CC BY
443
Когда тревога становится болезнью
Юлия ПРОЖЕРИНА, Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»
10.2151/1561-5936-2016-5-32-38
Тревожность и связанные с ней расстройства являются одними из самых распространенных психических нарушений. В современном мире с проблемой повышенной тревожности сталкиваются порядка 31% людей. Ситуация осложняется тем, что данные заболевания в большинстве своем трудно поддаются диагностике: по разным оценкам, около 40% пациентов имеют недиагностированную тревожность и связанные с ней расстройства [1]. Сложной задачей остается и лечение этой группы пациентов, особенно учитывая высокий риск хронизации тревожных состояний.
• ОТ ОБЩЕГО К ЧАСТНОМУ
Многие не видят разницы между страхом и патологической тревогой. Однако если страх представляет собой адекватную реакцию организма на конкретную реальную или мнимую угрозу, то тревога является сигналом, свидетельствующим о нарушении психической адаптации в связи с ожиданием неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий. Среди ее основных симптомов выделяют соматические (одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, нервная дрожь, стеснение в груди, потливость, трудности засыпания и др.), а также психические проявления — нетерпеливость, раздражительность, чрезмерное беспокойство, постоянные неприятные воспоминания и т. д. Ученые начали изучать тревожные расстройства, в частности агорафобию, еще в XIX в. Со временем они пришли к выводу, что имеют дело с неоднородной группой заболеваний, которые различаются как по клинико-психопато-логическим характеристикам, так и по методам терапии.
На сегодняшний день наиболее распространенными и значимыми являются следующие виды патологической тревоги:
+ Панические расстройства, которые отличают неожиданные периодические приступы, получившие название «панические атаки», — дискретные периоды интенсивного страха или дискомфорта в сочетании с физическими или психологическими симптомами тревоги. Развитие приступа по типу панической атаки, как правило, достигает максимума в течение 10 мин и продол-
Ключевые слова:
тревожность, расстройства, классификация, терапия
жается в течение 30—45 мин. Большинство пациентов испытывают страх перед наступлением новых панических атак. Почти у двух третей больных развивается агорафобия — боязнь открытых пространств и находящихся на них людей.
4 Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) — состояние, сопровождающееся выраженным, устойчивым и необоснованным страхом быть замеченным или оцененным с отрицательной стороны другими людьми. Данные проявления связаны с наличием физических и психологиче-
ШиИИ
Keywords: anxiety, disorders, classification, treatment, buspirone.
Anxiety and the related disorders are among the most common mental disorders. In today's world, about 31% of people suffer from increased anxiety. The situation is complicated by the fact that a majority of anxieties are difficult to diagnose: according to various estimates, about 40% of anxieties and the related disorders are undiagnosed. Treatment also remains a challenge, especially given the high risk of chro-nization of anxiety.
Yulia PROZHERINA, Irina SHIROKOVA, Remedium. WHEN ANXIETY BECOMES A DISEASE.
ских симптомов тревоги и могут проявиться в самых разных жизненных ситуациях, например во время выступления перед аудиторией. 4 Специфические фобии — нарушения, при которых пациенты испытывают чрезмерный или необоснованный страх перед отдельными людьми (прием у стоматолога), животными и насекомыми (встреча с собакой, с пауком), предметами (движущийся лифт) или некоторыми ситуациями (вид крови и т. д.).
4 Генерализованное тревожное расстройство (ГТР), характеризуется стойким (более нескольких месяцев) чрезмерным и неадекватным беспокойством, не связанным с какими-либо конкретными обстоятельствами. У пациентов отмечается усталость, пониженная концентрация внимания, раздражительность, повышенное мышечное напряжение и нарушения сна. ГТР зачастую сочетается с другими формами тревожности — с выраженной депрессией, паническими, фобическими, об-сессивно-компульсивными расстройствами, тревогой по поводу собственного здоровья.
4 Разделенное тревожное расстройство, которое характеризуется страхом или тревогой по поводу разлуки с близкими или необходимостью покинуть место, дающее ощущение безопасности.
