Клинико-статистические подходы к классификации камней почек Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Урология

Клинико-статистические подходы к классификации камней почек.

Аполихин О. И.1, Сивков А.В.1, Какорина Е.П.2, Кешишев Н.Г.1

1 ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, г.Москва,

2Министерство Регионального Развития РФ, г.Москва.

Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/apolih2_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация:

1. Аполихин Олег Иванович, ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, директор, профессор, контактная информация (105425, ул. 3-я Парковая, д.51, Москва, +7 926 840 13 80, nkeshishev@gmail.com)

2. Сивков Андрей Владимирович, ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, зам. директора, контактная информация (105425, ул. 3-я Парковая, д.51, Москва, +7 926 840 13 80, nkeshishev@gmail.com)

3. Какорина Екатерина Петровна, Министерство Регионального Развития РФ (департамент мониторинга и оценки эффективности деятельности органов государственной власти субъектов РФ), зам. директора, профессор (127994, ул. Садовая-Самотечная, д.10/23, стр.1, Москва, +7 (495) 980 25 47, Ekaterina.Karorina@minregion.ru

4. Кешишев Николай Георгиевич, ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, зав. отделом, контактная информация (105425, ул. 3-я Парковая, д.51, Москва, +7 926 840 13 80, nkeshishev@gmail.com)

Контактное лицо:

Кешишев Николай Георгиевич, ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития, зав. отделом, контактная информация (105425, ул. 3-я Парковая, д.51, Москва, +7 926 840 13 80, nkeshishev@gmail.com)

Резюме

В этой статье рассматривается целесообразность включения в клинико-статистическую классификацию мочекаменной болезни критерия «локализация и размеры камней почек». Для достижения поставленной цели авторами были отобраны 90 пациентов с лоханочными и коралловидными камнями. Эти пациенты были разделены на 3 группы: группа I (30 человек) - больные с лоханочными камнями

< 2 см в диаметре, группа II (30 человек) - больные с лоханочными камнями > 2 см в диаметре, группа III (30 человек) - больные с коралловидным нефролитиазом К4. Критериями, по которым проводился сравнительный анализ трех изучаемых групп, были: методы обследования больных, методы хирургического лечения больных, методы медикаментозного лечения больных, средняя длительность пребывания больного на койке, стоимость лечения больных. Результатом работы были получение достоверных различий как в обследовании, так и в лечении этих больных, что подтверждает необходимость учета критерия «локализация и размеры камней почек» при разработке новой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни.

Ключевые слова: международная классификация болезней, мочекаменная болезнь, МКБ-10, клиникостатистическая классификация мочекаменной болезни.

Clinical and statistical approaches for kidney stones classification.

Apolikhin O.I.1, Sivkov A.V.1, Kakorina E.P.2, Keshishev N.G.1

1 Research Institute of urology

2 Ministry of Regional Development

Summary

Necessity of including in statistical classification of urolithiasis the criteria «location and size of stones» is considered in this article. For achievement of the purpose authors had select 90 patients with pelvic and staghorn stones. These patients have been divided into 3 groups: group I (30 persons) - patients with pelvic stones < 2 sm in diameter, group II (30 persons) - patients with pelvic stones > 2 sm in diameter, group III (30 persons) - patients with staghorn stones К4. Criteria on which the comparative analysis of three studied groups was carried out were: methods of investigation, methods of surgical treatment of patients, methods of conservative treatment of patients, medium duration of stay in clinic, cost of treatment. As a result of this work we have found significant differences both in investigation and in treatment of these patients that confirms necessity of the account of criterion «localization and the sizes of stones of kidneys» by working out of new statistical classification of urolithiasis.

Key words: international classification of diseases, urolithiasis, ICD-10, statistical classification of urolithiasis

Оглавление:

Введение

Материалы и методы Результаты Заключение Список литературы

Введение

В мировой практике общепризнанной считается лишь только одна клинико-статистическая

классификация мочекаменной болезни, которая представлена в международной статистиче-

2

ской классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) [3]. Данная классификация является нормативным документом, которая обеспечивает единство и сопоставимость материалов о мочекаменной болезни [2]. Этой классификацией пользуются урологи лечебных учреждений всех стран мира при постановке клинического и статистического диагнозов в историях болезни.

