Научная статья на тему 'Количественный и качественный состав грудного молока у родильниц, перенесших гестоз, после превентивной коррекции'

Количественный и качественный состав грудного молока у родильниц, перенесших гестоз, после превентивной коррекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
629
46
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РОДИЛЬНИЦЫ / ГЕСТОЗ / ГРУДНОЕ МОЛОКО / ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ / ПРЕВЕНТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ / PUERPERAS / PREECLAMPSIA / BREAST MILK / PROGNOSING OF LACTATION DISORDERS / PREVENTIVE CORRECTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гутикова Л. В.

В представленной статье доказана эффективность превентивной терапии, которая способствовала повы­шению биологической ценности и достаточному выделению молока у 71% женщин, перенесших гестоз, с прогно­зируемыми нарушениями лактационной функции.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

QUANTITATIVE AND QUALITATIVE COMPOSITION OF BREAST MILK OF OBSTETRIC PATIENTS SUFFERED PREECLAMPSIA AFTER PREVENTIVE CORRECTION

This article proves the efficiency ofpreventive therapy that contributes to increase of biological value and sufficient lactation of 71% of women after preeclampsia, with prognosed disorders of the lactation function.

Текст научной работы на тему «Количественный и качественный состав грудного молока у родильниц, перенесших гестоз, после превентивной коррекции»

УДК: 618.3-008.6-06:[616.1-008+616.154:577.17]:618.63-07

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ И КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА У РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ, ПОСЛЕ ПРЕВЕНТИВНОЙ

КОРРЕКЦИИ

Л. В. Гутикова, к.м.н. , доцент Кафедра акушерства и гинекологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В представленной статье доказана эффективность превентивной терапии, которая способствовала повышению биологической ценности и достаточному выделению молока у 71% женщин, перенесших гестоз, с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции.

Ключевые слова: родильницы, гестоз, грудное молоко, прогнозирование нарушений лактации, превентивная коррекция.

This article proves the efficiency ofpreventive therapy that contributes to increase of biological value and sufficient lactation of 71% of women after preeclampsia, with prognosed disorders of the lactation function.

Key words: puerperas, preeclampsia, breast milk, prognosing of lactation disorders, preventive correction.

В грудном молоке тонко сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов. Постоянная корректировка их уровня со стороны организма матери способствует адаптации новорожденного к условиям вне-утробного существования, воздействию многочисленных, в том числе и вредных, факторов окружающей среды [1, 3].

Грудное молоко содержит в оптимальных количествах и соотношениях биологически полноценные белки, идентичные белкам новорожденного. С их помощью осуществляется транспорт многих витаминов, гормонов и других физиологически активных веществ. К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины, глобулины и казеин. Альбумины могут частично проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии, поступая непосредственно в гуморальное русло новорожденного. При изменении белкового состава женского молока отмечаются замедление прибавки веса ребенка, нарушение психомоторного развития, снижение иммунореактивности организма [1, 12, 14]. Липиды грудного молока усваиваются значительно легче, чем искусственных смесей. Их усвоение составляет 85-95%. Как показали исследования, 96-98% всех липидов материнского молока составляют триглицериды. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот молока оказывает сберегающее действие на белок, повышает его усвояемость, что способствует проявлению физиологического действия витаминов, повышает резистентность организма к инфекциям, влияет на множество физиологических функций, активизирует пищеварение и синтез простагландинов, способствует развитию мозга новорожденного [17]. Углеводы представлены в основном лактозой (90%), количество которой по мере созревания молока увеличивается. Лактоза является основным углеводом женского молока и синтезируется исключительно в тканях молочных желез. В ходе обмена веществ она преобразуется в глюкозу (источник энергии) и галактозу, составную часть галактолипидов, необходимую для развития центральной нервной системы ребенка. Лактоза способствует всасыванию кальция и железа в кишечнике и стимулирует образование колоний сбраживающих бактерий, создающих кислую среду в желудочно-кишечном тракте и подавляющих рост патогенных бактерий

[11].Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов при естественном вскармливании составляет 1 : 3 : 6 [2].

Существует значительное отличие между микроэлементами, содержащимися в женском молоке и заменителях грудного молока. Ребенок, вскармливаемый грудью, подвержен меньшему риску недостатка или избытка микроэлементов. Минеральные вещества в грудном молоке находятся в легкоусвояемой форме. Высокая биологическая ценность железа является результатом ряда сложных взаимодействий между компонентами грудного молока и организмом ребенка. В кишечнике ребенка всасывается до 70% железа, содержащегося в женском молоке, по сравнению с 30% - в коровьем, и лишь 10% - в заменителях грудного молока. Таким образом, железодефицитная анемия очень редко встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании в течение первых 6-8 месяцев жизни [8].

