CC BY
11УДК 613.632:616.89-008
Е.В. Катаманова', О.И. Шевченко', О.Л. Лахман'2, И.А. Денисова'
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
'ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН, Ангарск 2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»
Минздрава РФ, Иркутск
Для определения степени выраженности когнитивных нарушений при хронической ртутной интоксикации был проведен кластерный и дискриминантный анализы данных нейропсихологи-ческого и нейрофизиологического обследования стажированных работников, контактировавших с ртутью, пациентов с начальной и выраженной стадией ХРИ. Когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации имеют три степени выраженности, при легких когнитивных нарушениях снижаются амплитуда когнитивных вызванных потенциалов, показатели долговременной памяти, ассоциативного мышления. При умеренных когнитивных расстройствах наблюдается снижение показателей зрительной, долговременной памяти, концентрации внимания, оптико-пространственного гнозиса. Для выраженных когнитивных расстройств при ХРИ характерно снижение показателей долговременной, кратковременной, образной памяти, интеллектуальных способностей, оптико-пространственного гнозиса и ассоциативного мышления.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, ртутная интоксикация, токсическая энцефалопатия.
E.V. К^ашапога1, O.I Shevchenko1, O.L. Lakhman1,2, I.A. Denisova1. Cognitive disorders in patients with chronic mercury intoxication
'East-Siberian Scientific Center of Human Ecology, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Angarsk; 2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk
To assess severity of cognitive disorders in chronic mercury intoxication, the authors performed claster and discrimination analysis of neuropsychologic and neurophysiologic research data from workers exposed to mercury during long length of service, from patients with early and marked stages of chronic mercurial intoxication. Cognitive disorders in chronic mercurial intoxication have three severity degrees, in the light degree disorders patients demonstrate lower amplitude of cognitive evoked potentials, poor long-term memory and associative thinking. Moderate cognitive disorders are characterized by decreased visual, long-term memory, concentration of attention, poor optic and spatial gnosis. Marked cognitive disorders with chronic mercurial intoxication present with more decreased long-term, short-term, picturesque memory, poor intellect, optic and spatial gnosis and associative thinking.
Key words: cognitive disorders, mercurial intoxication, toxic encephalopathy.
В структуре психопатологических изменений при токсическом поражении мозга нейротропными ядами одно из ведущих мест занимает расстройство когнитивной сферы [6]. При хронической ртутной интоксикации (ХРИ) даже на начальных этапах развития патологического процесса регистрируются легкие когнитивные нарушения (ЛКН). При прогрессировании заболевания формируется органическое расстройство личности с умеренно выраженными и выраженными когнитивными нарушениями (УКН) и (ВКН) и патохарактерологическими изменениями по психастеническому типу с аффектами эксплозивного характера, развитие деменции. Для выраженных форм
ХРИ характерны симптомы тяжелого органического поражения ЦНС [5].
Для диагностики когнитивных нарушений (КН) желательно подтверждение жалоб больных на снижение памяти информацией, полученной со стороны близких больных. Сама по себе корреляция между жалобами больных на снижение памяти и результатами объективного нейропсихологического тестирования мнестических функций нередко является весьма слабой. При нейропсихологическом тестировании у пациентов могут быть выявлены расстройства и в других сферах, помимо сферы памяти, однако эти нарушения не должны быть значительны в клиническом плане.
Учитывая недостаточную чувствительность для диагностики когнитивных нарушений Шкалы краткой оценки психических функций (MMSE), используются специальные нейропсихологические тесты для оценки мнестической сферы, поскольку основой диагностики КН любой этиологии является клинический подход, который не всегда имеет высокий уровень информативности. Поэтому целью исследования являлась разработка критериев диагностики степени выраженности когнитивных нарушений при ртутной интоксикации.
Материал и методики. Объектом исследования явились 36 стажированных работников, подвергавшихся воздействию ртути (возраст 46,1±7,5 лет, стаж 17,05±1,1 лет — первая группа). Вторая группа представлена 18 лицами с установленным диагнозом профессиональной хронической ртутной интоксикации (ХРИ) (возраст 49,6±6,0 лет, стаж 15,7±1,7 лет). Третья группа включала 36 больных в отдалённом периоде ХРИ (возраст 50,8±6,0 лет, стаж 14,7±1,05 лет).
Контрольная группа представлена 30 практически здоровыми мужчинами (возраст 47,2±4,7 лет, стаж 14,2±1,2 лет), не имеющими в профессиональном маршруте контакта с вредными веществами (четвертая группа). Обследованные всех групп были лицами мужского пола.
