CC BY
66
■ Р. А. ЛАРАЖАНИЯ И АР. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ АИАГНОСТИКА КИШЕЧНЫХ ТОКСИКОЗОВ V АЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Таблица 5. Клинико-лабораторные признаки изотонического типа эксикоза
Признаки Эксикоз 1 ст., п = 29 Эксикоз II ст., п = 18 Эксикоз III ст., п = 11
Сознание не нарушено сомнолентное, кома I кома II-III
Температура тела субфебрильная субфебрильная, гипотермия гипотермия
Судороги нет клонико-тонические клонико-тонические
Жажда умеренная нет нет
Кожные покровы бледные, сухие, холодные сухие, холодные, акроцианоз сухие, холодные, цианоз распространенный
Слизистые умеренно суховаты сухие, яркие сухие, яркие
Язык сухой, слюна вязкая сухой сухой, красный
Голос не изменен ослаблен афония
Большой родничок чуть ниже костного края умеренно запавший запавший
Тургор тканей снижен снижен резко снижен
Глазные яблоки запавшие запавшие запавшие
Дыхание не нарушено тахипноэ тахипноэ, парадоксальное дыхание
ЧСС тахикардия значительная тахикардия умеренная, брадикардия брадиаритмия
АД нормальное сниженное низкое
ЦВД не определяли сниженное отрицательное
Парез кишечника нет I ст. II-III ст.
Диурез снижен олигурия олигоанурия, анурия
Натрий плазмы норма норма норма
Литература:
1. Папаян А. В., Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. — Л., 1984.
2. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 809 с.
3. Учайкин В. ф., Молочный В. П. Инфекционные токсикозы у детей. — М., 2002. — 248 с.
4. Цыбулькин Э. К. Угрожающие состояия у детей. — С.-Пб., 1994.
5. Саймон Дж. Педиатрия. Руководство. Шоковые синдромы. // Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. — М.: Медицина, 1991. — 640 с.
Каинико-сероаогические критерии инфекционного мононукаеоза
Л. А. Гуаьман, Л. М. Куртасова, А. А. Андреева
Красноярская государственная медицинская академия
Проведены динамические наблюдения за 86 детьми с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 года до 14 лет. Установлены клинические признаки острого периода и периода реконвалесценции в зависимости от тяжести заболевания. Оценена клиническая значимость серологических маркеров ВЭБ-инфекции и ПЦР-диагностики у больных инфекционным мононуклеозом. Установлено, что в периоде реконвалесценции длительно сохраняются проявления лимфопролиферативно-го синдрома. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения не менее 12 месяцев за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз, а также активного проведения реабилитационных мероприятий. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, клиника, серологические маркеры, ПЦР-диагностика, дети
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) был впервые описан в 1964 году Epstein, Achong и Barr при электронной микроскопии культуры лимфобластов, полученных у больного лимфомой Беркитта. На основании морфологических признаков данный вирус был классифицирован как герпес вирус 4 типа и отнесен к подсемейству Gamma Herpesviridae. Распространенность ВЭБ инфекции чрезвычайно широка [1, 2]. Инфекция, вызываемая ВЭБ, характеризуется разнообразием клинических проявлений.
После первичного заражения ДНК ВЭБ может встраиваться в геном В-лимфоцитов и реплицироваться вместе с ДНК клетки-хозяина, что является причиной
латентной инфекции, которая может сопровождать человека на протяжении всей его жизни. Транзитор-ные иммунодефицитные состояния могут приводить к реактивации латентной инфекции. Доказана способность ВЭБ трансформировать «здоровые» лимфатические и эпителиальные клетки в опухолевые [3, 4, 6, 9]. В настоящее время обсуждается роль ВЭБ как лимфопролиферативного вируса, в активации ВИЧ-специфических В-лимфоцитов, приводящей к прогрессиро-ванию ВИЧ-инфекции, развитию неходжкинской лим-фомы и синдрома лимфаденопатии [5].
Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызываемый ВЭБ может иметь острое, хроническое и рецидиви-
рующее течение. Для него характерна системность поражения с вовлечением в процесс лимфоидной, ретикулярной ткани, костного мозга, нервной, сердечно-сосудистой системы и других органов [1, 7].
