CC BY
10
я
УДК: 616.366-089.87-089.168-06:168-06:616.361-008.1
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Репин М.В., Микрюков В.Ю.
ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России
DIFFERENTIAL MANAGEMENT AT THE SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION AFTER CHOLECYSTECTOMY
Repin M.V., Mikryukov V.Yu.
Public budgetary educational institution of higher education "Perm State Medical University n. a. E.A. Vagner" of the Ministry of Healthcare of the Russia
Репин М. В. — ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, кафедра хирургии факультета дополнительного медицинского образования, профессор, доктор медицинских наук. Микрюков В. Ю. — ГБУЗ «Пермская краевая клиническая больница», врач-хирург. M. V. Repin — Perm State Medical University n. a. E. A. Vagner Department of advanced training; Professor, MD. V. Yu. Mikryukov — Perm regional clinical hospital; Surgeon.
Резюме
Цель исследования. Разработать дифференцированную тактику для диагностики и лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии. Материалы и методы: 169 пациентов после холецистэктомии, разделены на 2 группы. 1 группа — 60 больных, после повторных операций выбраны в качестве группы сравнения. У них при многофакторном анализе клинических, лабораторных и ультразвуковых данных выделены наиболее значимые признаки органических причин холестаза, выраженные в баллах. 2 группа — 109 больных с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди, которые не имели объективных проявлений органической патологии. Динамику желчеоттока оценивали по результатам гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ). При сомнительных диагнозах применяли компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию и/или ретроградную холангиопан-креатографию. Результаты. Согласно системе балльной оценки больные 1 группы набрали 4 и более (8,7 ± 3,87) баллов. ГБСГ выполнена только у 7 (11,6%) пациентов и у всех установлен холестатический вид желчеоттока. Сумма оценочных признаков во 2 группе составляла 2-3 балла (2,43 ± 0,34; р < 0,05). ГБСГ проведена у всех больных и установлено три вида желчеоттока: нормальный — у 21 (19,2%) больного, холестатический у 8 (7,3%), и ускоренный — у 80 (73,3%) больных. При уточнении диагноза у 10 (9%) больных выявлены скрытые органические причины нарушений оттока желчи, послужившие показаниями к оперативному лечению. Заключение. Система балльной оценки предполагаемой дисфункции сфинктера Одди позволяет дифференцировать пациентов для инвазивных исследований и операций. В изучаемой нами группе 109 пациентов набрали менее 4 баллов, у них преобладали функциональные расстройства, но по результатам детального обследования у 9% пациентов выявлены латентные органические изменения, ставшие показаниями для оперативного лечения.
Ключевые слова: дисфункции сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, система балльной оценки.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 131 (7): 66-71
Summary
Aim. Develop a differential management at the patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction after cholecystectomy. Materials and methods. 169 patients after cholecystectomy, divided into 2 groups. 1st group — 60 patients after repeated surgery formed as a comparison group. They multivariate analysis of clinical, laboratory and ultrasonic data revealed the most significant signs of organic causes of cholestasis, expressed in scores. 2nd group — 109 patients with a suspected
Репин Максим Васильевич
Repin Maksim V. max_repin@inbox.ru
sphincter of Oddi dysfunction, who did not have symptoms of organic pathology. Types of bile outflow were assessed by hepatobiliary scintigraphy (GBSG). In cases of doubtful diagnoses computer tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography, and/or retrograde cholangiopancreatography are performed. Results. According to the scoring system, patients 1st group scored 4 or more (8,7 ± 3,87) points. GBSG performed only in 7 (11.6%) patients, and in all cases the cholestatic type of bile outflow was detected. The amount of estimated points in the 2nd group was 2-3 points (2,43 ± 0,34; p < 0.05). GBSG performed in all patients and three types of bile outflow were revealed: normal — in 21 (19.2%) patients, cholestatic in 8 (7.3%), and accelerated — in 80 (73.3%) patients. When refining the diagnosis in 10 (9%) patients had hidden organic disorders of bile outflow, served as an indication for surgery. Conclusion. Scoring system for the assessment of the suspected sphincter of Oddi dysfunction allows to differentiate of patients for invasive research and surgery. In our study group of 109 patients received less than 4 points, they have dominated the functional disorders, but the results of a detailed examination, 9% of patients had latent organic changes that have become indications for surgical treatment.
