CC BY
128
УДК 618,14-006,36-073,43-09:618.179.
Г.Ж. КАПАНОВА1, Л.Б. АЯГАНОВА2, Г.К. САРЫБАЕВА1, С.Б. КАЛМАХАНОВ1, Ж.Д.ТУЛЕКОВ1
1 - Казахский Национальный университет им. аль-Фараби, г. Алматы, Республика Казахстан 2 - Больница скорой неотложной помощи г. Алматы, Республика Казахстан
КЛИНИКО-ЗАТРАТНЫЕ ГРУППЫ (КЗГ) КАК НОВЫЙ МЕТОД ВОЗМЕЩЕНИЯ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ
Были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги и на лекарственные средства за период госпитализации, для чего были проведены расчёты средних затрат на лечение 1 пациента с ишемическим инсультом. При ишемическом инсульте фактические затраты на лечение составили 528936,5, что укладывается в средний койко-день 19±3. Из государственного бюджета согласно клинико-затратным группам выделяется на ишемический инсульт- 126 тысяч тенге. Этих средств хватило бы при фактической стоимости услуг, медикаментов и исследований только на 5.7 койко-дня.
Таким образом, внедрение клинико-затратных групп система возврата затрат позволяет выбирать наиболее оптимальные и эффективные методы диагностики и лечения, однако требует пересмотра и нуждается в реорганизации. Этого настоятельно требует объективная реальность сегодняшнего дня, значительные показатели фактических затрат над тарифными и по КЗГ.
Ключевые слова: клинико-затратные группы, ишемический инсульт, новые методы финансирования, возмещение затрат.
Введение. В обшей структуре причин смертности сердечно-сосудистые заболевания «прочно» занимают первое место. Данные ВОЗ (2006) в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них - с летальным исходом. Очевиден и рост абсолютного количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [1].
Смертность от БСК составляет 204,5 на 100 тыс. населения [2] при инсульте-около 8%. Повторный инсульт развивается в 2% случаев к концу 1 года, в 30% случаев - к концу 5 года. В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста, а также увеличение доли геморрагических инсультов среди ЦВЗ [3].
Колоссальны затраты на лечение и реабилитацию больных инсультом. Клинико-затратные группы как инструмент реструктуризации больничного сектора и стандартизации расходов на лечение по одинаковым группам больных показали свою эффективность в разных странах (в США внедрен- в 1977 г.). По данным ВОЗ, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для обеспечения потребностей национального здравоохранения. Оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой проблемой [4]. Две основных тенденции, наблюдаемых как в мире, так и в Казахстане, привели к формированию потребности в развитии методов комплексного клинико-экономического анализа в медицине: растущая стоимость медицинской помощи (за счет старения населения, постоянного появления новых все более дорогостоящих технологий и возросших ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования: нерациональное использование ограниченных ресурсов (за счет использования вмешательств без должных показаний, применения малоэффективных и небезопасных технологий).
Главным ограничителем для развитая этого направления было отсутствие в стране системы ценообразования на медицинские услуги. Цены на лекарственные средства устанавливались централизованно и не отражали рыночной стоимости, не соответствовали потребительским
свойствам лекарств. В связи с этим можно было оценить только сметную стоимость койко-дня или посещения поликлиники без всякой детализации состава затрат [2].
В последние годы наметилось понимание этого в среде отечественных специалистов. Получены данные при лечении инфаркта миокарда [5], инсульта, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии [6], дисциркуляторной энцефалопатии, эпилепсии [7], доброкачественной гиперплазии предстательной железы [8] и др. Поворотным моментом в развитии клинико-экономических исследований в Казахстане является период с 1995-2005 гг., когда начала формироваться современная система стандартизации в здравоохранении [9].
