CC BY
71
Коклюш и коклюшеподобный синдром у детей первого года жизни
(к 30-летнему Юбилею кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО СПбГПМУ Минздрава России) И. В. Бабаченко12, Н. С. Тян2, Ю. В. Нестерова2
''Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия 2Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург, Россия
Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями c риском тяжелого, негладкого течения и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста, в том числе первого года жизни, являются коклюш и респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-инфекция), нередко протекающая с коклюшеподобным синдромом.
Цель: установить клинико-лабораторные дифференциально-диагностические критерии коклюша и РСВ-инфекции у детей первого года жизни.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное сравнительное исследование, в которое были включены пациенты первого года жизни (с 1 месяца до 1 1 месяцев 29 дней) независимо от сроков госпитализации и длительности заболевания: 48 больных коклюшем и 26 с острой РСВ-инфекцией.
Результаты: Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, количеству тяжелых форм (4,6 ± 0,5 мес, 17% при коклюше и 4,0 ± 0,2 мес, 16% при РС-инфекции). Заболевание в обоих случаях начиналось подостро, однако при РС-ин-фекции 92% детей были госпитализированы в первые 5 суток от начала заболевания, при коклюше — на 1-й неделе периода судорожного кашля — 47,9%, на 2-й неделе — 41,7%, на 3-й неделе — 10,4%. У 52% больных РС-инфекцией отсутствовала лихорадка или (у 32%) не превышала 1 —3 суток. У 41,3% пациентов она была субфебрильной (37—38°С), у 21,1% — феб-рильной (38—39°С). У больных коклюшем дебют заболевания проходил на фоне нормальной температуры тела. У пациентов с РС-инфекцией бронхиолит регистрировали в 24% случаев, обструктивный бронхит — в 60%. У больных коклюшем, 89,6% которых были не привиты и 10,4% не завершили первичный курс вакцинации, отмечался типичный приступообразный кашель с репризами. Осложнения в виде нарушений ритма дыхания регистрировали в 14,6% случаев, пневмонию — в 6,3%. Сопоставление гематологических показателей выявили высоко достоверные различия в уровнях лейкоцитоза и относительного лимфо-цитоза (p < 0,001), а также тромбоцитоза (p < 0,01), с преобладанием всех показателей у больных коклюшем. Заключение. Дифференциально-диагностическими критериями при схожести клинической картины могут являться установленные гематологические различия: выраженные лейкоцитоз за счет лимфоцитоза, нарастающего в динамике, и тромбоцитоз при коклюше и нормоцитоз с умеренным лимфоцитозом, возможной тенденцией к тромбоцитозу при тяжелой РС-инфекции. Ключевые слова: коклюш, РС-инфекция, дети первого года жизни, лейкоцитоз с лимфоцитозом, тромбоцитоз
Pertussis and pertussis-like syndrome in young children
I. V. Babachenko12, N. S. Tian, Yu.V. Nesterova1
1Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia 2Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint-Petersburg, Russia
The most common infectious diseases with a risk of severe, non-smooth course and unfavorable outcome in young children, including the first year of life, are pertussis and respiratory syncytial viral infection (RSV infection), often occurring with pertussis-like syndrome.
Objective: to establish clinical and laboratory differential diagnostic criteria for pertussis and RSV infection in children of the first year of life.
Materials and methods: A retrospective comparative study was conducted, which included patients of the first year of life (from 1 month to 11 months and 29 days), regardless of the duration of hospitalization and duration of the disease: 48 patients with pertussis and 26 with acute RSV infection. Results: The compared groups of patients were comparable in age, the number of severe forms (4.6 ± 0.5 months, 1 7% for pertussis and 4.0 ± 0.2 months, 16% for RS infection). The disease in both cases began subacute, however, with RSV infection 92% of children were hospitalized in the first 5 days from the onset of the disease, with pertussis — in the first week of the period of convulsive cough — 47.9%, in the second week — 41.7%, in the third week — 1 0.4%. 52% of patients with RSV infection had no fever or (in 32%) did not exceed 1 —3 days. In 41.3% of patients it was subfebrile (37—38 °C), in 21.1% it was febrile (38—39 °C). In patients with pertussis the onset of the disease took place against the background of normal body temperature. In patients with RSV infection, bronchiolitis was recorded in 24% of cases, obstructive bronchitis — in 60%. Patients with pertussis, 89.6% of whom were not vaccinated and 10.4% did not complete the initial course of vaccination, had a typical paroxysmal cough with reprises. Complications in the form of respiratory rhythm disturbances were recorded in 1 4.6% of cases, pneumonia — in 6.3%. Comparison of hematological parameters revealed highly significant differences in the levels of leukocytosis and relative lymphocytosis (p < 0.001), as well as thrombocytosis (p < 0.01), with the predominance of all indicators in patients with pertussis.
