CC BY
28
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ
©Akhmadeeva L.R., Bulyakova G.A., Valiev V.S., 2021
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-176-180
Принята 20.05.2021 | Accepted 20.05.2021
COGNITIVE FUNCTIONS AFTER CEREBRAL STROKE
Akhmadeeva L.R., Bulyakova G.A., Valiev V.S.
Bashkir State medical University, Ufa, Russian Federation
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
Ахмадеева Л.Р., Булякова Г.А., Валиев В.С.
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа, Российская Федерации
Abstract. Cognitive deficiency is often present and recognized in patients - stroke-survivors in different stages of strokes. This is a huge problem of the modern society because patients with cognitive decline have less rehabilitation capacities, less motivation, more risks of the second vascular event. We analyzed the results of our clinical tests in a small number of patients who were hospitalized for medical-and-psychological rehabilitation. We performed several assessments for evaluating cognitive and psychological deficiency in them. The mean age of our patients was 63 years, and more than 75% of them had strokes in carotid arteries. We diagnosed mild (60%) and moderate (33.4%) cognitive impairment in this cohort. The group was asked to give their opinion about the quality of life that they had. The mean number was 5.7 out of 10 using visual analogues scale. The lower were the cognitive functions, the less obvious were emotional problems and affective disorders in the patients of this study. Cognitive rehabilitation is one of the modern and promising directions in rehabilitation medicine. Research papers published worldwide and some results of this pilot study indicate the better prognosis for patients with less cognitive impairment.
Аннотация. Когнитивные нарушения часто встречаются у пациентов в различные периоды острых нарушений мозгового кровообращения и диагностируются при различных типах инсультов. Это важная проблема современности в связи с тем, что пациенты с когнитивным дефицитом имеют меньшие реабилитационные возможности, меньше мотиваций и больше рисков возникновения повторных сосудистых катастроф. Мы проанализировали малую выборку пациентов, проходящих стационарную медико-психологическую реабилитацию в условиях госпиталя, проведя каждому большое количество клинических тестов для диагностики когнитивных и психоэмоциональных нарушений. Средний возраст испытуемых составил 63 года, более трех четвертей из них перенесли инсульты в каротидном сосудистом бассейне. Среди когнитивных нарушений преобладали легкие (60%) и умеренные (33.4%). Обследуемая группа оценила своё качество жизни в среднем на 5.7 балла по визуальной аналоговой шкале из 10. Чем ниже были когнитивные функции, тем меньше были выражены эмоциональные страдания и аффективные расстройства у пациентов в данном исследовании. Когнитивная реабилитация - одно из новых и перспективных направлений в реабилитационной медицине. Ее необходимость обоснована литературными данными о лучшем прогнозе для пациентов с меньшим когнитивным дефицитом и
Keywords: stroke, cognition, rehabilitation нашими наблюдениями, приведенными в данной статье. Ключевые слова: инсульт, когниция, реабилитация
REFERENCES БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Clinical neuropsychology: a practical guide to assessment and management for clinicians / ed. by L.H. Goldstein, J.E. McNeil. - 2nd ed. - Wiley-Blackwell. - 2012. - 624 p.
[2] Neuropsycological rehabilitation theory, models, therapy and outcome / B.A. Wilson, F. Gracey, J.J. Evans [et al.]. - Cambridge University Press, 2009.
[3] Oxford textbook of neurorehabilitation / ed. by V. Dietz, N. Ward. - Oxford University Press, 2015. - 472 p.
[4] Akhmadeeva L.R., Abdrashitov T.M., SAmigullina G.D., Lipatova E.E., Sultanbaev A.V. Оt chego zavisit kachestvo zhizni posle insulta // Rossijskij semejnyj vrach. 2004. L 8. № 4. S. 26-29.
