CC BY
524
tog [et al.] // Hernia.- 2009.- Vol. 13.- № 1.- P. 45-48.
6. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia / J.W. Burger [et al.] // Ann Surg.- 2004.- Vol. 240.- № 4.- P. 578-583.
Reference
1. Belokonev VI, Pushkin SYu, Kovaleva ZV. Plastika bryushnoy stenki pri ventral'nykh gryzhakh kombinirovannym sposobom. Khirurgiya. 2000;8:24-6. Russian.
2. Gerbali OYu. Aktual'nye aspekty lecheniya posleope-ratsionnoy gryzhi zhivota u bol'nykh s ozhireniem. Klinichna khirurgiya. 2010;3:45-9. Russian.
3. Rybachkov VV, Kabanov EN, Tevyashov AV, Abakshin NS. O khirurgicheskoy taktike pri ushchemlennykh gryz-
hakh. Khirurgiya. 2011;12:55-8. Russian.
4. Kovalev VA, Grigoryuk AA, Rol'shchikov IM, Sichinava ZA, Kravtsov YuA. Primenenie rassasyvayushchikhsya polime-rov dlya plastiki posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh. Khi-rurgiya. 2001;4:43-5. Russian.
5. Den Hartog D, Dur AH, Kamphuis AG, Tuinebrei-jer WE, Kreis RW. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009;13(1):45-8.
6. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Ver-daasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;240(4):578-83.
УДК 612.821
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
(обзор литературы)
М.Н. ПАНКОВ, А.В. ГРИБАНОВ, И.С. ДЕПУТАТ, Л.Ф. СТАРЦЕВА, А.Н. НЕХОРОШКОВА
ФГАОУВПО «Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В.Ломоносова», наб. Северной Двины, 17, каб. 1328, г. Архангельск, Россия, 163002
Аннотация. В обзоре представлен современный взгляд на этиологию и патогенез синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Дана характеристика генетических, нейроморфологических, биохимических, нейрофизиологических, социально-психологических факторов, влияющих на формирование клинической картины синдрома. Рассмотрены возрастная динамика клинических проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности, вопросы дифференциальной диагностики. Показана взаимосвязь коморбидных состояний и нарушений социальной адаптации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Обобщены результаты нейробиологических исследований, отражающих часто выявляемые особенности центральной нервной системы у детей с данным синдромом. Показано, что у детей с дефицитом внимания и нарушениями поведения страдают система селекции программы действий; реактивность к внешним и внутренним стимулам (управляемая активация); у них часто выявляются дефицит управляющих функций и нарушения мотивационной регуляции. Незрелость фронто-таламических структур и дефицит неспецифической активации также негативно влияют на развитие познавательных функций и взаимодействие регуляторных мозговых систем у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Состояние функционального напряжения головного мозга у детей с нарушениями внимания и поведения приводит к истощению функциональных резервов мозга и нарушениям нейроэнергометаболизма, а, в дальнейшем, к нарастанию клинических проявлений синдрома.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, дети.
CLINICAL AND PHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN THE CHILDREN
(rewiev)
M.N. PANCOV, A.V. GRIBANOV, I.S. DEPUTAT, L.F. STARTSEVA, A.N. NEHOROSHKOVA
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher professional Education M.V. Lomonosov Northern (Arctic) Federal University, 163002,
Russia, Arkhangelsk, nab. Northern Dvina, 17, of. 1328.
Abstract. The article presents a modern view of the etiology and pathogenesis of attention deficit hyperactivity disorder in children. The characteristic genetic, neuromorphological, biochemical, neurophysiological, social and psychological factors that influence the formation of the clinical picture of the syndrome. Analyzes the age dynamics of clinical displays of inattention, hyperactivity and impulsivity, problems of differential diagnosis. The relationship of comorbid conditions and disorders of social adaptation of children with attention deficit hyperactivity disorder. The results of neurobiological studies, reflecting the often revealed features of the central nervous system in children with this syndrome. Children with attention deficit disorders and behavior disorders are affected system breeding program of action; reactivity to external and internal stimuli, they are often detected deficit control functions and violation of motivational regulation. The immaturity of the fronto-thalamic structures and the lack of non-specific activation also negatively affect the development of cognitive functions and interactions of regulatory brain systems in children with attention deficit hyperactivity disorder. The functional state of stress of the brain leads to depletion of the reserves of brain function and disorders energy metabolism, and, subsequently, to an increase in clinical manifestations of the syndrome.
Keywords: attention deficit hyperactivity disorder, children.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
является одним из наиболее распространенных детских пове-
денческих расстройств, входящих в сферу медицинских, психологических, социально-педагогических исследований. Группа детей с проявлениями СДВГ гетерогенна и представлена различными вариантами в степени выраженности и ситуационном размахе симптомов. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СДВГ среди детей младшего школьного возраста достигает от 2 до 28%, при этом соотношение мальчиков и девочек в среднем составляет 5:1. На современном этапе продолжается активное изучение этиопато-генеза, диагностики, лечения и коррекции СДВГ [3,5,16].