В МКБ-10 мочекаменная болезнь находится в классе «болезни мочеполовой системы», в которой отдельно для уролитиаза выделена целая рубрика с кодами N20-^23, под названием «мочекаменная болезнь» (табл. 1).

Таб. 1. Клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни в МКБ-10

Камни почки и мочеточника • камни почки; • камни мочеточника; • камни почек с камнями мочеточника; • мочевые камни неуточненные. N20 N20.0 N20.1 N20.2 N20.9

Камни нижних отделов мочевых путей • камни в мочевом пузыре; • камни в уретре; • другие камни в нижних отделах мочевых путей; камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные. N21 N21.0 N21.1 N21.8 N21.9

Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках • мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе] (В65.-); • камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках. N22* Ш2.0*Ш2.8*

Почечная колика N23

* - камни мочевых путей при заболеваниях, имеющих отдельные коды в других рубриках

Подробный анализ представленной классификации показывает, что коды мочекаменной болезни, представленные в МКБ-10, не в полной мере охватывают всю существующую и необходимую врачу информацию об уролитиазе [1]. Основными недостатками этой классификации являются:

■ при использовании кодов МКБ-10, теряется информация о двустороннем расположении конкрементов;

■ коды МКБ-10 не отражают топографические особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе почки (камень лоханки, коралловидный камень и т. д.) и в мочеточнике (верхняя треть, средняя треть и т. д.);

■ в МКБ-10 нет данных, важных с точки зрения клиники, характеризующих:

• типы камней (первичный, резидуальный, рецидивный и т. д.);

• размеры камней;

• инфицированность камней;

• функцию почки;

• химический состав камней;

■ включение в МКБ-10 отдельного общего кода для камней почек с камнями мочеточника (N20.2) не имеет большого клинического и статистического значения. Под этим кодом кодируются различные варианты сочетания конкрементов почек и мочеточников с абсолютно разными алгоритмами диагностики и лечения. Поэтому код N20.2 имеет исключительно собирательный характер.

Согласно этой классификации, абсолютно закономерным является, к примеру, при коралловидном нефролитиазе или чашечных камнях написание в медицинской документации одного «общего» клинико-статистического диагноза - камень почки с кодом N20.0. Понятно, что речь идет о диагнозах, обследование и лечение которых резко отличается, и что особенно важно, не в каждом урологическом отделении возможно адекватное лечение этих клинических ситуаций. Таким образом, использование МКБ-10 для постановки клиникостатистического диагноза по мочекаменной болезни является не правильным.

Учитывая отсутствие других нормативных документов, регламентирующих правильную постановку клинико-статистического диагноза при уролитиазе, каждое лечебное учреждение, а иногда и каждый уролог устанавливает клинический диагноз в произвольной форме. При этом, все эти «разные диагнозы» объединяет обычно один статистический код (камни почек -N20.0., камни мочеточников - N20.1. и т. д.). Т.е. формируется нерегулируемая система, когда множество нестандартизированых клинических диагнозов объединяют общие статистические коды, взятые из МКБ-10. Поэтому, становится очевидным, что трактовка диагнозов с использованием МКБ-10, в настоящее время, не позволяет обеспечить единство и сопоставимость информации о мочекаменной болезни между лечебными учреждениями и уж тем более между городами, областями и странами.

Решение этих проблем возможно путем создания, на базе МКБ-10, новой клиникостатистической классификации мочекаменной болезни, которая бы учитывала основные современные принципы постановки клинико-статистического диагноза. Настоящая работа рас-

4

сматривает целесообразность включения в предлагаемую классификация критерия «локализация и размеры камней почек».