Keywords: dysfunction of sphincter of Oddi, gepatobiliscintigrarhy, scoring system.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 131 (7): 66-71
Введение
Желчнокаменная болезнь в настоящее время занимает ведущее место в структуре патологии пищеварительного тракта, а холецистэктомия является одной из самых распространенных операций. Но она не всегда приводит к ликвидации жалоб, поскольку некоторые функциональные расстройства сохраняются и постепенно прогрессируют, а также развиваются новые дисфункции, которые следует дифференцировать от органических нарушений: резидуальных или рецидивных камней, стеноза большого дуоденального сосочка, дисталь-ного отдела общего желчного протока и т. д. [1, 2, 3, 4, 5]. Сложность проблемы заключается в том, что наиболее информативные методы диагностики, остаются весьма инвазивным, представляют опасность развития тяжелых, в том числе смертельных,
осложнений [6, 7]. Поэтому Римский консенсус по функциональным заболеваниям заставляет более строго подходить к использованию инвазивных методик и шире применять альтернативные методы диагностики [8]. Вместе с тем, чувствительность ультразвукового исследования при отсутствии прямых признаков холедохолитиаза невысокая, а если учитывать разнообразную сочетанную патологию, то диагностический поиск у больных «постхоле-цистэктомическим синдромом» часто бывает трудным, продолжительным и требует скоординированной деятельности терапевта и хирурга [2, 3, 9].
Цель исследования. Разработать дифференцированную тактику для диагностики и лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии.
Материалы и методы исследования
Обследовано 169 пациентов в возрасте от 21 до 78 лет (59,1 ± 12,5 лет), мужчин — 24 (14,2%), женщин — 145 (85,8%). Все они в разные сроки (14-120 месяцев) перенесли холецистэктомию, из них 19 (11%) — в сочетании с дренирующими операциями: папиллото-мией — 10, холедоходуоденоанастомозом — 5 и их сочетанием — 4. Исключение составили больные с новообразованиями панкреато-дуоденальной зоны, а также последствиями ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков.
Учитывали жалобы, данные анамнеза и объективного обследования пациентов. Лабораторные исследования состояли из общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови. Всем пациентам выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, эзо-фагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проведено у 124 пациентов.
У 116 пациентов была проведена динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) на гамма-камере Segams 9100 после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) 99тТс-бромезида в дозе 1,1 МБк/кг веса в течение 90 мин, с применением желчегонного завтрака на 45-й мин исследования.
Путем выделения «зон интереса» и построения кривых в координатах «активность/время» определяли функциональные показатели: 1) поглотительной функции печени — время клиренса крови (Тклирмин); время максимального накопления печени (Tmax печ., мин); 2) выделительной функции печени: время полувыведения (Тй печ., мин); 3) функции сфинктера Одди: время появления РФП в кишке (Ткиш, мин), время максимального накопления изотопа в холедохе (Tmax. хол., мин), период полувыведения холедоха (Тй хол. мин).