Ведущими клиническими симптомами состояния следует считать: нарушение (дефицит) внимания, гиперактивность (двигательная расторможенность), импульсивность.
Обычно выделяют три типа СДВГ:
1. Смешанный тип: гиперактивность в сочетании с нарушениями внимания. Это наиболее распространенная форма и на ее долю приходится 50-75% случаев.
2. Невнимательный тип (диагностируется в 20-30% случаев): преобладают нарушения внимания. У подростков данная форма может формироваться как исход сочетанной формы СДВГ, так как проявления гиперактивности к подростковому возрасту обычно регрессируют.
3. Гиперактивный тип: преобладают гиперактивность и импульсивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность, под импульсивностью - невозможность контроля над своими импульсами. На данную форму приходится около 15% случаев.
Основанием для введения в 1980 г. в классификации Американской психиатрической ассоциации и затем в классификации МКБ-10 (1994) диагностического термина «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» послужили результаты исследований процесса внимания, проявлений импульсивности и когнитивных функций у детей с гиперактивным поведением.
Определяющую роль в формировании современной концепции СДВГ сыграли работы, в которых в качестве первичного дефекта рассматривался дефицит внимания с аномально коротким периодом его удержания на каком-либо объекте или действии. Наряду с такими типичными проявлениями синдрома, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций, гиперактивность, у детей с СДВГ была отмечена необходимость существенно большего, чем в норме, положительного подкрепления для формирования поведенческих паттернов [5].
Дефицит внимания проявляется, в основном, в нарушениях поддерживаемого внимания, т.е. в невозможности выполнения длительных, монотонных заданий, в увеличении количества ошибок при увеличении продолжительности задания. Было высказано предположение о связи поведенческих и когнитивных нарушений при данном синдроме с конституциональной предрасположенностью нейроана-томической природы, которая обусловливает снижение тормозящего контроля, нарушение модуляции уровней активности. В результате формируются стойкие нарушения мотивации к деятельности, ограничения в развитии схем поведения, дети с СДВГ чаще, чем сверстники, сталкиваются с неудачами и у них развиваются реакции избегания и изоляции, усиливается импульсивность.
В литературе можно встретить различные синонимы данного синдрома, такие как «минимальная мозговая дисфункция», «синдром двигательной расторможенности», «органическая мозговая дисфункция», «гиперкинетический син-
дром», «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания», «синдром гиперактивности», что подтверждает разнообразие взглядов на этиологию и диагностику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью [1,18].
В настоящее время диагностика СДВГ основывается на критериях Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Одновременно используются
критерии классификации Американской психиатрической организации DSM-IV, рекомендованные ВОЗ.
В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90), в которой выделяют подгруппы: F90.0 - нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью и гиперактивное расстройство дефицита внимания); F90.1 - гиперкинетическое расстройство поведения. В DSM-III-R данное расстройство с 1987 года именуется «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) - «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».
Для диагностики невнимательности из перечисленных ниже симптомов не менее шести должны наблюдаться в течение полугода:
1. Ребенок часто неспособен удерживать внимание на
деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает
ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при
выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Ребенок часто оказывается не в состоянии
придерживаться предлагаемых инструкций и справиться
до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
5. Ребенок часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Ребенок часто высказывает недовольство, избегает или сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Ребенок часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, рабочие инструменты).
8. Ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Ребенок часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
Для диагностики гиперактивности и импульсивности из перечисленных ниже симптомов также не менее шести должны наблюдаться в течение полугода:
1. У ребенка часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Ребенок часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Ребенок часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Ребенок обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Ребенок часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
6. Ребенок часто бывает болтливым.
7. Ребенок часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.
8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).
Необходима более углубленная клиническая диагностика, если имеющиеся у ребенка симптомы выявляются, по меньшей мере, в двух сферах деятельности (в школе, дома, на улице, в играх, в труде); не обусловлены психоэмоциональными расстройствами или
психопатиями; вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию; первые их проявления отмечались в возрасте до 7 лет. Для окончательной постановки диагноза проводится комплексное медикопсихологическое обследование с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода, а также анкетирование и опрос родителей и учителей.
Установление диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью требует проведения дифференциальной диагностики с рядом состояний и расстройств. Необходима оценка индивидуальных особенностей личности и темперамента, когда характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы; выявление тревожных расстройств, при которых особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов; астенического синдрома, обусловленного соматической патологией; последствий перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации; диагностика эндокринных нарушений (патология щитовидной железы, сахарный диабет); сенсоневральной тугоухости; эпилепсии (абсансных форм, локально обусловленных форм); психических расстройств (патохарактерологическое развитие, нарушения поведения, аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения); синдрома Туретта. Среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов.