Объем финансирования по возмещению затрат за один пролеченный случай определялся путем выплаты расходов на оказание медицинской помощи организациями здравоохранения, оказываемыми стационарную помощь, по тарифам, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения, по специально разработанной формуле за исключением пилотных организаций. За основу расчета взяты четыре основных метода клинико-экономического анализа: анализ «минимизаций затрат»; анализ «затраты-эффективность»; анализ «затраты-полезность»; анализ «затрата-выгода». Каждый из перечисленных методов базируется на различных критериях оценки и единицы измерения результатов различны. Основные цели внедрения КЗГ в республике Казахстан можно сформулировать следующим образом: Унификация методик оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи на всей страны; Внедрение принципа «справедливости» системы финансирования стационаров, заключающейся в более высокой оплате за больший объем оказанных услуг и более сложные и тяжелые случаи; повышение эффективности оказания стационарной помощи за счет применения оптимальные и эффективных методов диагностики и лечения [10]. Материалы и методы. В основу исследований были взяты затраты на лечение 581 больного с ишемическим инсультом, поступивших в 2015 году в
нейроинсультном отделении ГБСНП г. Алматы за, 2015 г.
Средний возраст больных составил 64,23+0,66 лет(минимум - 34, максимум - 87). Средний возраст в
Группе «выживших» - 61,3+0,72 лет, в группе «умерших» - 74,03+0,82 года (различия статистически достоверны р<0,0001).
Таблица 1 - Частота сопутствующих заболеваний, выявленных у больных инсультом
Сопутствующее заболевание Частота встречаемости
ИБС 390(44,1%)
Гипостатнческая пневмония 49 (5,5%)
Мерцательная аритмия 160 (18,2%)
Сахарный диабет II типа 101 (11,43%)
Хронический панкреатит 18 (2,03%)
Хронический пиелонефрит 24(2,7%)
Хронический гепатит 17(2,01%)
Глаукома 18 (2,03%)
Мочекаменная болезнь 4 (0,5%)
Хронический холецистит 10 (1,09%)
Митральный порок сердца 15 (1,8%)
Хронический гломерулонефрит 4 (0,37%)
Абстинентный синдром 4 (0,37%)
Острый бронхит 9 (1,02%)
Варикозная болезнь нижних конечностей 10(1,20%)
Ревматизм 11(1,31%)
Желчнокаменная болезнь 4 (0, 5%)
Миома матки 7 (0,78%)
Плеврит 3 (0,44%)
Токсическая энцефалопатия 1 (0,12%)
Язвенная болезнь желудка, 12 п. кишки 12(1,4%)
Острый инфаркт миокарда 4(0,42%)
Состояние после оперативного лечения но поводу ВЬ кишечника 3(0,34%)
Железодефнинтная анемия 3(0,34%)
Практически у всех пациентов были отмечены сопутствующие заболевания. Количество летальных исходов от ишемического инсульта в 2015 году составил 31(5,33%).
С целью оценки соматического состояния всем больным проведено комплексное обследование с применением лабораторных методов, включавшее общие анализы крови и мочи, исследования биохимических показателей крови (уровня сахара, липидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляпии), электрокардиографию,
рентгенографическое обследование н УЗИ внутренних органов, консультации врачей смежных специальностей.
Диагноз основного заболевания устанавливали на основании жалоб больного, анамнестических сведений, результатов неврологического осмотра и подтверждали данными рентгенологических исследований (при указании в анамнезе на паление, ушиб головы для исключения травматических изменений костей черепа), нейровизуализационных (компьютерная н МР- томографня головного мозга) методой, электрофнэнологнческнх н ультразвуковых исследований.
Использовали стандартные клинические методы исследования. Неврологический статус изучали но общепринятой схеме в динамике. Инструментальные методы исследования проводили в зависимости от состояния и согласно клиническим
протоколам. Ультразвуковая доплерография в некоторых случаях по количеству превышала рекомендованные, так как патологию сосудов трудно было диагностировать, а также необходимо было наблюдение в динамике. Для оценки состояния регионарного кровотока и микроциркуляторного русла у группы больных (12 пациентов), госпитализированных в отделение, нами проведено изучение состояния кровоснабжения глаза. Компьютерная томография головного мозга является общепринятым методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения. Она является лучшим методом для подтверждения или исключения внутримозгового кровоизлияния, важна и для выявления субарахноидального кровоизлияния. Точность диагностики
кровоизлияний в мозг при бсеконтрастной компьютерной томографии доходит до 100%. Для обработки полученной нами информации была использована «Карта пациента», применяемая при клинико-экономических исследованиях,
адаптированная в соответствии с задачами настоящего исследования.