При проведении экспериментально-психологического тестирования оценивалось состояние образной памяти, оперативной памяти, когнитивных способностей. Объём вербальной кратковременной и долговременной памяти определяли по методике А.Р. Лурия. Для исследования особенностей внимания и работоспособности обследованных использовали пробу Э. Крепелина. Оценку темпа психомоторной деятельности осуществляли с помощью корректурной пробы «Кольца Ландольта». Оптико-пространственный гнозис оценивали посредством интерпретации данных теста рисования часов. Зрительную память характеризовали при проведении пробы зрительной ретенции по Бентону. Коэффициент уровня невербального интеллекта (интеллектуальные способности) рассчитывали, используя методику прогрессивных матриц Равена. Для диагностики уровня депрессии (УД) применяли шкалу, основанную на опроснике В. Зунга, адаптированную Т.Н. Балашовой, уровни личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) определяли по методике Спилбергера-Ханина [1 —
3,7,8].
Проводилась регистрация когнитивных вызванных потенциалов (Р300) на компьютерном многофункциональном комплексе для исследования ЭЭГ и ВП «Нейрон-Спектр-4», ООО «Нейрософт», Россия.
Математико-статистическую обработку данных проводили с использованием Statistica for Windows
у.6 Яи, для сравнения групповых показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни, достоверными считались результаты при р менее 0,05. Определяли средние значения, а также медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Для исследования сходства, группировки данных использовался кластерный анализ. Для разработки дифференциально-диагностических критериев использовался дискриминантный анализ
[4].
В соответствии с требованиями Комитета по биомедицинской этике, утвержденными Хельсин-ской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.), обследование проведено с письменного информированного согласия пациентов, соответственно приказу Минздрава РФ №266 (от 19.06.2003 г.), работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая картина патологии нервной системы у лиц первой группы, состоящей из 36 стажиро-ванных работников, в основном, была представлена астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством в 80±8,9%. В 56,7±7,5% случаев данная патология сочеталась с синдромом вегетативной дисфункции. В 23,3±4,8% случаев были диагностированы ЛКН.
Во второй группе, у пациентов с впервые установленным диагнозом профзаболевания, профессиональная ХРИ была представлена I стадией в 47,0±6,9% и II стадией — в 53,0±7,3% случаев. Токсическая энцефалопатия (ТЭ) была зарегистрирована в 58,8±7,7% случаев, органическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство — в 58,8±7,7%, органическое расстройство личности — в 41,2±6,4%, когнитивные нарушения были выявлены в 88,2±9,4% случаев. Синдром вегетативной дисфункции встречался у 58,8±7,7% пациентов, гиперкинетический синдром — 41,2±6,4%, полиневропатия конечностей — 11,8±3,4%, вестибуло-коор-динаторные нарушения — 11,8±3,4%, пирамидный синдром у 11,8±3,4% пациентов.
Третью группу, в основном, представляли пациенты со II стадией ХРИ, которая была зарегистрирована в 86,1±9,3% случаев, I стадия заболевания составила 8,3±2,9%, III стадия — 5,6±2,4% случаев. При этом диагноз ТЭ был установлен в 75,0±8,7% случаев, энцефалопатия сочетанного сосудистого и токсического генеза — в 13,9±3,7% случаев. Встречаемость органического расстройства личности составила 58,3±7,6%, КН — 94,4±9,7% случаев.
Астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство было выявлено в 13,9±3,7% случаев, синдром вегетативной дисфункции в 52,8±7,3% случаев,
дрожательный гиперкинез у 19,4±4,7% пациентов, полиневропатия конечностей — 5,6±2,4%, вести-було-координаторные нарушения — 30,6±5,5%, пирамидный синдром — 5,6±2,6%, эпилептиформный синдром — 13,9±3,7% пациентов.
При оценке состояния психоэмоциональной сферы работников с большим стажем (более 5 лет) при соприкосновении с токсическим веществом I класса опасности (ртуть) выявлено снижение долговременной памяти и продуктивности внимания, которое позволяет предположить возникновение ранних признаков токсического поражения мозга.
Профессиональная нейроинтоксикация, выявленная во время работы пациентов (больные с впервые установленной ХРИ), согласно результатам
Показатели когнитивной и эмоциональной сферы интервал), баллы
медико-психологического тестирования, проявлялась расстройством когнитивных функций — кратковременной, долговременной, зрительной памяти, концентрации и продуктивности внимания, снижением работоспособности и темпа психомоторной деятельности во взаимосвязи с легко выраженными нарушениями эмоционально-личностной сферы — повышением уровней невропатизации и психопати-зации (табл. 1).