Выраженность симптомов СДВГ меняется с возрастом. Впервые усиление симптоматики отмечается в 5-10 лет и приходится на период подготовки к школе и начало обучения, второй пик - на возраст 12-15 лет. Это связано с развитием высшей нервной деятельности и формированием высших психических функций (ВПФ). К подростковому возрасту избыточная двигательная активность в большинстве случаев исчезает, импульсивность и дефицит внимания сохраняются. По результатам исследования Н.Н. Заваденко данные нарушения сохраняются почти у 70% подростков и 50% взрослых, имевших в детстве диагноз дефицита внимания [16].
Таким образом, нарушение внимания является основным симптомом СДВГ. В наибольшей степени страдают такие свойства внимания как устойчивость, способность к концентрации и распределению. Особенно уязвимыми являются мотивационный и информационный компоненты внимания. Первый связан с длительным произвольным удержанием внимания, а второй обеспечивает распознавание фигур и удержание в памяти маркировочных знаков для каждой фигуры. Недостатки функции внимания при-
водят к неспособности вырабатывать когнитивные стратегии для анализа условий заданий и сосредотачиваться на их осуществлении, что соответственно может приводить к школьной неуспеваемости [6,11]. В настоящее время функция внимания связывается с концепцией управляющих функций мозга, т.е. функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности. У детей с СДВГ эти нарушения проявляются в виде трудностей при поддержании определенной поведенческой реакции в течение относительно длительного временного периода, затруднений при распределении внимания.
Нарушения координации выявляются более чем у 50% детей с СДВГ. Это нарушения зрительно-пространственной координации, тонких движений, равновесия. Результаты исследований показывают, что двигательные нарушения проявляются уже в дошкольном возрасте. Наиболее часто страдают тонкая моторика, сенсомоторная координация и ловкость движений рук. Трудности, связанные с удержанием равновесия, нарушения зрительно-пространственной координации - причины повышенного риска травматизма.
Для детей с данным синдромом также характерны нарушения эмоционального развития. Наиболее типичными проявлениями являются: повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность; избыточное реагирование на различные ситуации; недоразвитие мотивационной стороны деятельности; наличие страхов, тревожности, негативизма, агрессивности; отсутствие внимательности к окружающим, безразличие к переживаниям других людей; деформация системы интересов и потребностей.
Нарушения социальных взаимоотношений проявляются не только во взаимодействии со сверстниками, но и со взрослыми. Для этих детей типичен более низкий уровень социальной зрелости по сравнению со сверстниками, что проявляется неумением эффективно строить отношения с окружающими, слабой социальной адаптацией, большей подверженностью воздействию стресс-факторов. Нарушено восприятие оттенков межличностных отношений, норм, правил, социальных ожиданий окружения. Межличностные коммуникации детей с СДВГ характеризуются импульсивностью, навязчивостью, чрезмерностью, дезорганизованностью, агрессивностью. Социальная незрелость таких детей проявляется и в предпочтении построения игровых отношений с детьми младшего возраста.
Повышенная возбудимость и импульсивность являются причиной затруднений в приобретении обычных социальных навыков. Импульсивность проявляется в неряшливом выполнении задании, в несдержанности в словах, поступках и действиях, в излишней настойчивости в отстаивании своих интересов. С возрастом проявления импульсивности меняются: чем ребенок старше, тем они более выражены и заметны для окружающих. Стремление к самостоятельным действиям оказывается более сильным мотивом, чем любые правила. Знание правил не выступает значимым мотивом собственных действий.
Нарушения социальных взаимоотношений в сочетании с основными симптомами СДВГ нередко приводят к формированию девиантных форм поведения. Когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% подростков с СДВГ. В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам, формируются кондуктивные поведенческие нарушения. Для них, в большей степени, чем для их сверстников, характерна склонность к правонарушениям [14,15,19].
Этиология и патогенез синдрома дефицита внимания с
гиперактивностью рассматриваются с учетом влияния генетических, нейроморфологических, биохимических, нейрофизиологических, социально-психологических факторов [1,12].
Известны катамнестические наблюдения, подтверждающие генетическую этиологию СДВГ. Гиперактивность, предположительно, является врожденной характеристикой наравне с темпераментом, биохимическими параметрами, специфической реактивностью центральной нервной системы. Возбудимость центральной нервной системы можно объяснить нарушением работы ретикулярной формации ствола мозга (ингибиторов коры мозга), которое вызывает двигательное беспокойство. Доказательством генетической предрасположенности является наличие симптоматики СДВГ в детстве у родителей, дети которых в настоящее время страдают данным синдромом. Симптомы СДВГ чаще проявляются у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Высокая частота заболевания установлена среди братьев и сестер детей с СДВГ, а риск развития СДВГ выше, если у матери или обоих родителей имеются указания на синдром в анамнезе. В семьях детей с СДВГ очень часто встречаются близкие родственники с нарушениями внимания и имевшие аналогичные трудности в детстве.