В общем лечебно-диагностические мероприятия можно охарактризовать следующим образом: Согласно карте больного, проводились расчеты на затраты больного по каждой нозологии-ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
Таблица 2 - Затраты на лабораторные анализы при ишемическом инсульте (£=581)
Анализы Кол-во Стоимость Общая сумма
Фактическая По тарификатор у Фактическая По тарификатору
Лабораторные -клинические анализы
Микрореакция 1 1000±8 557,74 1000 557,74
Общий анализ крови 8 1500±14 353,24 12000 2825,92
Общий анализ мочи 4 900±43 262,99 3600 1051,96
КЩС 4 3500±102 3185 14000 12740
Кровь на ВСК 1 600±12 208 600 208
Коагулограмма 6 4000±23 337,45 24000 2024,7
Общий белок 4 1500±7 322,64 6000 1290,56
Мочевина 4 1200±22 506,65 4800 2026,6
Креатинин 3 1200±12 352,39 3600 1057,17
Глюкоза 4 1200±6 80,22 8400 561,54
АЛТ 4 1200±23 401,87 4800 1607,48
АСТ 4 1200±24 341,78 4800 1367,12
Общ.билирубин 2 1200±16 439,91 2400 879,82
Холестерин 2 1200±15 393,19 2400 786,38
Амилаза 2 1200±22 149,74 2400 299,48
Гликемический профиль 1 1500±10 326,2 1500 326,2
СОЭ 8 189,05±4 189,05 2079,55 2079,55
Тропонин I 1 4000±243 296,28 4000 296,28
Общая сумма 102379,55 30114,5
Таблица 3 - Затраты на инструментальные методы при ишемическом инсульте инсульта (£=581)
Исследования Кол-во Стоимость Общая сумма
Факт По тари фикатору Факт По тарифи катору
Инструментальные исследования
Рентген ОГК 1 2400±135 559,13 2400 559,13
ЭКГ 2 1000±57 447,60 2000 895,2
УЗДГ сосудов шеи и головы 1 7000±360 1382,66 7000 1382,66
УЗИ органов брюшной полости 1 4800±230 1898,31 4800 1898,31
фгдс 1 6000±200 1894 6000 1894
Общая сумма 44200 8601,87
Таблица 4 - Затраты на консультационные услуги при ишемическом инсульте (£=581)
Специалисты Кол-во Стоимость Общая сумма
Фактическа я По тарифи катору Фактическая По тарификатору
Консультация специалистов
Терапевт 1 3500 879,10 3500 879,10
Кардиолог 1 3500 852,10 3500 852,10
Реаниматолог 6 3500 855,20 21000 16248,8
Вр.отд.ПИТ 19 3500 855,20 66500 16248,8
Деж.невропатолог 19 3500 838,64 66500 16248,8
Общая сумма 185500 45346,4
Таблица 5 - Затраты в реанимации при ишемическом инсульте (£=49)
Койк а дней Кратность осмотра Стоимость на х 1 раз Стоимость за один день Всего
Услуги мед.персонала:
Зав реан отд 6 х 2 раза в день 440 440 2640
Реаниматолог 6 х 2 раза в день 445 890 5340
Медсестра реан 6 х 2 раза в день 295.6 591,2 3547,2
Санитарка реаним 6 х 2 раза в день 120 220 1320
Зав НСО 19 х 1 раз в день 340 340 9860
Леч врач 19 х 2 раз в день 346 692 20068
Медсестра (процедурная)НСО 18 х 1 раза в день 563 2252 10134
Санитарка НСО 18 х 4 раза в день 238 952 17136
Медсестра ЛФК 19 х 2 раз в день 563 1126 32654
Общая сумма 102699,2
Таблица 6 - Затраты на лечение при ишемическом инсульте
Название препаратов Кол-во Стоимость Общ.сумма
ГОМК 20 мл 1 110 2200±57
Профол 100 мл 11 88,92 978,12±35
Глюкоза 20 %-400 мл 11 46,9 515,9±25
KCL 7.4%-30.0 мл 11 48,2 3181,2±215
Л-лизина эсцинат 10,0 мл 11 600 13200±532
Вит С 10,0 11 8,19 900,9±108
MgSO4 25%-5.0 мл 12 13,97 167,64±12
Ципрофлоксацин 100 мл 11 91,35 1004,85±10
Пантопразол 40 мг 11 205,35 2258±11
Рангер 200 10 26,9 2690±89
Дифосфацин 1 гр 13 356,80 4638,4±125
Фраксипарин 0,4 13 1018,53 13240,89±767
Винпосан 4,0 13 8500 11050±354
Эуфиллин 5,0 10 69,55 695±120
Гепарин 400 мг 15 2840 4260±140
Глюкоза 5 %-250 11 138 1518±28
Изомик 10,0 11 289,87 3188,57±160
Амиадорон 300 мг 11 131,38 1445,18±25
