CC BY
50
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.4+616.379-008.64]:612.821
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С И ШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Л. А. Щепанкевич1. М. М. Танашян2. Е. В. Вострикова1. П. И. Пилипенко1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (г. Москва)
Целью исследования явилась оценка клинической картины и когнитивных функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ) на фоне сахарного диабета 2 типа (СД2). Материалы и методы. Оценивали клиническую картину и проводили тестирование когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС, англ. MMSE) у 81-го пациента с ИИ на фоне СД2. Провели динамическое наблюдение за изменением когнитивного статуса больных на протяжении раннего восстановительного периода (21-е сутки, 3-й и 6-й месяцы от начала ИИ). Результаты. У больных с ИИ и СД2 выявлены длительные (до 6-ти месяцев) нарушения памяти, зрительно-пространственных функций и ориентации по сравнению с больными ИИ, не страдающими СД2.
Ключевые слова: ишемический инсульт, сахарный диабет 2 тип, когнитивные функции.
Щепанкевич Лариса Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-mail: shepankevich@rambler.ru
Танашян Маринэ Мовсесовна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе, руководитель 1-го неврологического отделения (отделения общей ангионеврологии) ФГБУ «Научный центр неврологии», г. Москва, е-mail: shepankevich@rambler.ru
Вострикова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-mail: eveta@sibmail.ru
Пилипенко Павел Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-mail:
pilipen@rambler.ru
На сегодняшний день в Российской Федерации среди всех причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в России самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25 % мужчин и 39 % женщин [3].
Среди основных причин ишемического инсульта (ИИ) можно выделить целый ряд заболеваний, приводящих к раннему развитию болезни, ускоренному прогрессированию клинической симптоматики и большей вероятности возникновения серьезных осложнений сосудистых заболеваний головного мозга. Существующая доказательная база свидетельствует о том, что нарушения углеводного обмена, в частности сахарный диабет 2 типа (СД2), занимают особое место в развитии ИИ, приводя к усилению выраженности проявлений заболевания, увеличению вероятности его повторного возникновения в ближайшие 10 лет и большей летальности при его развитии [3, 5].
У 40-70 % больных, перенесших ИИ, возникают когнитивные нарушения (КН). По степени тяжести они могут варьировать от легких до выраженных КН. Возникновение КН может быть связано с локализацией ишемического очага, поражающего стратегически значимую зону головного мозга, наличием множественных церебральных инфарктов, диффузного поражения белого вещества, а также дегенеративным процессом [2, 6].
Целью нашего исследования явилась оценка когнитивных функций (КФ) у больных с ИИ и СД2 в остром и раннем восстановительном периодах заболевания.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 168 человек, средний возраст которых составил 60,2 ± 4,2 года. В соответствии с целью исследования все участники были разделены на 3 группы:
• I группа (основная) — больные с СД 2, диагностированным до развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), осложненным впервые возникшим ИИ — 81 человек (33 женщины, средний возраст 60,7 ± 1,8 года; 48 мужчин, средний возраст 59,2 ± 3,5 года). Длительность СД2 у больных основной группы была от 3-х до 9-ти лет. Все больные до развития ИИ получали плановую сахароснижающую терапию: 44,4 % (36 человек) — препараты сульфонилмочевины и метформин; 45 человек (55,6 %) — инсулинотерапию. Адекватность лечения СД2 оценивали с помощью целевых показателей гликемии и НЬА1с. До развития ИИ в среднем по группе уровень НЬА1с составил 6,8 % [2, 3, 6];
• II группа (сравнения) — больные с впервые развившимся ИИ, не страдающие СД2, основными сосудистыми факторами риска у которых были артериальная гипертензия, атеросклероз церебральных сосудов — 52 человека (среди них 21 женщина, средний возраст составил 64,2 ± 2,1 года; 31 мужчина, средний возраст — 61,8 ± 3,7 года);
• III группа (контроль) — группа, включающая 35 человек. На момент включения
в исследование (тестирование когнитивного статуса) у них отсутствовали признаки метаболических, кардио- и цереброваскулярных нарушений, медицинское заключение о состоянии здоровья — «практически здоров». Группа была сопоставима по половозрастным характеристикам с основной группой и группой сравнения (15 женщин, 55,1 ± 3,6 года; 20 мужчин, 54,7 ± 2,8 года).