Значительную роль в формировании СДВГ имеют неблагоприятное течение беременности и родов. К наиболее неблагоприятным факторам относятся: осложнения беременности (токсикозы, обострения хронических заболеваний у матери, угроза прерывания беременности, травмы в области живота и т.д.); внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (острая и/или хроническая); токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов, употребление матерью алкоголя, некоторых лекарственных средств, оказывающих токсическое действие, курение матери); воздействие на плод инфекционных агентов; осложненные роды (быстрые или длительные роды, родовая травма, особенно шейного отдела позвоночника); недоношенность, морфофункциональная незрелость плода, задержка внутриутробного развития (ЗВУР); резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител).
Неблагоприятные социальные и психологические семейные факторы (напряженная обстановка и конфликты в семье, нетерпимость в отношении детей, использование физических методов наказания, низкий материальный уровень, употребление алкоголя членами семьи и другие факторы) фиксируют имеющиеся клинические проявления и усиливают социально-психологическую дезадаптацию ребенка.
Нейробиологическая природа СДВГ обусловливает важность применения в обследовании детей с данным синдромом нейро- и психофизиологических методов. Использование этих методов также помогает осуществить анализ особенностей когнитивной деятельности у данной группы детей [6,7,18].
Повреждение лобных долей головного мозга и, прежде всего, префронтальной области этих долей и рострального полюса диффузной аксиальной системы мозга, через которую осуществляется регуляция функционального состояния коры, рассматривают в современных теориях в качестве анатомического субстрата, связанного с СДВГ. Известно, что одной из важнейших функций лобных долей является их способность к объединению информации об окружающем мире и внутренних состояниях организма, на основании чего и может происходить регуляция поведения. Непрерывно поступающие обратные сигналы о совершаемом действии по-
зволяют оценить его эффект и внести необходимые коррективы. Большое количество полученных по этому вопросу данных свидетельствует о том, что дисфункция префрон-тальных долей является наиболее вероятным основанием, объясняющим СДВГ. Предположительно, речь идет о диффузном поражении мозговой ткани, а не о четкой локализации повреждения. На участие лобных долей в механизмах формирования СДВГ указывает также и сходство клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли [4,16]. В последнее время приводят убедительные данные о модулирующей роли мозжечка в реализации различных психических процессов. Патология мозжечка сопровождается нарушениями абстрактного мышления, рабочей памяти, эмоционально-личностными изменениями, нарушением планирования и целеполагания. Многочисленные публикации результатов томографических обследований мозговых структур детей с СДВГ, и, в частности, мозжечка, подтверждают наличие характерных нейроа-натомических изменений. Использование ЯМР-томографии позволило выявить некоторое уменьшение размеров правой лобной доли, задних отделов мозга и отдельных участков мозолистого тела [9].
Формирование симптоматики СДВГ соотносят также с нарушением взаимосвязей коры головного мозга с базальными ганглиями и таламусом. На данный момент известно пять базально-ганглионарных таламо-кортикальных циклов, включающих различные участки стриатума, таламуса и коры. Исходя из теории об участии стрио-паллидо-таламокортикальной системы в селекции действий, модель поведения человека можно представить в виде нейронных сетей в лобно-теменно-височных ассоциативных зонах коры, где заложены программы действий. Функция селекции действий реализуется через петлю обратной связи: ассоциативная кора - базальные ганглии - таламус. Можно предположить, что недостатки развития фронтальной коры и базальных ганглиев нарушают функционирование системы селекции программы действий, что, в свою очередь, приводит к дефициту внимания и изменениям поведенческого реагирования.
В ряде работ показана взаимосвязь симптомов СДВГ и нейротрансмиттерной недостаточности при нарушении метаболизма дофамина, норадреналина и серотонина. В зависимости от тех эффектов, которые они достигают, медиаторы бывают возбуждающими и тормозными. Норадреналин связан с регуляцией произвольных движений, серотонин и дофамин - с импульсивностью и возникновением мотивации. При СДВГ в определенных отделах мозга может возникать дефицит этих медиаторов. Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с изменениями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Гипотеза, выдвигающая в качестве основной дисфункции нейрохимические нарушения, строится с учетом положительных воздействий различных лекарственных препаратов. Молекулярно-генетические исследования дали основание говорить о том, что изменения трех генов могут увеличивать предрасположенность к развитию гиперактивности и нарушению внимания: гены дофаминового рецептора Э4 и Э2, ген дофаминового транспортера. Доказана вовлеченность всех катехоламиновых систем в патогенез данного синдрома. Катехоламиновая иннервация распространяется на центр контроля торможения двигательной и эмоциональной активности,
программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Известно, что катехоламины выполняют функцию положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции.
