CC BY
34измшш ОБЗОР
Ключевые вопросы при выборе антибактериального препарата в терапии острых респираторных инфекций у детей
С.В. Зайцева^2, Э.Э. Локшина1, О.В. Зайцева1
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков» ФМБА России, Москва, Россия
Аннотация
Острые респираторные заболевания у детей остаются актуальной проблемой в педиатрической практике, несмотря на достижения современной медицины. Большинство респираторных инфекций обусловлено вирусами, однако некоторые могут быть вызваны бактериальными патогенами или их ассоциациями. В период пандемии новой коронавирусной инфекции увеличилось число необоснованного назначения антибактериальных препаратов, что существенно осложнило ситуацию с лекарственной устойчивостью микроорганизмов и изменило стратегию выбора стартового антибактериального препарата у детей. В сложившихся условиях ранняя диагностика бактериального воспаления и рациональный выбор стартового препарата являются ключевыми вопросами в практике врача-педиатра. В амбулаторных условиях педиатру важно своевременно определить показания и эмпирически назначить эффективный антибактериальный препарат. В России в течение последних лет утверждены Федеральные клинические рекомендации по разным нозологиям, определяющие показания к системной антибактериальной терапии. Согласно клиническим рекомендациям при большинстве бактериальных острых респираторных инфекций препаратом выбора является амоксициллин. Кроме того, существуют когорты детей с факторами риска наличия лекарственно-устойчивых микроорганизмов, которым показано назначение в качестве стартового препарата защищенного амоксициллина. Принципиально изменились показания к назначению макролидов и пе-роральных цефалоспоринов III поколения. В статье представлены определяющие показания к назначению антибактериальной терапии и особенности выбора стартового антибактериального препарата у детей с острыми респираторными инфекциями.
Ключевые слова: респираторные инфекции, антибактериальная терапия, антибиотикорезистентность, Амоксициллин ЭКСПРЕСС, Амоксициллин клавуланат ЭКСПРЕСС
Для цитирования: Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Ключевые вопросы при выборе антибактериального препарата в терапии острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2023;1:48-54. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202149
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
REVIEW
Key issues in selecting an antibacterial drug for the treatment of acute respiratory infections in children: A review
Svetlana V. ZaytsevaH1,2, Evelina Е. Lokshina1, Olga V. Zaytseva1
1Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 2Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents, Moscow, Russia
Abstract
Acute respiratory diseases in children remain an urgent problem in pediatric practice. Most respiratory infections are due to viruses, but some may be due to bacterial pathogens or associations. During the pandemic of a coronavirus infection the number of unjustified prescriptions of antibiotics increased, which significantly complicated the situation with drug resistance of microorganisms and changed the strategy for choosing a starting antibacterial drug in children. Under the current circumstances, timely diagnosis of bacterial inflammation and the adequate choice of drug are the key issues in the practice of a pediatrician. On an outpatient basis it is important for a pediatrician to determine the indications timely and empirically prescribe an effective antibacterial drug. In Russia, in recent years, Federal Clinical Guidelines for various nosologies have been approved, defining indications for systemic antibiotic therapy. According to clinical guidelines, amoxicillin is the first-line antibiotic for most bacterial acute respiratory infections. In addition, there are cohorts of children who are expected to have risk factor as drug-resistant organisms and these children are eligible for protected amoxicillin as a first-line medication. The indications for prescribing macrolides and third-generation oral cephalosporins have fundamentally changed. The article presents the defining indications for systemic antibiotic therapy and the features of the choice of the starting antibacterial drug in children with acute respiratory infections.
Keywords: acute respiratory infections, children, antibiotic therapy, antibiotic resistance, amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, dispersible tablets
For citation: Zaytseva SV, Lokshina ЕЕ, Zaytseva OV. Key issues in selecting an antibacterial drug for the treatment of acute respiratory infections in children: A review.
