многом способствует возникновению и реци-дивированию патологического процесса в предстательной железе, накладывает отпечаток на течение болезни, в ряде случаев маскирует основной патологический процесс [5]. Анатомофизиологическая близость предстательной железы и толстой кишки, общность иннервации, кро-во- и лимфообращения создают предпосылки для вовлечения кишечника в патологический процесс при хроническом простатите. Колоректальные нарушения, в свою очередь, усугубляют и под-
держивают воспалительные изменения в предстательной железе.
В литературе опубликованы единичные сведения о состоянии толстой кишки при урогенитальных заболеваниях [2]. При этом выявлены существенные изменения микрофлоры толстой кишки, установлена связь между степенью дисбиотических расстройств и выраженностью структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки.
Целью исследования явилось изучить клинико-микробиологические и морфологические характеристики толстой кишки у больных хроническим простатитом, имеющих проявления кишечной дисфункции, определить на основе полученных результатов направления патогенетического воздействия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 50 пациентов с хроническим бактериальным простатитом и 50 - с хроническим асимптоматическим воспалительным простатитом (№Н, 1995) в возрасте 23-45 лет. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых мужчин.
Критериями исключения из исследования были: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза кишечника; паразитарных инвазий желудочно-кишечного тракта; серо-позитивность в тестах на сифилис и ВИЧ-инфекцию, гонорея, прием антибактериальных и протистоцидных препаратов перед обследованием (в течение 1 месяца), отказ больного от обследования.
Диагноз хронического простатита устанавливали в соответствии с принятыми протоколами ведения пациентов на основании данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, результатов ТРУЗИ, других инструментальных и лабораторных тестов. Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита использовали систему суммарной оценки симптомов СОС-ХП [3].
Комплексное микробиологическое исследование включало изучение микрофлоры секрета простаты в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования, иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методом световой микроскопии исследовали нативные препараты и мазки, окрашенные по Граму и Ро-мановскому-Гимза. Культуральный метод использовали для выявления неспецифической бактериальной микрофлоры, Trichomonas vaginalis. Выявление ДНК вируса простого герпеса, цито-мегаловируса, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм в урогинетальной системе производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-технология» (Москва).
После верификации диагноза хронического простатита (ХП) проводились дополнительные исследования, включающие копроскопию, микробиологический анализ биоценоза толстой кишки, колоноскопию и морфологическое исследование биоптатов сигмовидной кишки, иммуноги-стохимические, морфометрические методы исследования. В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003).
Материал для гистологического и иммуноги-стохимического исследований забирали прицельно при колоноскопии из сигмовидной кишки. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином, для выявления тучных клеток - окраску толуидиновым синим. Для вери-
фикации эндокринных клеток толстой кишки применяли иммуногистохимический метод, в качестве первичных антител использовали коммерческие антитела к мелатонину (1:100, CIDtech Research Inc., Canada.), субстанции Р (ICN, USA, титр 1:200) и вазоинтестинальному пептиду (ВИП) (1:100, Dako, Denmark).
Для оценки функциональной активности тучных клеток изучали их оптическую плотность их экспрессии. Оптическая плотность экспрессии является базовым параметром программы «Морфология 5.0» и вычисляется по формуле: A=slc, где А= -ln(I/I0), I — интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 — интенсивность падающего светового потока; c — концентрация вещества, моль/л; l — толщина светопоглощающего слоя, см; s — молярный коэффициент поглощения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты с хроническим бактериальным простатитом предъявляли жалобы на боли различного характера, патогномоничные для простатического синдрома. Слабая боль внизу живота определялась у 8%, умеренная - у 64%, интенсивный болевой синдром с иррадиацией в пах отмечен у 28% обследованных. Боли над лобком беспокоили 60%, в прямой кишке - 30%, в крестце - 30% больных. Дизурические явления различной выраженности отмечали 96% больных, нарушения эрекции -52% пациентов. В целом средний балл клинического индекса ХП по шале СОС-ХП составил 25,9. При целенаправленном расспросе в этой группе пациентов признаки кишечной дисфункции были обнаружены в 68% случаев. Наиболее часто пациентов беспокоили боль по ходу кишечника (68%), упорные запоры (36%), периодические поносы с учащением стула до 5 раз (32%). Обращала внимание значительная частота не только субъективно ощущаемых болей в животе, но и болезненность при пальпации по ходу толстой кишки (30%). Следовательно, при обострении хронического бактериального простатита часто наблюдается кишечная дисфункция, однако для самих пациентов она менее актуальна, поскольку их внимание сосредоточено на расстройствах в мочеполовой сфере.