Conclusion. Differential diagnostic criteria for the similarity of the clinical picture may be established hematological differences: pronounced leukocytosis due to lymphocytosis, increasing in dynamics, and thrombocytosis in pertussis and normocytosis with moderate lymphocytosis, a possible tendency to thrombocytosis in severe RSV infection.
Keywords: pertussis, respiratory syncytial viral infection, RSV infection, children of the first year of life, leukocytosis with lymphocytosis, thrombocytosis
Для цитирования: Бабаченко И.В., Н.С. Тян, Ю.В. Нестерова. Коклюш и коклюшеподобный синдром у детей первого года жизни. Детские инфекции. 2021; 20(4):53-59. doi.org/10.22627/2072-8107-2021-20-4-53-59
For citation: Babachenko I.V., N.S. Tian, Yu.V. Nesterova. Pertussis and pertussis-like syndrome in young children. Detskie Infektsii=Children's Infections. 2021; 20(4):53-59. doi.org/10.22627/2072-8107-2021-20-4-53-59
Информация об авторах:
Бабаченко Ирина Владимировна (I. Babachenko), д.м.н., профессор кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, заведующий научно-исследовательским отделом капельных инфекций ДНКЦИБ, Санкт-Петербург; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1159-0515
Тян Наталья Сергеевна (N. Tian), младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела капельных инфекций ДНКЦИБ, Санкт-Петербург; [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-9799-5280
Нестерова Юлия Васильевна ^^ Nesterovа)/ младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела капельных инфекций ДНКЦИБ, Санкт-Петербург; [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-4327-0997
Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями с риском тяжелого, негладкого течения и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста, в том числе первого года жизни, являются коклюш и респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-ин-фекция), нередко протекающая с коклюшеподобным синдромом. В развивающихся странах летальность от коклюшной инфекции среди детей раннего возраста достигает 23% [1]. В последние 10 лет, несмотря на высокий охват прививками детей в развитых странах также сохранялась заболеваемость коклюшем с периодическими подъемами и случаями летальных исходов. В США самый высокий уровень заболеваемости коклюшем за последние 60 лет был зафиксирован в 2012 г. (48 277 случаев заболевания, из них 20 — закончились летальным исходом) [2]. Во Франции коклюш лидировал среди бактериальных инфекций по показателям смертности у детей первых трех месяцев жизни [3]. В Российской Федерации (РФ) в период 2001—2010 гг. было зарегистрировано 18 летальных исходов от коклюша, что в 3,8 раз меньше, чем в 1991—2000 гг. (69 случаев) [4]. За последнее десятилетие отмечаются единичные смертельные исходы у детей первых лет жизни: по данным ежегодных государственных докладов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за 2019—2020 гг. в РФ были зарегистрированы 4 летальных случая [5, 6], однако, как показатели заболеваемости, так и летальности не отражают истинного положения дел. Прогностически неблагоприятны сочетания коклюша с острыми респираторными инфекциями, особенно обусловленными респираторно-синцитиаль-ным вирусом (РСВ).
Респираторно-синцитиальный вирус является доказанной этиологической причиной бронхита, бронхиоли-та и пневмонии у детей раннего возраста, особенно в возрасте до двух лет [7]. Пневмония РСВ-этиологии является второй по частоте причиной детской смертности после малярии в развивающихся странах [8]. По данным анализа более 300 исследований, в 2015 г. РС-инфек-ция (РС-инфекция; РСВИ) обусловила 3,2 миллиона гос-
CNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCNCN
Рисунок 1. Показатели заболеваемости коклюшем в России в 2000-2020 гг.
Figure 1. Pertussis incidence rates in Russia in 2000—2020
питализаций и 118 000 смертей детей первых пяти лет [9]. РСВИ также является основной причиной младенческой и детской смертности на дому в развивающихся странах, особенно у детей с неблагоприятным премор-бидным фоном [10]. По данным зарубежных и отечественных источников за период 2005—2014 гг., в этиологической структуре вирусных поражений нижних дыхательных путей (НДП) РСВ выделяли с частотой от 11% до 68% [1 1]. Основными факторами, влияющими на частоту выявления респираторных вирусов у детей, были возраст, уровень поражения респираторного тракта, характер респираторной патологии. По данным наших предшествующих исследований, при заболеваниях НДП у детей первого года жизни рибонуклеиновая кислота (РНК) РСВ выделялась в мазках из ротоглотки у 65% пациентов, на втором году жизни — у 52%, у детей от 2-х до 5 лет — диагноз чаще подтверждали серологически, на основании выявления 1дМ к РСВ [12]. Клинические проявления РСВИ также зависели от возраста: у детей до 1 года в 63% случаев регистрировали обструктивный бронхит и в 12% — бронхиолит; в возрасте от 2-х до 5-ти лет при заболеваниях НДП преимущественно — пневмонию [12].