4 Болезненное тревожное расстройство, характеризующееся чрезмерной тревогой по поводу состояния личного здоровья и страхом перед возможным тяжелым заболеванием. + Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое отличает наличие в анамнезе травмы, приводящей к навязчивым воспоминаниям, сопровождающимся сильным страхом, чувством беспомощности, изменениями когнитивных функций, настроения, гипервозбудимостью с нарушением цикла «сон — бодрствование». 4 Болезненное тревожное расстройство, характеризующееся чрезмерной
тревогой по поводу состояния личного здоровья и страхом перед возможным тяжелым заболеванием. 4 Обсессивно-компульсивное расстройство, которое проявляется повторяющимися тревожными и навязчивыми мыслями или действиями. Пациенты могут быть одержимы физическими или психическими ритуалами, включая не в меру активное поддержание чистоты личных вещей, частое мытье рук, постоянную проверку замков, кухонных плит и выключателей [1—5]. Нередко тревожно-фобические расстройства сочетаются между собой. Среди тревожно-фобических расстройств чаще всего отмечается одновременное проявление панического расстройства с агорафобией. Возрастной и половой состав пациентов, страдающих разными тревожными расстройствами и фобиями, варьируется. Так, например, специфические фобии значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин во всех возрастных группах, в то время как паническое расстройство — практически одинаково часто у мужчин и женщин среднего возраста. Но в целом тревожные рас-
стройства выявляются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Ученые подчеркивают, что тревожные состояния в большинстве своем опасны. Установлено, что они в 1,7—2,5 раза повышают риск возникновения суицидальных попыток даже при отсутствии коморбидных расстройств настроения. В то же время коморбидные расстройства настроения в значительной степени усиливают склонность пациентов к суициду [1].
• ТРУДНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ КЛАССИФИКАЦИИ
Несмотря на многочисленные исследования тревожных расстройств, понятие «тревога» по сей день не имеет четкого определения. Ее рассматривают и как эмоциональную реакцию, и как черту личности, и как симптом в структуре психотических синдромов. Более того, из-за трудностей в понимании происхождения тревожных расстройств довольно сложными остаются вопросы их классификации [2]. Первая известная попытка классификации тревожных состояний была пред-
принята Зигмундом Фрейдом, который в структуре тревожного невроза различал приступы тревоги и свободноплавающую («флотирующую») тревогу. Приступы тревоги соответствуют современному пониманию панического расстройства, а свободноплавающая тревога — ГТР. В отечественной психиатрии все тревожно-фобические нарушения традиционно объединялись в одно заболевание — невроз навязчивых состояний. Позже в различных системах классификации фобии были объединены в отдельные группы [2]. Сегодня специалисты руководствуются двумя основными системами классификации психических расстройств. Одна из них — Международная классификации болезней (МКБ), которая раз в 10 лет пересматривается ВОЗ [4]. Другая — система DSM Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — Справочник пo диагностике и статистике психических расстройств) [5]. Перечень состояний и диагностические критерии в этих классификациях во многом сходны. Но имеются и различия. В отличие от последней класси-
Взгляд специалиста на проблему
Наталия Михайлова: «Широкое применение буспирона в клинической практике вселяет надежду на эффективность оказания помощи пациентам с тревожными расстройствами».
В мире проводится значительное количество исследований, посвященных проблеме тревожных расстройств. Интерес ученых вызван широкой распространенностью этих нарушений (так, например, 30% населения США на протяжении жизни страдают хотя бы одним тревожно-фоби-ческим расстройством), а также их большой социальной значимостью. О результатах исследований в данной области, актуальности проблемы в целом и современных путях ее решения мы беседуем с Наталией МИХАЙЛОВОЙ, ведущим научным сотрудником отдела гериатрической психиатрии ФГВУ НЦПЗ РАМН, д.м.н.