У пациентов, страдающих хроническим асимптоматическим воспалительным простатитом, каких-либо симптомов, позволяющих предположить поражение предстательной железы и задней уретры, при первичном клиническом исследовании не отмечалось. Наиболее частыми проявлениями простатита были астенические симптомы. Клиническая выраженность симптомов поражения собственно предстательной железы в этой группе была минимальной и не превышала 2 баллов по шкале СОС-ХП, а средний балл клинического индекса ХП по шале СОС-ХП составил 10,7. В пользу хронического простатита свидетельствовали вялая струя мочи - у 12% больных, никтурия - у 16%, непостоянные боли в крестце, паху, над лобком - у 6%. В 18% случаев регистрировались сексуальные нарушения в виде снижения эрекции.
Проявления ХП у пациентов этой группы маскировалось симптомами, свидетельствующими о поражении толстой кишки. Клинические признаки поражения толстой кишки определялись у 92% пациентов с асимптоматическим простатитом, что нередко являлось поводом для направления пациентов к врачу-гастроэнтерологу. Большинство пациентов (88%) беспокоила боль внизу живота, которая уменьшалась после дефекации, усиливалась при пальпации по ходу толстой кишки и над лобком. У 84% пациентов наблюдались нарушения стула: у 62% - запоры, сопровождающиеся чувством неполного опорожнения кишечника, выделение с калом слизи, у 12% - чередование поносов и запоров, у 10% -жидкий или кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки с примесью слизи.
При хроническом бактериальном простатите микробный пейзаж секрета предстательной железы был представлен C. trachomatis (60%), T. vaginalis (68%), M. hominis (42%), U. urealyticum (36%), выделены аэробные представители флоры: микроорганизмы семейства
Enterobacteriacea (40%), Enterococcus (32%), Staphilococcus (52%). У пациентов с асимптома-тическим простатитом в секрете предстательной железы в 32% случаев обнаруживали C. trachomatis, в 28% - T. vaginalis, в 24% -M. hominis, в 30% - U. urealyticum, в 32% - аэробные вирусно-бактериальные ассоциации микроорганизмов, в 20% - бактерии семейства
Enterobacteriacea, в 16% - Enterococcus, в 26% -Staphilococcus. Обращало внимание частое обнаружение представителей коли-флоры в секрете предстательной железы у пациентов с ХП. Описанный факт позволяет предположить трансмиссию микроорганизмов из толстой кишки в предстательную железу и участие их в поддержании хронического воспалительного процесса. Таким
образом, одним из факторов, способствующих манифестному течению хронического простатита, становится смешанная урогенитальная инфекция.
Наряду с микробиологическими особенностями урогенитального паразитоценоза в развитии клинически выраженного варианта течения ХП определенную роль играет состояние толстой кишки. Дисбактериоз кишечника при асимптома-тическом ХП выявлен у 66% пациентов, при этом в 24% обнаружена 1-я, в 30% - 2-я и в 12% случаев - 3-я степень изменений. Наиболее тяжелые нарушения кишечного микробиоценоза (96% случаев) обнаружены у пациентов с бактериальным ХП, при этом у 26% пациентов обнаружена 1 -я степень, 54% - 2-я степень и у 16% - 3-я степень дисбактериоза. При оценке количественного состава микрофлоры кала обращало внимание снижение общего количества кишечной палочки, бифидобактерий, пролиферация гемолитических штаммов E.ooli, протея, клостридий, грибов рода Candida, синегнойной палочки. Следовательно, клинически выраженное течение ХП ассоциировано не только с широким спектром инфекционных агентов в паразитоценозе урогенитального тракта, но и с глубокими нарушениями биоценоза кишечника. При этом тенденции в паразитоцено-зах кишечника и предстательной железы носят однонаправленный характер.
По результатам эндоскопических исследований толстой кишки у всех больных бактериальным ХП определялись гиперемия, сглаженность сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии, что соответствовало картине хронического неязвенного колита. При определении активности воспалительных изменений СОТК по критериям, предложенным А.М. Ногаллером (1989) 1-я степень активности воспаления обнаружена у 60% больных ХМП, 2-я - у 40% пациентов. При диффузном хроническом воспалении слизистой оболочки наблюдалось распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации на всю слизистую оболочку, отмечались уплощение, дистрофия, некроз и слущива-ние покровного эпителия. Крипты были расширены, извиты, увеличивалось количество бокаловидных клеток. Десквамация покровного эпителия в отдельных местах формировала эрозии с фибринозным экссудатом на поверхности.