При проведении многоцентрового наблюдательного исследования в период 2015—2016 гг. в различных регионах РФ (Санкт-Петербург, Архангельск, Казань, Саратов), включавшего 991 ребенка первого года жизни с клиникой тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), было установлено, что в этиологической структуре ОРВИ у госпитализированных больных в 33% случаев выявляли РСВ [7]. Клиническое течение РС-инфекции характеризовалось большей частотой развития бронхи-олита (29,4%, р < 0,01) по сравнению с ТОРИ другой этиологии, чаще лечение больные получали в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (1 5,9%) и нуждались в кислородной поддержке (13,8%), что подчеркивает важность этиологической диагностики для раннего прогнозирования возможных рисков развития ТОРИ у пациентов раннего возраста [7].
Пандемия новой коронавирусной инфекции за счет введения противоэпидемических мероприятий обусловила снижение всех «управляемых» капельных инфекций, в том числе коклюша (рис. 1).
Снижение показателей заболеваемости коклюшем в 2020 г. не отражает улучшения эпидемиологической ситуации, но скорее обусловлено трехлетней периодичностью заболеваемости, а также мерами профилактики коронавирусной инфекции (масочный режим, разобщение детских коллективов, соблюдение дистанции, мытье рук). Однако, имевшие место нарушения графика плановой вакцинации детей, отмечавшиеся с марта по октябрь 2020 г., создают угрозу дальнейшего увеличения числа заболевших детей при ослаблении изоляционных и противоэпидемических мероприятий на фоне улучшения эпидемической ситуации по новой коронавирусной инфекции.
ПАНДЕМИЯ
I | Парагрипп
РС-вирус I I Коронавирус I I Бокавирус I I Аденовирус
Риновирус I I Метапневмовирус
4041 4243 4445 4S47 43 40 50 51 52 53 1 2 3 4 5 S 7 3 0 10 11 12 1314 1510 1713 10 202122 2324 2520 27232030 31 32 3334 3535 3733 3
Рисунок 2. Этиологическая структура ОРВИ негриппозной этиологии в РФ в период пандемии COVID-19 (по результатам ПЦР диагностики) (https://www.influenza.spb.ru/system/epidemic_situation/laboratory_diagnostics/year=2021& week=37,43) Figure 2. Etiological structure of ARVI of non-influenza etiology in the Russian Federation during the COVID-19 pandemic (based on the results of PCR diagnostics)
Пандемия COVID-19 существенно повлияла также на частоту и структуру ОРВИ (рис. 2). Если в допандемиче-ский период в этиологической структуре, по данным сайта НИИ Гриппа им А.А. Смородинцева, доминировали РСВ и риновирус, то в период разгара, на пике волн пандемии количество выделяемых респираторных вирусов резко уменьшалось и в циркуляции достоверно доминировал риновирус. В начале 2021 г. на фоне временного снижения регистрации COVID-19 чаще стали выделять не только риновирусы, но также бока- и метапневмовирусы, тропные к эпителию НДП.
РСВ начали регистрировать в небольшом количестве с февраля 2021 г., причем доля его начала расти с 37 недели и после 40 недели составляет 1/3 от всех выделяемых вирусов, лишь незначительно уступая ринови-русам.
В структуре ТОРИ в 2021 г. вновь стали регулярно определяться РСВ, причем их доля в октябре (с 40 по 43 недели) 2021 г. составляла от 30 до 50%.
Таким образом, анализ эпидемиологических данных доказывает актуальность обеих проблем, что требует их изучения, разработки дифференциально-диагностических критериев и внедрению мер профилактики.
Цель работы установить дифференциально-диагностические критерии коклюша и РСВ-инфекции у детей первого года жизни.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное сравнительное исследование на базе клиники ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» г. Санкт-Петербурга. В сравнительное исследование были включены пациенты первого года жизни (с 1 месяца до 1 1 месяцев 29 дней) независимо от сроков госпитализации и длительности заболевания: 48 больных коклюшем и 26 с острой РСВ-инфекцией. Пациенты включались в исследование в допандемический период 2016—2019 гг.
Диагноз коклюш устанавливали на основании клини-ко-эпидемиологических данных, типичных гематологических изменений, подтверждали исследованием мазков из носоглотки методом ПЦР в режиме РВ ПЦР с помощью тест-систем «АмплиСенс® Bordetella multi-FL» (ИнтерЛаб-
Сервис, Москва) и бактериологическим методом и/или реакцией агглютинации (РА) с коклюшным и паракок-люшным диагностикумом.
Критерии тяжести коклюша оценивали с учетом комплекса признаков: частота и характер приступов кашля, наличие рвоты после кашля, выраженность симптомов кислородной недостаточности, длительность предсудо-рожного периода, состояние больного между приступами, наличие специфических и неспецифических осложнений, характерных гематологических изменений.
