CC BY
24
4
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Колоэзофагофарингопластика при рубцовых стенозах пищевода и глотки
Арзыкулов Ж.А., Жураев Ш.Ш., Шайхиев Е.У. АО «Национальный научный центр хирургии им А.Н. Сызганова» УДК 616.329 + 616.321]- 001.17 - 003.92 - 089.844
Введение
Хирургия заболеваний пищевода включает многие хирургические специальности - эндовидеоскопическую, торакальную, абдоминальную хирургию. Несмотря на успехи, достигнутые в каждой из этих специальностей, все еще не решены проблемы тактического подхода к лечению больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода; кровоснабжения трансплантанта при пластике пищевода; состоятельности пищеводно-желудочного и кишечного анастомозов при эзофагопластике, своевременной диагностики и коррекции различных осложнений при лечении данной категории пациентов. Известно, что исход лечения во многом зависит от правильно выставленного диагноза и тактики выбранного лечения. Неутешительные показатели дооперационной и послеоперационной смертности, частые тяжелые осложнения, а также зачастую плохие полученные отдаленные результаты лечения заболеваний пищевода требуют дальнейшего изучения и решения целого ряда нерешенных задач и проблем [1, 2, 3].
В литературе мало освещены проблемы лечения больных с сочетанными послеожоговыми рубцовыми сужениями глотки и пищевода. Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. (2008) представили солидный материал о результатах эзофа-гофарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки, основанный на наблюдениях 61 операции, выполненных в условиях РНЦХ им. Б.В. Петровского с 1963 года [4].
Целью
исследования явилось улучшение результатов лечения сочетанных послеожоговых рубцовых сужений пищевода и глотки.
Материалы и методы
С 1980 по 2009 годы в торако-абдоминальном отделении Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова шунтирующая эзофагоколопластика по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода и глотки произведена 25 больным. Из них мужчин было 14 (56%), женщин - 11 (44%) в возрасте от 16 до 47 лет.
Причиной возникновения химических ожогов пищевода и глотки у больных явилось употребление внутрь едких химических веществ. При этом у 15 (60%) больных ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта возник в виду случайного употребления, у 4 (16%) больных - преднамеренно с суицидальной целью, у остальных 6 (24%) - в состоянии алкогольного опьянения.
У 13 (52%) пациентов были отравления кислотами. Отравления щелочью отмечено у 7 (28%) больных, ожог неизвестным химическим агентом в 5 (20%) случаях.
Подавляющее большинство поступивших к нам пациентов имели дефицит массы тела. Дефицит массы тела был особенно выраженным у больных с тотальной рубцовой стриктурой пищевода и составлял от 3 до 25 килограммов. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, похудание, дисфагию, снижение трудоспособности, чувство тяжести в эпигастрии, а также на наличие изжоги, тошноты. В группе наблюдаемых пациентов во многих случаях больные злоупотребляли алкоголем не только на догоспитальном этапе, но, к
Эцеш жэне жутк,ыншак,тьщ тыртыцты тарылуындагы колоэзофагофарингопластика
1980 жылдан 2009 жылга дейн Сызганов А.Н. атындагы ¥лттыц гылыми хирургиялыц орталыгынын торако-абдоминальды бел ¡м ¡нде енеш жэне жутцыншацтын куй1ктен кей1нг1 тыртыцты тарылуына шунтталган эзофагоколопластика 25 науцасца жасалынды. Онын ¡ш/'нде 16 - дан 47 жас аралыгындагы 14 (56%) ер адам, 11 (44%) эйел адам болды.
13 (52%) пациентте цышцылмен улану болды. С1лт1мен улану 7 (28%) науцаста, белг1с1з химиялыц агентпен куйк 5 (20%) жагдайда байцалды.
Мойындагы анастомоз т1г1с1н1н кемют1г13 (12%) жагдайда байцалды. Мойындагы анастомоздын тарылуы 7 (28%) пациентте аныцталды. Пациенттерд/'н категорияларын зерт-теу нэтижелернде ел1ммен аяцталу болмады.
Coloesophagopharyngplasty At Cicatricial Stenoses Of A Gullet And Pharynx
With 1980 for 2009 shunting esophagocoloplasty concerning post-burn cicatricial narrowings of a gullet and pharynx is made 25 patients. From them men was 14 (56 %), women -11 (44 %) in the age of from 16 till 47 years.
At 13 (52 %) patients were poisonings with acids. Poisonings with alkali it is marked at 7 (28 %) patients, a burn the unknown chemical agent in 5 (20 %) cases.