Подтверждение ишемического характера инсульта проводилось методами компьютерной томографии головного мозга с использованием мультиспирального компьютерного томографа Siemens Emotion 16.
Всем больным с ИИ проводилась базовая терапия согласно текущим медико-экономическим стандартам.
Лечение больных основной группы (ИИ и СД2) в остром периоде ИИ также включало сахароснижающие препараты, выбор которых был индивидуализирован и зависел от клинической ситуации. Для достижения быстрой и управляемой компенсации углеводного обмена использовали непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ). НВИИ проводилась у больных с уровнем глюкозы плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л, находящихся на парентеральном питании, в клинически тяжелом состоянии с нарушением сознания. Больные с ИИ и СД2 без вышеперечисленных осложнений находились на подкожной интенсифицированной инсулинотерапии. На протяжении всего периода исследования (6 месяцев) пациенты основной группы продолжали наблюдаться врачом-эндокринологом в соответствии с текущими стандартами медицинской помощи больным сахарным диабетом (приказ МЗ и СР РФ от 7 апреля 2005 года N 262).
Тестирование КФ проводили в конце «острого» периода ИИ, при стабилизации общего состояния больного, и через 3 и 6 месяцев после развития заболевания.
Для оценки когнитивного статуса пациентов использовали общепринятое стандартное нейропсихологическое тестирование по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE, Folstein M., Folstein S., Hugh P., 1975), с помощью которой оценивали ориентирование больного во времени и пространстве, функцию кратковременной и долговременной памяти, способности к концентрации внимания, пониманию обращенной речи, восприятию устной и письменной речи, счет, праксис.
Статистическая обработка данных проводилась с применением компьютерной программы SPSS version 11.5 for Windows.
Результаты исследования и их обсуждение. На старте исследования анализ субъективных и объективных клинических данных двух исследуемых групп (основной и сравнения) показал, что очаговая неврологическая симптоматика являлась превалирующим проявлением у всех больных.
Практически все больные, включенные в исследование, предъявляли жалобы на снижение памяти и внимания, повышенную утомляемость. В целом оценка когнитивного статуса у больных основной группы (ИИ и СД2) по шкале MMSE оказалась значимо ниже, чем в группе контроля (р < 0,01). В группе больных с СД2 в остром периоде ИИ КН выявлены у 73-х человек (90,1 %), среди них умеренные КН определены у 62-х человек (84,9 %), выраженные КН наблюдались у 11-ти человек (15,1 %). В группе больных, не страдающих СД 2, в остром периоде ИИ также выявлены нарушения КФ (45 человек — 86,5 %): от умеренных — 42 человека (93,3 %) до выраженных 3 человека (6,7 %). Однако при сравнении результатов двух исследуемых групп больных в остром периоде ОНМК мы не получили статистически значимых различий (р = 0,14). Так, средний балл по шкале MMSE у пациентов с СД2 в остром периоде ИИ составил 25,8 ± 2,4, у больных без СД2 этот показатель составил 26,3 ± 1,8 балла. При нейропсихологическом тестировании у пациентов как основной группы, так и группы сравнения выявлены нарушения кратковременной и долговременной памяти, вербального запоминания, счета. Однако если в группе сравнения эти изменения проявлялись негрубо
и затрагивали в основном сферу кратковременной памяти и счета, то у пациентов с ИИ и СД2 выявлены нарушения зрительно-пространственных функций, ориентации (см. рис.).
11
62
42
9 ш^т
вин 1УНН 1-нет КИ
ИМ и СД У
СД7
Структура КФ (MMSE) в I и II группах в остром периоде ИИ. Примечание: нет КН — 28-30 баллов; умеренные КН — 25-27 баллов; выраженные КН — менее 25 баллов
При дальнейшем наблюдении за КФ было отмечено сохраняющееся различие между исследуемыми группами больных и здоровыми лицами, однако значимые различия между группами больных с ИИ появились лишь к 6-му месяцу наблюдения (см. табл.).