[5] Akhmadeeva L.R., Baikov D.E., Valitova R.R., Ekusheva E.V., Voitenkov V.B., Filimonov M.I., Davidian O.V. Neirovizualizatsionnye metody issledovaniya v diagnostike dementsij // Uspekhi gerontologii. 2020. T 33. № 6. S. 1088-1094.
[1] Clinical neuropsychology: a practical guide to assessment and management for clinicians / ed. by L.H. Goldstein, J.E. McNeil. - 2nd ed. - Wiley-Blackwell. - 2012. - 624 p.
[2] Neuropsycological rehabilitation theory, models, therapy and outcome / B.A. Wilson, F. Gracey, J.J. Evans [et al.]. - Cambridge University Press, 2009.
[3] Oxford textbook of neurorehabilitation / ed. by V. Dietz, N. Ward. - Oxford University Press, 2015. -472 p.
[4] Ахмадеева Л.Р., Абдрашитов Т.М., Самигуллина Г.Д., Липатова Е.Е., Султанбаев А.В. От чего зависит качество жизни после инсульта // Российский семейный врач. 2004. Т. 8. № 4. С. 26-29.
[5] Ахмадеева Л.Р., Байков Д.Э., Валитова Р.Р., Екушева Е.В., Войтенков В.Б., Филимонов М.И., Давидян О.В. Нейровизуализационные методы исследования в диагностике деменции // Успехи геронтологии. 2020. Т. 33. № 6. С. 1088-1094.
Author Contributions. Akhmadeeva L.R.-general idea, literature review, text editing; Bulyakova G.A.-collection of materials, literature review, text writing; Valiev V.S.- literature review, collection of materials, text writing. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Akhmadeeva L.R.-SPIN ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0002-1177-6424
Research interests - pain, rehabilitation, stroke, rare neurological disorders, the number of major publications: 250 Buylyakova G.A. - SPIN ID: 1051-5312; ORCID ID: 0000-0003-4710-220X Valiev V.S.-SPIN ID: 3454-7904; ORCID ID: 0000-0001-8918-9644
Вклад авторов. Ахмадеева Л.Р. — общая идея работы, обзор литературы, редактирование текста; Булякова Г.А. — сбор материала, обзор литературы, написание текста; Валиев В.С. - обзор литературы, сбор материала, написание текста.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Ахмадеева Л.Р. — SPIN ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0002-1177-6424
Сфера научных интересов - боль, реабилитация, инсульт, редкие болезни нервной системы, количество основных публикаций: 250
Булякова Г.А. — SPIN ID: 1051-5312; ORCID ID: 0000-0003-4710-220X Валиев В.С.— SPIN ID: 3454-7904; ORCID ID: 0000-0001-8918-9644
For citation: Akhmadeeva L.R., Bulyakova G.A., Valiev V.S. COGNITIVE FUNCTIONS AFTER CEREBRAL STROKE // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol. 23. - №5. - Q 176-180. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-176-180.
Для цитирования: Ахмадеева Л.Р., Булякова Г.А., Валиев В.С. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т. 23. - №5. - С. 176180. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-176-180.
Введение. Диагностика и лечение когнитивных нарушений у пациентов, которые перенесли острые церебральные инсульты, - проблема актуальная как для клинической неврологии, так и для реабилитационной медицины. Важность ее связана, прежде всего, со значительной распространенностью данной патологии - у более чем 50% пациентов, перенесших инсульт, развиваются когнитивные нарушения, и у 6-32% пациентов достигают степени деменции. Патогенез когнитивных, в том числе постинсультных, нарушений сложен и включает в себя как сосудистые механизмы, так и процессы нейродегенерации в церебральных, прежде всего корковых структурах [1]. Когнитивные нарушения у пациентов, перенесших церебральный инсульт, негативно влияют на продолжительность и качество жизни. Смертность в течение первого года после инсульта у пациентов с постинсультной деменцией достоверно выше, чем у пациентов без деменции. При этом отрицательное влияние постинсультной деменции является
самостоятельным и не зависит от таких факторов, как сопутствующая соматическая патология или возраст. У пациентов с постинсультной деменцией также выше риск возникновения повторного инсульта, что связано со сложностью проведения вторичной профилактики у этой группы пациентов. По некоторым источникам, восстановление нарушенных двигательных функций у пациентов с более выраженными когнитивными нарушениями протекает медленнее и результат менее эффективен [2].
