КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ЖЕЛЧЕОТТОКА МЕТОДОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научная статья

УДК 616.366-089.87-06-07: 616.36-008.813.5-073.213 DOI: 10.17816/pmj40278-82

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ЖЕЛЧЕОТТОКА МЕТОДОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИИ

М.В. Репин1*, В.Ю. Микрюков2

1Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А Вагнера, 2Пермская клиническая медсанчасть № 1, Россия

QUANTITATIVE ASSESSMENT OF BILE OUTFLOW DISTURBANCES BY DYNAMIC HEPATOBILISCINTIGRAPHY

M.V. Repin1*, V.Yu. Mikryukov2

1E.A. Vagner Perm State Medical University, 2Perm Clinical Hospital № 1, Russian Federation

Цель. Определить характерные виды желчеоттока у больных после холецистэктомии на основе количественной оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей методом гепа-тобилисцинтиграфии.

Материалы и методы. У 109 пациентов была проведена динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) на гамма-камере Segams 9100 после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) 99тТс-бромезида в дозе 1,1 МБк/кг массы тела в течение 90 мин с применением желчегонного завтрака (100 мл 8%-ного йогурта) на 45-й мин исследования. Предложены оригинальные показатели для определения функционального состояния желчевыводящих путей.

Результаты. На основе полученных данных представлены критерии, характеризующие три типа жел-чеоттока.

Выводы. Гепатобилисцинтиграфия является физиологичным и объективным методом оценки динамики оттока желчи, особенно у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Среди функциональных расстройств после холецистэктомии преобладает недостаточность сфинктера Одди. Ключевые слова. Гепатобилисцинтиграфия, желчегонный тест, желчеотток, сфинктер Одди.

Objective. To determine the characteristic types of bile outflow in patients after cholecystectomy based on a quantitative assessment of the functional state of the liver and bile ducts using hepatobiliscintigraphy. Materials and methods. 109 patients with functional disorders after cholecystectomy underwent a dynamic hepatobiliscintigraphy (GBSG) on a Segams 9100 gamma camera after the intravenous administration

© Репин М.В., Микрюков В.Ю., 2023 e-mail: max_repin@inbox.ru тел. +7 902 808 43 97

[Репин М.В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии; Микрюков В.Ю. - кандидат медицинских наук, врач-хирург].

© Repin M.V., Mikryukov V.Yu., 2023 e-mail: max_repin@inbox.ru

tel. +7 902 808 43 97

[Repin M.V. (contact person) - MD, PhD, Professor of the Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology; Mikryukov V.Y. - Candidate of Medical Sciences, surgeon].

of a radiopharmaceutical (RP) 99m Tc-bromeside in the dose of 1.1 MBq/kg of the body weight for 90 minutes using a choleretic breakfast (100 ml - 8 % yogurt) at the 45th minute of the study. Original indicators to determine the functional state of the biliary tract were proposed.

Results. Based on the data obtained, criteria characterizing 3 types of bile outflow are presented. Conclusions. Hepatobiliary scintigraphy is a physiological and objective method for assessing the dynamics of bile outflow, especially in patients with postcholecystectomy syndrome. Among the functional disorders after cholecystectomy, there predominates insufficiency of the Oddi's sphincter. Keywords. Hepatobiliary scintigraphy, choleretic test, bile flow, Oddi's sphincter.

Введение

Когда у пациентов, ранее перенесших холецистэктомию, появляются приступы боли в правом подреберье, желтуха и к тому же признаки системной воспалительной реакции, то клиническая ситуация, как правило, ясна. Достаточно провести ряд стандартных исследований, и диагноз холелитиаза или стеноза папиллы будет установлен. Но существует многочисленная группа пациентов после холецистэктомии (30-40 %) с весьма неопределенными симптомами и диспепсическими расстройствами. У большинства из них отсутствуют клинические и лабораторные признаки холестаза, но оценка характера желчеоттока является неотъемлемой задачей диагностической программы. Чаще всего судят по косвенным признакам, таким как дилатация протоковой системы на ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Однако после холеци-стэктомии расширение гепатикохоледоха наблюдается как закономерная, компенсаторная реакция на утраченную резервуар-ную функцию желчного пузыря, что вызывает трудности интерпретации клинических проявлений, особенно при сочетанных расстройствах органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. Рентгеноконтрастные методы, например, ретроградная холангиопанкреа-тография, весьма инвазивны. Многие авторы в качестве неинвазивной диагностики предлагают динамическую гепатобилисцинти-графию (ГБСГ), однако существуют разногласия в отношении специфичности и чув-

ствительности метода, связанные с особенностями функциональных тестов и оценки динамики желчеоттока [1-3]. Поэтому разработка неинвазивных тестов, расширяющих возможности дифференциальной диагностики функциональных нарушений жел-чеоттока после холецистэктомии, является актуальной задачей.