Pediatrics. Consilium Medicum. 2023;1:48-54. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202149
Информация об авторах / Information about the authors
нЗайцева Светлана Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», врач-пульмонолог ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков». E-mail: zcv16@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1685-234X
Локшина Эвелина Эдуардовна - канд. мед. наук, проф. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0001-6006-7846
Зайцева Ольга Витальевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0003-3426-3426
HSvetlana V. Zaytseva - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents. ORCID: 0000-0003-1685-234X
Evelina E. Lokshina - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0001-6006-7846
Olga V. Zaytseva - D. Sci. (Med.), Prof., Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0003-3426-3426
Введение
Достижения современной медицины практически не влияют на распространенность острых респираторных инфекций (ОРИ). Снижение заболеваемости ОРИ некоро-навирусной этиологии и гриппом до минимальных показателей в 2020-2021 гг. сменилось резким подъемом числа случаев ОРИ вирусной этиологии осенью 2022 г. Так, согласно данным ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинце-ва» Минздрава России, на 50-й неделе 2022 г. уровень заболеваемости населения вирусной ОРИ и гриппом был выше базовой линии на 130,4% [1]. Увеличилась не только распространенность ОРИ, но и их тяжесть, что отразилось на частоте госпитализаций, которая в тот период составила 0,68 на 10 тыс. населения и значительно превысила пред-эпидемическую базовую линию (0,040) [1]. В создавшихся условиях все чаще приходится сталкиваться с необоснованным назначением антибактериальных препаратов (АБП) при ОРИ. Так, согласно результатам многоцентрового ретроспективного исследования 969 случаев заболевания ОРИ у детей в 16 субъектах Российской Федерации, проведенного в 2020 г., в 84% случаев назначение АБП было необоснованным [2]. Существенно усложнилась ситуация на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции, когда реализация АБП в аптечной сети увеличилась более чем в 2 раза [3]. Неадекватное назначение системных АБП имеет негативные последствия в виде увеличения длительности терапии, повышения риска побочных эффектов, а также появления антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, что в настоящее время постепенно превращается в глобальную мировую проблему.
В настоящее время ОРИ можно рассматривать как этиологически разнородную группу заболеваний, которая клинически проявляется однотипными синдромами. Синдром интоксикации и катарально-воспалительный синдром одинаково характерны как для вирусной, так и для бактериальной инфекции и являются результатом не столько повреждающего влияния патогена, сколько реакции системы врожденного иммунитета [4]. Уровень поражения респираторного тракта определяется тропностью возбудителя к эпителию дыхательных путей и может проявляться симптомами острого ринита, острого отита, острого фарингита, острого ларингита, острого бронхита, пневмонии. При этом установить этиологию (вирусная, бактериальная) инфекции не всегда представляется возможным, что определяет сложности в выборе рациональной терапии, в частности антибактериальной терапии (АБТ).
Основные принципы назначения АБТ
В действующих клинических рекомендациях, опубликованных на сайте Минздрава России, сформулированы основные принципы назначения АБТ [4-8]. Так, подчеркивается, что АБТ должна быть рекомендована только в случае подтвержденной или высоковероятной бактериальной инфекции, а выбор стартового АБП, его дозы и длительность курса терапии основаны на значимости возбудителя в этиологии заболевания, его резистентности и с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной инфекций в амбулаторных условиях представляет значительные трудности, поэтому в клинических рекомендациях определены наиболее значимые признаки, свидетельствующие о высоком риске бактериальной ин-
фекции и определяющие необходимость включения АБП в схемы терапии.
Большинство ОРИ вирусной природы и не требует лечения АБП. Давно известно, что ларинготрахеиты, назо-фарингиты и большинство бронхитов имеют вирусную этиологию и не требуют назначения АБП. Несмотря на то что высокая лихорадка, боль в горле и боль в ушах не служат показанием к назначению АБТ, именно эти симптомы в большинстве случаев оказались определяющими для необоснованного назначения АБП [2].