Физиологическая роль цинка состоит в стимуляции активности лимфоцитов, участии в регуляции иммунных реакций. Он входит в состав свыше семидесяти цинкоп-ротеидов, является катализатором ряда ферментативных реакций. Дефицит цинка в третьем триместре беременности и в молоке матери может явиться причиной задержки внутриутробного развития плода, неврологических аномалий у ребенка [6].

В состав окислительно-восстановительных ферментов (цитохромоксидаза, супероксиддисмутаза, аминоок-сидаза), гормонов (адреналин, норадреналин), биогенных аминов (дофамин, гистамин, серотонин) входит медь. Этот микроэлемент взаимодействует с железом и влияет на образование гемоглобина [7]. Гипохромная анемия и неврологические отклонения, связанные с недостатком меди в грудном молоке, встречаются только у искусственно вскармливаемых детей [10].

В состав цианкобаламина входит кобальт, который участвует в гемопоэзе, способствует синтезу мышечных белков, влияя на ассимиляцию азота, является как активатором, так и ингибитором ряда ферментов (пептидаз, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы). При недостаточном поступлении кобальта в организм ребенка отмечается снижение концентрации йода в щитовидной железе [7].

Специфическую роль в кроветворении играет никель, влияя на абсорбцию железа слизистой кишечника, а его недостаточность может вызывать угнетение эритроци-тарного ростка [16].

Ионы лития влияют на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, вследствие чего литий выступает как антагонист ионов натрия. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование но-радреналина, действующего на адренорецепторы в тканях мозга, усиливается серотонинергическая активность. Доказано влияние лития на биоэнергетические и липо-литические процессы в организме ребенка [6].

Более чем с двадцатью ферментами функционально связан марганец. Он является компонентом пируваткар-боксилазы и митохондриальной супероксиддисмутазы, но может активировать и другие ферменты. Его недостаточность ведет к нарушениям роста и образования скелета у плода [7].

Таким образом, грудное молоко - наилучший продукт, содержащий оптимальный качественный состав основных нутриентов и микроэлементов, которые позволяют достичь адекватности пищевого обеспечения новорожденного и способствуют полноценному формированию роста и развития ребенка [1, 2, 7]. Однако недостаточная и неполноценная секреция молока и вызываемый ею ранний перевод на искусственное вскармливание неблагоприятно отражаются на здоровье ребенка, уровне заболеваемости и смертности [3, 7, 15].

К формированию нарушений лактационной функции приводят различные патологические процессы, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода [13]. Одним из таких осложнений является гес-тоз, неблагоприятные последствия которого оказывают влияние на адекватность лактации [9]. Большинство современных авторов считают, что ведущими звеньями патогенеза этого осложнения гестационного периода являются: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция с развитием хронического ДВС-синдрома [1]. При этой патологии также происходит повреждение сосудов в органах-мишенях: почках, головном мозге, печени, а также молочной железе, проявляющееся увеличением сосудистого сопротивления в маммарных артериях [1]. Мы полагаем, что использование допплерометрии сосудов молочных желез в третьем триместре беременности для прогнозирования гипогалактии и проведение соответствующего лечения препаратами, улучшающими кровообращение, может способствовать полноценному формированию лактационной функции у данного контингента женщин и адекватному обеспечению детей белками, липидами, углеводами и микроэлементами.

В настоящем исследовании проведена оценка эффективности превентивной терапии прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом.

Материал и методы исследования

Обследовано 250 родильниц (основная группа), перенесших гестоз (легкой степени - 102 женщины, средней - 84 и тяжелой - 64). Классическая триада симптомов, а именно, отеки, протеинурия, гипертензия, имелась у 30% женщин, моносимптомный гестоз - у 24,8% (отечный синдром - у 20,8%, гипертензия - 4,0%). Сочетание 2 симптомов, гипертензии и отеков, выявлено у

26,0%; гипертензии и протеинурии - у 25,2% женщин. Общая распространенность экстрагенитальной патологии составила 98,4%. Отмечено достоверное превалирование первородящих. Оценка состояния фетоплацентар-ной системы пациенток сравниваемых групп выявила хроническую внутриутробную гипоксию плода у каждой второй беременной с гестозом. Установлена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) 1 и 2 степени (17,2% и 8,8% случаев, соответственно). В состоянии асфиксии родилось 17,6% детей.