— Уважаемая Наталия Михайловна, врачи каких специальностей чаще всего сталкиваются с тревожными состояниями? Какие виды тревожных расстройств наиболее распространены в России, исходя из Вашего опыта? — Тревожные расстройства как самостоятельная нозологическая категория относятся к группе невротических нарушения. Традиционно их рассматривали в рамках концепции неврозов. Однако очень часто тревожные состояния являются симптомом или характеристикой проявлений других заболеваний, таких, например, как эндогенная или реактивная депрессия, некоторые виды шизофрении, другие невротические расстройства и даже деменции позднего возраста. В клинической практике с тревожными расстройствами как самостоятельным невротическим нарушением в основном сталкиваются врачи общей практики во время амбулаторного приема, а также врачи-психиатры в процессе своей консультативной деятельности. У пациентов психиатрического или психосоматического отделений симптомы тревоги, выраженные в той или иной степени, чрезвычайно часто определяют особенности психического нарушения в рамках любых заболеваний. Тревожно-фобические расстройства (ТФР) представляют собой один из часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии.
По обобщенным данным популяционных исследований, их распространенность в течение жизни достигает 16,6%.
— Большое национальное обследование психического здоровья подростков в
США установило, что около 8% респондентов в возрасте 13—18 лет имеют тревожные расстройства, а первые симптомы возникают обычно в 6-летнем возрасте. А как обстоят дела с подростковой заболеваемостью в России? — Психическое здоровье детей и подростков привлекает к себе самое пристальное внимание медицинского сообщества и общества в целом. Причина тому — частота и «омоложение» суицидов, поведенческих девиаций, делинквентных действий. Можно с уверенностью говорить об ощутимом вкладе тревожных симптомов в картину различных нарушений у детей и подростков. По данным эпидемиологических исследований, психические расстройства встречаются у 10% детей и подростков развитых стран, в России этот показатель достигает 15—17%. В течение последних 5 лет распространенность завершенных суицидов и психиатрической заболеваемости в российской популяции этой возрастной группы снижается, но все еще остается одной из самых высоких в мире. При этом, по данным официальной статистики, в разных регионах нашей страны показатели частоты завершенных суицидов несовершеннолетних могут кратно, а где-то и многократно отличаться.
Следует отметить, что учтенная заболеваемость психическими расстройствами у детей и подростков тесно связана с частотой суицидов. Чем лучше выявляемость психических расстройств и расстройств поведения, тем меньше завершенных суицидов. Поэтому так важно внимание родителей, педагогов и медиков к особенностям нервно-психического состояния детей и подростков, а также правильная организация специализированной помощи для своевременного вмешательства
фикации МКБ (МКБ-10) классификация DSM последнего, пятого пересмотра (DSM-V) в целом включает большее число разновидностей тревожно-фо-бических расстройств (12 видов), но разделение на группы фобических и других тревожных расстройств не предусмотрено. Если ранее обсессивно-компульсивные расстройства, согласно классификации DSM, относились к категории тревожных расстройств, то в классификации DSM-V и МКБ-10 данный вид патологии выделен в отдельную группу (табл. 1).
• ТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Как правило, для лечения тревожных и тревожно-депрессивных расстройств назначаются препараты двух основных групп — антидепрессанты и анксиоли-тики. Выбор специфической фармакотерапии зависит от конкретной нозологической формы (табл. 2). При тяжелых формах тревожных расстройств (ГТР, панических атаках, социальной фобии, обсессивно-компульсивных расстройствах и др.) в сочетании с выраженной депрессивной симптоматикой целесообразно применение антидепрессантов (преимущественно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — сертралина, па-
роксетина, эсциталопрама и проч.) или других нейролептиков. При более легких, но широко распространенных видах тревожных расстройств, таких как тревожность при психосоматической патологии, климактерический синдром, старческая тревожность и т. д., в качестве основного метода лечения используются анксио-литики [1].