По данным международного документа EPOS, 2020 (European Position Paper on ^^sinusitis and Nasal polyps -Рекомендации по лечению острого и хронического синусита и назальных полипов), у большинства пациентов с ОРИ развивается вирусный острый риносинусит (ОРС). Бактериальный ОРС диагностируется только у 5% детей [9]. Несмотря на это, по данным исследования Р.А. Му-кожевой (2021 г.), в амбулаторной практике 76% детей с диагнозом ОРС получали АБП. Необоснованное назначение АБП обусловлено страхом возникновения тяжелых бактериальных осложнений у пациентов и несоблюдением алгоритмов отбора пациентов для АБТ, сформулированных в программных документах. Согласно клиническим рекомендациям показанием к назначению детям АБП являются симптомы орбитальных и внутричерепных осложнений, гнойные выделения из носа, головная боль или ощущение давления в области лица, в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух, вторая волна заболевания, наличие в качестве сопутствующей патологии хронических заболеваний, обусловливающих нарушения иммунной системы, наличие анамнестических данных о рецидивирующем течении заболевания (4 и более диагностированных эпизодов ОРС за последний год) [5].
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что большинство тонзиллофарингитов обусловлено вирусами и не требует АБТ. Согласно национальным документам показанием к назначению АБП является только острый тонзиллофарингит, ассоциированный с в-гемоли-тическим стрептококком группы А (БГСА) [6]. БГСА становится причиной острого тонзиллофарингита приблизительно в 11% случаев [10], что и должно определять частоту назначения системных АБП при данной патологии. Однако, по данным проведенного исследования [2], около 52% детей с диагнозом острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике в настоящее время получают АБТ [2].
Острый средний отит (ОСО) - еще одна частая проблема, с которой сталкиваются педиатры. При ОСО в 94% случаев назначают АБП [2]. Согласно клиническим рекомендациям показанием к системной АБТ при ОСО служат гнойная форма ОСО, возраст детей младше 2 лет, рецидивирующее течение ОСО, сохранение клинических признаков заболевания в течение 72 ч, наличие сопутствующей патологии, обусловливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания, а также отсутствие возможности проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра [7].
Наиболее частым показанием к АБТ при респираторных инфекциях являются пневмонии. До настоящего времени пневмонии рассматривались как бактериальная инфекция, что определяло назначение в 100% АБП. Однако в период пандемии новой коронавирусной инфекции появилось достаточно данных о риске вирусного пораже-
ния легких, что требует дифференцированного подхода к определению тактики ведения пациентов.
Значительное место в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального воспаления отводится лабораторным исследованиям. Так, высокий лейкоцитоз (более 15 тыс. в 1 мкл) и нейтрофилез (более 10 тыс. в 1 мкл) в клиническом анализе крови, повышение про-кальцитонина более 2 нг/мл с большой вероятностью свидетельствуют о бактериальном генезе заболевания [8].
Микробиологическая оценка при ОРИ в амбулаторных условиях не имеет преимущественного значения, за исключением экспресс-тестов определения БГСА при остром тонзиллофарингите [6, 8]. Таким образом, необходимость системной АБТ основывается на оценке клинических симптомов, анализе лабораторных показателей и в ряде случаев - учете инструментальных данных. Подтверждение бактериальной инфекции является показанием к назначению курса АБП.
Следующим шагом в алгоритме АБТ является выбор стартового АБП. Этот выбор является эмпирическим и основан на вероятности участия микроорганизма в развитии ОРИ и его резистентности к АБП. К наиболее значимым бактериальным возбудителям как верхних, так и нижних дыхательных путей в амбулаторной педиатрической практике относятся Streptococcus pneumoniae, hemophilus influenzae, Streptococcus Pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Поражение дыхательных путей может быть обусловлено внеклеточными микроорганизмами - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumonia.