Критериями тяжести респираторно-синцитиальной вирусной инфекции были выраженность дыхательной недостаточности, лихорадки, уровень поражения дыхательных путей.
Выявление респираторных вирусов в мазках из носоглотки у больных первого года жизни с поражением нижних дыхательных путей осуществляли методом мультиплексной ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации с использованием наборов реагентов «АмплиСенс® ОРВИ-скрин-FL» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия, регистрационное удостоверение № ФСР 2011/11258). Метод выявляет специфические фрагменты нуклеиновых кислот возбудителей ОРВИ: РНК респираторно-синцити-ального вируса, вирусов парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов, коронавирусов, метапневмовируса, риновирусов, а также ДНК аденовирусов групп B, C, E и бокавирусов.
Обследование всех пациентов в первые сутки госпитализации в стационар включало клинический анализ крови с анализом лейкоцитарной формулы и определением СОЭ, общий анализ мочи, бактериологические посевы для идентификации микробиоты носо- и ротоглотки. По показаниям для уточнения характера осложнений дифференцированно назначалось рентгенологическое обследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа, дети были осмотрены оториноларингологом.
Показатели крови определяли на автоматическом гематологическом анализаторе XP-300 (Sysmex, Япония). Подсчет лейкоцитарной формулы проводили с помощью микроскопа Микмед-6 (ЛОМО, Россия).
Математико-статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием персонального компьютера и табличного редактора Excel из
^ 30
?Ъ 28
Г 26
Î 24
|22
£ 20 Ф
^ 18 16 14 12 10 8 6
Categ. Box & Whisker Plot. Лейкоциты * 1 09/л
1 - РСВИ
2 — Коклюш п Mean
О Mean ± SE X Mean ± 1,96*SE
Рисунок 3. Количество лейкоцитов у больных с острой РС-инфекцией и коклюшем при поступлении в стационар (109/л) Figure 3. The number of leukocytes in patients with acute RS infection and pertussis on admission to the hospital (1 09/l)
состава офисного приложения Windows с помощью модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» табличного редактора Excel, а также процедур модуля Basic Statistics/Tables (Базовые статистики и таблицы) пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Определяли средние значения признака и стандартную ошибку среднего (М ± т). Для оценки достоверности различий средних значений признака при нормальном его распределении использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при р < 0,05. При распределении признаков отличном от нормального, для оценки значимости различия использовали критерий Манна-Уитни. Изучение связи между признаками осуществлялось с помощью параметрического коэффициента корреляции r Пирсона.
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ показал, что на момент госпитализации средний возраст больных коклюшем первого года жизни составил 4,6 ± 0,5 мес., больных РС-инфекцией — 4,0 ± 0,2 месяца. Распределение по полу больных коклюшем первого года жизни равномерное (23 мальчика и 25 девочек), среди пациентов с острой РСВИ преобладали мальчики (17 человек против 9 девочек). Сопоставление по степени тяжести показало, что среди наблюдавшихся пациентов, больных коклюшем средней степени тяжести было 83%, тяжелой — 17%; среди больных острой РС-инфекцией — 76% и 16% соответственно, у 8% диагностировали легкую форму заболевания.
Необходимо отметить, что даже у детей первого года жизни оба заболевания развивались подостро, однако 92% пациентов с острой РСВИ поступали в стационар в первые 5 дней от начала заболевания, причем в первые трое суток — 52%, на 4—5 сутки — 40%, на 6 сутки и позднее — 8%. Все больные коклюшем были госпитализированы в период разгара заболевания: на первой неделе периода судорожного кашля (ПСК) — 47,9%, на второй неделе — 41,7%, на 3-й неделе ПСК — 10,4%. Весь предсудорожный (катаральный) период дети находились дома, получая лечение по поводу острого респиратор-
ного заболевания, даже при наличии кашляющих членов семьи.
Клинические проявления острой РС-инфекции у детей первого года жизни характеризовались отсутствием лихорадки и интоксикации у 52% больных, у 32% она сохранялась в течение 1—3 суток, у 16% — в течение 4—6 дней. Средняя температура тела у больных детей составила 37,3 ± 0,7°C, однако у 41,3% пациентов она была суб-фебрильной (37—38°С), у 21,1% — фебрильной (38— 39°С), гиперпиретической (выше 39°С) не было зарегистрировано ни у одного ребенка.