В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом, что обусловлено как истинным его увеличением, так и внедрением современных методов диагностики для дифференциации с рядом онкологических заболеваний и ВИЧ-инфекцией.
В России обязательный статистический учет заболеваемости инфекционным мононуклеозом введен в 1990 г. В 1997 г. показатель заболеваемости составил 5,5, а в 2002 г. — 7,5 на 100 тысяч населения, то есть за 5 лет произошел рост заболеваемости на 36%. У детей показатель заболеваемости инфекционным мононуклеозом в 2002 г. был в 4,5 раза больше (34,0 на 100 тысяч детского населения). Причем в группе детей 1—2-х лет он достиг уровня 86,9 на 100 тыс. детского населения. На территории Красноярского края показатель заболеваемости увеличился с 3,5 в 1996 г. до 6,2 на 100 тысяч населения в 2001 и 2002 гг. У детей этот показатель значительно выше (2001 г. — 26,7 и 2002 — 22,6 на 100 тысяч детского населения).
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической картины и оценка диагностической значимости серологических маркеров ВЭБ-инфекции в динамике инфекционного мононуклеоза у детей.
Материалы и методы исследования
В течение 2001—2002 гг. проведены динамические наблюдения за 86 больными с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 до 14 лет (50 мальчиков и 36 девочек). Исследования проведены на базе городской клинической детской инфекционной больнице № 1 и краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД г. Красноярска. Изучение проводилось в острый период болезни, в период реконвалесценции и в динамике через 3, 6, и 12 месяцев после перенесено-го инфекционного мононуклеоза.
Диагноз инфекционного мононуклеоза верифицировали методом ПЦР с применением набора реактивов для выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр в лимфоцитах крови фирмы «ДНК-технологии» (Москва). Методом ИфА с использованием тест-систем фирмы «Human» (Германия) определяли EBV-VCA IgM ELISA; EBV-EA-D IgG ELISA; EBV-NA-1 IgG ELISA в сыворотке крови.
Результаты и их обсуждение
Распределение наблюдаемых больных по возрасту было следующим: от 1 до 3-х лет — 41 человек, от 4 до 6 лет — 18 человек, от 7 до 14 лет — 27 детей; то есть среди всех заболевшие составляли половину дети раннего возраста (47%). Анализ заболеваемости за 2002 г. выявил 3 небольших подъема (май-июнь, сентябрь, ноябрь месяцы). Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием детей выявлены только в двух случаях. У остальных больных явных контактов с ВЭБ-инфекцией не отмечено.
Инфекционный мононуклеоз характеризовался полиморфизмом клинических проявлений и различной степенью выраженности каждого симптома в процессе болезни. Согласно нашим наблюдениям практически у всех обследуемых детей (97%) заболевание имело острое начало. Оно проявлялось подъемом температуры
до фебрильных цифр у 61% больных (53 человека); субфебрилитет отмечался у 36% (31 ребенок). У 4 человек развитие заболевания было постепенным с симптомов астеновегетативного характера, а типичные клинические проявления появились лишь на 4—6 дни болезни, причем температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания. Максимальное повышение температуры в разгар болезни в среднем равнялось 39,0 + 0,08 "С. Длительность лихорадочного периода составила в 6,6 + 0,3 дней. На фоне лихорадки у всех детей отмечались симптомы интоксикации — вялость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота (у 11%), степень выраженности которых зависела от тяжести заболевания. Одним из ранних симптомов заболевания также являлись изменения носоглотки и ротоглотки. Затруднение носового дыхания встречалось в 85% случаев. Дети дышали открытым ртом, появлялось «храпящее» дыхание во сне, голос приобретал гнусавый оттенок, лицо было одутловатым с пастозностью век. У всех больных отмечалась боль в горле при глотании, распространенная, чаще умеренная гиперемия слизистой ротоглотки, инфильтрация и зернистость мягкого неба, дужек, бугристость задней стенки глотки. Изменения в ротоглотке у 84% больных сочетались с синдромом тонзиллита. Чаще изменения на миндалинах были по типу лакунарной ангины — 66% и пленчато-некротической — 11%. В 7% диагностирована лакунарно-некротическая ангина, которая у 2-х человек сочеталась с синдромом перитонзилли-та. Длительность ангинозного периода составила в среднем 7,3 + 0,35 дней.