Этиологическая структура респираторных инфекций бактериальной этиологии тесно связана с возрастом ребенка и определяет выбор стартового препарата. Так, у детей в возрасте до 3 мес значимы Escherichia coli, H. Influenzae, S. aureus. В возрасте от 3 мес до 5 лет основная роль принадлежит S. pneumoniae, но возможно участие H. Influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae. В возрасте старше 5 лет S. pneumoniae сохраняет лидирующую роль, но увеличивается значимость атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) [8].
Результаты российских и международных исследований, опубликованные в последнее время, свидетельствуют о росте резистентности основных возбудителей к наиболее часто используемым АБП. Все чаще публикуются данные о распространении штаммов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину и резистентных к макролидам. Появились сведения об изолятах S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к парентеральным цефалоспоринам III поколения (цефотакси-му и цефтриаксону) [11]. Отмечается увеличение числа ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. Influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам. Высокий риск наличия данных возбудителей наиболее вероятен у детей, имеющих так нзываемые факторы риска наличия лекарственно-устойчивых микроорганизмов. Среди них дети в возрасте до 2 лет, пациенты, принимавшие АБП в последние 3 мес, посещавшие детские дошкольные учреждения или находившиеся в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием, пациенты, получавшие иммуносупрессивную терапию [11]. Эти данные должны быть учтены при выборе стартового АБП.
Инструкция к препарату Амоксициллин ЭКСПРЕСС ЛП-005523 от 20.05.2019.
В большинстве случаев бактериальные осложнения ОРИ обусловлены S. pneumoniae, что определяет выбор АБП. Высокая чувствительность S. pneumoniae к ß-лактамным антибиотикам и его лидирующие позиции при ОРИ определили выбор стартового АБП в амбулаторных условиях у детей старше 3-месячного возраста при подозрении на бактериальную инфекцию. Данным АБП является амоксициллин. Амоксициллин - это полусинтетический пенициллин, который ингибирует пени-циллинсвязывающие белки, участвующие в биосинтезе структурных элементов клеточной стенки. В результате наступает лизис и гибель бактериальной клетки1.
В последнее время на российском рынке появился амок-сициллин в форме диспергируемых таблеток - Амокси-циллин ЭКСПРЕСС (ГК «Фармстандарт»). Данный лекарственный препарат доступен в дозировках 125, 250, 500 и 1000 мг. Таблетки непосредственно перед применением следует развести в воде (не менее чем в 50 мл) и тщательно перемешать. Полученную смесь, имеющую легкий фруктовый вкус, необходимо принять сразу после приготовле-ния1. Применение диспергируемых таблеток снижает риск ошибок дозирования по сравнению с пероральными суспензиями, поскольку диспергируемая таблетка представляет собой одну дозу суспензии, заключенную в таблетку. Преимуществом диспергируемых таблеток является высокая абсорбция амоксициллина по сравнению с капсулами. Биодоступность диспергируемых таблеток амоксицилли-на сопоставима с внутримышечным способом введения. Данная форма выпуска препарата позволяет использовать его у маленьких пациентов, испытывающих затруднения с глотанием. Антибактериальные препараты в форме диспергируемых таблеток обладают высоким профилем безопасности, так как их применение снижает остаточные количества антибиотика в кишечнике, уменьшая влияние на естественную микрофлору желудочно-кишечного тракта.
В амбулаторных условиях для эффективной терапии важно правильно определить дозу АБП. Рекомендуется использовать две дозировки амоксициллина. В большинстве случаев бактериальной ОРИ рекомендуется доза амоксициллина 45-60 мг/кг/сут. Если же у пациента имеется высокий риск наличия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, то терапия начинается с дозы амоксициллина в 2 раза выше - 80-90 мг/кг/сут. Повышение дозы амоксициллина обусловлено тем, что устойчивость S. pneumoniae к ß-лактамам связана с модификацией структуры пенициллинсвязывающих белков. В результате повышается минимальная подавляющая концентрация препарата и снижается клиническая эффективность [11].