Для уточнения диагноза у 27 больных проведены компьютерная томография (КТ) или магнитноре-зонанасная томография (МРТ), а также магнито-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
Для статистической обработки данные качественных исследований (рентгенологического и эндоскопического) оценивали полуколичественным методом. Полученную информацию анализировали при помощи компьютерных программ (Statistica for Windows 10). Для выявления достоверной разницы в группах применяли методы непараметрической статистики — критерии Wald-Wolfowitz Runs Test, Mann-Whitney U Test и Kolmogorov-Smirnov Test. Взаимосвязь признаков определяли
многофакторным корреляционным анализом корреляции (r). Различия значений и корреляци-(Factorial ANOVA), вычисляли коэффициенты онные связи считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Учитывая полиморфизм клинической симптоматики у больных после холецистэктомии, мы провели многофакторный анализ результатов обследования 60 повторно оперированных больных, у которых были установлены органические изменения. Выявлены достоверно значимые клинические, лабораторные и ультразвуковые признаки, которые, исходя из значений статистической ошибки (p < 0,05) выразили в баллах (таб. 1)
Оценив по оценочной шкале результаты обследования больных 1 группы, установлено, что они набрали 4 и более (8,7 ± 3,8) баллов. При поступлении только у 5 (8,3%) больных определялись типичные печеночной колики, а у 14 (23,5%) пациентов отмечены опоясывающие боли. У 41 (68,3%) больного болевой синдром не соответствовал ни били-арному, ни панкреатическому типу болей, большую долю (32, 53,3%) составляли диспепсические расстройства. У 21 (35%) пациента имелись клинические признаки механической желтухи, в 12 (20%) случаях с признаками системной воспалительной реакции. В биохимических анализах крови повышение общего билирубина от 20,5 до 293 мкмоль/л (77,1 ± 62,2) наблюдалось у 31 (51,6%) пациента. Повышение АЛТ от 44 до 589 Ед/л (163,1 ± 133,1) было у 29 (93,5%) пациентов, АСТ — от 48 до 815 Ед/л (176,8 ± 135,5) — у 27 (45%). Уровень сывороточной а-амилазы варьировал от 247,0 до 853,0 Ед/л (491,2 ± 246,3), у 12 (20%) больных отмечено одновременное увеличение а-амилазы и билирубина сыворотки крови.
При УЗИ диаметр общего желчного протока у 14 (23,3%) больных был 7-12 мм (9,8 ± 2,9), у 34 (56,7%) пациентов — более 12 мм (15,3 ± 3,6). У 25 (43%) больных установлен холедохолитиаз, а у 2 — предположение об его наличии. Ультразвуковые признаки панкреатита установлены у 32 (53%) пациентов.
При КТ из 24 больных холедохолитиаз диагностирован в 8 (33%) случаях, папиллостеноз — у 12 (50%) пациентов. Вирсунгэктазия (4,55 ± 0,75 мм) установлена у 4 (16,6%) пациентов, причем у 3 — с конкрементами в общем желчном протоке на фоне стеноза большого дуоденального сосочка.
При ЭГДС из 27 больных у 3 (11,1%) выявлен эзофагит, у 20 (74%) пациентов — признаки хронического гастродуоденита. Косвенные признаки патологии поджелудочной железы обнаружены у 8 (29,6%) пациентов, у 7 на фоне «зияния» привратника и дуоденогастрального рефлюкса.
При рентгеноскопии желудка из 15 (25%) больных у 9 (60%) установлена антиперистальтика двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом, у 3 (20%) были диагностированы скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагиальным рефлюксом.
ГБСГ проведена только у 7 (11,6%) пациентов и у всех установлены признаки замедления опорожнения холедоха: Т'А холедоха превышал
52 мин (122,1 ± 40,8), Ттах холедоха превышало момент желчегонного завтрака (45 мин) и варьировало от 53 до 90 мин (66,8 ± 17,4). Ттах печени (19,8 ± 8,1 мин) превышало норму в 6 (88%) случаях, удлинение Т'А печени от 31 до 73 мин (43,8 ± 14,1) установлено у всех больных и указывало на угнетение функции печени, даже при слабо выраженном холестазе.
Показания для РХПГ установлены у 30 (50%) пациентов с перспективой ее продолжения в эндоскопическое вмешательство. Диаметр холедоха в среднем составил 12,9 ± 0,9 мм, при этом во всех случаях эвакуация контрастного вещества была замедлена более 45 мин. У 12 (40%) больных помимо стеноза большого дуоденального сосочка выявлены конкременты в холедохе. Рефлюкс контраста в главный панкреатический проток установлен у 7 (23,3%) больных.