Лимфопролиферативный синдром, как один из характерных признаков заболевания выявлен у всех обследуемых детей, однако генерализованная лимфаде-нопатия с вовлечением в процесс 5—6 групп лимфоузлов отмечена только в половине случаев. У остальных детей увеличивались только шейные группы лимфоузлов (тонзиллярные до 3,0-4,0 см, передне- и задне-шейные в виде «пакетов» до 5,0-6,0 см).
Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза являлась гепатомегалия. Она выявлена у 90% детей. Печень увеличивалась до 2—6 см по сравнению с нормой. Спленомегалия имела место у 73% больных. Размеры селезенки варьировали от 1 до 4—5 см ниже края реберной дуги. Паренхиматозные органы чаще имели мягко-эластическую консистенцию (83%), но у ряда больных (17%) печень и селезенка в острый период заболевания имели плотно-эластическую консистенцию, которая сохранялась длительное время и в периоде реконвалесценции. В то же время повышение уровня функциональных печеночных проб в остром периоде заболевания выявлялось лишь у 6 детей (6,9%), при этом появление желтушности кожных покровов не отмечено ни в одном случае.
Боли в животе имели место у 8 детей (9,3%). Наиболее часто они локализовались в области эпигастрия, правом подреберье. Болевой синдром был умеренно выраженным и носил непостоянный характер. Диарейный синдром у наблюдаемой группы больных не выявлялся.
Экзантема встречалась в 20 случаях, в том числе у 6 больных на фоне лечения ампициллином. У большинства больных высыпания появлялись на 3—5 дни от начала лечения и сохранялись в течение 5—7 дней. Преобладала ярко-розовая пятнистопаппулезная сыпь, как правило средних размеров; интенсивность высыпаний
28
Äetckhe инфекции 3 • 2004
была различной. Элементы сыпи располагались на туловище и конечностях, сопровождались кожным зудом, исчезали без пигментации и шелушения.
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы выявлены у 40% больных. У 7 детей с тяжелой формой инфекционного мононуклеоза (65%), у 24 — со среднетяжелой (39%) и у 3-х человек с легкой формой заболевания (21%) в остром периоде развилась инфекционная кардиопатия. Она проявлялась наличием умеренной тахикардии, приглушенностью тонов сердца и появлением систолического шума различной интенсивности.
Изменения со стороны периферической крови в остром периоде заболевания характеризовались лейкоцитозом (от 9,7 до 32,0-109/л), лимфоцитозом (до 60— 70%), увеличением СОЭ (от 15 до 50 мм/час), появлением атипичных мононуклеаров (от 8 до 57%).
ДНК ВЭБ методом ПЦР в остром периоде болезни определяли у 60 человек (1—3 года — 22 чел., 4— 6 лет — 18, 7—14 лет — 20). Положительный результат на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови обследованных детей получен у 81,67% (49). Причем самый высокий показатель — 95% (19) отмечен в старшей возрастной группе. В средней возрастной группе ДНК ВЭБ определялась у 72,12% (13), а в группе больных раннего возраста у 77,27% (17). В первые 2 дня от момента поступления в детское инфекционное отделение серологические исследования проведены у 63 больных (1—3 года — 22 чел., 4—6 лет — 20, 7—14 лет — 21). Анализ результатов серологического обследования показал, что из 63 детей у 58 (92,06%) в сыворотке крови были выявлены специфические антитела к ВЭБ. Среди обследованных детей 74,6% (47) имели маркеры острой ВЭБ-инфек-ции. При этом у 12 (19,05%) больных обнаружены только ЕВУ-УСА 1дМ, что свидетельствует о «ранней» первичной ВЭБ-инфекции. 31 ребенок (49,21%) имел ЕВУ-УСА 1дМ и ЕВУ-ЕА-0 1дС, что отражает текущую острую инфекцию. У 11 (11,46%) серопозитивных больных отмечались только ЕВУ-ЕА-0 1дС в сыворотке крови, что нами было расценено как «поздняя» первичная ВЭБ-инфекция. В ходе проведенного серологического исследования у 4 больных (6,35%) выявлены ЕВУ-УСА 1дМ , ЕВУ-ЕА-0 1дЭ и ЕВУ-ЫА-1 1дЭ в крови. Данный серологический профиль является характерным для реактивации ВЭБ-инфекции. Следует отметить отсутствие у 5 (7,94%) больных раннего возраста специфических антител к ВЭБ. Однако, серологические исследования, проведенные у 4-х из них в динамике через 3 и 6 месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза выявили в сыворотках крови ЕВУ-ЕА-0 1дС и ЕВУ-ЫА-1 1дС. Вероятно, отрицательный результат серологического исследования у данных больных был обусловлен проведением исследования в фазе формирования специфического иммунного ответа.