Согласно клиническим рекомендациям амоксицил-лин рекомендуется использовать у детей без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или ß-лактамазообразующими возбудителями - H. Influenzae, S. aureus, E. coli. Установлено, что практически 100% штаммов H. Influenzae вырабатывают ß-лактамазы. Вырабатывая ß-лактамазы, H. Influenzae способны защищать пневмококк от воздействия ß-лактамных антибиотиков путем их инактивации, что предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина [12]. Поэтому терапию как легких, так и тяжелых ОРИ, вызванных H. Influenzaе, составляют антибиотики, активные в отно-
шении штаммов, продуцирующих ß-лактамазы (амок-сициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефа-лоспорины II-III поколений), карбапенемы [11]. Таким образом, защищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат) являются стартовыми препаратами в случае, если у ребенка имеются факторы риска наличия ан-тибиотикорезистентных штаммов возбудителей, или при неэффективности стартовой терапии амоксициллином.
На российском фармацевтическом рынке присутствует препарат Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС (ГК «Фармстандарт»), который выпускается в виде диспергируемых таблеток в нескольких дозировках (125 мг + 31,25 мг; 250 мг + 62,5 мг; 500 мг + 125 мг; 875 мг + 125 мг). Применение препарата возможно у детей с 1 года, для данной лекарственной формы. Диспергируемые таблетки с широкой линейкой выпуска позволяют четко дозировать препарат и эффективно использовать его в педиатрической практике2. Амоксициллин/клавуланат может быть рекомендован пациенту в дозе 45-60 мг/кг/сут (стандартная дозировка) по амоксициллину или в дозе 60-90 мг/кг/сут (высокая доза) по амоксициллину. Если у ребенка имеются факторы риска наличия антибиотико-устойчивых микроорганизмов, то применяют стандартные дозы амоксициллина/клавуланата (45-60 мг/кг/сут по амоксициллину). Если у ребенка с ОРИ имеет место выделение пенициллин-резистентного пневмококка или подозрение на микст-инфекцию, особенно если пациент получал ß-лактамные антибиотики в последние 3 мес, то в качестве стартовой терапии рекомендуется выбирать амоксициллин/клавуланат в высокой дозе (60-80 мг/кг по амоксициллину в сутки в 3 приема или 80-90 мг/кг/сут в 2 приема) перорально [13]. При назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, необходимо учитывать, что максимальная суточная доза клавулановой кислоты для взрослых и детей старше 12 лет составляет 600 мг, для детей до 12 лет - 10 мг/кг массы тела. Необходимо учитывать, что избыточное содержание клавулановой кислоты может способствовать явлениям кишечной диспепсии.
Основной причиной диарейного синдрома, как полагают, является негативное действие амоксициллина/клавуланата на анаэробную сапрофитную микрофлору, а также мотилиноподобное действие клавулановой кислоты на тонкий кишечник.
По результатам сравнительного рандомизированного исследования по изучению эффективности и переносимости амоксициллина/клавуланата в диспергируемых таблетках у детей с острым бактериальным синуситом установлено, что переносимость амоксициллина/клавуланата в диспергируемых таблетках была достоверно лучше, чем амоксициллина/клавуланата в таблетках, покрытых пленочной оболочкой (п/пл/об). Доля детей, у которых развились побочные эффекты при приеме препарата амок-сициллина/клавуланата в диспергируемых таблетках, составила 16,7%, при приеме препарата амоксициллина/клавуланата в таблетках, п/пл/об, - 43,3%. Преобладающим нежелательным эффектом в группе, получавшей таблетки, п/пл/об, была диарея. Таким образом, выявлена принципиально лучшая переносимость амоксициллина/ клавуланата в диспергируемых таблетках по сравнению с препаратом амоксициллина/клавуланата в традицион-
ных таблетках, что существенным образом расширяет возможности антибиотикотерапии [14].
Подозрение на ОРИ, вызванную атипичными бактериями (M. pneumoniae, C. pneumoniae), является показанием к назначению антибиотиков из группы макролидов.