Этим пациентам выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, у 12 в сочетании с ли-тоэкстракцией, из них у 10 на фоне механической желтухи. Осложнения возникли у 7 (23%) пациентов: в 4 случаях констатировали развитие острого отечного панкреатита, у 1 — очагового панкреане-кроза, у 1 больного возникла перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием за-брюшинной флегмоны, у 1 — желудочно-кишечное кровотечение. Умер 1 (3,3%) больной от тяжелого сепсиса после перфорации двенадцатиперстной кишки.
У остальных 30 пациентов вмешательства на общем желчном протоке проведены из лапаротомно-го доступа, из них у 16 (53,3%) на фоне механической желтухи. Всем больным выполнялась трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, при этом у 14 пациентов с литоэкстракцией. Послеоперационные осложнения возникли у 10 (33,2%) больных, умер 1 (3,3%) пациент от сепсиса и полиорганной недостаточности в результате панкреонекроза. Все случаи осложнений операций и летальный исход возникли у пациентов на фоне механической желтухи либо острого панкреатита.
В основной группе больных 109 пациентов по оценочной шкале набрали менее 4 баллов. Для них было характерно наличие умеренных болей в животе, которые зачастую было трудно связать с функциональными расстройствами желчевы-водящих путей и органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. У 87 (79,8%) больных преобладали симптомы диспепсии. У всех пациентов отсутствовали клинические признаки механической желтухи, но у 3 из них были ее эпизоды в анамнезе. Сумма баллов по клиническим признакам составила 1,98 ± 1,04 баллов против 2,30 ± 0,94 в группе сравнения (р < 0,001). Суммарное значение балльной оценки, главным образом, определялось по уровню сывороточных трансфераз, а также щелочной фосфатазы и а-амилазы в биохимическому анализе крови. При УЗИ дилатация холедоха
Оценочные признаки Баллы Значения ошибки (p)
Неопределенные боли в эпигастрии и правом подреберье 1 p = 0,0453
Купированный приступ колики 2 p = 0,0089
Печеночная колика при поступлении 3 p = 0,0007
Клинические признаки механической желтухи в анамнезе 1 p = 0,0256
Клиника механической желтухи при поступлении 2 p = 0,0035
Общее количество лейкоцитов крови: 9-12 тыс. в 1 мкл. 1 p = 0,0153
Общее количество лейкоцитов крови > 12 тыс. в 1 мкл. 2 p = 0,0065
Повышение АСТ и/или АЛТ в 2-4 раза 1 p = 0,0274
Повышение АСТ и/или АЛТ в 4 раза и более 2 p = 0,0075
Повышение общего билирубина: до 40 мкмоль/л 1 p = 0,0155
Повышение общего билирубина: 40-100 мкмоль/л 2 p = 0,0027
Повышение общего билирубина: более 100 мкмоль/л 3 p = 0,0003
Повышение а-амилазы сыворотки крови в 2 раза и более 1 p = 0,0327
Повышение щелочной фосфатазы в 2 раза и более 1 p = 0,0281
Диаметр холедоха по данным УЗИ: 7-12 мм 1 p = 0,0454
Диаметр холедоха по данным УЗИ: более 12 мм 2 p = 0,0025
Таблица 1
Бальная шкала оценочных признаков нарушения желчеоттока
у больных с органической патологией после холецистэктомии
С
Дисфункция сфинктера Одди
Рисунок 1
Алгоритм для больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии
выявлена у 43 (45,8%) больных, у 37 (39,4%) из них его ширина варьировала от 7 до 12 мм, а у 6 (6,4%) — от 12 до 16 мм, но в среднем диаметр холедоха отличался от группы сравнения (8,01 ± 2,55 мм, против 12,19 ± 2,73 мм; р < 0,001). У 6 (5,5%) пациентов при УЗИ возникло подозрение на наличие мелких конкрементов, причем у 3 из них общий желчный проток не был дилатирован. Сумма оценочных признаков во 2 группе колебалась от 2 до 3 баллов (2,43 ± 0,34 балла, против 8,7 ± 3,87 в группе сравнения; р < 0,05), при этом у большинства пациентов (87,1%) была равна 3 баллам.