Как уже было показано нами ранее [12], структура поражения нижних дыхательных путей различалась в зависимости от возраста. У детей первого года жизни чаще, чем в других возрастных категориях диагностировали обструктивные поражения бронхов: бронхиолит (24%) и обструктивный бронхит (60%). Простой бронхит диагностировали в 8% случаев, как и отсутствие поражения НДП. Пневмонию в анализируемой группе детей не выявляли, однако это объясняется небольшой выборкой пациентов, вошедшей в настоящее сравнительное исследование. Ранее проведенный нами анализ, основанный на обследовании большой выборки детей (327 чел) первого года жизни с подтвержденной РСВИ, позволяет оценить частоту развития различных поражений НДП и развития осложнений, требующих лечения в ОРИТ [7]. Анализ клинического течения заболевания у наблюдавшихся детей в возрасте первого года жизни показал, что по сравнению с ОРВИ другой этиологии, РСВИ достоверно чаще (р < 0,01) приводит к развитию брон-хиолита (96/327; 29,4%), пневмонии (77/327; 23,5%), чем другие респираторные вирусные инфекции. Пациенты с острой РС-инфекцией чаще переносят тяжелые формы заболевания, требуют кислородной поддержки (45/327; 13,8%) и лечения в условиях ОРИТ (52/327; 15,9%) в связи с развитием дыхательной недостаточности (ДН) 1—2 степени [7].
Анализ клинической картины коклюша у детей первого года жизни в современных условиях показал, что в этой группе пациентов коклюш сохраняет все типичные клинические и гематологические проявления, так как болеют преимущественно (89,6%) не привитые или не завершившие первичный курс вакцинации дети (10,4%) [13]. Период разгара коклюша характеризовался частым приступообразным кашлем (1 8,0 ± 0,8/сутки) с репризами, средней продолжительностью 14,5 ± 0,9 секунд, что достоверно (р < 0,01) превышало частоту и длительность приступов у детей старше 7 лет и свидетельствовало о большей тяжести заболевания. У детей в возрасте до 1 года отмечали развитие специфических осложнений, чего не регистрировали в более старших возрастных группах. Частота осложнений коклюша пневмонией достоверно не отличалась от пациентов старших возрастных групп (6,3%), в том числе старше 7 лет (4,2%; р > 0,05) [13]. Частота осложнений коклюша в целом соответствовала ранее представленному нами анализу клинических проявлений и осложнений типичной формы коклюша у 536 детей, госпитализированных в ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга в тече-
а? 78 г 76 § 74 £72 I 70 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50
Categ. Box & Whisker Plot. Лимфициты %
1 - РСВИ
2 — Коклюш п Mean
О Mean ± SE X Mean ± 1,96*SE
^ 540 ° 520 ** 500 t 480
ю
ом460
CP
440 420 400 380 360
Categ. Box & Whisker Plot. Тромбоциты * 109/л
1 — РСВИ
2 — Коклюш □ Mean
0 Mean ± SE
1 Mean ± 1,96*SE
Рисунок 4. Доля лимфоцитов (%) в гемограммах больных РС-инфекцией и коклюшем
Figure 4. The proportion of lymphocytes (%) in hemograms of patients with acute RS infection and pertussis
Рисунок 5. Количество тромбоцитов у больных с острой РС-инфекцией и коклюшем при поступлении в стационар (109/л) Figure 5. The number of platelets in patients with acute RS infection and pertussis on admission to the hospital (1 09/l)
ние 2015—2017 гг: нарушения ритма дыхания — 11,6%, пневмония — 6,2% [14].
Общность клинических проявлений коклюша и РСВИ, характеризующихся у детей первого года жизни наличием приступообразного кашля, обилием разнокалиберных влажных хрипов, а в ряде случаев и двусторонних сухих хрипов в легких, тимпанический оттенок перкуторного звука за счет развития эмфиземы легких в случае обоих заболеваний потребовало провести сравнительное исследование гематологических показателей при вирусной и бактериальной инфекции, характеризующихся лимфоцитозом. На рисунке 3 представлены средние уровни лейкоцитов при поступлении в стационар пациентов первого года жизни с острой РС-ин-фекцией и коклюшем.
Данные, представленные на рисунке 3, свидетельствуют о высоко достоверном различии (р < 0,001) уровней лейкоцитоза: нормоцитоз при острой РСВИ и выраженный лейкоцитоз при коклюше.
Уровень лимфоцитоза (%), представленный на рисунке 4, также достоверно (р < 0,001) различается у больных РС-инфекцией и коклюшем.
Сравнительное исследование показало, что важным дифференциально-диагностическим признаком коклюша и РС-инфекции, протекающей с коклюшеподобным синдромом у детей первого года жизни, является выраженный лейкоцитоз с лимфоцитозом и нормоцитоз с незначительным лимфоцитозом или соответствующим возрасту количеством лимфоцитов в дебюте или разгаре заболевания.
В работе Ю.В. Нестеровой (2021) впервые в отечественной литературе было доказано наличие тромбоцито-за у больных коклюшем детей первого года жизни, уровень которого прямо коррелировал с количеством лейкоцитов (г = 0,64; р < 0,001), что позволило рассматривать тромбоцитоз не только как гематологический маркер коклюша, но и, возможно, прогностический критерий тяжести [13, 15]. На рисунке 5 представлено сравнительное количество тромбоцитов у больных РС-инфекцией и коклюшем. Обращает на себя внимание достоверное
(p < 0,01) различие количества тромбоцитов в остром периоде РС-инфекции и коклюша.