В отдаленном периоде профессиональной ней-роинтоксикации диагностированы умеренно выраженные и выраженные нарушения когнитивной и эмоционально-личностной сфер с расстройством личности по органическому типу (с преобладанием психопатологических изменений).
Таблица 1
в обследованных группах, Ме (интерквартильный
Показатель Группа обследованных
I (n = 36) II (n = 18) III (n = 36) контрольная (n =30)
Концентрация внимания 278,7 (148,2-346) 12 139,8 (59,9-209,4) 2 173,2 (73-285,8) 2 431,2 (390-440)
Продуктивность внимания 88,6(82-98) 12 68,7(36-97) 12 73,0(43,5-100,5) 2 138,2(110-150)
Кратковременная память 7,2(6-8) 12 6,6(6-8) 2 5,9(4,5-7) 2 8,3(7-8,5)
Долговременная память 5,5(4-7) 12 4(3-5) 2 3,1(2-4) 2 7,3(7-8)
Зрительная память 7,1(6-8) 1 6(6-7) 2 5,9(4-7) 2 8,1(7,5-8,5)
Невропатизация 2,1(1-3) 1 2,5(2-3) 2,9(2-3) 0
Психопатизациия 1,5(1-2) 1 2,1(1-3) 2,2(1-3) 0
Уровень депрессии 53,6(49-59) 12 63,9(59-69) 2 69,1(62-73,5) 2 37,9(32-45)
Уровень личностной тревожности 48,8(42-57) 12 52,6(48-58) 2 60,4(55-67) 2 37(31-46)
Уровень реактивной тревожности 46,2(38-57) 12 52,1(48-56) 2 57,5(51-66) 2 36,4(29-41)
Примечания: рдис — ANOVA Краскела — Уоллиса; 1 — статистически достоверные различия по сравнению с показателями III группы при р<0,05; 2 — статистически достоверные различия по сравнению с показателями контрольной группы при р<0,05.
Учитывая небольшой процент распространенности КН, выявленных в I группе при психологическом обследовании (23,3±4,8%), был проведен кластерный анализ показателей для выделения двух кластеров — с признаками КН и без таковых. В результате анализа было получено 2 кластера, в первый вошло 23 пациента (без признаков КН) и во второй 13
человек — с признаками КН. Таким образом, в обследовании по показателям когнитивной сферы из первой группы отсеялось 23 пациента относительно здоровых лиц.
Далее был проведен кластерный анализ всей совокупности показателей обследуемых трех групп.
В результате показатели пациентов разделились на 3 группы (кластера), соответствующие ЛКН, УКН и ВКН (табл. 2).
Для классификации кластерных групп по тяжести КН был проведен стандартный статистический анализ показателей состояния когнитивной сферы в этих группах по сравнению с контрольной группой.
Проведенный статистический анализ показателей когнитивной сферы выявил, что при ЛКН происходит
Распределение каждой группы обследованных по
снижение показателя концентрации внимания до 262 (175—326) баллов; снижение долговременной памяти до 5 (4—7) слов; снижение показателя ассоциативного мышления до 15 (14—16) баллов; снижение баллов при выполнении теста ММБЕ до 26 (24—27); повышение латентности Р300 до 381(342—454) мс и снижение амплитуды Р300 до 1,7 (1,2—2,3) мкВ по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 3).
Таблица 2
кластерам, %
Стадия ХРИ 1 (n=14) 2 (n=31) 3 (n=22)
Стажированные 76,9 23,1 -
I ст 60,0 40,0 -
II ст 13,9 76,7 9,4
III ст - 33,3 66,7
Таблица 3
Показатели когнитивной сферы в обследованных группах, Ме Q1-Q3), баллы
Показатель Кластер I (n = 14) Кластер II (n = 31) Кластер III (n = 22) Контрольная группа (n =30)
Концентрация внимания 262,7 (175-326) 3 128,9 (87-288) 23 72 (41-196)23 491,2 (390-430)
Кратковременная память 8 (7-8) 6 (6-7) 23 5 (4-5) 123 8,3 (7-8,5)
Образная память 8 (8-9) 6 (6-8) 23 4 (3-5) 123 8,4 (8-9)
Долговременная память 5 (4-7) 3 4 (3-4) 23 3 (0-3) 123 7,3 (7-8)
Зрительная память 7,5 (7-8) 7 (6-7,5) 23 4 (2,5-5) 123 8,1 (7,5-8,5)
Ассоциативное мышление 15 (14-16) 3 15 (12-16) 3 10 (6-10) 1,2,3 17,7 (16-18,5)
Оптико-пространственный гнозис 10 (10-10) 8 (7-10) 2 7 (6-10) 23 9,9 (9-11)
Коэффициент уровня невербального интеллекта (интеллектуальные способности) 107 (100-115) 109 (99-119) 83 (67-98) 1,2,3 107,7 (90-120)
MMSE 26 (24-27) 3 23 (22-26) 3 24 (22-28) 3 28,1 (27-29)
FAB 14,5 (14-16) 16 (14-17) 14 (12-16) 15,7 (15-16)
Р300 латентность 381 (342-454) 3 392 (342-458) 3 426 (358-518) 3 310 (280-330)
Р 300 амплитуда 1,7 (1,2-2,3) 3 1,6 (1,1-2,8) 3 1,2 (0,7-1,9) 3 3,5 (2,2-5)
Примечания: Тест Манна — Уитни.