Материалы и методы

исследования

109 пациентам с функциональными расстройствами после холецистэктомии была проведена динамическая ГБСГ на гамма-камере Segams 9100 с использованием радиофармпрепарата (РФП) 99т Тс-бромезида в дозе 1,1 МБк/кг веса в течение 90 мин с применением желчегонного завтрака (100 мл -8%-ного йогурта) на 45-й мин исследования. Количественную обработку показателей проводили с помощью программы «Сцинтипро» путем выделения «зон интереса» и построения кривых в координатах «активность/время». Определяли следующие показатели функционирования печени и желчевыводящих путей:

1) показатели поглотительной функции печени: время клиренса крови (Тгаир, мин), время максимального накопления печени (Ттах печ „„„);

ч тах печ, мин/ '

2) показатель выделительной функции печени - время полувыведения (Т^ псч, мин); 3) показатели функции сфинктера Одди: время появления РФП в кишечнике (Ткиш мин), время максимального накопления изотопа в холедохе СС хол,, миД период полувыведения холедоха

(Т1/2 хол, мин).

О характере желчеоттока делали заключение после максимального накопления

рфП в холедохе (Т„, „ин), за котоРым начиналось поступление изотопа в кишку. Этот момент расценивался как раскрытие сфинктера Одди (СО). Критерием нормального функционального состояния сфинктера Од-ди и своевременного опорожнения холедоха считали момент наступления Ттах хол с 45-й по 52-ю минуты исследования, в течение 7 мин латентного периода после желчегонного завтрака.

При отношении времени приема желчегонного завтрака к времени появлении максимальной активности РФП в зоне общего

желчного протока (Ттах хол, мин) более 1 еД. Диагностировали недостаточность сфинктера

Одди. Показатель недостаточности сфинктера Одди рассчитывали по формуле:

N = х/у,

где N - индекс недостаточности сфинктера Одди; х - время приема желчегонного завтрака; у - время максимальной активности РФП в зоне общего желчного протока. При превышении показателя выше указанной пороговой величины диагностировалась недостаточность сфинктера Одди [4].

Результаты и их обсуждение

Исходя из результатов предварительных клинических и инструментальных исследований, у всех пациентов была установлена функциональная причина постхолецистэк-томических расстройств. По данным ГБСГ печеночная дисфункция установлена у 36 (33 %) пациентов, причем у 10 (9 %) из них выявлено снижение как поглотительной, так и выделительной функций гепатоцитов

(Ттахпеч > 12 Т1/2 печ > 35 М™).

Сопоставление Ттах хол с временем желчегонного завтрака позволило выделить три типа желчеоттока: нормальный, холестати-ческий и преждевременный (таблица).

Нормальный тип желчеоттока (своевременное начало эвакуации изотопа из холедоха) наблюдали у 21 (19,2 %) больного. Опорожнение холедоха у них начиналось сразу или в течение 7 мин после желчегонного теста, что свидетельствовало о нормальной сократительной способности сфинктера Одди. Ттах хол у всех пациентов с нормальным желчеоттоком совпадало по времени с желчегонным тестом или регистрировалось в течение латентного периода (45-52 мин исследования). Вместе с тем, несмотря на удовлетворительные показатели

Показатели гепатобилиосцинтиграфии в зависимости от времени начала эвакуации изотопа из холедоха

Тип желчеоттока по результатам ГБСГ Показатель

Т мин max холедоха' Ts хол^ мин Т мин 1 кишечника? Т мин 1 max печени' TS печени, м™

Нормальный, п = 21 45,9 ± 1,8 27,7 ± 13,9 27,7 ± 10,2 16,4 ± 4,1 21,9 ± 5,2

Холестатический, п = 8 66,6 ± 17,4 89,3 ± 53,4 31,2 ± 12,2 19,7 ± 3,9 37,5 ± 15,6

Преждевременный (недостаточность СО), п = 80 32,9 ± 6,8 26,4 ± 10,8 18,4 ± 5,9 13,9 ± 3,2 23,9 ± 5,9

П р и м е ч а н и е: различие достоверно (р 0,05) по сравнению с показателями больных с нормальным желчеоттоком по результатам ГБСГ.

пассажа желчи, у 11 (52 %) больных установлены нарушения поглотительной функции печени, а у 2 (9,5 %) - выявлено нарушение как поглотительной, так и выделительной функции печени. Т1/2 хол у всех пациентов, за исключением одного случая, соответствовал нормальным значениям (< 50 мин) и варьировался от 9 до 45 мин (27,7 ± 13,9 мин), что подтверждало отсутствие препятствий для оттока желчи у пациентов этой группы.

Холестатический тип желчеотто-ка характеризовался динамикой РФП, при которой Ттах хол у 8 (7,3 %) пациентов наступало позднее 52-й мин от начала исследования. У 6 пациентов Т1/2 хол колебалось от 72 до 160 мин и среднем составило 117,8 ± 48,4 мин, что свидетельствовало не только о позднем, но и замедленном поступлении желчи в кишку. Лишь у 2 (25 %) больных с холестатиче-ским типом желчеоттока Т1/2 хол не превышало 50 мин. У всех больных с холестатическим типом динамики РФП установлены разной степени функциональные нарушения печени.