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

Для оценки клинико-статистической целесообразности включения в классификацию критерия «локализация и размеры камней почек», нами были отобраны 90 пациентов с лоханочными и коралловидными камнями.

Выбор именно этого критерия обусловлен тем, что в НИИ урологии большинство пациентов, страдающих уролитиазом, проходят обследование и лечение с лоханочными (менее 2 см, более 2 см) и коралловидными камнями (К4). Эти пациенты были разделены на 3 группы: группа I (30 человек) - больные с лоханочными камнями < 2 см в диаметре (рис. 1), группа

II (30 человек) - больные с лоханочными камнями > 2 см в диаметре (рис. 2), группа III (30 человек) - больные с коралловидным нефролитиазом К4 (рис. 3)

Рис. 1. Камень < 2 см Рис. 2. Камень > 2 см Рис. 3. Коралловидный камень К4

В эти три группы включались больные по следующим критериям:

• одностороннее расположение камней;

• первичные, неинфицированные оксалатные камни с дефицитом функции почки < 50%.

Дермографический анализ исследованных больных свидетельствует о том, что соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 1,3:1, во второй группе - 1,1:1, а в третьей группе - 1:1,2. Средний возраст больных первой группы составил 43,1±1,3 лет, второй группы 44,2±1,1 лет, третьей группы 44,6±1,2 лет. Статистический анализ различий между группами по возрасту демонстрирует однородность групп и отсутствие достоверных различий: группа I и группа II - р=0,77; группа I и группа III - р=0,67; группа II и группа III - р=0,91.

Методы обследования пациентов включали обзорную и экскреторную урографию, антеград-ную пиелоуретерографию (на аппарате Diagnost, Philips), ультразвуковое исследование мочеполовых органов (на аппарате Voluson 730 Expert, General Electric Medical Systems), компьютерную томографию (Aquilion 64, Toshiba), динамическую нефросцинтиграфию (гамма-камера Forte, Philips), бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови (анализатор ADVIA 1200, Bayer Diagnostics), общий анализ крови (анализатор MEK 8222K, Nihon Kohden) и мочи (анализатор AX 4280, Arkray).

Кроме обследований, влияющих на постановку клинического диагноза и лечебную тактику, всем пациентам выполнялись стандартные исследования для предоперационной подготовки (группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, HBs, HCs- антиген, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки).

Критериями, по которым проводился сравнительный анализ трех изучаемых групп, были:

■ Методы обследования больных;

■ Методы хирургического лечения больных;

■ Методы медикаментозного лечения больных;

■ Средняя длительность пребывания больного на койке;

■ Стоимость лечения больных.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты

Методы обследования больных

Методы обследования включали выполнение рентгенологических, ультразвуковых, радио-изотопных и лабораторных исследований. Ниже, таблице 2, представлена сравнительная характеристика методов обследования во всех 3-х группах.

Таб. 2. Сравнительная характеристика методов обследования

Название метода Среднее количество обследований (M±m)

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Обзорная урография 2,26±0,2 1,4З±0,1 (p<0,05)* 1,7±0,2 (p >0,05)** (p<0,05)***

Экскреторная урография 1 1 0,76±0,1 (p<0,05)** (p<0,05)***

Антеградная 0,2±0,07 0,7±0,09 1±0,1

Пиелоуретерография (р<0,05)* (р >0,05)** (р<0,05)***

УЗИ мочеполовых органов 3,06±0,4 2,23±0,2 (р >0,05)* 2,6±0,2 (р >0,05)** (р >0,05)***

Компьютерная томография - 0,1±0,06 0,57±0,1 (р<0,05)**

Динамическая Нефросцинтиграфия 1 1 1

Бактериологическое исследование мочи 1,06±0,07 1,1±0,06 (р >0,05)* 1,3±0,1 (р >0,05)** (р<0,05)***