Учитывая сочетанный характер патологии били-арного и желудочно-кишечного сфинктерного аппарата, у всех больных проведена детальная оценка результатов рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Статистическая обработка этих данных не показала отличий и зависимости функциональных и структурных изменений от принадлежности к той или иной группе. Вместе с тем эндоскопическое исследование подтвердило взаимосвязь функциональных нарушений желчеот-тока с патологией желудка и двенадцатиперстной
кишки [1, 2]. У 23 (21,1%) наблюдались признаки недостаточности замыкательной функции кардии, у 98 (89,9%) больных в желудке натощак отмечалось присутствие желчи. У 35 (32,1%) пациентов имелась недостаточность замыкательной функции привратника, которая в 11 (10,1%) случаях проявлялась зиянием, а у остальных — неполным смыканием. Гиперемия и отек слизистой желудка зафиксированы у 78 (71,5%) пациентов, у 8 (7,3%) пациентов выявлены эрозии, в антральном отделе желудка, эрозии в двенадцатиперстной кишки выявлены у 8 (7,3%) пациентов.
При рентгенологическом исследовании нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки обнаружены у 62 (56,8%) пациентов: у 10 (16%) больных было установлено снижение тонуса, гипомоторные нарушения кишки и замедление эвакуации. Чаще (52; 84,6%) изменения дуоденальной моторики проявлялись спастическими, либо антиперистальтическими сокращениями, которые у 46 (42,2%) больных сопровождались дуоденогастральным рефлюксом.
При ГБСГ определяли вид и динамику желчеот-тока, сопоставляя время максимального накопления (Tmax) холедоха в отношении желчегонного завтрака. Выделены три вида желчеоттока: нормальный, холестатический и ускоренный.
Нормальный желчеотток установлен у 21 (19,2%) больного, при этом эвакуация РФП из холедоха начиналась сразу или в течение 7 мин латентного периода после желчегонного теста, проводимого на 45 минуте исследования. Это свидетельствовало о сохраненной сократительной способности сфинктера Одди. ТУ холедоха у всех пациентов, за исключением 1 случая, соответствовал нормальным значениям (< 50 мин) и варьировал от 9 до 45 мин (27,7 ± 13,9 мин), что подтверждало отсутствие препятствий для транспапиллярного транзита желчи. Вместе с тем, у 13 (62%) больных установлены нарушения поглотительной и выделительной функции печени. Дуоденогастральный рефлюкс по сцинтиграфическому исследованию был установлен у 8 (38%) больных. Таким образом, при нормальном желчеоттоке клинические проявления «постхолецистэктомического синдрома» обусловлены морфофункциональными нарушениями гепатоцитов, функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 10].
Холестатический вид желчеоттока характеризовался динамикой РФП, при которой Tmax холедоха у 8 (7,3%) пациентов наступало позднее 52-й минуты от начала исследования. У 6 пациентов T'A холедоха колебался от 72 до 160 мин и среднем составил 117,8 ± 48,4 мин, что свидетельствовало не только
о позднем, но и замедленном поступлении желчи из холедоха в двенадцатиперстную кишку. Лишь у 2 (25%) больных с холестатическим видом желчеоттока TA холедоха не превышал 50 мин. У всех 8 больных установлены разной степени функциональные нарушения печени.
Ускоренный вид желчеоттока был установлен 80 (72%) больных, когда Tmax холедоха регистрировали ранее 45 мин исследования. Для этих пациентов была характерна динамика поступления РФП из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку до желчегонного теста, что расценивалось нами в качестве недостаточности замыкательной функции сфинктера Одди. УЗИ у этих больных показало, что дилатация общего желчного протока встречалась несколько реже (33/80; 41,2%), чем у пациентов с нормальным (р = 0,038) и затрудненным (р < 0,0001) желчеоттоком. Его средний диаметр составил 7,43 ± 1,89 мм, при этом у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом ширина холедоха оказалась несколько больше (7,82 ± 1,85 мм), чем у лиц без рефлюкса (7,16 ± 1,95 мм; р = 0,048). Таким образом, расширение общего желчного протока у больных после холецистэктомии не всегда связано с затруднением желчеоттока, наблюдается даже при ускоренном желчеоттоке, недостаточности сфинктера Одди.