По мнению некоторых авторов, у детей первых двух лет жизни, особенно при РС-инфекции, вызванной вирусом типа B, в 39% случаев также может отмечаться тром-боцитоз, что также наблюдалось при риновирусной инфекции (22,6%) и парагриппе (21,8%), но не при аденовирусной инфекции или гриппе. Для Эпштейна-Барр-ви-русной или цитомегаловирусной инфекций с поражением нижних дыхательных путей, напротив, характерна тромбоцитопения [16].
Отмечают также, что максимальный тромбоцитоз развивается на 2—3 неделях заболевания в результате длительного воспалительного процесса в бронхах, обусловленного повышением эндогенной продукции тромбо-поэтина, интерлейкинов 6, 8, 1 ß, фактора некроза опу-холи-альфа (TNF-a). У пациентов с высоким уровнем тромбоцитоза отмечали большую тяжесть и длительность заболевания с явлениями обструкции («визингами») и диспноэ. У больных коклюшем нельзя также исключить воздействие коклюшного токсина, а также более поздние сроки обследования и большую длительность заболевания, а также возможность постреконвалесцентно-го выделения Bordetella pertussis, фрагменты ДНК которой мы выявляли у некоторых реконвалесцентов коклюша и контактных лиц в течение 5—6 месяцев [14, 15].
Необходимо отметить, что именно РСВ и риновирусы считают триггерами развития бронхиальной астмы, а у реконвалесцентов коклюша возможно формирование гиперреактивности бронхов, способствующее длительному сохранению кашля и требующее дальнейшего наблюдения пульмонологом [15].
Особенно неблагоприятно протекает заболевание у не привитых от коклюша детей первого года жизни в случае сочетания коклюша и РС-инфекции.
Клинический пример неблагоприятного исхода у девочки в возрасте 3 месяцев, родившейся на сроке 31 недели гестации с массой 1500 г, с первых суток находившейся в тяжелом состоянии за счет незрелости и нарастающей дыхательной недостаточности и получавшей терапию (ИВЛ, куросурф) по поводу «Гипоксиче-
ски-ишемического поражения ЦНС; синдрома дыхательных расстройств и др.». Выписана из отделения перинатального центра в возрасте 2 месяцев с рекомендациями продолжать ингаляционную терапию пульмикор-том и беродуалом. Через 10 дней девочка госпитализирована в инфекционный стационар из семейного очага коклюша, где в течение 1 месяца болел непривитой старший ребенок 1 года 3 месяцев с приступообразным кашлем на фоне нормальной температуры тела. В семье имел место также очаг острой РС-инфекции, впоследствии подтвержденной при жизни ребенка выявлением РНК вируса из носоглоточного мазка и посмертно при гистологическом исследовании тканей легких и бронхов. РСВ обусловил остро развившийся на фоне кратковременного повышения температуры бронхиолит в дебюте коклюша, а также интерстициальное поражение легких. Заболевание протекало на фоне тяжелых проявлений бронхолегочной дисплазии — «сотовое легкое»; пневмосклероз, бронхоэктазы, интерстициальная эмфизема были выявлены у девочки посмертно. Ребенок относился к группе риска по тяжелой РС-инфекции: он был недоношенным (менее 35 недели гестации и страдал бронхолегочной дисплазией). Тяжелая степень тяжести коклюша у девочки клинически проявлялась частыми (до 40 раз за сутки) приступами кашля с цианозом лица, повторными задержками дыхания, выраженным лейкоцитозом (до 85,7 x 109/л) на фоне нормальной СОЭ и незначительного увеличения уровня СРБ (до 3,7 мг/дл). Фатальное снижение сатурации описано на фоне приступов кашля (SpO2 — 37%), которые сопровождались апноэ и привели к остановке сердечной деятельности и летальному исходу, чему также способствовала тяжелая РС-инфекция, ответственная за формирование острого респираторного дистресс-синдрома взрослого типа (ОРДСв) (гиалиновых мембран) и также внесшая существенный вклад в танатогенез у ребенка с тяжелым фоновым поражением легких.
Таким образом, несмотря на важность дифференциальной диагностики двух наиболее актуальных инфекций у детей первого года жизни, протекающих с приступообразным кашлем, осложняющимися нарушениями ритма дыхания, в ряде случаев пневмонией, ОРДСв, дыхательной недостаточностью, гипоксическим поражением ЦНС с судорожным синдромом, так как она определяет тактику антибактериальной терапии больных, необходимо проводить исследование мазков из ротоглотки на ДНК Bordetella pertussis и РНК РСВ.