Среди пациентов с асимптоматическим простатитом в 26% случаев выявлены гиперемия слизистой оболочки, сглаженность сосудистого рисунка, зернистость, подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии. При морфологическом исследовании биоптатов, взятых из участков воспаления, наблюдались неспецифические воспалительные изменения СОТК различной степени выра-
женности без образования язвенных дефектов. У 74% пациентов этой группы при отсутствии эндоскопических изменений СОТК морфологически определяли гиперплазию бокаловидных клеток эпителия и переполнение их муцином, что соответствует характеристике синдрома раздраженного кишечника (СРК).
У обследованных пациентов проведены им-муногистохимические исследования СОТК, направленные на изучение тучных клеток и компонентов диффузной эндокринной системы (табл.).
У пациентов с ХП количество тучных клеток в СОТК изменялось соответственно характеру течения заболевания. При асимптоматическом ХП обнаруживали гипоплазию и снижение оптической плотности тучных клеток, указанные морфологические признаки могут рассматриваться как проявление функционального истощения ма-стоцитов. Для пациентов с бактериальным ХП было характерно увеличение числа и оптической плотности тучных клеток.
Кишечная дисфункция у пациентов с асимп-томатическим ХП ассоциирована с повышением количественной плотности клеток сигмовидной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, и гипоплазией D1-клеток, иммунопозитивных к ВИП. Морфометрические показатели компонентов диффузной эндокринной системы сигмовидной кишки при бактериальном ХП существенно отличаются от таковых при асимптоматическом простатите и характеризуются гиперплазией клеток СОТК, продуцирующих субстанцию Р, мелатонин, и ВИП.
При проведении корреляционного анализа выявлены прямые связи между выраженностью болевого синдрома (внизу живота) и количеством
ЕС-клеток, продуцирующих субстанцию Р (г= +0,632), между наличием диарейного синдрома и количеством клеток, продуцирующих ВИП (г= +0,560).
Высокая частота кишечной дисфункции у пациентов с ХП диктует необходимость включения в патогенетическую терапию заболевания пробиотиков на фоне рационального питания с использованием пищевых волокон. В последние годы внимание клиницистов при лечении различных болезней кишечника привлекает препарат Бактистатин® (Россия, ООО «Крафт») - синбио-тик, обладающий пре-, пробиотическими и энте-росорбционными свойствами.
Пациенты с ХП и кишечной дисфункцией обследованы в процессе лечения. Всем больным проводили комплексную терапию: «Простатилен» (внутримышечно, 5 мг 1 раз в день, 10 инъекций), иммуномодуляторы, антибактериальные и/или протистоцидные препараты назначали в соответствии с выявленными возбудителями инфекций с учетом антибиотикограмм на 4-5-й день выполнения процедур в течение 2 недель, физиотерапевтическое лечение, ректальный массаж предстательной железы. При болевом синдроме применяли нестероидные противовоспалительные средства - в течение 10-14 дней, при дизурии назначали альфа-адреноблокаторы. В среднем курс комплексного лечения составлял 20 дней.
Все больные с ХП были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрастному составу, характеру течения ХП и изменениям кишечника. Группу I составили 20 пациентов с бактериальным ХП и 20 - с асимптоматическим воспалительным ХП, которые получали только традиционное лечение заболевания предстательной железы.
Таблица
Количественная плотность эндокринных и тучных клеток слизистой оболочки толстой кишки у пациентов
с хроническим простатитом
Популяция колоноцитов Группа обследованных
Практически здоровые мужчины, п=15 Пациенты с асимптоматическим ХП, п=50 Пациенты с бактериальным ХП, п=50
Тучные клетки 7,3±0,8 4,2±0,6* 11,4±0,8*#
Оптическая плотность экспрессии тучных клеток, OptD 0,78±0,04 0,55±0,03* 0,85±0,03#
ЕС1-клетки (мелатонин -иммунопозитивные) 4,7±0,7 11,5+0,8* 18,3±1,0*#
ЕС2-клетки (субстанция Р-иммунопозитивные) 8,5±0,9 8,4±0,7 17,5±0,6*#
Б^клетки (ВИП- иммунопозитивные) 5,6±0,7 2,8±0,6* 12,2±1,1*#
Примечание. Результаты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки сигмовидной кишки; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых мужчин (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с асимптоматическим ХП (р<0,05).