Начальные диагностические мероприятия у пациентов с патологией сфинктера Одди не требуют применения РХПГ для определения времени выведения контраста. На наш взгляд, такой подход носит наиболее безопасный и рациональный характер. МРТ, МРХПГ, КТ во 2 группе проведены у 27 (25,7%) больных, что позволило подтвердить стеноз в области большого дуоденального сосочка у 2 (3%), его сочетание с холедохолитиазом — у 4 (4,5%) пациентов. Показания к РХПГ установлены у 7 из 8 пациентов с холестатическим видом желчеоттока по данным ГБСГ. Этим больным была проведена эндоскопическая папиллосфинктеро-томия, дополненная по показаниям литоэкстрак-цией. Еще 3 больным проведена трансдуоденальная папиллотомия из лапаротомного доступа. Таким образом, в группе больных с предполагаемыми функциональными расстройствами после холецистэктомии, у 10 человек установлены показания для оперативного лечения.
На основании данных, полученных в результате обследования и лечения больных, как с органическими причинами нарушения желчеоттока, так и с функциональными нарушениями билиарной системы, мы разработали лечебно-диагностический алгоритм для больных с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди (рис. 1).
Заключение
Таким образом, методика балльной оценки у больных с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди позволяет дифференцировать пациентов для инвазивных исследований и оперативного вмешательства. В изучаемой нами группе у 109 пациентов преобладали функциональные нарушения, в том числе сочетанного характера, но по результатам
динамической ГБСГ у 7,3% больных, несмотря на отсутствие клинических проявлений, установлен холестатический вид желчеоттока. Это потребовало дополнительных исследований, в том числе РХПГ. В итоге у 10 (9%) больных, выявлены латентные органические изменения, которые позволили установить показания к оперативному лечению.
Литература
1. Быстровская Е. В., Ильченко А. А. Патогенетические и диагностические аспекты постхолецистэктомиче-ского синдрома Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009, № 3, С. 69-80.
2. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: взгляд на проблему с позиции терапевта. Анналы хирургической гепатологии. 2011, Т. 16, № 2, С. 37-44.
3. Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром. Анналы хирургической гепатологии. 2006, Т. 11, № 1, С. 28-33.
4. Прудков М. И., Ковалевский А. Д., Натрошвили И. Г. Эндоскопические, чрезфистульные и трансабдоминальные вмешательства при холангиолитиазе. Анналы хирургической гепатологии. 2013. — Т. 18, № 1, С. 42-53.
5. Шаповальянц С. Г. Постхолецистэктомический синдром — современный взгляд на проблему. Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского, 2011, Т. 16, № 2, С. 85-86.
6. Iorgulescu A, Sandu I, Turcu F, Iordache N. Post-ERCP acute pancreatitis and its risk factors. J Med Life. 2013 vol. 6 no., pp. 109-13.
7. Beltz S, Sarkar A, Loren DE, Andrei J, Kowalski T, Siddiqui AA. Risk stratification for the development of post-ERCP pancreatitis by sphincter of Oddi dysfunction classification. South Med J., 2013, vol. 106, no. 5, pp.298-302.
8. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, vol. 130, no. 5, pp. 1377-1390.
9. Быстровская Е. В., Орлова Ю. Н. Частота холедохо-литиаза при постхолецистэктомическом синдроме. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, № 3, С. 33-36.
10. Минушкин О. Н. Функциональные расстройства кишечника и желчевыводящих путей. Лечебные подходы, выбор спазмолитика. Лечащий Врач, 2012, № 2, С. 17-21.