Общий анализ крови 4,73±0,6 3,4±0,2 (р<0,05)* 6,2±0,6 (р<0,05)** (р >0,05)***

Общий анализ мочи 1,73±0,2 1,6±0,2 (р >0,05)* 1,17±0,08 (р<0,05)** (р<0,05)***

Биохимический анализ Крови 2,06±0,3 2,3±0,2 (р >0,05)* 3,1±0,3 (р<0,05)** (р<0,05)***

Рентгенография органов грудной клетки 1,06±0,05 1,1±0,06 (р >0,05)* 1,3±0,1 (р >0,05)** (р<0,05)***

Электрокардиограмма (ЭКГ) 1,03±0,03 1,06±0,05 (р >0,05)* 1,3±0,1 (р<0,05)** (р<0,05)***

Группа крови, резус-фактор, Я^, ВИЧ, ИБб, ИСб- антиген, коагулограмма 1 1 1

*- разница между группой I и группой II **- разница между группой II и группой III ***- разница между группой I и группой III

Хирургическое лечение

Хирургические методы включали выполнение дистанционной пиело/каликолитотрипсии (ДЛТ), перкутанной нефролитолапакции (ПНЛЛ), трансуретральной пие-

ло/каликолитотрипсии и открытых оперативных вмешательств (пиелолитотомия, нефролито-томия, секционная нефролитотомия и т. д.). Для улучшения результатов лечения использовалась и комбинация этих методик (ПНЛЛ + ДЛТ, открытая операция + ДЛТ и т. д.).

Ниже, в таблице 3, приведена сравнительная характеристика методов хирургического лечения трех групп.

Таб. 3. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения

Метод лечения Количество пациентов

Г руппа I (п=30) Г руппа II (п=30) Группа III (п=30)

ДЛТ 21 6 (р<0,05)* -

ПНЛЛ 7 18 (р<0,05)* 13 (р >0,05)** (р >0,05)***

Трансуретральная пиелолитотрипсия 1 3 (р>0,05)* 1 (р >0,05)**

Открытые операции - 2 12 (р<0,05)**

Нефролитотомия - - 4

Пиелонефролитотомия - - 1

Секционная нефролитотомия - - 3

Пиелолитотомия - 2 4

Комбинированные методы лечения 1 1 4 (р >0,05)** (р >0,05)***

ДЛТ + трансуретральная пиелолитот-рипсия 1 - -

ПНЛЛ + ДЛТ - 1 2

ПННЛ + трансуретральная уретеролитрипсия - - 1

Пиелолитотомия + ДЛТ - - 1

*- разница между группой I и группой II **- разница между группой II и группой III ***- разница между группой I и группой III

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение во всех трех группах включало назначение антибактериальных, гемостатических, спазмолитических, обезболивающих препаратов, а также плазмозаменяющих средств (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, кристаллоидные солевые растворы, осмодиуретики, дезинтоксикационные инфузионные среды и т.д.). Антибактериальная терапия назначалась всем пациентам в послеоперационном периоде. Ниже, в таблице 4, представлена подробная сравнительная характеристика антибактериальных препаратов, которые применялись в трех группа пациентов.

Таб. 4. Применение антибактериальных препаратов при лечении больных мочека-

менной болезнью

Фармакологическая группа Средние количество препарата, мг (М±т)

Группа I (п=30) Г руппа II (п=30) Группа III (п=30)

Комбинированые пенициллины (амоксициллин) 2 040±1 150 5 760±2 040 (р>0,05)* 1 080±800 (р<0,05)** (р>0,05)***

Цефалоспорины III поколения 8 200±1 290 10 900±830 (р<0,05)* 16 000±1 490 (р<0,05)** (р<0,05)***

Цефалоспорины IV поколения 2 700±880 3 000±950 (р>0,05)* 4 400±1 470 (р>0,05)** (р>0,05)***

Фторхинолоны

Инъекционные 250±85 100±65 (р>0,05)* 600±250 (р<0,05)** (р>0,05)***

Таблетированные 960±100 2 000±560 (р>0,05)* 3 850±450 (р>0,05)** (р<0,05)***

Карбапенемы - - 550±120

Другие синтетические антибактери- 1 600±450

альные средства (метронидазол) 1 300±600 (р>0,05)**

*- разница между группой I и группой II **- разница между группой II и группой III ***- разница между группой I и группой III

Средняя длительность пребывания больного на койке

Средняя длительность пребывания больного на койке включает средний предоперационный койко-день, средний реанимационный и средний послеоперационный койко-дни.