The inconsistency of anastomosis on a neck is revealed in 3 (12 %) cases. Cicatricial narrowings of anastomosis on a neck it was observed at 7 (28 %) patients. Lethal outcomes in the investigated category of patients was not.
сожалению, и в условиях стационара. Эту категорию пополняли лица, находящиеся в депрессивном состоянии, в основном молодые девушки после неудачных попыток суицида.
Всем больным, поступившим в хирургическую клинику с сочетанными послеожоговыми рубцовыми стриктурами, применялись общеклинические и специальные методы обследования.
Диагностика рубцовых изменений пищевода и глотки не вызывала затруднений, при условии комплексного диагностического подхода, который способствовал выявлению истинной картины поражения органов.
Во всех случаях выполнение одномоментной реконструктивно-восстановительной операции представлялось не возможным. В виду выраженных метаболических расстройств первым этапом производилась гастростомия, с целью наладить энтеральное питание. Следует отметить, что двум пациентам, кроме гастро-стомии на первом этапе была выполнена гастроэнтеростомия. Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов выполнены на втором этапе, спустя 4 - 5 месяцев после первого этапа лечения.
Результаты и обсуждение
После предоперационной подготовки всем 25 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика пищевода. Предоперационной подготовке уделялось первостепенное значение, поскольку широкий спектр патофизиологических изменений, манифестирующих, во время оперативных вмешательств по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода,
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
5
ставит больных в условия высокого риска развития послеоперационных осложнений.
Во всех случаях пациентам приходилось проводить профилактическую антибактериальную терапию. Данный подход обоснован ослабленным состоянием иммунной системы у больных хроническим алкоголизмом (к тому же практически все злостные курильщики), а также у больных, находящихся в состоянии хронического депрессивного синдрома. Вероятность возникновения у них инфекционных осложнений в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Эта вероятность увеличивается в десятки раз, если пациент находится на стационарном лечении в условиях повсеместного сезонного обострения острых респираторных вирусных инфекций (осень, весна).
Перед реконструктивно-восстановительным вмешательством, как правило, проводили бужирование глотки по струне-проводнику полыми рентгенконтрастными бужами до бужа №40 по шкале Шарьера. Данная процедура преследовала своей целью максимальное расширение рубцовых сужений глотки, для того, чтобы в последующем во время основного вмешательства в оптимальных условиях создать глоточно-кишечное соустье на шее.
Формирование колотрансплантата (искусственного пищевода) осуществлялось по известной методике из левой половины ободочной кишки на питающей средней или левой ободочной артериях. Левая половина толстой кишки использована в 17 (68%) случаях, левая половина с дополнительным подключением сегмента сигмовидной кишки в остальных 8 (32%) наблюдениях. Сформированный колотрансплантат размещали в переднем средостении, загрудинно.
Кровоснабжение искусственного пищевода в 13 (52%) случаях осуществлялось за счет средней ободочной артерии, в 7 (28%) наблюдениях кровоснабжение осуществлялось за счет средней и левой ободочных артерий, в 5 (20%) - за счет левой ободочной и первой сигмовидной артерии.
Некроза колотрансплантата в представленной группе больных не было. В наших наблюдениях несостоятельности
коло-колярных, коло-гастральных анастомозов также не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее выявлена в 3 (12%) случаях. Стенозирование анастомоза на шее наблюдалась у 7 (28%) пациентов. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем бужирования. Одному пациенту не удалось восстановить проходимость фарингоколоанастомоза в виду полной облитерации соустья. Данному пациенту произведена реконструкция анастомоза. Летальных исходов в исследованной категории пациентов не было.
Заключение
Таким образом, адекватная дооперационная верификация характера поражения пищевода, соблюдение основных принципов подготовки к вмешательству и постановка объективных показаний к тому или иному виду реконструктивно-восстановительного лечения позволяют более чем 90% больных вернуть к нормальной жизни. Особенностью фаринго-колоанастомоза является его частое рубцовое стенозирование. Поэтому ликвидация гастростомы на этапе реконструктивно-восстановительного лечения представляется нецелесообразным.
При сочетанных послеожоговых рубцовых сужениях пищевода и глотки показана шунтирующая колоэзофагопластика.
Литература
1. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. -350 с.
2. Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. - 120с.
3. Методы реконструкции пищевода /Роман Л.Д., Карачун А.М., Шостка К.Г., Костюк И.П. //Практическая онкология, 2003, Т.4, №2, С.99-108.
4. Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофаго-фарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки // Анналы хирургии, №4, 2008, С. 18-25.