Анксиолитики, или транквилизаторы, представляют собой одну из наиболее многочисленных групп нейро- и психотропных средств. Наиболее популярной группой препаратов среди анксиолитиков являются бензодиазепины (хлордиазепоксид, диа-зепам, оксазепам, лоразепам, феназе-пам и др.), которые обладают выраженным противотревожным и антифоби-ческим эффектами, благодаря которым получили широкое применение в клинической практике. В то же время данные ЛС обладают рядом побочных эффектов, что ограничивает их использование. В частности, не рекомендуется применять бензодиазепины в качестве единственных средств при лечении тревоги в сочетании с депрессией или при выраженной депрессии, с этой целью целесообразно их комбинирование с антидепрессантами [7]. С конца 2014 г. российским пациентам стал доступен инновационный небензо-диазепиновый анксиолитик класса аза-
пиронов — буспирон, известный в России как Спитомин. Этот препарат занимает особое место среди всех нейрофар-макологических средств. Он обладает комплексным механизмом действия, сочетая свойства анксиолитика и антидепрессанта [8], что позволяет применять его как в терапии ряда тревожных, так и тревожно-депрессивных расстройств. В основе уникального механизма действия препарата лежит не ослабление ГАМК-ергических влияний, а изменение активности других нейромедиа-торных систем мозга. Так, препарат является селективным частичным аго-нистом 5-НТ1А-серотониновых рецепторов. Кроме того, буспирон обладает способностью селективно блокировать пресинаптические дофаминовые рецепторы и повышать скорость возбуждения дофаминовых нейронов среднего мозга. Буспирон не оказывает существенный эффект на бензодиазепиновые рецепторы и не влияет на связывание ГАМК. В то же время он оказывает про-тивотревожное действие и по анксио-литической активности (к 3—4 неделе терапии) примерно равен бензодиазе-пинам. Однако в отличие от них не вызывает седативный, снотворный и мио-релаксирующий эффекты [6]. Препарат показан для курсовой терапии одного из самых сложных в плане лечения тревожных расстройств — ГТР, обладает доказанной эффективностью
при любых отклонениях в психическом состоянии. Кстати, проявления тревожно-фобического расстройства в детском и подростковом возрасте несколько различаются. Детям свойственны самые разные тревожные опасения и страхи, как, например, страх остаться одному, боязнь темноты, животных, опасение за здоровье родителей, страх их смерти и др.
В подростковом возрасте наиболее распространены т. н. социальные фобии — непреодолимый страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки со стороны окружающих и приводящий к избеганию общественных ситуаций. Чаще всего они формируются в пубертатном возрасте — т. н. «школьные фобии». Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями, в качестве провоцирующих выступают такие ситуации, как ответ у доски, сдача экзаменов, публичные выступления или контакт с определенной группой лиц (учителями, одноклассниками, особенно противоположного пола).
При формировании в раннем возрасте социальные фобии часто осложняются выраженным избегающим поведением с отказом от посещения занятий («школьный отказ»). Школьные фобии в ряде случаев самопроизвольно редуцируются в позднем пубертате. Однако в ряде случаев тенденция к отказам сохраняется как в юношеском, так и во взрослом возрасте в виде реакций избегания, капитуляции и абсентеизма.
— Ученые из Университета Ливерпуля установили, что подавляющее большинство психических заболеваний обусловлены не генетикой, а связаны с тяжелыми событиями в жизни человека: социальными кризисами вроде безра-
ботицы или насилия в детстве. В то же время в научном сообществе направляются огромные средства на исследования в области генетических и биологических факторов этих заболеваний. За последние 10 лет различные фонды и правительства разных стран потратили миллиарды долларов на определение биологических причин психических заболеваний. Каково Ваше мнение по данному вопросу?
— Наследственная отягощенность при психических заболеваниях замечена давно и известна даже неспециалистам. В клинической практике и специальных исследованиях показана роль провоцирующих факторов в развитии или обострении заболевания. В настоящее время научным сообществом признаются и стремительно развиваются как генетические исследования природы психических заболеваний, так и направление, получившее название эпигенетики, т. е. изучение влияния средовых и иных внешних факторов при психических нарушениях.
Как известно, соотношение вклада генетических и средовых факторов при разных формах психической патологии может отличаться, но это не снижает значимости тех и других в понимании генеза и течения психических заболеваний. Совокупность этих подходов в изучении психической патологии требует как финансирования, так и креативных усилий исследователей. В клинической практике это найдет приложение не только в более точной и ранней диагностике, но и в увеличении возможностей предупреждения обострений заболевания (прежде всего, нивелированием влияния провоцирующих факторов), а в будущем — в профилактике и лечении самих заболеваний методами генной коррекции.