На эффективность и безопасность АБТ, а также на предупреждение формирования лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов большое влияние оказывает длительность курса АБТ. В литературе активно обсуждается вопрос о преимуществах применения коротких (3 сут) и длительных курсов АБТ. Согласно зарубежным исследованиям последних лет [15] у детей с внебольничной пневмонией (824 ребенка) низкие дозы амоксициллина (35-50 мг/кг/сут) перорально в амбулаторных условиях не уступали более высоким дозам (70-90 мг/кг/сут), а 3-дневная продолжительность не уступала 7-дневной в отношении потребности в антибиотиках. Данные метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивавших 5-дневные и 10-дневные курсы амоксициллина для лечения неосложненных внебольничных пневмоний у детей старше 6 мес в амбулаторных условиях, свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в показателях клинического исхода пневмонии [16]. Согласно национальным клиническим рекомендациям ведущие эксперты в нашей стране считают, что длительность курса АБТ должна составлять в среднем 7-10 дней, а при атипичных пневмониях - 10-14 сут. Тем не менее при интерпретации результатов рекомендуется учитывать тяжесть заболевания, ранее проведенное лечение и индивидуальные особенности пациента.
Критерием эффективности АБТ служит регресс клинических симптомов - стойкое снижение температуры тела до 37,2°С или ее нормализация в течение не менее 2 сут, отсутствие признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, тенденция к нормализации общего анализа крови и отсутствие отрицательной динамики при рентгенологическом обследовании [8].
Таким образом, для рационального и безопасного проведения АБТ в амбулаторных условиях необходимо придерживаться алгоритмов, определенных программными документами. Так, АБП рекомендуются только пациентам с доказанной (клинико-лабораторными данными) или высоковероятной бактериальной инфекцией. Выбор стартового АБП проводится эмпирически и базируется на данных о наиболее значимых возбудителях, ответственных за большинство респираторных инфекций. Так как лидером среди патогенов является S. pneumoniae, то основной группой АБП при внебольничных бактериальных респираторных инфекциях являются пенициллины. У большинства пациентов препаратом выбора является амоксициллин в стандартной дозировке 45-60 мг/кг/сут. В случае неэффективности терапии или если у пациентов имеются факторы риска присутствия антибиотикоустойчивых возбудителей, пациенту рекомендуется начинать терапию с защищенных аминопенициллинов. Факторами риска присутствия антибиотикоустойчивых возбудителей обладают дети в возрасте до 2 лет, пациенты, принимавшие АБП в последние 3 мес, посещавшие детские дошкольные учреждения или находившиеся в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием, пациен-
2Инструкция к препарату Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС ЛП-005622 от 01.07.2019.
ты, получавшие иммуносупрессивную терапию. Данной группе пациентов рекомендуется амоксициллина клаву-ланат в стандартной дозе 45 мг/кг/сут по амоксициллину. Если у ребенка с ОРИ имеет место выделение пенициллин-резистентного S. pneumoniae или подозрение на микст-инфекцию, особенно если пациент получал в-лактамные антибиотики в последние 3 мес, то в качестве стартовой терапии рекомендуется выбирать амоксициллина клаву-ланат в высокой дозе 60-80 мг/кг по амоксициллину. АБТ проводится под контролем клинико-лабораторных показателей. Длительность курса терапии определяется тяжестью инфекции и регрессией клинических симптомов заболевания.
Таким образом, АБП назначаются по строгим показаниям при наличии бактериального возбудителя. Стартовым препаратом является амоксициллин, а при неэффективности терапии или наличии факторов риска лекарственно-устойчивых возбудителей рекомендуются ингибиторзащи-щенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат).
Заключение
Высокая распространенность ОРИ в педиатрической практике, отсутствие достоверных признаков дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции способствовали высокому проценту необоснованного назначения АБП в педиатрической практике. На фоне широкого использования АБП существенно возросла роль антибиотикорезистентных штаммов бактериальных патогенов S. pneumoniae, H. Influenzae. В создавшихся условиях врачу амбулаторного звена важно не только своевременно определить показания к АБТ, но и выбрать эффективный стартовый АБП. Для достижения данной цели необходимо неукоснительно соблюдать национальные рекомендации по АБТ.