Преждевременный тип желчеоттока из холедоха (Ттах хол ранее 45 мин) был установлен у 80 (72 %) больных. Для них было характерно ускоренное поступление изотопа из общего желчного протока в кишку, которое начиналось до проведения желчегонного теста. Т1/2 хол у этих пациентов составило 26,4 ± 10,8 мин и было достоверно короче, чем у пациентов с холестатическим типом (89,3 ± 53,4 мин; р = 0,043), но достоверно не отличалось от пациентов с нормальным желчеоттоком (27,7 ± 13,9 мин). Нарушения поглотительной функции печени установлены у 2 (2,5 %) больных, выделительной - у 2 (2,5 %), и у 4 (5 %) - выявлено нарушение как поглотительной, так и выделительной функции печени.

У 14 (17,5 %) с преждевременным типом желчеоттока ранее были выполнены дренирующие операции на холедохе (у 10 - па-пиллотомия, у 2 - холедоходуоденоанасто-

моз, у 2 - их сочетание). При исследовании на экране монитора замечали, что небольшие порции РФП поступали в кишку уже через 12-15 мин после внутривенного введения, не превышая 20 % фоновой активности, при этом Тшш составило 17,6 ± 0,8 мин и было меньше, чем в группе пациентов с нормальным типом желчеоттока (р = 0,0035). Во всех случаях у больных после операции по коррекции желчеоттока Tmax хол наступало раньше 45 мин (желчегонный тест) - в интервале от 19 до 43 мин и в среднем составило 30,9 ± 7,5 мин. Т хол колебалось от 9 до 45 мин, и у некоторых больных к 45-й мин исследования холедох на сцинтиграммах практически не визуализировался. На основании этих данных мы сделали заключение о нарушении замыкательной функции, недостаточности сфинктера Одди.

Выводы

Гепатобилисцинтиграфия является физиологичным, объективным методом диагностики нарушений желчеоттока, особенно у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Среди функциональных расстройств после холецистэктомии преобладает недостаточность сфинктера Одди.

Библиографический список

1. Cicala M., Habib F.I., Vavassori P., Pal-lotta N., Schillaci O., Costamagna et al. Outcome of endoscopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with spincter of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy. Gut. 2002; 50: 665-668.

2. Кузнецов НА, Соколов А.А., Аккура-това А.Ю., Касимов А.О., Курмаев Ю.А., Ар-темкин Э.Н. Динамическая гепатобилисцин-тиграфия с медикаментозной пробой в диагностике патологии большого дуоде-

нального сосочка. Вестник Российского государственного медицинского университета 2006; 6: 31-35.

3. Madacsy L, Middelfart H.V., Matzen P. Quantitative hepatobiliary scintigraphy and endoscopic sphincter of Oddi manometry in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction: assessment of flow-pressure relationship in the biliary tract. World. J. Gastroenterol. 2007; 12 (7); 777-786.

4. Репин М.В., Попов А.В., Микрюков В.Ю., Вагнер Т.Е. Способ диагностики недостаточности сфинктера Одди: патент РФ на изобретение № 2525210. Официальный бюллетень федерал. службы по интеллектуальной собственности (Роспатент) «Федерал. ин-т пром. собственности». М.: Изобрет. полез. модели 2014; 22.

References

1. Cicala M., Habib F. I., Vavassori P., Pallotta N., Schillaci O., Costamagna et al. Outcome of endoscopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with spincter of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy. Gut 2002; 50: 665-668.

2. Kuznetsov N.A., Sokolov A.A., Akkura-tova A.J., Kasimov A.O., Kurmaev J.A., Artem-kin E.N. Dinamicheskaia gepatobilistsinti-

grafiia s medikamentoznoi proboi v diagnose-tike patologii bolshogo duodenalnogo soso-chka. Vestnik Rossiiskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universitet 2006; 6: 31-35 (in Russian).

3. Madacsy L., Middelfart H. V., Matzen P. Quantitative hepatobiliary scintigraphy and endoscopic sphincter of Oddi manometry in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction assessment of flow-pressure relationship in the biliary tract. World J Gastroenterol. 2007; 7: 777-786.

4. Repin M.V., Popov A.V., Mikriukov V.IU. Vagner T.E. Sposob diagnostiki nedostatoch-nosti sfinktera Oddi. Patent RF na izobretenie 2525210 Ofitsialnyi biulleten federal sluzhby po intellektualnoi sobstvennosti Rospatent Federal in-t prom sobstvennosti. Moscow: Izo-bret polez modeli 2014; 22 (in Russian).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов равноценен.

Поступила: 07.04.2023 Одобрена: 12.04.2023 Принята к публикации: 03.04.2023

Просьба ссылаться на эту статью в русскоязычных источниках следующим образом: Репин, М.В. Количественная оценка нарушений желчеоттока методом динамической гепатобилисцинтиграфии / М.В. Репин, В.Ю. Микрюков // Пермский медицинский журнал. - 2023. - Т. 40, № 2. - С. 78-82. DOI: 10.17816/pmj40278-82

Please cite this article in English as: Repin M.V., Mikryukov V.Yu. Quantitative assessment of bile outflow disturbances by dynamic hepatobiliscintigraphy. Perm Medical Journal, 2023, vol. 40, no. 2, pp. 78-82. DOI: 10.17816/pmj40278-82