таблица Классификация тревожных расстройств согласно МКБ-10 и DSM-V [2—5]
МКБ-10 DSM-V
Фобические расстройства Тревожно-фобические расстройства
Агорафобия Агорафобия
Социальная фобия Социальная фобия
Специфическая (изолированная) фобия Специфическая фобия
Другие фобические тревожные расстройства -
Фобическое тревожное расстройство неуточненное -
Другие тревожные расстройства -
Паническое расстройство[эпизодическая
пароксизмальная тревожность] Паническое расстройство
Генерализованное тревожное расстройство Генерализованное тревожное расстройство
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство -
Тревожное расстройство неуточненное -
Разделенное тревожное расстройство
Селективный мутизм (избирательный отказ от речи)
Панические атаки как уточняющий показатель при других диагнозах
Тревожное расстройство на фоне приема препаратов
Тревожное расстройство, обусловленное другими медицинскими
причинами (заболеваниями)
Другие специфические тревожные расстройства
Неспецифические тревожные расстройства
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Острая стрессовая реакция Острая стрессовая реакция
Посттравматическое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство
Расстройство приспособительных реакций Расстройство адаптации
Реакция на тяжелый стресс неуточненная -
- Личностное расстройство избегания
- Реактивное расстройство привязанности
- Другие специфические реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Неспецифические реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации
►
— Биоинженер Карл Дейссерот из Стэнфордского университета усовершенствовал новый инструмент для изучения человеческого мозга, получивший название оптогенетика (изучение мозга с помощью света), а ученые из компании Circuit Therapeutics провели исследование на грызунах, имплантировав им в мозг специальные светочувствительные белки. Использовались волоконно-оптические нити, позволяющие стимулировать и контролировать нервные пути в мозге грызунов. Изменения уровня света позволили специалистам оценить эффекты. По мнению ученых, подобный метод поможет создать препараты для лечения психических заболеваний. Согласны ли Вы с этим выводом? Насколько, по Вашему мнению, перспективно развитие данного направления?
— Любое исследование должно быть нацелено на проверку гипотезы, даже кажущейся в настоящий момент фантастической. Применение оптоволоконных технологий, давно оправдавшее себя в других областях медицины, вполне может способствовать прогрессу в исследовании мозга в норме и патологии, если можно так выразиться «осветить» отдельные стороны функционирования этого сложнейшего органа, но пока сомнительно, что нервной системы в целом. Попытки разработки стимуляции или, напротив, угнетения процессов в мозгу могут иметь значение для разработки принципиально новых методов терапевтического вмешательства.
— Исследователи из Гарвардской медицинской школы выяснили, что диабетики более склонны к депрессии и тревожным расстройствам, чем люди, страдающие от других хронических заболеваний. Результаты опытов на генетически модифицированных мышах показали, что на фоне устойчивости к инсулину снижается уровень нейромедиатора дофамина в мозге, приводя в
итоге к развитию депрессии и тревоги. По мнению специалистов, аналогичная тенденция характерна и для людей, страдающих от сахарного диабета (СД). Насколько важны полученные данные с точки зрения лечения пациентов с СД, страдающими тревожными расстройствами?
— В клинической практике давно известно, что лица, страдающие СД, склонны к депрессивным и тревожным расстройствам. Дофаминовый механизм в патогенезе этих расстройств, безусловно, важен, но вряд ли является единственным звеном. Опосредованная коррекция дефицита дофамина используется в лечении различных психопатологических расстройств и может быть оправдана в случае аффективных и тревожных расстройств при СД, что требует соответствующих исследований. В любом случае купирование психических нарушений способствует стабилизации общего состояния больных СД, поскольку известно пагубное воздействие стресса на течение этого заболевания и его осложнения. С другой стороны, можно себе представить, что разработки новейших технологий в лечении СД будут способствовать компенсации дефицита дофамина и тем самым предупреждать развитие тревожного расстройства.