В практической работе важным аспектом является ранняя диагностика когнитивных нарушений на ранних этапах заболевания головного мозга [3]. Это позволяет ожидать лучших результатов и персонификации реабилитационных мероприятий как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, включая дневной стационар.
К высшим психическим, или когнитивным функциям относят наиболее сложные функции головного мозга — память, речь, праксис, гнозис, внимание, интеллект, мышление.
Основная часть. Целью настоящей работы явилось оценить когнитивные нарушения у пациентов, проходящих курс стационарной комплексной реабилитации, в раннем восстановительном периоде острых нарушений
мозгового кровообращения различных типов в качестве пилотного исследования.
Материал и методы: в стационаре, в котором проводилось данное исследование, за анализируемый год пролечено 877 пациентов, из которых 424 пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, а 98 пациентов перенесли геморрагические инсульты.
В работу включены данные о 30 пациентах, перенесших острый церебральный ишемический инсульт, поступивших в раннем восстановительном периоде (от 28 суток до 6 месяцев) после сосудистой катастрофы. Распределение по полу было следующим: 13 женщин и 17 мужчин. Средний возраст — 63 года.
Большинство пациентов перенесли ишемические инсульты в каротидном бассейне (40% в левом и 36.7% в правом), а у 23.3% церебральные инсульты произошли в системе вертебро-базиллярных артерий.
Основным этиологическим фактором заболевания была артериальная гипертензия (АГ) или ее сочетание с церебральным атеросклерозом. У большинства больных диагностированы коморбидности - атеросклероз и сахарный диабет, шейный остеохондроз или патология сердечно-сосудистой системы.
Критериями включения в исследование были ясное сознание, возможность продуктивного контакта, отсутствие выраженных нарушений речи и информированное согласие на участие в исследовании.
Диагностика когнитивных нарушений базировалась на сборе жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, проведении комплексного нейропсихологического
обследования с использованием стандартного тестирования по системе А.Р.Лурия (согласно утвержденным клиническим рекомендациям по клинико-психологической диагностике
нарушения высших психических функций), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal assessment battery) FAB (согласно утвержденным клиническим рекомендациям по клинико-психологической диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций при повреждениях головного мозга от 2015г), краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) MMSE, Монреальского МОСА-теста, «Госпитальной шкала тревоги и депрессии»
(НЛБ8), «Шкалы безнадежности Бека», шкалы депрессии и тревоги «Гамильтона».
Результаты проведенных исследований на нашей выборке продемонстрировали наличие когнитивных нарушений разной степени выраженности у подавляющего большинства обследованных пациентов. По шкале ММ8Е 2 пациента (6,6%) набрали от 24 до 27 баллов (что говорит о минимальных когнитивных нарушениях), 18 пациентов (60%) - 23 балла (легкие когнитивные нарушения), а 10 пациентов (33,4%) 14-15 баллов (умеренные когнитивные нарушения).
Тестирование пациентов по
Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МОСЛ-тест) выявило, что у пациентов наиболее сильно нарушены показатели зрительно конструктивных и исполнительных навыков (МОСА_1: 3,7 из 5), памяти (МОСА_6: 2 из 5), внимания (МОСА_3: 5,3 из 6) и речи (МОСА_4: 1,8 из 3). Показатели абстракции (МОСА_5: 1,7 из 2) и ориентации (МОСА_7: 5,7 из 6) снижены незначительно. Номинативная функция речи («называние», МОСА_2: 3 из 3) по данному тесту страдали минимально.