Следовательно, можно считать, что катехоламиновые системы участвуют в модуляции вышеуказанных функций и при нарушении обмена катехоламинов могут возникать расстройства, характерные для СДВГ [5,9].
C.T. Gualtieri, D.F. Cantwell и др. указывают, что наблюдаемые у детей с СДВГ нарушения внимания и моторики связаны с предполагаемыми изменениями нейрофизиологической реактивности по отношению как к внешним, так и к внутренним стимулам. При зрелом типе корково-подкорковых отношений кора больших полушарий, в первую очередь фронтальные доли, приобретает способность управлять восходящими из подкорки активирующими влияниями. Суть этого процесса состоит в том, что активационные влияния, оптимальные по своей интенсивности, направляются «в нужное место в нужный момент времени», мобилизуя нервные центры, необходимые для выполнения данной конкретной деятельности. Этот процесс, получивший название управляемой активации, связан с формированием «системы локальной активации». Проявления СДВГ объясняют с двух противоположных позиций - избыточности влияния активирующих систем ЦНС и их недостаточности. Исходя из теорий избыточности, дети с СДВГ получают чрезмерную стимуляцию, так как не в состоянии избирательно «отфильтровать» поступающую сенсорную информацию, в результате чего формируется «перераздражение» коры, нарушения внимания и отвлекаемость. Согласно теориям функциональной недостаточности активирующих систем мозга, низкий уровень активирующих систем вместе со слабостью тормозящих контролирующих механизмов приводят к тому, что дети с СДВГ отвлекаются на стимулы, игнорируемые здоровыми детьми [ 9, 16 ] .
Основной проблемой при СДВГ считается чрезмерная изменчивость темпа и амплитуды колебаний уровня активирующих систем и их реактивности. Наблюдается недостаточная синхронизированность различных сторон этих систем, расширение параметров реакций, колебания отличаются значительной выраженностью и непредсказуемостью. В результате, дети неспособны к регуляции своей активности в ответ на требование ситуации. В основе дефицитов внимания лежит незрелость регуляторных систем мозга стволового и фронто-таламического уровня. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в основе нарушений внимания у детей с СДВГ лежит несоответствие возрасту степени функциональной зрелости регуляторных систем мозга.
В последнее время все большую значимость приобретает представление о роли трех основных регуляторных мозговых систем, включающих ассоциативные зоны коры и глубинные (подкорковые и стволовые) структуры, в реализации произвольных форм поведения [5,8,9]. Первая система, включает в себя структуры ретикулярной формации ствола и их обширные связи с корой головного мозга и осуществляет регуляцию уровня неспецифической активации (активационный компонент). Вторая система - это структуры лимбической системы, медиоба-зальные отделы лобной доли и связи между ними. Деятельность этой системы связана с обеспечением мотивационных аспектов поведенческого акта (мотивационный компонент). Третьей является фронто-таламическая регу-
ляторная система (ФТС), обеспечивающая избирательные, модулирующие влияния на различные зоны коры, что связано с избирательной обработкой релевантного сигнала (информационный компонент).
Исследования Р.И. Мачинской и Е.В. Крупской [8], базируются на предположении о двояком воздействии функционального созревания регуляторных систем мозга на развитие познавательных функций:
- непосредственное воздействие на регуляторные аспекты и организацию психической деятельности и процессы внимания;
- опосредованное воздействие на операциональные аспекты высших психических функций: зрительное восприятие, память, вербальную деятельность.
Эти исследования показали, что незрелость фронтоталамической системы (НФТС) и дефицит неспецифической активации (ДНА) у младших школьников, по-разному влияют на регуляцию когнитивной деятельности.
У детей с НФТС был выявлен дефицит мотивационных и информационных компонентов внимания, а также дефицит большинства компонентов произвольной регуляции деятельности. В частности, отмечается импульсивность, трудности переключения, страдает усвоение программ деятельности, возможность создания стратегий деятельности и контроль. У детей с ДНА в наибольшей степени страдает активационный компонент внимания.
Анализ операциональной стороны ВПФ позволил обнаружить у детей с НФТС отставание в развитии смыслообразующей функции речи, трудности запоминания объединенных по смыслу объектов и называния предметов при зрительном опознании, что свидетельствует об относительной «слабости» левого полушария. Эти данные подтвердились и при анализе функциональной организации коры головного мозга с помощью оценки когерентности ритмических составляющих ЭЭГ покоя: у детей с НФТС было обнаружено снижение степени функционального взаимодействия между височными и ассоциативными зонами левого полушария.
