CC BY
36
УДК 616.831 - 005:618.1
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
И.Б. Любарова, O.A. Тихоновская, В.М. Алифирова
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Проведен сравнительный анализ отдельных когнитивных функций у женщин в климактерическом периоде в зависимости от наличия и вида нарушения мозгового кровообращения. Установлено, что когнитивные функции нарушаются у всех женщин в этом возрасте. Отдельные показатели памяти, внимания, умственной работоспособности более выраженно изменены при наличии в анамнезе ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии, более существенны у женщин, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Ключевые слова: климакс, нарушения мозгового кровообращения Key words: climacteric, cerebral vascular diseases
Когнитивные нарушения являются результатом физиологических возрастных изменений в организме. В климактерическом периоде происходят инволютивные процессы во всех органах и тканях организма женщины, связанные со снижением синтеза половых гормонов [1,2]. Известно, что головной мозг является одним из органов-ми-шений для половых гормонов, которые в норме оказывают положительное влияние на нейроны, клетки глии, обеспечивают нейротрофическое действие [6,12].
Исследования по изучению влияния заместительной гормональной терапии на головной мозг показали, что эстрогены существенно улучшают когнитивные функции, особенно способность к обучению, кратковременную память и внимание [5,10], улучшают мозговое кровообращение [8], усиливают транспорт и метаболизм глюкозы [4]. Положительную роль в когнитивных функциях играют и андрогены [9].
Мозг является не только мишенью, но и источником гормонов — он способен синтезировать и секретировать нейростероиды [7,3]. С возрастом эта функция нарушается, что влияет на передачу нервного импульса и другие психофизиологические феномены, такие как возбудимость, депрессия, сон. Вероятно, снижение памяти с воз-
растом связано также с уменьшением синтеза нейростероидов [11].
Изменению когнитивных функций способствуют и различные соматические, неврологические и психические заболевания, что существенно снижает качество жизни, ограничивает работоспособность и социальную активность. Учитывая то, что климактерический период является ступенью между молодостью и старением, детальное изучение происходящих в это время изменений позволит прогнозировать возможные нарушения в организме в будущем и проводить их адекватную профилактику.
Цель исследования: провести сравнительный анализ отдельных когнитивных функций у женщин в климактерическом периоде с ишемиче-ским нарушением мозгового кровообращения и женщин без поражения сосудов мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Выполнено проспективное исследование женщин в периоде пре- и постменопаузы. Сформировано 3 группы: I группа (п = 34) — женщины с перенесенным ишемическим инсультом более 1 года назад или преходящим нарушением мозгового кровообращения; II группа (п = 36) — женщины с дисциркуляторной энцефалопатией;
III группа (n = 65) — женщины без признаков острого и хронического нарушения мозгового кровообращения. Критерии исключения из исследования: длительность постменопаузы более 10 лет; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза с удалением яичников; наличие онкологических заболеваний на время исследования и в анамнезе; наличие депрессии по шкале Бека; применение заместительной гормональной терапии и других методов лечения климактерического синдрома на время исследования; тяжелые последствия перенесенного инсульта — неспособность самообслуживания и самостоятельного передвижения. Группы были сопоставимы по возрасту — в I группе средний возраст составил 52,1 ± 3,1 года, во II — 50,7 ± ± 3,7 лет, в III - 51,0 ± 3,5 года (p > 0,05).
Проведен опрос всех женщин по специально разработанной карте, включающей блоки медико-социального анамнеза, наличие соматических и гинекологических заболеваний, количество родов (паритет), контрацептивный анамнез; оценку климактерического синдрома по шкале менопаузного индекса Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982), в основу которого положено определение нейровегетативного, обменно-эндокринного и психоэмоционального симптомокомплексов. Когнитивные функции оценивались по кривым истощаемости (корректурная проба Бурдона, счет по Крепелину—Шуль-те) и исследованием памяти по Е.И. Рогову (2002). Для исключения влияния на когнитивные функции депрессивных расстройств использовался опросник Бека. Клинико-лабораторное исследование включало соматический и неврологический статус; стандартное гинекологическое обследование; электрокардиографию; методы нейро-визуализации (МРТ и КТ головного мозга, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга).
Полученные данные статистически обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0: для количественных признаков проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Для описания признаков, распределения которых не соответствовали нормальному, использованы медиана (Me) и интерквартильный размах (в виде 25 и 75 процентилей — P25—P75). Оценка значимости различия частот проводилась по х -критерию Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных результатов показал, что жалобы на нарушение памяти предъявляют все
обследованные женщины. Пациенткам предлагалось субъективно оценить нарушение памяти по 3-балльной системе. В результате получены следующие показатели: в I группе максимальное количество баллов было у 17 (50,0%), среднее — 12 (35,29%), минимальное — 5 (14,71%); во II группе — 20 (55,56%), 14 (38,89%) и 2 (5,56%); в III — 23 (35,38%), 25 (38,46%) и 17 (26,15%) соответственно. Анализ распределения частот внутри каждой группы показал, что 50% женщин I и II групп отмечают выраженное снижение памяти, тогда как в III группе только 33%. Статистически достоверные различия выявлены между II и III группами (p < 0,05).