Группу сравнения составили 60 беременных с гесто-зом с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции. Прогнозирование нарушений лактационной функции осуществлялось по оригинальной методике, заключающейся в регистрации допплерометрических показателей кровотока в артериальных сосудах молочных желез в третьем триместре беременности [4]. При систо-ло-диастолическом отношении (СДО) до 1,98; пульсаци-онном индексе (ПИ) до 0,567; индексе резистентности (ИР) до 0,412 прогнозировалась нормальная лактационная функция; при СДО 1,99-2,22; ПИ 0,568-0,760; ИР 0,4130,502 - ГГ I степени; при СДО 2,23-2,73; ПИ 0,761-0,997; ИР 0,503-0,611- ГГ II степени; при СДО 2,74-4,11; ПИ 0,9981,61; ИР 0,612-0,766 - ГГ III степени; при СДО свыше 4,12; ПИ свыше 1,62; ИР свыше 0,767 - агалактия [4].

У этих женщин, согласно допплерометрическим показателям, прогнозировались: ГГ 1, 2, 3 степени и агалак-тия - у 53, 28, 13 и 5% женщин, соответственно. Группа сравнения по клинической характеристике была сопоставима с основной группой. Гестоз легкой степени наблюдался у 32 женщин, средней - у 18, тяжелой - у 10. ЗВРП наблюдалась у 11,6% беременных. Женщины основной группы и группы сравнения были родоразреше-ны через естественные родовые пути.

Всем женщинам из группы сравнения назначался комплекс мероприятий для улучшения процессов гемодинамики и микроциркуляции: трентал 0,1 г 2% раствора (5 мл) в 400 мл глюкозо-новокаиновой смеси (10% раствор глюкозы 200мл; 0,25% раствор новокаина 200мл) в течение 1,5-3 ч 3 раза в неделю на курс 6 вливаний; внутривенное введение сочетали с приемом препарата внутрь по 100 мг 3 раза в день после еды; курантил в дозе 25 мг за час до еды 3 раза в день; магне В6 по 0,5 г 2 раза в день; фиточай N° 8 фирмы «Лекфарма «Адонис» по 1 стакану 2 раза в день; апилак в дозе 10 мг 3 раза в день. Длительность лечения - 14 дней.

Эффективность превентивного лечения оценивалась по динамике суточного количества молока на 2, 4, 6 день послеродового периода. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания и количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки. Учитывалась масса отделяемого из кишечника и мочевого пузыря по массе использованных подгузников. При оценке уровня лактации проводилось сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку, на соответствующий день его жизни, рассчитанного по формуле П.П. Финкельштейна и действительного количества молока [4]. При дефиците молока до 25% от необходимого количества диагностировалась гипогалактия (ГГ) I степени; до 50% - II степени; свыше 50% - III степени; отсутствие молока - агалактия.

Биологическую ценность молока определяли по содержанию нутриентов на 6 день послеродового периода: белков и их фракций, углеводов, общих липидов, холестерина, триглицеридов на автоматическом биохимическом анализаторе DIALAB autolyzer 20010D, содержание микроэлементов на атомно-абсорбционном спектрометре МГА-915.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием стандартных компьютерных программ « STATISTICA 6.0», «Microsoft Ехсе1».

Результаты исследования

В 1-й день послеродового периода у всех женщин группы сравнения отмечалось нагрубание молочных желез и у 35% родильниц количество молока составляло 51- 100 мл, у 58% - 101- 200 мл, а у 7% - 201-300 мл. То есть, у 44 матерей группы сравнения отмечалось появление молока в первые сутки послеродового периода, у 12 на вторые сутки. В процессе лечения происходило раннее на-грубание молочных желез и существенное увеличение количества молока.

На 4 сутки отмечалось прогрессивное увеличение количества молока, а именно: у 65% женщин достигало 301-400 мл. На 6 сутки у 70% родильниц количество молока было более 500 мл. С 4-го дня все родильницы регулярно кормили грудью своих детей, и это отразилось на количестве молока, которое достигло нормальных величин. По нашим данным, объем молока у родильниц, перенесших гестоз и не получавших комплексную терапию, был достоверно (р<0,05) ниже, по отношению к группе леченых родильниц, во 2, 4 и 6 сутки, соответственно.