В группу II вошли 20 пациентов с бактериальным ХП и 20 - с асимптоматическим воспалительным ХП, которые, наряду со стандартной терапией простатита, получали Бактистатин® по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель.
Клинический мониторинг осуществляли путем оценки динамики изменения урогенитальной симптоматики на 14-й и 30-й день лечения. Об эффективности предпринятого лечения судили с помощью результатов комплекса микробиологических и морфологических тестов, выполненных через 2 месяца от начала лечения.
Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность Бак-тистатина® в комплексном лечении пациентов с ХП. Если на 14-й день достоверных различий в клинической характеристике пациентов сравниваемых групп выявлено не было, то на 30-й день от начала лечения у наблюдаемых пациентов II группы средний балл по шкале СОС-ХП снизился по показателям «болевой синдром» в 5,2 раза (в группе сравнения - в 2,5 раза), клинический индекс ХП уменьшился в 4,5 раза (в группе сравнения в 2,3 раза).
Высокая клиническая эффективность комплексного лечения ХП в сочетании с Бактистати-ном® ассоциирована с восстановлением функционального и структурного состояния кишечника. Использование Бактистатина® сопровождается уменьшением симптомов кишечной дисфункции, регрессией воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, улучшением показателей микроэкологии толстой кишки. Применение Бактистатина® для профилактики и лечения патологии кишечника у пациентов с ХП патогенетически обосновано. После курса лечения Бакти-статином® регистрируется положительная динамика морфометрических показателей мастоцитов и клеток кишечника, продуцирующих мелатонин и субстанцию Р, что свидетельствует о восстановлении нарушенного местного нейроэндокринного гомеостаза, играющего немаловажную роль в возникновении и прогрессировании воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки кишечника. Тогда как у пациентов с ХП, получавших только стандартную терапию, сохраняются, а в ряде случаев - усугубляются, симптомы кишечной диспепсии, изменения микробиоценоза кишечника и количественной плотности клеток кишечника, продуцирующих мелатонин, ВИП, субстанцию Р и тучных клеток.
Для возникновения СРК при ХП патогенетическое значение могут иметь несколько факторов: умеренно выраженный кишечный дисбактериоз, увеличение мелатонин-продуцирующих клеток в сочетании с гипоплазией и функциональным истощением мастоцитов и клеток, продуцирующих
ВИП. Хронический неязвенный колит сопровождается глубоким кишечным дисбиозом, значительными изменениями компонентов диффузной эндокринной системы, увеличением количества колоноцитов, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и ВИП, с одновременным повышением численности и функциональной активности тучных клеток.
Симптомы кишечной дисфункции при ХП можно объяснить исходя из описанных в литературе биологических эффектов субстанции Р и ВИП, которые регулируют кишечную моторику. Гиперпродукция субстанции Р может оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника и способствует висцеральной гипе-ральгезии, что приводит к появлению клинической симптоматики [6, 10]. Гиперплазия ЕС1-клеток, продуцирующих мелатонин, очевидно, носит компенсаторный цитопротективный характер, предотвращая воспалительные и дистрофические процессы в кишечнике, опосредованно через иммунную модуляцию и улучшение микроциркуляции [7].
В настоящее время трудно сказать, что является первичным - изменения репродуктивной системы или кишечника. Очевидно, имеет место сочетание нарушения структурно-
функциональных характеристик гениталий и кишечника на фоне системного дисбаланса компонентов диффузной нейроэндокринной системы. При сопоставлении показателей паразитоценозов урогенитального тракта и кишечника с результатами морфологического исследования показателей диффузной нейроэндокринной системы установлено, что наиболее существенные изменения микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта соответствуют значительной реакции компонентов диффузной нейроэндокринной системы. Установлена прямая корреляция между морфометрическими показателями ЕС-клеток, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р со степенью кишечного дисбактериоза (соответственно гЕСше1= +0,628, гЕС8р= +0,552), с количеством компонентов паразитоценоза секрета предстательной железы (соответственно гЕСше1= +0,537, гЕС8р= +0,554). Очевидно, диффузная эндокринная система наряду с иммунной системой, регулирует проницаемость кишечного барьера и всасывательную способность кишки, изменяет активность иммунной системы пищеварительного тракта [7]. Нарушения функциональной активности компонентов диффузной нейроэндокринной системы толстой кишки, по-видимому, создают условия для дополнительного инфицирования предстательной железы коли-флорой и, возможно, отражаются на других характеристиках воспалительного процесса.