Строцит 1000 гр 10 600 6000±180
Бипрол 2,5 таб 10 155,4 1554±23
Цеф 3 1,0 гр 10 308,95 3089,5±245
Альдарон 100 мг 12 34,62 415,44±8
Ыас1 0.9%-100.0мл 23 92,00 2116±103
Ыас1 0.9%-250.0 мл 13 115 1495±45
Шприц 2,0 мл 30 8,31 249,3±8
Шприц 5,0 мл 45 8,31 373,95±3
Система 60 69,90 4194±48
90 813.84
Таблица 7 - Общие затраты при ишемическом инсульте
Наименование услуг Фактическая сумма (тг) По тарифика тору (тг)
Лабораторные анализы 102379,55 30114,5
Инструментальные исследования 44200 8601,87
Консультация специалистов 185500 45346,4
Лечение 90 813.84 90 813.84
Услуги мед.персонала: 102699,2 102699,2
Итоговая сумма 528936,5 277875,81
В результате анализа затрат выявлено, что при ишемическом инсульте почти в 2 раза превышают затраты по факту. Это связано с девальвацией, которая была и соответственно с повышением цен на лекарственные препараты и инструментальные методы исследования. Цены же по тарификатору не пересматривались.
Заключение. Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в современной ангионеврологии и в изучении этиопатогенеза развития инсульта, результаты его лечения, остаются более, чем скромными. Выбор методов лечения определяется эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, медицинских технологий, тем ни менее, рациональность затрат н другие экономические аспекты приобретают все большее практическое значение. Необходимостью сегодняшнего является организация мер, направленных на максимально эффективное использование лекарственных средств и медицинских услуг, связанных с ограниченными возможностями финансирования в бюджетной системе здравоохранения.
Были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские
услуги н на лекарственные средства за период госпитализации, для чего были проведены расчёты средних затрат на лечение I пациента с ишемическим инсультом.
В структуре затрат на медицинские услуги, затраты на пребывание в стационаре не могут быть основной составляющей расходов на лечение больного инсультом. Требуется ремоделирование расходов в сторону высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при сохранении имеющегося в настоящее время положения, отличия лечения больных инсультом в неврологических отделениях общего профиля и на дому не велики. Затраты на фармакотерапию при лечении больных церебральным инсультом составляли в среднем от от 35,2% до 54% на одного больного. Таким образом, система финансирования для оказания помощи больным церебральным инсультом нуждается в реорганизации. Этого настоятельно требует объективная реальность сегодняшнего дня, значительные показатели фактических затрат над тарифными и по КЗГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Верещагин Н.В. Компьютерная томография головного мозга. - 2002. - 56 с.
2 Государственная программа развития здравоохранения республики Казахстан на 2016-2020 годы «Денсаулык;»
3 Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы «Саламатты Казахстан»
4 Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. // Нервные болезни. — Атмосфера, 2005. - 2. - С. 4-10.
5 Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. - Казань: 2010. - 87 с.
6 Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2010. - 480 с.
7 Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.
8 Гусев Е.И., Верещагин Н.В., Скворцова В.И. Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования. - М., 2001. - 49 с.