Следует отметить, что у 74% родильниц основной группы на 6 день послеродового периода агалактия наблюдалась в 3,6% случаев, ГГ I степени 33,2%, II - 24%, III — 13,2%. У 71% родильниц группы сравнения выявлена нормальная лактация, у 18% - ГГ I степени, у 11% - ГГ II степени. ГГ III степени и агалактии у этих женщин выявлено не было.

По нашим данным, которые согласуются с данными литературы [1,9,16], рано начатое естественное вскармливание в группе сравнения способствовало адекватному становлению лактационной функции. В первые сутки были приложены к груди 60,8% новорожденных от матерей основной группы, на 2-4 сутки - 39,2%, а в группе сравнения - 73,3% и 26,7%, соответственно. Отсроченное прикладывание младенцев к груди родильниц из обеих групп было по причине патологического течения неонатального периода у их новорожденных или в связи с собственным состоянием.

Помимо нормализации количества молока, превентивное лечение способствовало улучшению синтезирующей функции молочных желез, а именно: содержание сывороточных белков в грудном молоке у женщин группы сравнения было на 18,8% выше, чем в основной группе. Нами обнаружено практически двукратное увеличение содержания г-иммуноглобулинов (р<0,05) за счет снижения уровня в-лактальбуминов. В грудном молоке женщин, получавших курс превентивной терапии, отмечено достоверное увеличение уровня углеводов (на 22,6%), общих липидов (на 25,6%) и триглицеридов (на 27,9%), по сравнению с родильницами, перенесшими ге-стоз и не получавшими лечение (таблица 1).

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о достоверном увеличении содержания железа, меди,

Таблица 1 - Содержание нутриентов грудного молока у обследованных родильниц (М±т)

Показатели Родильницы, перенесшие гестоз

Нелеченые (n= 250) Леченые (n=60)

Сывороточные белки, г/л 7,11±0,31 8,45±0,30*

- у -иммуноглобулины, % 21,08±2,25 41,06±2,01*

- а-лактоальбумины,% 40,36±2,15 38,24±2,40

- р-лактальбумины, % 34,31±1,15 16,96±1,01*

- Сывороточные альбумины, % 6,05±0,31 5,69±0,33

Углеводы, г/л 62,26+3,50 76,50+2,14*

Общие липиды, мг/мл 21,11+1,01 26,50+1,20*

Фосфолипиды, мг/мл 1,16±0,10 1,14+0,02

Холестерин, мг/мл 0,53+0,04 0,54+0,01

Триглицериды, мг/мл 19,41+1,0 24,82+1,30*

Примечание: *- достоверно по отношению к группе нелеченых родильниц (р<0,05)

Таблица 2 - Содержание микроэлементов в грудном молоке обследованных групп родильниц (М±т)

Элементы (мг/л) Нелеченые родильницы, перенесшие гестоз (n= 250) Леченые родильницы, перенесшие гестоз (n=60)

Железо 0,514±0,008 0,556±0,007*

Медь 0,323±0,012 0,392±0,017*

Цинк 4,007±0,110 4,357±0,120*

Марганец 0,033±0,004 0,025±0,005

Кобальт 0,006±0,0001 0,008±0,0001*

Никель 0,006±0,0002 0,007±0,0002*

Литий 0,026±0,001 0,028±0,002

Примечание: *- достоверно по отношению к группе нелеченых родильниц (р<0,05).

цинка, никеля и кобальта по отношению к группе нелеченых родильниц, перенесших гестоз.

Так, в грудном молоке у женщин, получавших превентивное лечение, уровень железа был на 8,2% выше, чем у нелеченых. Кроме того, содержание меди было выше на 21,3%, цинка на 8,7%, а никеля на 16,7% в молоке у женщин группы сравнения, в отличие от основной группы (таблица 2).

На основании проведенного исследования можно резюмировать, что превентивная терапия способствовала достаточному выделению молока у 71% женщин, перенесших гестоз, с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции. Кроме того, проведенное лечение позволило повысить биологическую ценность грудного молока.