Для объективной оценки памяти и других когнитивных функций использовались кривые истощаемости (счет по Крепелину—Шульте, корректурная проба Бурдона) и исследование памяти по Е.И. Рогову.
Все исследования проводились индивидуально с каждой пациенткой. В исследовании по Крепелину—Шульте (1895) использовался специальный бланк, изготовленный по прототипу. Обследуемый производил сложение в столбцах, состоящих из двух цифр, в течение 5 мин. В протоколе исследования отмечались объем выполненной работы, количество ошибок. Все данные заносились в таблицу и анализировались. В результате получены следующие параметры. Продуктивность в I и II группах имела почти одинаковую тенденцию во время всего исследования: незначительное снижение на 2-й минуте, повышение показателей на 3-й минуте и относительную стабилизацию на 4-й и 5-й минуте. В III группе величина продуктивности имела стабильную величину на 1-й и 2-й минуте, с последующим постепенным снижением на 3-й и 4-й минуте, незначительным повышением на 5-й минуте исследования. Показатели продуктивности были достоверно выше на 1-й, 2-й, 3-й минуте исследования во II группе по сравнению с I группой и на 1-й, 2-й минуте в III по сравнению с I группой (p < 0,05) (рис. 1).
Точность была высокой на протяжении всего исследования во всех группах. Различия между группами не достоверны (p > 0,05) (табл. 1).
Корректурная проба Бурдона (1895) выполнялась также на специальном бланке, на котором в случайном порядке расположены буквы. Испытуемому предлагалось зачеркивать две определенные буквы в течение 5 мин. Проверка проводилась по образцу путем сопоставления. Все данные анализировались и подвергались обработке по стандартным таблицам. В протоколе
отмечались показатели продуктивности, точности и устойчивости внимания. Результаты выглядят следующим образом: продуктивность в I группе постепенно ступенеобразно повышалась на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й минуте, снижение к концу
50
40
30
20
10
2 3 4
Время исследования, мин
Рис. 1. Счет по Крепе лину—Шульте (продуктивность) у женщин, перенесших ишемический инсульт (I группа), страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (II группа) и не имеющих признаков поражения сосудов головного мозга (III группа). * — различия достоверны между I и II группой; " — различия достоверны между I и III группой (p < 0,05).
190 S 180
СО
™ 170
О со
! 160
2 150 -
140
2 3 4
Время исследования, мин
Рис. 2. Корректурная проба Бурдона (продуктивность) у женщин, перенесших ишемический инсульт (I группа), страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (II группа) и не имеющих признаков поражения сосудов головного мозга (III группа). " — различия достоверны между 1 и 3 группой (p < 0,05).
исследования. Во II группе наблюдалось повышение продуктивности на 2-й минуте, резкое снижение на 3-й и относительная стабилизация на 4-й и 5-й минуте исследования. В III группе показатель продуктивности имел тенденцию к снижению на 2-й минуте, стабилизация на 3-й и 4-й минуте и значительный подъем в конце исследования. Показатели продуктивности были достоверно выше на 1-й минуте исследования в III группе по сравнению с I группой (p < 0,05) (рис. 2).Точность и устойчивость внимания были значительно выше в III группе по сравнению с I и II группой на 1-й, 3-й, 4-й и 5-й минуте исследования (p < 0,05) (табл. 2).
Оценка кратковременной памяти по Е.И. Рогову (2002) включала исследование образной памяти (тест с геометрическими фигурами) и вербально-логической (тест со словами). Результаты оценивались по следующим параметрам: время воспроизведения, продуктивность, объем кратковременной памяти (рис. 3, 4).
Образная память — время воспроизведения было достоверно меньше у женщин II группы по сравнению с I (p < 0,05). Остальные показатели в группах не имели статистически значимых различий. Вербально-логическая память — у женщин III группы время воспроизведения слов было значительно меньше, чем в двух других группах; продуктивность и объем кратковременной памяти были существенно лучше только по сравнению с I группой (p < 0,05). Различия между I и II группами не имели статистически значимых значений.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в климактерическом периоде у всех женщин происходит снижение когнитивных функций разной выраженности. Однако у женщин без признаков поражения сосудов головного мозга показатели памяти, внимания, умственной работоспособности и ис-тощаемости по отдельным параметрам находят-
Таблица 1
Данные счета по Крепелнну—Шульте (точность, %) у исследуемых женщин
0
Исследование, минута Группа, Ме (Р25 - Р75)
I II III
1-я 100,0 (100,0-100,0) 100,0 (97,8-100,0) 100,0 (98,0-100,0)
2-я 100,0 (96,8-100,0) 100,0 (98,4-100,0) 100,0 (100,0-100,0)
3-я 100,0 (97,1-100,0) 100,0 (97,6-100,0) 100,0 (99,1-100,0)
4-я 100,0 (100,0-100,0) 100,0 (100,0-100,0) 100,0 (97,5-100,0)
5-я 100,0 (99,3-100,0) 100,0 (97,6-100,0) 100,0 (99,0-100,0)
Всего 99,5 (98,2-100,0) 99,1 (98,2-99,6) 99,5 (98,7-99,6)
Примечание. Различия между группами не достоверны (р > 0,05).