9 Young F.B., Lees K.R., Weir C.J.; for the Glycine Antagonist in Neuroprotection (GAIN) International Trial Steering Committee and Investigators. // Strengthening acute stroke trials through optimal use of disability end points. - Stroke: 2003. - № 34 (11). - Р.2676-2680.
10 Авсентьева М.В.,Салахутдинова С.К..- Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационар замещающей помощи в Российской федерации// Лекарственный Вестник. - 2016. - № 2(62). - Т. 10. - С.31-36.
Г.Ж. КАПАНОВА1, Л.Б. АЯFАНОВА2, Г.К. САРЫБАЕВА1, С.Б. КДЛМАХАНОВ1, Ж.Д. ТУЛЕКОВ1
1 - эль-Фараби атындагы К,азац ¥лттыцуниверситету Алматы, К,азацстан Республикасы 2 -Жедел шугыл квмек кврсету ауруханасы, Алматы, К,азацстан Республикасы
КЛИНИКАЛЬЩ-ШЬ^ЫН ТОПТАРЫ (КШТ) - ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТ КЕЗ1НДЕ СТАЦИОНАРЛЬЩ К0МЕКТЩ
ОРНЫН ТОЛТЫРУ ЖАНД ЭД1С1
Тушн: Ауруханада жату кезшдеп медициналык; к;ызметтер мен дэршк заттардыц шыгындары к;осылган тжелей медициналык; шыгындар талданды. Ол ушш, ишемиялы; инсультпен 1 емделушт емдеуге кеткен орташа шыгындар есептелдг Ишемиялы; инсульт кезшде, емдеуге жумсалган на;ты шыгындар 528936,5 курады, орташа тесек-кун 19±3 сэйкес. Мемлекеттiк бюджеттен, клиникалы;-шыгын топтарына сэйкес, ишемиялы; инсультке 126 мыц тецге белiнедi. Бул каражат, к;ызметтердщ, дэрi-дэрмектер мен зерттеулердщ на;ты кунында 5,7 тесек-кунге гана жетедi.
Сонымен, клиникалы;-шыгын топтарын енпзу, шыгындарды кайтару ЖYЙесiне диагностика жэне емдеудщ ец оптималды жэне тиiмдi эдiстерiн тацдауга MYмкiндiк бередi, бiрак;, кайта карауды талап етедi жэне кайта куруды кажет етедi. Бул, к^рп ^ннщ шынайы кажеттшп, на;ты шыгындардыц мэндiк керсеткiшi тарифтан жэне клиникалык-шыгын топтар бойынша айырмашылыкка ие.
ТYЙiндi сездер: клиникалык-шыгын топтар, ишемиялы; инсульт, каржыландырудыц жаца эдiстерi, шыгынныц орнын толтыру.
G.ZH. KAPANOVA1, L.B. AYAGANOVA2, G.K. SARYBYEVA1, S.B. KALMAKHANOV.1, ZH.D.TULEKOV1
1 - Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Republic of Kazakhstan 2 - Hospital of emergency care, Almaty, Republic of Kazakhstan
THE COST-EFFECTIVE GROUPS AS A NEW METHOD OF REIMBURSEMENT PAYMENT OF HOSPITAL CARE FOR PATIENTS WITH ISCHEMIC STROC
Resume: There were analyzed the direct medical costs, which included estimates the costs of medical services and medicines for the period of hospitalization. We calculated the average costs for treating one patient with ischemic stroke. The actual cost of treatment patient with ischemic stroke is - 528936.5, with the average bed-day of 19 ± 3. According to clinical-cost groups from the state budget is allocated to ischemic stroke - 126 thousand tenge. These funds would be sufficient at the actual cost of services, medicines and research only on 5.7 bed-days.
Thereby, the implementation of cost-effective groups the cost recovery system allows you to choose the most optimal and effective methods of diagnosis and treatment, but it requires revision and needs reorganization. This is urgently required by the objective reality of these days, significant indicators of actual costs over tariffs. Keywords: clinical cost groups, ischemic stroke, new methods of financing, cost recovery.