— Израильские психологи из Института Вейцмана обнаружили, что тревожные люди воспринимают мир совершенно иначе, чем те, кто не страдает от таких нарушений. Специалисты установили, что повышенная тревожность может привести к привычке обобщать прошлые неприятные воспоминания и накладывать их на текущие ситуации. Было выявлено, что люди с тревожными расстройствами прилагали усилия, чтобы различать звуки, связанные с предыдущими неприятными воспоминаниями, от новых звуков, кото-
таблиц^2 Основные группы препаратов, применяемых при разных видах тревожных расстройств [1, 6]
Группа препаратов Тревожные расстройства Панические расстройства Социальная фобия Обсессивно-компуль-сивное расстройство Генерализованное тревожное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Эсциталопрам + +
Флуоксетин +
Флувоксамин +
Пароксетин + + + + +
Сертралин + +
Трициклические антидепрессанты
Кломипрамин +
Другие антидепрессанты
Венлафаксин + + +
Дулоксетин +
АНКСИОЛИТИКИ
Азапироны
Буспирон + +
Бензодиазепины
Диазепам +
Другие бензодиазепины +
при паническом расстройстве. Рекомендуемая начальная дозировка — 15 мг/сут. Ее можно повышать на 5 мг через каждые 2 или 3 дня. Обычная суточная доза, составляющая 20—30 мг, разделяется на 2—3 приема. Действие ЛС Спитомин позволяет уже в течение первых 7—14 дней применения получить необходимый результат лечения ГТР и панического расстройства. Максимальный эф-
фект терапии достигается к 4 нед. [6, 9]. Накоплен международный опыт применения буспирона в качестве средства вспомогательной терапии депрессивных расстройств. Препарат эффективен в качестве вспомогательной терапии при алкогольном абстинентном синдроме: имеются данные по уменьшению тяги к алкоголю на 40% при применении буспирона [8, 9].
Согласно данным зарубежных и отечественных исследований, лечение препаратом Спитомин соответствует современным представлениям об «идеальной» терапии тревожно-депрессивных заболеваний, поскольку его выраженное противотревожное действие не снижает качество жизни пациентов, в частности, его прием не вызывает привыкания и не приводит к избыточной
рые они не слышали раньше. Эти результаты объясняют, почему, например, у некоторых людей, страдающих тревожным расстройством, шум автомобиля может напоминать выстрел. Позволяют ли существующие сегодня возможности разрывать подобные ассоциативные связи, ухудшающие течение болезни?
— Давно и хорошо известно, что состояние тревожного беспокойства и даже только склонность личности к тревожным реакциям уже частично искажают восприятие действительности, но, в отличие от психотических расстройств, не изменяют самосознание человека и не влияют на осознание им болезни. Между тем неподвластная рассудку драматизация реальных обстоятельств или ожидаемых событий и переживаний, монотематическая их оценка в пессимистическом ключе, стойкое акцентирование внимания на негативных оценках и склонность к самоупрекам могут существенно ухудшать качество жизни.
Лечение тревожных расстройств требует терапевтического вмешательства, эффективность которого достаточно высока. При наличии тревожных черт в характере и постоянной готовности к тревожным реакциям необходима психотерапевтическая помощь и психологическая коррекция личностных установок.
— Каковы современные возможности психотерапии? Должна ли она сочетаться с медикаментозной терапией?
— Проблема тревожных расстройств слишком сложна, чтобы быть решенной в основном методами психотерапии, и вековой опыт применения психотерапевтических методик в лечении тревожно-фобических форм невротических нарушений показал их недостаточность. Современная наука обосновывает сочетание в практике медикаментозной терапии психотропными средствами психотера-
певтического вмешательства и психологической коррекции. Применение лекарств (антидепрессантов из группы СИОЗС, атипичных антипсихотиков, небен-зодиазепиновых транквилизаторов) необходимо для быстрого купирования обострений невротического тревожного расстройства с последующим введением в курс терапии методик и техник психотерапии. В период становления ремиссии или при достижении улучшения в состоянии пациента значение психотерапевтического вмешательства повышается при одновременном снижении доз лекарственных препаратов до уровня поддерживающей терапии, назначаемой временно или на длительный период. В дальнейшем возрастает роль психологической коррекции для предупреждения обострений тревожного расстройства и обучения пациентов копингу или совладанию с воздействием неблагоприятных факторов. Так что оба метода вмешательства — медикаментозный и психотерапевтический — важны и необходимы для лечения и предупреждения тревожного расстройства.