Тяжесть заболевания определялась с учетом выраженности симптомов общей интоксикации, степени лимфопролиферативного синдрома, характера поражения рото- и носоглотки, величины паренхиматозных органов, сочетанностью поражения, а так же на основании гематологических изменений. Преобладали среднетяже-лые формы заболевания — 70% (60), легкая форма зарегистрирована у 16% (14), тяжелая — у 14% (12).
Приводим клинический пример тяжелой формы инфекционного мононуклеоза. Стефан 3., 4 года заболел
09.01.2003 года с повышения температуры до 37,5 *С и появления болей в горле. Со второго дня болезни развилась стойкая гипертермия, температура плохо снижалась анальгетиками (сохранялась на уровне 39,5—40,2 *С) в течение 9 дней, после чего наблюдался субфебрилитет еще 3 дня. С первых дней заболевания появилось выраженное затруднение носового дыхания, грубое «храпящее» дыхание во сне, голос приобрел носовой оттенок. На 3 день болезни заметили припухлость в области шеи, которая прогрессивно увеличивалась в размерах в последующие дни. Первые три дня ребенок лечился амбулаторно (принимал флемоксин). На 4 день заболевания направлен в КГДИБ № 1 с диагнозом: некротическая ангина. При поступлении в стационар состояние тяжелое, температура тела 39,6*, самочувствие нарушено. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами. Лицо пастозное, веки отечны, умеренный цианоз носогубного треугольника. Дыхание через нос не проводится, дышит ртом, голос гнусавый. Шея деформирована за счет увеличения передне- и зад-нешейных лимфоузлов, образующих «пакеты» до 4,0-5,0 см с обеих сторон, умеренно болезненные при пальпации с пас-тозностью ткани над ними. Размеры тонзиллярных лимфоузлов 3,0-3,0 см, в других группах до 1,0 см. В ротоглотке яркая разлитая гиперемия, бугристость задней стенки глотки, миндалины III степени, ангина пленчато-некротического характера. Язык густо обложен белым налетом, неприятный запах изо рта. Размеры печени 1/2-5,0-5,0 см, селезенки +4,0 см из под края реберной дуги. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз (14,0 • 109/л), лимфоцитоз (56%), атипичные мононуклеары (21%), СОЭ 28 мм/час. При проведении ПЦР-диагностики установлен положительный тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови. На 8 день болезни ребенок осмотрен кардиологом, выставлен диагноз: инфекционная карди-опатия. На фоне проводимого лечения положительная динамика появилась к концу второй недели заболевания. Выписан по настоянию родителей на 17 день болезни с улучшением, без жалоб. Остаточные явления: астено-вегетативный синдром, множественные лимфоузлы во всех группах до 1,0 см, размеры печени — 1/3-4,0-4,0 см, селезенки +3,0 см.
Длительность пребывания больных в стационаре составила: с легкой формой — 7—10 дней, со среднетяже-лой формой — 10—12 дней, с тяжелой — 14—15 дней. При осмотре больных на момент выписки только 13 человек (15,1%) не имели клинических проявлений заболевания, т.е. температура тела нормальная, нет симптомов интоксикации, купирован синдром тонзиллита, размеры лимфатических узлов, печени и селезенки уменьшились до возрастной нормы. У остальных детей полного клинического выздоровления не произошло. Ас-тено-вегетативный синдром сохранялся у 85% детей, увеличение размеров печени у 65%, реже увеличение селезенки — 27%. У 70% больных оставались увеличенными шейные лимфоузлы (1,0—1,5 см) и у 25% сохранялась генерализованная лимфаденопатия.
