CC BY
33
УДК 611.831.2: 611.843.3
Солянникова О.В.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск E-mail: [email protected]
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ЦВЕТНОСТИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА - ПАРАЛЛЕЛИ С ДАННЫМИ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В статье описан способ оценки цветности диска зрительного нерва, приведены корреляции с изменениями линейных скоростей кровотока в сосудах глаза и орбиты, активацией оксидатив-ного стресса, динамическими изменениями системы антиоксидантной защиты и проатероген-ными сдвигами липидограммы.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, диск зрительного нерва, фотодокументирование, инструментальные методы.
Актуальность
Глаукома занимает ведущую позицию среди офтальмологических заболеваний, приводящих к необратимой слепоте, и характеризуется прогредиентным течением [1]. В первую очередь это относится к самой распространенной ее форме - первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) [2]. Причиной необратимой утраты зрительных функций при ПОУГ является оптическая нейропатия, развитие которой обусловлено комплексом патогенных факторов, таких как повышенное внутриглазное давление, нарушение гемодинамики в сосудах зрительного нерва [3], нейродегенера-тивный процесс [4], оксидативный стресс, в литературе приводятся данные и о других факторах прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) при ПОУГ [5], [6], [7].
Поскольку одним из ведущих критериев прогрессирования ГОН является деколорация диска зрительного нерва (ДЗН) и увеличение площади его экскавации, нами предложен «Способ оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва» (заявка на патент РФ №2013157704 (089852) от 24.12.2013). Представленная статья посвящена рассмотрению связей между состоянием ДЗН, определенным при фотодокументировании, и результатами исследований аффективного статуса больных, состояния гемодинамики орбитальных сосудов, липидного спектра и состояния системы перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита.
Цель
Определить наличие взаимосвязи между данными количественной оценки цветности,
морфометрических показателей диска зрительного нерва и данными комплексного клинико-инструментального обследования больных ПОУГ.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели проведено проспективное когортное исследование. Выборка больных с глаукомой включала 128 человек (234 глаза), 73 (57%) мужчины, 55 (43%) женщин в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составил 59,0±6,9 лет.
Всем больным выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, кинетическую квантитативную периметрию, статическую компьютерную периметрию (СКП), биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, офталь-мотонометрию и тонографию, гониоскопию, определение порога электрической чувствительности глаза и лабильности зрительного нерва. Кинетическую квантитативную периметрию выполняли на шаровом проекционном периметре Karl Zeiss Jena (Германия), СКП -на автоматизированном анализаторе поля зрения Humphrey-620 (США) с использованием программы порогового тестирования светочувствительности сетчатки в пределах 30 градусов от точки фиксации (центр 30-2) и определением порога светочувствительности фовеолярной области. Тонометрические и тонографические исследования выполняли с помощью тонометров Маклакова, также определялся порог электрической чувствительности глаза и лабильность зрительного нерва.
Кроме этого выполняли ультрасонографи-ческое исследование методом триплексного ска-
нирования с цветовым допплеровским картированием на аппарате Siemens Sonoline G-50 (США) датчиком 10мГц с определением параметров кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Оценка аффективного статуса больных проводилась с помощью русскоязычного варианта «опросника здоровья пациента» PHQ-9, предназначенного для скринингового выявления депрессивной симптоматики и оценки её тяжести и оценки «индекса удовлетворенности жизнью» [8]. Оценка когнитивной сферы проводилась при помощи адаптированного для использования в России «экспресс-метода исследования психического статуса» (mini-mental state examination; MMSE) [9].
Также проводился биохимический анализ сыворотки крови с оценкой липопротеинового распределения циркулирующего холестерина, а-токоферола и триглицеридов и расчетом коэффициента атерогенности, а также оценкой состояния системы перекисного окисления ли-пидов-антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) и концентрации продуктов окислительных модификаций белков в крови больных ПОУГ.
Всем пациентам выполнялось фотодокументирование глазного дна на мидриатической фун-дус-камере KOWA RC-XV3 (Япония). Съемка производилась под увеличением 2,7 (угол 35°). Проанализированы 1021 изображений глазного дна, из них 140 снимков глазного дна больных с I стадией ПОУГ, 645 снимков - больных со II стадией и 236 снимков - больных с III стадией глаукомы. Оценка изображения глазного дна в области ДЗН производилась на персональном компьютере с помощью «Программы оценки цветности и морфометрических показателей диска зрительного нерва» (заявка на государственную регистрации программы для
ЭВМ №2014Э09702). Оценивались размеры ДЗН, экскавации и нейроретинального ободка (НРО) и количественно определялась цветность ДЗН по системе Red-Green-Blue (красный-зеленый -голубой, RGB).
Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Количественные и порядковые данные каждой из групп обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (M±m). О значимости соответствующих взаимосвязей судили по коэффициентам корреляции Спирмена (Rs), различия считали достоверными при р<0,05, описаны только достоверные корреляции.
Результаты и обсуждение
Данные корреляционного анализа цветности ДЗН и данных исследования аффективного статуса больных представлены в таблице 1.
Таким образом, обнаружены слабые достоверные положительные корреляции всех показателей цветности ДЗН с выраженностью депрессивной симптоматики и связанных с депрессией функциональных нарушений и отрицательные - с величиной индекса удовлетворенности жизнью и показателем психического статуса. Возможно, данные тенденции связаны с адаптацией пациента к своему заболеванию по мере его течения.
Результаты корреляционного анализа цветности ДЗН и данных исследования гемодинамики орбитальных сосудов представлены в таблице 2.
Также обнаружено существование отрицательной корреляционной зависимости между величиной красного компонента цветности ДЗН (Avg(R)) и максимальной систолической скоростью кровотока в глазной артерии - ко-
Таблица 1. Коэффициенты корреляции Спирмена (rs) для показателей цветности ДЗН по системе RGB и данных исследования аффективного статуса
Показатель цветности ДЗН Данные исследования аффективного статуса
PHQ-9, баллы депрессии PHQ-9, функциональные нарушения индекс удовлетворенности жизнью Психический статус, MMSE
Avg(R) 0,15 0,11 -0,07 -0,20*
Avg(G) 0,21 0,12 -0,09 -0,25
Avg(B) 0,10 0,07 -0,10 -0,16
Примечание: * - коэффициенты корреляции Спирмена (rs) достоверны, р<0,05
«Новые технологии микрохирургии глаза»
эффициент корреляции Спирмена гд—0,15. Таким образом, существует слабая достоверная отрицательная корреляция красной и зеленой составляющей цветности ДЗН с величинами линейных скоростей кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА. Тенденция к увеличению максимальной систолической и средней за сердечный цикл скорости кровотока при деколорации диска зрительного нерва может иметь компенсаторный характер при ишемии и аноксии нервных волокон зрительного нерва.
При анализе корреляционных зависимостей параметров цветности ДЗН и показателей системы состояния ПОЛ-АОЗ и данных липи-дограммы были получены следующие результаты (таблица 3).
Таким образом, существует достоверная положительная корреляция между количественным эквивалентом всех составляющих цветности ДЗН и концентрацией соединений, характеризующих интенсивность оксидатив-ного стресса, что свидетельствует о роли акти-
вации перекисного окисления липидов на ранних стадиях глаукоматозного процесса. При этом положительная корреляция величин всех компонентов цветности ДЗН и концентрации а-токоферола свидетельствует об истощении данного компонента системы антиоксидант-ной защиты по мере прогрессирования ПОУГ и деколорации ДЗН. Отрицательная корреляция концентрации церулоплазмина и величин всех компонентов цветности ДЗН свидетельствует о компенсаторной активации данного компонента системы антиоксидантной защиты при истощении резервов антиокислительной активности а-токоферола при продолжающемся оксидативном стрессе. Данный механизм компенсаторной активации системы АОЗ описан при патологических процессах другой локализации [10].