У детей с ДНА были выявлены трудности зрительного опознания объектов (гнозиса), неспецифическое снижение объема кратковременной зрительнопространственной и слухоречевой памяти, что соотносится с данными анализа ЭЭГ: выявлено ослабление степени функционального взаимодействия между заднеассоциативными зонами правого полушария, а также общее снижение уровня возбудимости коры. В целом, незрелость неспецифической активационной системы у младших школьников в большей мере сказывается на межцентральной интеграции корковых зон в правом полушарии [8].
Имеются исследования, направленные на сопоставление особенностей ЭЭГ и уровня развития интеллектуальных функций [13]. Отмечается, что для подростков с СДВГ характерно повышение медленно-волновой активности ЭЭГ, изменение латентных периодов Р100 и N100-компонентов вызванных потенциалов, низкая умственная работоспособность, а у части из них, преимущественно у мальчиков, - сниженный уровень интеллекта и объем кратковременной памяти. Авторы делают вывод о том, что уровень развития ВПФ при СДВГ варьирует в некоторых пределах возрастной нормы, но в то же время, наличие СДВГ может тормозить развитие ВПФ. При этом указывается, что у подростков с СДВГ имеются изменения в характере ВП и они зависят от половой принадлежности: у девочек увеличен ла-
тентный период Р100, у мальчиков укорочен латентный период Р100 и N100, что указывает на разнообразный характер изменений в обработке сенсорной информации в коре у детей при СДВГ, сниженной способностью к восстановлению функций нейронов коры больших полушарий, которые истощаются в процессе непрерывной интенсивной умственной деятельности [11].
Также имеются данные, свидетельствующие о дефиците управляющих функций, нарушении мотивационной регуляции, трудностях регуляции познавательных процессов и поведения, связанных с незрелостью регуляторных систем мозга у детей с СДВГ. Изучались особенности регуляторных и информационных компонентов познавательной деятельности у детей младшего школьного возраста с СДВГ. Был выявлен широкий спектр познавательных дефицитов, при этом в данной группе отмечались ЭЭГ-признаки незрелости фронто-таламической регуляторной системы и локальные отклонения электрической активности правого полушария [8,13,17].
К настоящему времени опубликован ряд работ по элек-троэнцефалографическим исследованиям при СДВГ, в которых показано, что для ЭЭГ при изучаемом синдроме характерно снижение амплитуды спектральной плотности в широкой полосе частот от 9,5 до 20 Гц с преимущественным вовлечением лобно-центральных и теменно-височных зон коры головного мозга. Обнаружены ЭЭГ-признаки дисфункции нижнестволовых отделов в виде усиления синхронизации электрической активности в задних отделах полушарий мозга, которая связывается со снижением неспецифических активирующих влияний со стороны ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга. Отмечается отсутствие возрастной динамики электрической активности мозга детей младшего школьного возраста с признаками СДВГ, что свидетельствует о незрелости коры [13,17].
Актуальным в изучении психофизиологических механизмов развития СДВГ является исследование характеристик сенсомоторных реакций и поведенческого реагирования [10]. Сенсомоторные тесты используются как способ оценки когнитивных процессов. Показатели зрительномоторных реакций при СДВГ у детей младшего школьного возраста свидетельствуют о снижении концентрации внимания и контроля за протеканием деятельности, что может быть обусловлено как особенностями восприятия, так и проблемами с выработкой правильной когнитивной стратегии у детей с СДВГ. Поведенческие реакции гиперактивных детей не снижают субъективную неопределенность окружающей среды. Процессы принятия ими решений характеризуются меньшей вариативностью и инертностью по сравнению с практически здоровыми младшими школьниками. Также у них отсутствуют собственные стереотипии поведенческого реагирования, что приводит к упрощению поведенческих программ.
Психофизиология выбора таких детей в условиях свободной активности имеет качественные отличия и представлена скоростной компонентой процессов принятия решений. Дети предпочитают выполнять задания как можно быстрее, оставляя качество работы на втором плане, что указывает на ослабление волевого контроля. Перечисленные особенности затрудняют процесс адаптации у детей с СДВГ к школьной деятельности. Но при этом ситуация успеха стимулирует детей с дефицитом внимания и они показывают такие же результаты, как и дети с нормой психического развития. Эта особенность может быть учтена при разработке программ коррекции для детей с СДВГ.