Средний предоперационный койко-день в первой группе составил 7,43±0,9 дней, во второй группе - 9,8±1,2 дней, а в третьей - 10,2±1,04 дней (разница достоверна только между группой I и группой III - р=0.049).

Средний реанимационный койко-день в первой группе составил 0,3±0,1 дней, во второй группе - 0,77±0,1 дней, а в третьей - 1,8±0,7 дней (разница достоверна только между группой I и группой II, группой I и группой III - р<0,05).

Средний послеоперационный койко-день в первой группе составил 7,3±0,6 дней, во второй группе - 10,6±0,9 дней, а в третьей - 14,6±1,2 дней (разница достоверна между всеми группами - р<0,05).

Как результат этих трех составляющих, средняя длительность пребывания больного на койке в первой группе составила 15±0,5 дней, во второй группе - 20,8±1,5 дней, а в третьей -26,6±1,9 дней (разница достоверна между всеми группами - р<0,05).

Средняя общая стоимость лечения

Средняя общая стоимость лечения включает несколько показателей: среднюю стоимость методов обследования, среднюю стоимость хирургического лечения, среднюю стоимость медикаментозного лечения, среднюю стоимость пребывания больного на койке (табл. 5).

Таб. 5. Средняя общая стоимость лечения

Средняя стоимость (М±т)

Группа I (п=30) Группа I (п=30) Группа I (п=30)

Средняя стоимость методов обследования 26 800±1 010 30 100±1 150 (р<0,05)* 37 000±1 800 (р<0,05)** (р<0,05)***

Средняя стоимость 28 400±1 680 30 100±1 990 31 200±1 870

хирургического лечения (р>0,05)* (р>0,05)** (р>0,05)***

Средняя стоимость медикаментозного лечения 3 830±1 080 6 390±641 (р<0,05)* 9 990±1 650 (р<0,05)** (р<0,05)***

Средняя стоимость пребывания больного на койке 20 200±1 780 31 400±2 210 (р<0,05)* 39 400±2 420 (р<0,05)** (р<0,05)***

Средняя общая стоимость Лечения 79 200±3 530 97 900±2 270 (р<0,05)* 118 000±5 030 (р<0,05)** (р<0,05)***

*- разница между группой I и группой II **- разница между группой II и группой III ***- разница между группой I и группой III Перейти в оглавление статьи >>>

Обсуждение

Сравнительный анализ методов обследования показал наличие достоверной разницы, прежде всего, по рентгенологическим методам исследованиям (обзорная урограмма, компьютерная томография, антеградная пиелография и т. д.). Так, с увеличением размеров конкрементов ЧЛС, уменьшилась потребность в обзорной и экскреторной урографии, и, наоборот, увеличилась необходимость в компьютерной томографии, антеградной пиелографии. Все эти изменения напрямую связанны с видом хирургического лечения, так как для выполнения высокотехнологичных оперативных вмешательств во второй и третьей группах необходимо иметь максимально полную и достоверную информацию о размерах и конфигурации камней. ДЛТ как монотерапия использовалась только в первой и во второй группах. С увеличением размеров камней ЧЛС было отмечено уменьшение положительного эффекта от ДЛТ, поэтому и количество ДЛТ во второй группе, по сравнению с первой группой, достоверно уменьшилось на 71,4%. В третьей группе ДЛТ не проводилась. Результатом уменьшения количества ДЛТ во второй группе, в сравнении с первой, явилось, более чем двукратное, статистически достоверное увеличение числа ПНЛЛ в группе П.В третьей группе количество ПНЛЛ несколько уменьшилось, за счет выполнения еще и открытых оперативных вмешательств. Вероятность использования нескольких методов лечения (комбинированное лечение) увеличилось при размерах камней ЧЛС более 2 см в диаметре, что связанно с повышенным риском появления резидуальных камней после ПНЛЛ или открытых оперативных вмешательств. Этим и обусловлено увеличение случаев комбинированного лечения в третьей группе.