Обсуждение

Послеродовая лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями [2]. Синтез и накопление в молочных железах как органических, так и неорганических компонентов грудного молока и переход их в альвеолы являются процессами взаимосвязанными. Ведущую роль в формировании качественного состава молока и регуляции скорости его образования играют механизмы, обеспечивающие своевременную доставку в молочную желе-

зу с током крови всех необходимых клеткам веществ и транспорт этих веществ в пространстве капилляр-клетка-молоко. Известно, что транспорт, промежуточный обмен, синтез и утилизация нутриентов молока является многостадийным процессом и унифицируется по основным метаболическим реакциям [5]. На основании проведенных исследований нами установлено, что неадекватность снабжения клеток необходимыми им веществами - одна из основных причин нарушений состава и скорости образования молока у родильниц, перенесших ге-стоз. По причине патогенетических звеньев этого осложнения беременности возникает повреждение эндотелия и вызываемый эндотелиальной дисфункцией сосудистый спазм в различных органах, в том числе и в молочной железе, что было обнаружено нами при регистрации допплерометрических показателей в маммарных артериях. Проведенное нами превентивное лечение обеспечивает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие расслабления и вазодилатации гладкой мускулатуры сосудов, усиление коллатерального кровообращения и капиллярного кровотока, уменьшение спастического сокращения прекапиллярных сфинктеров артериол, улучшение реологических свойств крови. Вышеуказанные механизмы инициируют метаболизм и реализацию биологических функций в различных органах и тканях, в том числе и в молочной железе.

Таким образом, использование допплерометричес-ких показателей для своевременного прогнозирования гипогалактий и применение для превентивного лечения препаратов, улучшающих гемоциркуляцию, в комплексной терапии гестоза позволяет в два с половиной раза снизить частоту ГГ у женщин с наиболее высоким риском ее развития и способствует адекватному формированию лактогенеза, галактопоэза, галактокинеза и качественного состава молока.

Литература

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2003. - 664 с.

2. Герасимович Г.И. Функция лактации и грудное вскармливание // Здравоохранение. - 2003. - № 11. - С. 26-33.

3. Гутикова Л.В. Качественный состав грудного молока у родильниц с гестозом // Рос. вестн. акушера-гинеколога - 2006. -№ 5. - С. 20-22.

4. Гутикова Л.В., Лискович В.А., Плоцкий А.Р., Кеда Л.Н., Хворик Н.В. Способ прогнозирования гипогалактии по показателям допплерометрии сосудов молочных желез: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 16.06.07 / УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Гродненский областной клинический родильный дом». - Гродно, 2007. - 6 с.

5. Загоскин П.П., Хватова Е.М. Митохондриальные болезни - новая отрасль современной медицины / П.П. Загоскин, // Вопросы мед. химии. - 2002. - Т. 48, № 4. - С. 321-336.

6. Шейбак М.П., Шейбак Л.Н. Недостаточность цинка у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 1 . - С. 48-51.

7. Шейбак Л.Н. Грудное молоко, влияние экологии и вопросы естественного вскармливания. - Гродно: ГрГМУ, 1999. - 144 с.

8. Allen L.H. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81, № 5. - Р. 12061212.

9. Leeners B. Breast-feeding in women with hypertensive disorders in pregnancy // J. Perinat. Med. - 2005. - Vol. 33, № 6. - Р. 553-60.

10. Faradji N. Lactation consulting // Soins. Pediatr. Pueric. -2003. - Vol. 213, № 8. - Р. 24-25.

11. Inch S., Fisher C. Breastfeeding. Getting the basics right // Pract. Midwife. - 1999. - Vol. 2, № 5. - Р. 35-38.

12. Boniglia C. Influence of maternal protein intake on nitrogen fractions of human milk // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 2003. - Vol. 73, № 6. - Р. 447-452.

13. Dewey K.G. Lactogenesis and infant weight change in the first weeks of life //Adv. Exp. Med. Biol. - 2002. - Vol.503. - P. 159166.

1 4 . Lonnerdal B. Human milk proteins: key components for the biological activity of human milk // Adv. Exp. Med. Biol. - 2004. -Vol. 55, № 4. - Р. 11-25.

1 5 . Lovelady C.A. Is maternal obesity a cause of poor lactation performance // Nutr. Rev. - 2005. - Vol. 63, № 10. - Р. 352-355.

1 6 . Neifert M.R. Prevention of breastfeeding tragedies // Pediatr. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 48, № 2. - Р. 273-297.

17. Michalski M.C. Size distribution of fat globules in human colostrum, breast milk, and infant formula // Dairy Sci. - 2005. - Vol. 88, № 6. - Р. 1927-1940.

Поступила 25.02.09

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.