Ведущую роль среди нейрофизиологических нарушений, являющихся одним из главных патогенетических механизмов СДВГ, в генезе которого одними из основных рассматриваются морфофункциональные нарушения в лобных зонах коры и подкорковых структурах мозга, может играть фактор энергетического состояния головного мозга. Для оценки нейроэнергометаболизма используется метод анализа и топографического картирования уровня постоянных потенциалов (УПП) головного мозга. Это достаточно распространенный в нейро- и психофизиологии метод, позволяющий оценить суммарные энергозатраты головного мозга и интенсивность церебральных энергетических процессов. Исследования метаболизма головного мозга у детей с СДВГ выявили снижение суммарного показателя уровня постоянных потенциалов, что может быть связано с нарастающим истощением функциональных резервов мозга и значительным снижением энергозатрат в лобных отделах, а также уменьшением связей лобных отделов с другими структурами мозга, изменением межполушарных взаимоотношений [2,11].
Таким образом, клинические проявления синдрома дефицита с гиперактивностью у детей сопровождаются рядом нейробиологических особенностей ЦНС. К ним относятся незрелость регуляторных систем мозга стволового и фронто-таламического уровня, нарастающее истощение функциональных резервов мозга, менее пластичная структура связей отделов головного мозга в целом. Выявление имеющихся нейробиологических особенностей у ребенка с СДВГ в сопоставлении с диагностическими критериями (МКБ-10) позволит значительно оптимизировать лечебнокоррекционную помощь.
Литература
1. Баркли, Р.А. Дети с вызывающим поведением. Клиническое руководство по обследованию ребенка и тренингу родителей [Пер. с англ.] / Р.А. Баркли.- М.: Теревинф, 2011.272 с.
2. Грибанов, А.В. Распределение уровня постоянных потенциалов головного мозга у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью при различном уровне интеллекта / А. В. Грибанов, И. С. Депутат // Вестник Поморского университета.- 2008.- № 1.- С. 4-9.
3. Дети с СДВГ: причины, диагностика, комплексная помощь / Под редакцией М. М. Безруких.- М.: Изд-во МПСИ, 2009.- 248 с.
4. Заваденко, Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: выбор оптимальной продолжительности лекарственной терапии / Н.Н. Заводенко, Н. Ю. Суворинова // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова.- 2011.-№10.- С. 28-32.
5. Заваденко, Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: диагностика, патогенез, принципы лечения / Н. Н. Заваденко // Вопросы практической педиатрии-2012.- Т. 7.- № 1.- С. 54-62.
6. Карпунина, Н.П. Особенности психофизиологического статуса у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Н.П. Карпунина, Т.А. Слюсарь, Т.Г. Сотникова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.- 2007.- № 4.- С. 10-12.
7. Лохов, Н. И. Нестандартный или плохой хороший ребенок КАРО / Н.И. Лохов, Е.В. Фесенко, Ю.А. Фесенко.-2011.- 328 с.
8. Мачинская, Р.И. Междисциплинарный подход к исследованию и дифференциации вариантов СДВГ у детей
младшего школьного возраста / Р.И. Мачинская, Е.В. Крупская // Вестник Поморского университета.- 2007.-№ 4.- С. 8-15.
9. Ньокиктьен, Ч. Детская поведенческая неврология. Том 2. [Пер. с англ. Д.В. Ермолаев, Н.Н. Заваденко, М.А. Островская; под редакцией доктора мед. наук, профессора Н.Н. Заваденко] / Ч. Ньокиктьен.- М.: Теревинф, 2010.- 336 с.
10. Грибанов, А.В. Особенности поведенческого реагирования и сенсомоторной организации у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / А.В. Грибанов, А.В. Канжин, Ю.А. Иорданова, И.С. Депутат // Экология человека.- 2008.- № 4.- С. 28-32.
11. Очерки психофизиологии детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Под ред. А. В. Грибанова.- Архангельск: Поморский университет, 2009.- 242 с.
12. Политика, О.И. Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью / О.И. Политика.- СПб.: «Речь»,
2008.- 208 с.
13. Попова, О.В. Электрическая активность мозга и уровень развития высших психических функций у 13-14летних школьников с СДВГ / О.В. Попова, В.И. Циркин, И.Т. Нуреев // Экология человека.- 2010.- № 11.- С. 13-18.
14. Пылаева, О.А. Проблемы детской одаренности. Одаренность и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) / О. А. Пылаева // Русский журнал детской неврологии.- 2008.- Т. 3, Вып. 1 .- С. 37-45.
15. Романчук, О.И. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей. Практическое руководство / О.И. Романчук.- М.: Генезис, 2010.- 336 с.
16. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью : этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). Москва, Программа «Внимание» «Чаритиз Эйд Фаундейшн» в РФ / А.А. Баранов [и др.].- М., 2007.- 64 с.
17. Сугробова, Г.А. Особенности регуляторных и информационных компонентов познавательной деятельности у детей 7-8 лет с признаками СДВГ / Г.А. Сугробова, О. А. Семенова // Экология человека.- 2010.- № 11.- С. 19-27.