— Известно, что тревожные расстройства часто сочетаются с другими
психическими или физическими заболеваниями, включая алкоголизм и злоупотребления психоактивными веществами, которые могут маскировать симптомы тревоги или утяжелять их. Как Вы считаете, существует ли необходимость предварительного лечения этих заболеваний, сопутствующих тревожным расстройствам?
— Может быть, более правильно говорить не о сочетании, а о проявлении других психических заболеваний (в т. ч. аддиктивных и психосоматических) симптомами тревоги, тревожного беспокойства или тревожных опасений. Хорошо
итомин
БУСПМРОНтаблетки Юмг№бО
свобода от тревог
Спитомин
Бугпнрон ВО |ПйП01<ЭК
li-.iv.
1 ■ ■ Т1 щ II рп ¡'I 11|~ I I ' ч ппи ^ |||| ■ ■ чг| II |"р щ '
4*11 | ■ к (чШч .......| || |Ц1и-г;ч.Т|1>;Ч«-чч.н I ш ||1 М| ■ и, 3- 1>г-#
к->| !"■■—■ I — ■■ <1л . -I1— ■■ ц-.Ч к-4-ЖЦН#Ьч{1: . Г -
■ V -Ч.™ ■ гч^т......■ ■и.т г Г-- Л" ■' ГТ-ГГ^- ■ . ^|ДИЛ ■■ ¡ГГГ
ЯШИЛЯ Гда* №.'1 ицп ч -н> чят НИ 1 111- ГЙ" чк л а г* шов ж« ЯЦР 1>ммп «тле чк до у чшг Ипд Т-1
1 ^ ' м. М". 1... 1 . -Г
гля VII ШМНИЯ
и- Иёгт*.-
Ь Гл/ллын/цг ^¿¿^¡¿ГуЛгсуЬшмьвчЛщгй^шж^ чаи ч.^; I и 11 утц<.|ь Л*
¡- «V, .., ■ 11 ■ |1 □
? 13ТШ | №>и )■ 'Т^д * '"0. ■ Ги:№ЦЙНН1 (ИЗ ЛНИ-П. плокЧйцЕ ¡и ч"1 ^
таблиц^з Структура продаж анксиолитиков по АТС-группам 4-го уровня
Группа препаратов Объем продаж, руб. Объем продаж, упак.
2014 2015 2014 2015
Анксиолитики другие 3 204 615 052 3 343 970 371 21 791 449 20 132 563
Производные бензодиазепина 655 502 391 685 621 928 3 597 063 3 030 751
Производные дифенилметана 245 141 020 295 887 791 923 743 1 154 724
Производные азаспиродекандиона 2 960 232 21 241 222 6 352 41 950
Общий итог 4 108 218 695 4 346 721 312 26 318 607 24 359 988
Источник: IMS Health
седации [8, 10]. По сравнению с некоторыми бензодиазепинами и антидепрессантами Спитомин имеет благоприятный профиль безопасности: принимающие его пациенты продолжают вести активный образ жизни [8].
• РАСТУЩАЯ ВОСТРЕБОВАННОСТЬ
В России, по данным IMS Health, объем продаж препаратов-анксиолитиков по итогам 2015 г. составил 24 млн упаковок, или 4,3 млрд руб. в ценах закупки. Наибольшая доля продаж в группе транквилизаторов приходится на бен-зодиазепины, а наибольший прирост продаж продемонстрировал препарат Спитомин (буспирон) как единственный в России представитель класса аза-пиронов. Так, если в 2014 г. было реализовано порядка 6 тыс. упаковок этого препарата, то по итогам 2015 г. было
продано уже почти 42 тыс. упаковок ЛС. Объем продаж в стоимостном выражении вырос в 2014 г. к 2015 г. с 3 млн руб. до 21 млн руб. соответственно (табл. 3).