Сравнительный анализ медикаментозного лечения в трех группах показал превалирование средней дозы антибактериальных препаратов, а также длительности их назначения в третьей группе при сравнении со второй и первой группами. Карбапенемы использовались только в третьей группе, в которой выполнялось большинство сложных оперативных вмешательств (секционная нефролитотомия, пиелонефролитотомия и т.д.) с длительными реанимационными и послеоперационными койко-днями.

Анализ полученных результатов по средней длительности пребывания больного на койке показал, что разница между группой I и группой II, группой II и группой III, группой I и группой III по данному показателю статистически достоверна и составляет 38,7%, 27,9%, 77,3% соответственно.

Анализ различий между группами по средней стоимости методов обследования, средней стоимости хирургического лечения, средней стоимости медикаментозного лечения, средней стоимости пребывания больных на койке показал наличие достоверной разницы по всем показателям, кроме хирургического лечения. На основании этих показателей определена средняя общая стоимость лечения больного, для каждой группы. Разница между группами по средней общей стоимости статистически достоверна (рис. 4).

200000

180000 160000 140000 я 120000 100000 80000 60000 40000

ю

>

ф

Среднее

Среднее±Ст.ош.

Мин-Макс

Группа I Группа II Группа III Рис. 4. Средняя общая стоимость лечения больных в группах

Ниже на рисунках 5, 6, 7 представлено распределение больных в трех группах, в зависимости от общей стоимости лечения.

Анализ рисунка 5 показывает, что средняя стоимость большинства пациентов первой группы варьирует в пределах 50 000-60 000 и 70 000-80 000 рублей.

Группа I Цена, руб

Рис. 5. Распределение больных по стоимости в группе I

Средняя стоимость пациентов второй группы, согласно рисунку 6, для большинства больных колеблется в пределах 95 000-100 000 рублей. Несколько реже, этот же показатель составил 90 000-95 000 и 110 000-115 000 рублей.

60000 70000 80000 90000 100000 110000 120000

65000 75000 85000 95000 105000 115000 125000

Группа II Цена, руб

Рис. 6. Распределение больных по стоимости в группе II

Как было описано ранее, пациенты третьей группы нуждались в более тщательном обследовании и проведении высокотехнологичных хирургических вмешательств, что в свою очередь увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и, конечно же, общую стоимость лечения. Поэтому и средняя стоимость лечения пациентов третьей группы является максимальной и для большего числа пациентов составила 100 000-120 000 рублей (рис. 7).

60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000

Группа III Цена, руб

Рис. 7. Распределение больных по стоимости в группе III

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

■ Проведенный сравнительный клинико-экономический анализ пациентов с лоханочными и коралловидными камнями, показал наличие достоверных различий как при обследовании, так и при лечении этих больных. Кроме выявленных клинических особенностей, не мало важными являются и экономические аспекты, демонстрирующие достоверность разницы общей стоимости лечения больных в трех группах.

■ Полученные результаты подтверждают необходимость учета критерия «локализация и размеры камней почек» при разработке новой клинико-статистической классификации мочекаменной болезни.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Аполихин О.И. Единая клинико-статистическая классификация мочекаменной болезни/ О.И. Аполихин, Н.К. Дзеранов, А.В.Сивков, Е.П. Какорина, Н.Г. Кешишев // Урология.- 2008.- №6.- С.3-6.

2. Об использовании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра: инструкция от 25 мая 1998 г. № 2000/52-98 / МЗ РФ. - М., 1998.

3. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems / WHO. -10th ed. - Geneva: World Health Organization, 1994.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России