В клинических рекомендациях определено, что показанием для назначения АБТ является только высокая вероятность бактериальной инфекции. Выбор стартового препарата проводится эмпирически и базируется на знаниях об основных бактериальных возбудителях ОРИ, их резистентности к АБП с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
В большинстве случаев ОРИ бактериальной этиологии стартовым препаратом выбора у детей с бактериальной инфекцией является амоксициллин. Дозировка препарата (стандартная, высокая) определяется с учетом риска наличия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae. В случае его неэффективности или если у ребенка имеются факторы риска наличия антибиотико-резистентных штаммов возбудителей, стартовыми препаратами становятся защищенные аминопенициллины. При этом выделение пенициллинрезистентного пневмококка или подозрение на микст-инфекцию является показанием к назначению высоких доз по амоксициллину (90 мг/кг).
Важно определить курс АБТ и своевременно оценить его эффективность. Строгое соблюдение клинических рекомендаций, применение ограниченного спектра антибактериальных препаратов (амоксициллина, ингибитор-защищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовое использование способствуют эффективному и безопасному лечению пациентов и предотвращению осложнений.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Литература/References
1. Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 50 неделю 2022 года (12.12.22-18.12.22). Ситуация в России. Режим доступа: https:// www.influenza.spb.ru/system/epidemic_situation/laboratory_ diagnostics/?year=2022&week=50. Ссылка активна на 12.02.2023 [Weekly national bulletin on influenza and SARS for the 50th week of 2022 (12/12/2212/18/22). Situation in Russia (in Russian). Available at: https://www.influenza. spb.ru/system/epidemic_situation/laboratory_ diagnostics/?year=2022&week=50. Accessed: 12.02.2023 (in Russian)].
2. Мукожева Р.А., Куличенко Т.В., Вильчанская Т.В., и др. Амбулаторное лечение острых респираторных инфекций у детей. Педиатрическая фармакология. 2021;18(5):359-66 [Mukozheva RA, Kulichenko TV, Vilchanskaya TV, et al. Outpatient treatment of acute respiratory infections in children. Pediatricheskaya farmakologiya. 2021 ;18(5):359-66 (in Russian)]. D0I:10.15690/pf.v18i5.2298
3. Блинкова П.Р., Петрухина И.К., Лебедев П.А. Особенности потребительского спроса на лекарственные препараты в условиях распространения C0VID-19. Самарская областная студенческая научная конференция. 2022;1:314-5 [Blinkova PR, Petrukhina IK, Lebedev PA. Features of consumer demand for medicines in the context of the spread of C0VID-19. Samarskaia oblastnaia studencheskaia nauchnaia konferentsiia. 2022;1:314-5 (in Russian)].
4. Клинические рекомендации. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Дети. Союз педиатров России. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/25_2. Ссылка активна на 19.02.2023 [Clinical guidelines. Acute respiratory viral infection (ARVI). Children. Union of Pediatricians of Russia. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2022. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/25_2. Accessed: 19.02.2023 (in Russian)].
5. Клинические рекомендации. Острый синусит. Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313. Ссылка активна на 19.02.2023 [Clinical recommendations. Acute sinusitis. Guideline Developer: National Medical Association of Otorhinolaryngologists. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313. Accessed: 19.02.2023 (in Russian)].
Экспресс маршрут
Г^ыздоровдению^ |
щр ' г', >■ у н-р^ИЯ
125 + 31,25 мг 250 + 62,5 мг
500 +125 мг 875 +125 мг 125 мг 250 мг + 500
- тчуд^ щ ¡ЯЛУ* ^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^ ^^^^^
Антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами
в форме диспергируемых таблеток1
Реклама
*По сравнению с другими пероральными формами **По сравнению с пероральными суспензиями 1. Зырянов С.К., Байбулатова Е.А. «Использование новых лекарственных форм антибиотиков как путь повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии»
2. Инструкция по медицинскому применению Амоксициллин+ Клавулановая кислота Экспресс.