Такой рост продаж свидетельствует о растущей востребованности препарата в клинической практике.
3
ИСТОЧНИКИ
1. Katzman MA et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 2014, 14(Suppl. 1).
3. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей. Под ред. Г.И. Сторожакова, В.К Шамрея. СПб.: СпецЛит, 2014. 303 с.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 1-й пересмотр. 1995.
5. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. 2013.
6. Инструкция по применению к препарату Спитомин.
7. Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматизация и психосоматические расстройства. Монография. Иркутск. РИО ИГИУВа, 2010. 230 с.
8. Представитель нового поколения препаратов для лечения тревожных расстройств с уникальной молекулой «буспирона» стал доступен для российских граждан. Ссылка: http://clinvest.ru/news/item/predstavitel-novogo-pokoleniya-preparatov-dlya-lecheniya-trevozhnyh-rasstrojstv-s-unikalnoj-molekulo. Дата обращения: 01.06.2016.
9. Bruno F Buspirone in the Treatment of Alcoholic Patients. Psychopathology, 1989, 22.
10. Дзампаев А.Т., Суворова И.А., Дамулин И.В. Клинический потенциал и перспективы применения препарата буспирон в терапии тревожных расстройств. Журнал Неврологии и психиатрии, 2014, 8.
известны попытки снять тревожное напряжение употреблением алкоголя или других психически активных веществ. Даже если кратковременное успокоение и наступает, то это не препятствует возобновлению тревожного беспокойства. При систематическом употреблении алкоголя, по прекращению его временного воздействия тревога может даже усилиться, не говоря уже о других психических и соматических последствиях алкоголизации. Наличие симптомов тревоги в клинических проявлениях, например депрессии, всегда требует назначения антидепрессанта с анксиолитическими свойствами или антидепрессанта в сочетании с малыми дозами атипичного антипсихотика или транквилизатора, предпочтительно небензодиазепинового ряда. Медикаментозное купирование симптомов тревоги применимо и в комплексной терапии аффективно-бредовых приступов или состояний тревожного беспокойства у больных деменцией, когда они испытывают страх быть покинутыми и не отпускают от себя ухаживающего за ним человека.
— Как Вы в целом оцениваете достижения современной фармакотерапии тревожных расстройств?
— Она достаточно эффективна в плане купирования обострений, но пока еще не способна радикально излечивать эти мучительные для человека болезненные состояния. Как известно, транквилизаторы одними из первых стали применяться в лечении психических расстройств.
— Какие группы препаратов, с Вашей точки зрения, сегодня наиболее перспективны?
— При современном уровне знаний, далеко еще не полных, о патогенезе тревожных расстройств остается актуальным использование и дальнейшая разработка небензодиазепиновых транквилизаторов и антидепрессантов новых поколений.
— В прошлом году российским пациентам, страдающим разными формами тревожных расстройств, стал доступен препарат последнего поколения анксиолитиков на основе буспирона (Спитомин). Насколько это важно для данной группы больных?
— Очень важно, поскольку анксиолитические свойства небензодиазепинового транквилизатора буспирона ранее были доказаны в клинических исследованиях, проведенных в ряде научных психиатрических учреждений, в т. ч. в Научном центре психического здоровья в Москве.
— По мнению ряда экспертов, лечение буспироном соответствует совре-• менным представлениям об«идеальной» терапии тревожно-депрессивных заболеваний, т. е. этот препарат обладает выраженным противотревожным действием, не вызывая привыкания, седации и не приводя к снижению качества жизни. Согласны ли Вы с этим? В чем, по Вашему мнению, преимущества терапии буспироном?
— Несомненный анксиолитический, или противотревожный эффект буспирона, отсутствие миорелаксации, седациии развития зависимости составляют преимущества этого небензодиазепинового транквилизатора, а широкое его применение в клинической практике вселяет надежду на эффективность оказания помощи па-циеитам с тревожными расстройствами.