1 — статистически достоверные различия по сравнению с показателями II группы при р<0,05; 2 — статистически достоверные различия по сравнению с показателями I группы при р<0,05; 3 — статистически достоверные различия по сравнению с показателями контрольной группы при р<0,05.
При УКН помимо изменения вышеперечисленных показателей когнитивной функции происходит уменьшение показателя кратковременной памяти до 6 (6—7) слов; образной памяти до 6 (6—8) баллов; зрительной памяти до 7 (6—7,5) баллов и уменьшение показателя оптико-пространственного гнозиса до 8 (7—10) баллов (табл. 3).
При ВКН происходит снижение показателей кратковременной памяти до 5 (4—5) слов, образной памяти до 4 (3—5) баллов, зрительной памяти до 4 (2,5—5) баллов, долговременной памяти до 3 (0—3) слов; ассоциативного мышления до 10 (6—10) баллов, интеллектуальных способностей — IQ — до 83 (67—98) баллов.
Проведенный статистический анализ свидетельствует, что показатель батареи тестов на выявление лобной дисфункции (FAB) не изменяется по сравнению с контрольной группой при любой степени когнитивных расстройств, следовательно, при профессиональной ХРИ применение этой методики не оправдано.
Для выявления наиболее информативных показателей, характеризующих отличие степени выраженности КН пациентов, вошедших в кластерные группы, между собой и с группой контроля, был проведен дискриминантный анализ. В результате было получено три наиболее информативных показателя: а1 — показатель амплитуды Р300, мкВ (р=0,001); а2 — показатель долговременной памяти, баллы (р=0,01); а3 — показатель ассоциативного мышления, баллы (р=0,03).
Таким образом, в результате проведенного анализа было получено 3 информативных показателя, позволяющих выявить ЛКН. При диагностике ЛКН у пациентов с ХРИ необходимо ориентиро-
ваться на следующие параметры этих показателей: значение амплитуды Р300 в пределах 1,7 мкВ, количество слов, воспроизводимых при выполнении теста на долговременную память — в пределах 5, показатель ассоциативного мышления при выполнении теста «исключение слов» — в пределах 15 баллов (табл. 4).
При сравнении показателей групп пациентов с ЛКН и УКН при ХРИ дискриминантный анализ выявил также 4 информативных признака: а1 — показатель зрительной памяти, баллы (р=0,01); а2 — показатель долговременной памяти, баллы (р=0,004); а3 — показатель концентрации внимания, баллы (р=0,01); а4 — показатель оптико-пространственного гнозиса, баллы (р=0,04).
Таким образом, в результате проведенного анализа было получено 4 информативных показателя, позволяющих выявить УКН. При диагностике УКН у пациентов с ХРИ необходимо ориентироваться на следующие параметры этих показателей: значение показателя зрительной памяти в пределах 5 — 7 баллов, количество слов, воспроизводимых при выполнении теста на долговременную память
— в пределах 4,5 — 5, показатель концентрации внимания — в пределах 100—240 баллов, а уровень показателя оптико-пространственного гнозиса при выполнении теста рисования часов — в пределах 7,5—9 баллов (табл. 4).