Динамика КФ у обследованных по данным ИИВБ (баллы)
Период наблюдения Основная группа (п = 81) Группа сравнения (П = 52) Контроль (п = 35)
21-е сутки 25,8 ± 2,4 р = 0,008; р* = 0,14 26,3 ± 1,8 Р = 0,009; р* = 0,14 29 ± 1,1
3 месяца 25,4 ± 2,2 р = 0,006; р* = 0,11 26,8 ± 2,1 Р = 0,012; р* = 0,14 29 ± 1,1
6 месяцев 25,7 ± 1,6 р = 0,007; р = 0,03 27,3 ± 2,8 Р = 0,026; р* = 0,03 29 ± 1,1
Примечание: р — уровень статистической значимости в сравнении с группой контроля; р* — в сравнении I и II групп
Заключение. Таким образом, мы пришли к выводу, что у больных с ИИ, развившимся на фоне СД2, отмечены более длительные (до 6-ти месяцев) нарушения памяти, зрительно-пространственных функций и ориентации по сравнению с больными ИИ, не страдающими СД2.
Список литературы
1. ВОЗ : информационный бюллетень. — 2013. — Июль. — №310.
2. Захаров В. В. Диагностика сосудистых когнитивных нарушений / В. В. Захаров, А. Ю. Ковтун. — М., 2011. — С. 16.
3. Ермолаева А. И. Острый период ишемического инсульта при сахарном диабете II типа / А. И. Ермолаева // Анналы клин. и эксперим. неврологии. — 2008. — Т. II, № 4. — С. 17-21.
4. Федеральная служба государственной статистики : отчет 2012 год. — Режим доступа : www.gks.ru
5. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden [et al.] // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 88-136.
6. Sundar U. Post-stroke cognitive impairment after 3 months / U. Sundar, S. Adwani // Ann. Indian Acad. Neurol. - 2010. - Vol. 13 (1). - P. 42-6.
COGNITIVE FUNCTIONS AT PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE AND 2 TYPE
DIABETES
L. A. Shchepankevich1. M. M. Tanashyan2. E. V. Vostrikova1. P. I. Pilipenko1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2FSBE «Scientific center of neurology» RAMS (Moscow c.)
The objective of research was the assessment of a clinical presentation of 2 type diabetes mellitus (DM2). Materials and methods. Clinical presentation was estimated and tests of cognitive functions on a short scale of assessment of the mental status (MMSE) at the 81 patient with IS against DM2 was conducted. Dynamic observation upon change of the cognitive status of patients throughout the early recovery period (the 21st day, the 3rd and 6th months from IS beginning) was performed. Results. Long disturbances of memory(about 6 months), visual and spatial functions and orientation in comparison with patients with IS II who aren't suffering DM2 are revealed at patients with IS and DM2.
Keywords: ischemic stroke, 2 type diabetes, cognitive functions.
About authors:
Shepankevich Larisa Aleksandrovna — candidate of medical science, assistant professor of clinical neurology and algology chair FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: shepankevich@rambler.ru
Tanashyan Marine Movsesovna — doctor of medical science, professor, deputy director on scientific and medical work, principal of the 1st neurology unit (unit of general angioneurology) at FSBE «Scientific center of neurology» RAMS, e-mail: shepankevich@rambler.ru
Vostrikova Elena Vladimirovna — candidate of medical science, assistant professor of clinical neurology and algology chair FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: eveta@sibmail.ru
Pilipenko Pavel Ivanovich — doctor of medical science, professor of clinical neurology and algology chair FAT & at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: pilipen@rambler.ru
List of the Literature:
1. WHO: newsletter. — 2013. — July. — N°310.
2. Zakharov V. V. Diagnostics of vascular cognitive disorders / V. V. Zakharov, A. Y. Kovtun. — M, 2011. — P. 16.
3. Yermolaeva A. I. The acute period of ischemic stroke at 2 type diabetes / A. I. Yermolaeva // Annals of clin. and exper. neurology. — 2008. — V. II, № 4. — P. 17-21.
4. Federal State Statistics Service: report 2012. — Access mode: www.gks.ru
5. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden [et al.] // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 88-136.
6. Sundar U. Post-stroke cognitive impairment after 3 months / U. Sundar, S. Adwani // Ann. Indian Acad. Neurol. - 2010. - Vol. 13 (1). - P. 42-6.