18. Яковлева, М. Б. Когнитивное развитие младших школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью: Автореф. дис. ... канд. психол. наук // М.Б. Яковлева.- СПб., 2009.- 18 с.
19. Van de Putte, E. Jong en moe- en misschien well met ADHD / E. Van de Putte // De Psychiater, 2007.- Vol. 14-No. 4.- Р. 18-19.
Reference
1. Barkli RA. Deti s vyzyvayushchim povedeniem. Klini-cheskoe rukovodstvo po obsledovaniyu rebenka i treningu roditeley. M.: Terevinf; 2011. Russian.
2. Gribanov AV, Deputat IS. Raspredelenie urov-nya postoyannykh potentsialov golovnogo mozga u detey s sin-dromom defitsita vnimaniya i giperaktivnost'yu pri razlich-nom urovne intellekta. Vestnik Pomorskogo universiteta. 2008;1:4-9. Russian.
3. Deti s SDVG: prichiny, diagnostika, kompleksnaya pomoshch' / Pod redaktsiey M. M. Bezrukikh. M.: Izd-vo
MPSI; 2009. Russian.
4. Zavodenko NN, Suvorinova NYu. Sindrom defi-tsita vnimaniya s giperaktivnost'yu: vybor optimal'noy prodolzhi-tel'nosti lekarstvennoy terapii. Zhurn. nev-rol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. 2011;10:28-32. Russian.
5. Zavadenko NN. Sindrom defitsita vnimaniya s gipe-raktivnost'yu: diagnostika, patogenez, printsipy lecheniya. Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2012;7(1):54-62. Russian.
6. Karpunina NP, Slyusar' TA, Sotnikova TG. Osoben-nosti psikhofiziologicheskogo statusa u detey s sindromom defitsita vnimaniya s giperaktivnost'yu. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. V. M. Bekhtereva. 2007;4:10-2. Russian.
7. Lokhov NI, Fesenko EV, Fesenko YuA. Nestandartnyy ili plokhoy khoroshiy rebenok KARO; 2011. Russian.
8. Machinskaya RI, Krupskaya EV. Mezhdistsiplinarnyy podkhod k issledovaniyu i differentsiatsii variantov SDVG u detey mladshego shkol'nogo vozrasta. Vestnik Pomorskogo universiteta. 2007;4:8-15. Russian.
9. N'okikt'en Ch. Detskaya povedencheskaya nevrolo-giya. Tom 2. Moscow: Terevinf; 2010. Russian.
10. Gribanov AV, Kanzhin AV, Iordanova YuA, Depu-tat IS. Osobennosti povedencheskogo reagirovaniya i senso-motornoy organizatsii u detey s sindromom defitsita vnima-niya s giperaktivnost'yu. Ekologiya cheloveka. 2008;4:28-32. Russian.
11. Ocherki psikhofiziologii detey s sindromom defitsi-ta vnimaniya s giperaktivnost'yu / Pod red. A. V. Gribanova. Arkhangel'sk: Pomorskiy universitet; 2009. Russian.
12. Politika OI. Deti s sindromom defitsita vnimaniya i giperaktivnost'yu. St. Petersburg: «Rech'»; 2008. Russian.
13. Popova OV, Tsirkin VI, Nureev IT. Elektricheskaya aktivnost' mozga i uroven' razvitiya vysshikh psikhicheskikh funktsiy u 13-14-letnikh shkol'nikov s SDVG. Ekologiya che-loveka. 2010;11:13-8. Russian.
14. Pylaeva OA. Problemy detskoy odarennosti. Oda-rennost' i sindrom defitsita vnimaniya i giperaktivnosti (SDVG). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii. 2008;3(1):37-45. Russian.
15. Romanchuk OI. Sindrom defitsita vnimaniya i gipe-raktivnosti u detey. Prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Ge-nezis; 2010. Russian.
16. Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP, Vaganov NN, Dmitrieva TB, Krasnov VN, et al. Sindrom defitsita vnimaniya s giperaktivnost'yu: etiologiya, patogenez, klinika, techenie, prognoz, terapiya, organizatsiya pomoshchi (eks-pertnyy doklad). Moscow, programma «Vnimanie» «Charitiz Eyd Faundeyshn» v RF. M., 2007;64. Russian.
17. Sugrobova GA, Semenova OA. Osobennosti regu-lyatornykh i informatsionnykh komponentov poznavatel'noy deyatel'nosti u detey 7-8 let s priznakami SDVG. Ekologiya cheloveka. 2010;11:19-27. Russian.
18. Yakovleva MB. Kognitivnoe razvitie mladshikh shkol'nikov s sindromom defitsita vnimaniya s giperak-tivnost'yu [dissertation]. St. Peterburg (Leningrad region);
2009. Russian.
19. Van de Putte E. Jong en moe - en misschien well met ADHD. De Psychiater. 2007;14(4):18-9.