При сравнении показателей групп пациентов с УКН и ВКН при ХРИ в результате дискрими-нантного анализа было получено 6 показателей: а1
— показатель долговременной памяти по нейроп-сихологическому тестированию, баллы (р=0,05); а2
— показатель ^ по тесту Равена, баллы (р=0,02); а3 — показатель кратковременной памяти теста на
Таблица 4
Классификационные признаки когнитивных нарушений при профессиональной хронической ртутной интоксикации
Степень выраженности Признак изменения когнитивной сферы
когнитивных расстройств при ХРИ
снижение амплитуды когнитивных вызванных потенциалов
I снижение показателя долговременной памяти (тест 10 слов)
снижение показателя ассоциативного мышления
снижение показателя зрительной памяти
II снижение показателя долговременной памяти
снижение показателя концентрации внимания
снижение показателя оптико-пространственного гнозиса (тест рисования часов)
снижение показателя долговременной памяти
снижение показателя ^ по тесту Равена
III снижение показателя кратковременной памяти (тест 10 слов)
снижение показателя оптико-пространственного гнозиса (тест рисования часов)
снижение показателя образной памяти
снижение показателя ассоциативного мышления
запоминание 10 слов, баллы (р=0,02); а4 — показатель оптико-пространственного гнозиса при выполнении теста рисования часов, баллы (р=0,03); а5 — показатель ассоциативного мышления, баллы (р=0,001); а6 — показатель образной памяти, баллы (p=0,001).
Таким образом, при диагностике ВКН у пациентов с ХРИ необходимо ориентироваться на следующие параметры: значение показателя долговременной памяти — в пределах 2 баллов; показатель IQ по тесту Равена — в пределах 83-90 баллов и ниже; показатель кратковременной памяти при выполнении теста на запоминание 10 слов — в пределах 5-5,5 баллов и ниже; показатель оптико-пространственного гнозиса при выполнении теста рисования часов — в пределах 7-7,5 баллов и ниже; показатель ассоциативного мышления при выполнении теста на исключение слов — в пределах 10-10,5 баллов и ниже; показатель образной памяти — в пределах 4-5 баллов и ниже.
Выводы. 1. Когнитивные нарушения при ХРИ имеют три степени выраженности. При легких когнитивных нарушениях снижается амплитуда когнитивных вызванных потенциалов, что указывает на начальные нарушения памяти и в клиническом плане характеризуется таким понятием как «забывчивость». Снижается показатель долговременной памяти, ассоциативного мышления. 2. При умеренных когнитивных расстройствах наблюдается снижение показателей зрительной памяти (которое можно рассматривать как элементы агнозии и сложности узнавания), кратковременной и долговременной памяти, концентрации внимания, показателя оптико-пространственного гнозиса. 3. Для выраженных когнитивных расстройств при ХРИ характерно снижение показателей долговременной, кратковременной, образной памяти, интеллектуальных способностей и ассоциативного мышления, что говорит о формировании органического расстройства личности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. References пп. 8)
1. Анастази А. Психологическое тестирование. — М.,
1982.
2. Ахмеджанов Э.Р. Психологические тесты. — М.: Светотон, 1995.
3. Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике. — СПб.: ПитерКом, 1999.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999.
5. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Лахман ОЛ. и др.// Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — №1 (83).
— С. 26-31.
6. Лахман ОЛ., Катаманова Е.В., Шевченко О.И. и др. Когнитивные нарушения профессионального токсического генеза / под ред. В.С. Рукавишникова и О.Л. Лахмана. —
Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013.
7. Менделевич ВД. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. — М.: Медпресс,
1999.
REFERENCES
1. Anastazi A. Psychologic testing. — Moscow: 1982 (in Russian).
2. Akhmedzhanov E.R. Psychologic tests. — Moscow: Svetoton. 1995 (in Russian).
3. Burlachuk L.F. Manual dictionary on psychodiagnostics.
— St. Petersburg: PiterKom; 1999 (in Russian).
4. Glants S. Medical and biologic statistics. — Moscow: Praktika; 1999 (in Russian).
5. Katamanova E.V., Shevchenko O.I., Lakhman O.L. et al. // Byull. VSNTS SO RAMN. 2012; 1 (83); 26-31 (in
Russian).
6. Lakhman O.L., Katamanova E.V., Shevchenko O.I. et al. Cognitive disorders caused by occupational toxicity. V.S. Rukavishnikov and O.L. Lakhman, eds. — Irkutsk: RIO GBOU DPO IGMAPO, 2013 (in Russian).
7. Mendelevich V.D. Clinical and medical psychology. Practical manual. — Moscow: Medpress. 1999 (in Russian).
8. Lovenstone S., Gauthier S. — London: Martin Dunitz, 2001.
Поступила 06.03.2014 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Катаманова Елена Владимировна,
зам. гл. врача по мед. части ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, д-р мед. наук. E-mail: krisla08@rambler.ru. Шевченко Оксана Ивановна,
канд. биол. наук ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН. Лахман Олег Леонидович,
гл. врач клиники ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, д-р мед. наук, проф. E-mail: lakhman_o_ l@mail .ru. Денисова Ирина Анатольевна,
врач психиатр ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН. E-mail: Ms.Brezhneva@mail.ru.