3. Инструкция по медицинскому применению Амоксициллин Экспресс Информация предназначена для специалистов здравоохранения
6. Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тон-зиллофарингит) 2021 г. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/306_2. Ссылка активна на 05.01.2022 [Clinical recommendations. Acute tonsillitis and pharyngitis (Acute tonsillopharyngitis) 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/306_2. Accessed: 05.01.2022 (in Russian)].
7. Клинические рекомендации. Острый средний отит. 2021 г. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Режим доступа: https://cr.minzdrav. gov.ru/schema/314_2. Ссылка активна на 04.01.2023 [Clinical recommendations. Acute otitis media. 2021 Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Available at: https://cr.minzdrav.gov. ru/schema/314_2. Accessed: 04.01.2023 (in Russian)].
8. Клинические рекомендации. Пневмония (внебольничная). Дети. Одобрены Научным советом Минздрава РФ. 2022. Режим доступа: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/714_1. Ссылка активна на 04.01.2023 [Clinical recommendations. Pneumonia (community-acquired). Children. Approved by the Scientific Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2022. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/714_1. Accessed: 04.01.2023 (in Russian)].
9. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhino. 2020;58(Suppl. S29):1-464.
10. Полякова А.С., Таточенко В.К. Новое в лечении острых тонзиллитов у детей. РМЖ. 2014;18:1339-45 [Polyakova AS, Tatochenko VK. New in the treatment of acute tonsillitis in children. RMZh. 2014;18:1339-45 (in Russian)].
11. Резолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотико-терапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений». 31 марта 2018 г., Москва. Педиатрия. Consilium Medicum. 2018;3:10-5 [Resolution of the Expert Council "Principles of rational antibiotic therapy for respiratory infections in children. Let's save antibiotics for future
generations". March 31, 2018, Moscow. Pediatrics. Consilium Medicum. 2018;3:10-5 (in Russian)]. D0I:10.26442/2413-8460_2018.3.10-15
12. Tristram S, Jacobs Michael R, Appelbaum PC. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenza. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):368-89. D0I:10.1128/CMR.00040-06
13. Козлов Р.С., Синопальников А.И., Зайцева О.В., и др. Ингибиторозащищен-ный амоксициллин с повышенным содержанием амоксициллина и соотношением действующих компонентов 14:1: место в лечении внебольнич-ных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей. Резолюция Экспертного совета. Клинический разбор в общей медицине. 2021;2:6-14 [Kozlov RS, Sinopalnikov AI, Zaitseva 0V. Inhibitor-protected amoxicillin with a high content of amoxicillin and a ratio of active ingredients of 14:1: a place in the treatment of community-acquired infections of the respiratory tract and ENT organs in children. Resolution of the Expert Council. Klinicheskii razbor v obshcheimeditsine. 2021;2:6-14 (in Russian)]. D0I:10.474 0 7/kr2021.2.1.00036
14. Карпов О.И., Рязанцев С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей. Детские инфекции. 2006;5(3):52-6 [Karpov 0I, Riazantsev SV, Tikhomirova IA. Put' povysheniia effektivnosti i perenosimosti antibiotikoterapii pri sinusite u detei. Detskie infektsii. 2006;5(3):52-6 (in Russian)].
15. Park BL, Trehan I. Amoxicillin Dose and Duration of Treatment and Need for Antibiotic Re-treatment in Children With Community-Acquired Pneumonia. JAMA. 2022;327(11):1089-90. D0I:10.1001/jama.2022.1022
16. Marques IR, Calvi IP, Cruz SA, et al. Shorter versus longer duration of Amoxicillin-based treatment for pediatric patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2022;181(11):3795-804. D0I:10.1007/s00431-022-04603-8
Статья поступила в редакцию / The article received: 16.02.2023 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.04.2023
omnidoctor.ru