Доказанным способом профилактики коклюша, позволяющим защитить в том числе непривитых по возрасту детей, является своевременная вакцинация не только детей декретированного возраста, но и всех окружающих ребенка детей старшего возраста и взрослых. Это требует проведения повторных ревакцинаций в течение жизни, что проводится в ряде странах мира (вторая ревакцинация детей 6 лет перед школой), а в некоторых странах (Франция, Германия, Австрия) ревакцинируют также подростков. Необходимость бустерных введений вакцин обусловлена тем, что не только поствакцинальный иммунитет теряет напряженность через 5—7 лет, но
и постинфекционный также не является пожизненным. Реактивация защиты против коклюша у детей и подростков позволяет не только предотвратить заболеваемость у привитых, но и защитить от передачи инфекции детей раннего возраста, у которых заболевание протекает тяжелее. В России в 2016 г. зарегистрирована вакцина, которой можно прививать детей старше 4 лет, подростков и взрослых. Включение бустерных вакцинаций против коклюша в Национальный календарь прививок является важной задачей практического здравоохранения, в связи с чем данный пункт был включен в стратегию развития иммунопрофилактики до 2035 года.
Эффективной вакцины против РСВ инфекции до сих пор не разработано. У детей из групп риска тяжелого течения РСВИ для проведения специфической пассивной иммунопрофилактики успешно используется Паливизу-маб — гуманизированные моноклональные IgG1 антитела к эпитопу F белка-слияния РСВ. У этих антител выявлена высокоспецифичная активность против вируса, что позволяет создать высокую концентрацию в малом объеме и вводить препарат внутримышечно. Паливизумаб блокирует слияние вирусных частиц с рецепторами клетки-хозяина и распространение вируса на другие, ранее не инфицированные клетки. Препарат содержит высоко-титражные мышиные антитела к РСВ. Для предотвращения иммуноопосредованных побочных эффектов мышиные антитела к А-участку F протеина РСВ заменены на фрагмент человеческого IgG. Иммунная система воспринимает Паливизумаб (гуманизированный рекомбинант-ный как любое другое натуральное человеческое
антитело, что обеспечивает его безопасность и хорошую переносимость. Профилактика Паливизумабом проводится детям, родившимся недоношенными с гестацион-ным возрастом менее 35 недель в возрасте до 6 месяцев, доношенным и недоношенным детям с врожденными пороками сердца и бронхолегочной дисплазией в возрасте до 2-х лет, иммунодефицитными состояниями, обусловленными различными причинами. Препарат вводится внутримышечно в дозировке 15 мг/кг один раз в месяц на протяжении 5 месяцев сезона подъема РС-ин-фекции.
Выводы
■ Наличие приступообразного кашля, задержек и остановок дыхания, вплоть до апноэ, признаков гипокси-ческого повреждения мозга, включая впервые появившиеся судороги и угнетение сознания разной степени выраженности у детей первого года жизни требует в первую очередь исключения коклюша и респираторно-син-цитиальной вирусной инфекции.
■ Дифференциально-диагностическими критериями при схожести клинической картины, отсутствии репризов, четких эпидемиологических данных, могут являться установленные гематологические различия: выраженные лейкоцитоз за счет лимфоцитоза, нарастающего в динамике, и тромбоцитоз при коклюше и нормоцитоз с умеренным лимфоцитозом, возможной тенденцией к тром-боцитозу при тяжелой РС-инфекции.
■ Ранним и эффективным у детей первого года жизни методом этиологической верификации, как при коклюше, так и при РС-инфекции, является ПЦР мазков из носо/ротоглотки.
■ Методом профилактики коклюша у детей первого года жизни является активная специфическая профилактика с помощью противококлюшных вакцин, максимально и своевременно охватывающих детское население, с проведением бустерной ревакцинации детям старше 4 лет и взрослым как источникам заражения непривитых младенцев, а также пассивная для профилактики РС-ин-фекции — с помощью специфического имуноглобулина против респираторно-синцитиального вируса.
Литература/References:
1. Pramono R.X., S.A. Imtiaz, E. Rodriguez-Villegas. A cough-based algorithm for automatic diagnosis of pertussis. PLoS One. 2016; 11 (9): e0162128.
2. Cohen S., A. Black, A. Ross [et al.] Updated treatment and prevention guidelines for pertussis. JAAPA. 2014; 27(1): P. 19—25.
3. Guillot S., G. Descours, Y. Gillet [et al.] Macrolide-resistant Borde-tella pertussis infection in newborn girl, France. Emerg. Infect. Dis. 2012; 18 (6): 966—968.
4. Басов А.А., О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, А.Х. Зекореева. Проблема коклюша в некоторых регионах мира. Инфекция и иммунитет. 2019; 9(2): 354-362.