Также обнаружены значимые отрицательные корреляции между концентрациями общего холестерина, липопротеинов очень низкой плотности и коэффициентом атерогенности, с одной
Таблица 2. Коэффициенты корреляции Спирмена (rs) для показателей цветности ДЗН по системе RGB и данных параметров гемодинамики
Показатель цветности ДЗН Параметры гемодинамики
Максимальная систолическая скорость кровотока в ЦАС Средняя за сердечный цикл скорость кровотока в ЦАС Максимальная систолическая скорость кровотока в ЗКЦА Резистивный индекс ЗКЦА
Avg(R) -0,09 -0,07 -0,08 -
Avg(G) -0,09 - -0,08 -0,08
Avg(B) - - - -
Примечание: коэффициенты корреляции Спирмена (rs) достоверны, р<0,05 «-» - не обнаружено достоверной корреляции
Таблица 3. Коэффициенты корреляции Спирмена (r ) для показателей цветности ДЗН по системе RGB и показателей системы ПОЛ-АОЗ, данных липидного спектра
Лабораторные показатели Показатель цветности ДЗН
Avg(R) Avg(G) Avg(B)
Диеновые конъюгаты, изопропанолрастворимая фракция, единицы индекса окисления (ед. и. о.) 0,32 0,32 0,20
Кетодиены и сопряженные триены, гептанрастворимая фракция, (ед. и. о.) 0,29 0,27 -
Кетодиены и сопряженные триены, изопропанолрастворимая фракция, (ед. и. о.) 0,18 0,16 -
а -токоферол (мкМоль/л) 0,19 0,29 0,30
Церулоплазмин (мг/дл) -0,18 -0,19 -0,17
Общий холестерин (мМоль/л) -0,20 - -
Липопротеины очень низкой плотности (мМоль/л) -0,36 -0,31 -
Коэффициент атерогенности -0,15 - -
Примечание: коэффициенты корреляции Спирмена (гз) достоверны, р<0,05 «-» - не обнаружено достоверной корреляции
стороны, и количественным эквивалентом красной (Avg(R)) и, в меньшей степени, зеленой (Avg(G)) составляющих цветности ДЗН. Данная связь свидетельствует в пользу роли проатеро-генных сдвигов липидограммы сыворотки крови больных ПОУГ, и, возможно, ассоциированного с этим прогрессированием системного атеросклероза, в обусловленной прогрессирующей нейро-оптикопатией деколорации ДЗН при ПОУГ.
Заключение
Предложенный способ оценки цветности диска зрительного нерва демонстрирует связь деколорации диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме с изменениями линейных скоростей кровотока в сосудах глаза и орбиты, активацией оксидативного
стресса и динамическими изменениями системы антиоксидантной защиты. Установлена связь проатерогенных сдвигов липидограммы и показателей цветности диска зрительного нерва, однако не обнаружено нарастания депрессивной симптоматики при прогрессировании деколорации диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой. Данный метод диагностики адекватно отражает состояние диска зрительного нерва, имеет достоверные связи с результатами патогенетически значимых клинико-инструментальных методов исследования и может быть использован при динамическом наблюдении больных как средство контроля степени деколорации диска зрительного нерва и прогрессирования глаукомного процесса.
1.10.2014
Список литературы:
1. Либман, Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Вестник офтальмологии. - 2006. - 1(122). - С. 35-37.
2. Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.:Медицина, 1995. - 255 с.
3. Алексеев, В.Н. Взаимосвязь центральной гемодинамики и характер течения начальной открытоугольной глаукомы / В.Н. Алексеев, М.А. Левко, А.М.А. Абуатиуех // Глаукома. - 2011. - 1(10). - С. 8-11.
4. Goldberg, J.L. Glaucoma and the brain [Electronic resource] / J.L. Goldberg // Gleams. - 2010. - Sept. - Mode of access: http:/ /www.glaucoma.org/glaucoma/glaucoma-and-the-brain.php
5. Нестеров, А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения / А.П. Нестеров // Клиническая офтальмология. - 2000. - 1(1). - С. 4-5.
6. Quigley, H.A. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of sclera and lamina cribrosa connective tissue / H.A. Quigley, Cone F.E. // Cell and Tissue Research. - 2013. - 2(353). - P. 231-244.
7. Характеристика системы цитокинов и ее роль в патогенезе первичных глауком. Фундаментальные исследования / Е.В. Марклова [и др.]. - 2014. - 2. - С. 110-116.
8. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. - М.: Антидор, 2002.
9. Цементис, С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии / С.А. Цементис. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
10. Волчегорский, И.А. Сравнительный анализ состояния системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в слюне больных хроническим пародонтитом легкой и средней тяжести / И.А. Волчегорский, Н.В. Корнилова, И.А. Бутюгин // Стоматология. - 2010. - б(89). - С. 24-27.
Сведения об авторе:
Солянникова Ольга Владимировна, доцент кафедры глазных болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