Несколько заданий из субтеста «Речь» в МОСА-тесте тесно связаны с памятью, так как требуется слово в слово повторить сложное предложение. В среднем по тесту набрано менее 26 баллов, что указывает на наличие когнитивных нарушений в выборке в целом.
По средним значениям шкалы депрессии и тревоги Гамильтона состояний отчетливой депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) у пациентов нашей выборки не наблюдалось, так как клинически выраженная депрессия или тревога были критериями исключения из исследования. В целом, эти показатели были в пределах нормы (0—7), при этом показатели тревоги ниже, чем показатели депрессии. Мы попросили пациентов оценить качество их жизни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 10 баллов означало великолепное качество жизни, а 0 -абсолютную неудовлетворенность. По средним показателям ВАШ обследуемая группа оценила своё качество жизни как «чуть выше среднего» (5,7 из 10).
Можно предположить, что депрессивные и тревожные расстройства у пациентов в раннем восстановительном периоде инсультов выражены не столь значительно еще и по тому, что у данной группы пациентов часто отсутствует полное осознание случившегося и снижается критика к
своему состоянию, что коррелирует со степенью когнитивного дефицита: чем ниже степень когнитивных нарушений, тем выше уровень депрессивных и тревожных проявлений. Эмоциональные нарушения часто проявляются у пациентов в последующих периодах заболевания.
Наши предварительные наблюдения позволяют нам сделать заключение о том, что у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в большей степени нарушаются следующие когнитивные функции: память, внимание, зрительно-конструктивные/исполнительные навыки, речь, чтение, письмо и понимание сложных инструкций. Выявлено, что зрительно-конструктивные/ исполнительные навыки отражаются на навыках чтения, письма и понимания сложных инструкций.
В данной группе пациентов, перенесших ишемические инсульты, в раннем восстановительном периоде не обнаруживались отрицательные эмоциональные состояния, а именно тревога и депрессия, что, вероятно, связано с присутсвием отчетливых когнитивных нарушений и концентрацией внимания самих пациентов на других, прежде всего двигательных, неврологических нарушениях.
Указанные когнитивные нарушения восстановились или улучшились у большинства больных в период реабилитации после перенесенного инсульта, что позволяет говорить об относительно высоком реабилитационном потенциале у пациентов в раннем восстановительном периоде. Значительное число больных улучшило свои показатели: от выраженных когнитивных дисфункций— до умеренно выраженных и от умеренно выраженных — до легких. Мы связываем это как с резервами самих пациентов, так и с работой мультидисциплинарной бригады, в составе которой есть клинический психолог. Так, за год психологом проведено 2159 встреч-процедур с пациентами круглосуточного стационара и 333 процедуры с пациентами дневного стационара.
Заключение. Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой и достойны особого внимания, в частности в связи с тем, что существенно нарушают качество жизни больнрых и их семей [4]. Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды и
имеют свои нейрорадиологические
характеристики [5]: в первые 3 месяца после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения). Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют медико-психологическую и социальную реабилитацию пациентов.
Проведенное исследование позволяет нам предложить следующие стратегии
нейропсихологического сопровождения
пациентов, перенесших церебральный инсульт, как наиболее значимые: разработка нейропсихологических методик для пациентов после острых нарушений мозгового кровообращения, находящихся в разных периодах заболевания, для своевременного выявления когнитивных и эмоциональных нарушений; разработка краткосрочных и долгосрочных нейрореабилитационных
программ, направленных на восстановление когнитивных функций и коррекцию эмоциональных нарушений.
Corresponding Author: Akhmadeeva Leila Rinatovna — doctor of medical Sciences, Full Professor, Department of Neurology, Bashkir State medical University, Ufa, Russian Federation
E-mail:leila_ufa@mail.ru
Ответственный за переписку: Ахмадеева Лейла Ринатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа, Российская
Федерация
E-mail: leila_ufa@mail.ru