Таблица 2
Данные корректурной пробы Бурдона у исследуемых женщин
Исследование, минута Группы, Ме (Р25 - Р75)
I II III
1-я
2-я
3-я
4-я
5-я Всего
Точность 93,6 (88,9- 96,9) 88,4 (84,6-95,5)' 94,7 (89,2- 96,8)'
УВ 25,0 (20,0- 30,0) 25,0 (20,0-30,0)' 30,0 (25,0- 32,0)'
Точность 91,3 (85,7- 97,4) 95,2 (88,2-100,0) 95,8 (90,9- 100,0)
УВ 25,0 (20,0- 32,0) 28,0 (24,0-32,0) 30,0 (25,0- 32,0)
Точность 90,9 (81,8- -97,1)* 92,8 (87,5-97,4) 96,2 (92,1- -100,0)*
УВ 26,0 (13,0- -31,0)* 28,0 (23,0-31,0) 31,0 (26,0- 32,0)*
Точность 92,3 (85,7- -96,3)* 89,3 (86,2-95,8)' 96,2 (91,3- 100,0)*'
УВ 27,0 (18,0- 31,0) 25,0 (22,0-30,0)' 30,0 (25,0- 32,0)'
Точность 86,8 (82,1- -94,1)* 92,9 (86,4-95,2) 95,0 (90,5- 96,4)*
УВ 25,0 (20,0- 26,0)* 26,5 (22,0-29,0) 30,0 (25,0- 32,0)*
Точность 89,9 (85,2- 95,4)* 91,0 (87,2-95,6)' 94,8 (90,8- 96,4)*'
УВ 26,0 (18,0- 29,0)* 25,5 (23,0-30,0) 29,0 (25,0- 32,0)*
* — Различия достоверны между I и III группой (p < 0,05); ' — различия достоверны между II и III группой
(р < 0,05); различия между I и II группой не достоверны (р > 0,05). УВ — устойчивость внимания, балл; точность
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ I группа
□ II группа
□ III группа
rz
Время воспроизведения, сек
Продуктивность, балл
Объем, балл
Рис. 3. Показатели образной памяти (Ме) у женщин, перенесших ишемический инсульт (I группа), страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (II группа) и не имеющих признаков поражения сосудов головного мозга (III группа). * — различия достоверны между I и II группой (р < 0,05).
60 504030
2010 0
□ I группа
□ II группа
□ III группа
Время воспроизведения, сек
Продуктивность, балл
Объем, балл
Рис. 4. Показатели вербально-логической памяти (Me) у женщин, перенесших ишемический инсульт (I группа), страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (II группа) и не имеющих признаков поражения сосудов головного мозга (III группа). " — различия достоверны между I и III группой; ' — различия достоверны между II и III группой (p < 0,05).
ся на более высоком уровне, чем у женщин с указанием на наличие в анамнезе ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и в основном у перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Можно предположить, что лекарственная терапия препаратами, улучшающими кровообращение и трофику головного мозга, позволит улучшить показатели когнитивных функций и повысить качество жизни женщин в период пре-, постменопаузы и последующие годы жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здоровье женщин и менопауза. Пер. с англ. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2004. 528.
2. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. СПб.: СОТИС; 1995. 224, ил.
3. Baulieu E.S. Rec. Prog. Horm. Res. 1997; 52: 1-32.
4. Bishop J., Simpkins J.W. Rev. Neurosci. 1992; 3: 121-137.
5. Fillit H. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1994; 743: 233-238.
6. Garcia-Segura L.M., Fernandez-Galaz M.C., Chowen J.A., Naftolin F. Progress in the Management of the Menopause. Ed.: B.G. Wren. The Parthenon Publish. Group. 1996. 278-285.
7. Mellon S.H. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994; 78: 1003-1008.
8. Ohkura T., Teshima Y., Isse K. et al. Menopause. 1995; 2: 13-18.
9. Sands R.H., Studd J.W. Amer. J. Med. 1995; 98 (Sup-pl. 1A): S75-S79.
10. Shewin B.B. Neurology. 1997; 48 (Suppl. 7): S21-S26.
11. Stomati M., Bernardi F., Spinetti A., Genazzani A.R. IV European congress on Menopause. Eds.: M. Birikhausen, H. Rosenbaum. ESKA, 1998. 35-46.
12. Thomas T., Rhodin J. Maturitas. 2000; 35 (Suppl. 1): S22.
Поступила 15.10.2006
*