[Basov A.A., O.V. Tsvirkun, A.G. Gerasimova, A.H. Zekoreeva. Problema koklyusha v nekotoryih regionah mira [The problem of pertussis in some regions of the world]. Infektsiya i Immunitet. 2019; 9(2):354—362. (In Russ.)
https://doi.org/10.15789/2220-7619-2019-2-354-362]
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020: 299.
https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdok-lad-za-201 9_seb_29_05.pdf
[O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2019 godu: Gosudarstvennyiy doklad. [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2019: State Report]. M.: Federalnaya sluzhba po nadzoru v sfere zaschityi prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka, 2020:299. (In Russ). https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdok-lad-za-201 9_seb_29_05.pdf]
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021: 256.
https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdok-lad-za-2020_seb_27.05. pdf
[O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2020 godu: Gosudarstvennyiy doklad. [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2020: State Report]. M.: Federalnaya sluzhba po nadzoru v sfere zaschityi prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka, 2021:256. (In Russ). https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/gosdok-lad-za-2020_seb_27.05. pdf]
7. Бабаченко И.В., О.В. Самодова, В.А. Анохин [и др.]. Клини-ко-эпидемиологические особенности респираторно-синцити-альной вирусной инфекции у детей первого года жизни. Журнал инфектологии. 2018; 10(3): 70—76.
[Babachenko I.V., O.V. Samodova, V.A. Anohin [i dr.] Clinical and epidemiological characteristics of respiratory syncytial virus infection in children the first year of life. Zhurnal Infektologii. 2018; 10(3):70—76. (In Russ).
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2018-10-3-70-76]
8. Perk Y., Ozdil M. Respiratory syncytial virus infections in neonates and infants. Turk Pediatri Ars. 201 8; 53(2): 63—70.
9. Shi T., McAllister D.A., O'Brien K.L., et al. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet. 2017; 390: 946—58.
10. Caballero M.T., Polack M.T. Respiratory syncytial virus is an «opportunistic» killer (review). Pediatric Pulmonology. 201 8 Jan; 53(5): 664—7.
11. Богданова А.В., О.В. Самодова, Н.Л. Рогушина, И.В. Щепина. Этиология респираторных вирусных инфекций нижних дыхательных путей у детей: современное состояние проблемы. Журнал инфектологии. 2016; 8(2): 5—9.
[Bogdanova A.V., O.V. Samodova, N.L. Rogushina I.V. Schepina Etiologiya respiratornyih virusnyih infektsiy nizhnih dyihatelnyih putey u detey: sovremennoe sostoyanie problemyi. Zhurnal infektologii. 2016; 8(2): 5—9. (In Russ).]
12. Ровный В.Б., Ю.В. Лобзин, И.В. Бабаченко [и др.]. Клинико-эпи-демиологические особенности респираторно-синцитиальной инфекции у детей разного возраста. Журнал инфектологии. 2013; 5(2): 76—81.
[Rovnyiy V.B., Yu.V. Lobzin, I.V. Babachenko, [i dr.] Kliniko-epidemi-ologicheskie osobennosti respiratorno-sintsitialnoy infektsii u detey raznogo vozrasta. Zhurnal infektologii. 2013; 5(2): 76—81. (In Russ).
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2013-5-2-76-81]
13. Бабаченко И.В., Нестерова Ю.В., Скрипченко Н.В. Клинико-ла-бораторные особенности коклюша у детей разных возрастных групп. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2020; 99(6): 98 — 104. [Babachenko I.V., Nesterova Yu.V., Skripchenko N.V. Kliniko-labo-ratornyie osobennosti koklyusha u detey raznyih vozrastnyih grupp. Pediatriya. 2020; 99(6): 98—104. (In Russ). https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-6-98-104]
14. Бабаченко И.В., Ю.В. Нестерова, Ю.Ю. Чернышова [и др.] Клинико-эпидемиологические аспекты коклюша у детей в условиях массовой вакцинопрофилактики. Журнал инфектологии. 2019; 11(2): 88—96.
[Babachenko I.V., Yu.V. Nesterova, Yu.Yu. Chernyishova [i dr.] Kliniko-epidemiologicheskie aspektyi koklyusha u detey v usloviyah massovoy vaktsinoprofilaktiki. Zhurnal infektologii. 2019; 11(2): 88—96. (In Russ).
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2019-11-2-88-96]
15. Нестерова Ю.В. Клинико-лабораторные особенности коклюша у детей в современных условиях: Автореф. дисс. ... к.м.н. СПб, 2021: 22.
[Nesterova Yu.V. Kliniko-laboratornyie osobennosti koklyusha u detey v sovremennyih usloviyah [Clinical and laboratory features of whooping cough in children in modern conditions]: abstr. PhD med. SPb, 2021:22. (In Russ).]
16. Zheng S.Y., Q.Y. Xiao, X.H. Xie [et al.] Association between secondary thrombocytosis and viral respiratory tract infections in children. Sc. Rep., 2016 March: 6:22964. DOI: 10.1038/srep22964
Статья поступила 10.11.21
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported.