Обратная динамика симптомов в периоде ранней реконвалесценции зависела от тяжести заболевания. Так, при клиническом осмотре больных через 2 недели после выписки из инфекционного отделения размеры печени и селезенки, а так же периферических лимфоузлов чаще оставались увеличенными у детей, перенесших тяжелую форму инфекционного мононуклеоза, по-срав-нению с легкой и среднетяжелой (таблица 1). В течение этого времени 16 детей (18%) перенесли ОРВИ (назофа-рингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, герпетическую инфекцию). У 5 больных (5,8%) наблюдался ранний реци-
Ш Л. А. ÍVAbMAH И ЛР. KЛИHИKO-CEPOЛOГИЧECKИE КРИТЕРИИ ИHФEKUИOHHOГO MOHOHVKAEO3A
Таблица 1. Клинические симптомы инфекционного мононукле-оза в период ранней реконвалесценции в зависимости от формы тяжести
див инфекционного мононуклеоза — на фоне фебриль-ной температуры вновь увеличились шейные группы лимфоузлов, появилась заложенность носа, изменения в ротоглотке (распространенная гиперемия слизистой, гнойные наложения по лакунам миндалин), гепато- и спленомегалия. Наличие астено-вегетативного синдрома, увеличение паренхиматозных органов и лимфоузлов в периоде ранней реконвалесценции явились основанием для проведения дальнейшего диспансерного наблюдения.
В катамнезе через 3 месяца наблюдения сохранилась гепатомегалия у 40% детей, спленомегалия — у 11%, генерализованная лимфаденопатия — у 28%, увеличение шейных групп лимфоузлов — у 66% больных. Серологические исследования, проведенные в этот период, выявили у 12 (70,58%) детей из 17 обследованных серологические маркеры перенесенной ВЭБ-ин-фекции. В то же время у 4 (23,52%) детей в сыворотке крови были обнаружены EBV-VCA IgM, EBV-EA-D IgG и EBV-NA-1 IgG. Между тем, при ПЦР-диагностике тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови оказался позитивным только у 1 ребенка (6,35%). Следует отметить, что у одного ребенка отсутствовали в сыворотке крови специфические антитела к ВЭБ. Через 6 месяцев наблюдения процент детей с гепатомегалией и увеличением шейной группы лимфатических узлов все еще оставался на высоком уровне (36 и 55% соответственно) (таблица 2). Результаты серологического обследования, проведенные у 16 детей в данный период показали, что у большинства из них, у 12 (75%) присутствовали сывороточные маркеры перенесенной ВЭБ-инфекции. Однако у 4 детей продолжали сохра-
няться серологические маркеры активной ВЭБ-инфек-ции. При этом ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови обнаружена только у одного ребенка (6,25%). Через 12 месяцев наблюдения осмотрено 12 человек. Следует отметить, что у 8 детей (66,6%) сохранялись увеличенными (до 1—1,5 см) шейные группы лимфатических узлов, у 2-х (16,6%) человек лимфаденопатия носила генерализованный характер, у 4 (33,3%) оставались увеличенными размеры печени.
Выводы
1. В Красноярском крае отмечается высокая заболеваемость инфекционным мононуклеозом у детей. Клинические проявления заболевания в типичных случаях характеризуются лихорадкой, интоксикацией, поражением носо- и ротоглотки, лимфаденопатией, ге-патоспленомегалией. У 40% больных наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев возможны второстепенные симптомы заболевания (боли в животе, экзантема).
2. Результаты ПЦР-диагностики на выявление ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови и серологические исследования (ИфА), проведенные в остром периоде заболевания показали их высокую диагностическую возможность (81,67 и 92,06% соответственно), что позволяет рекомендовать данные методы исследования для клинической практики в комплексной диагностике инфекционного мононуклеоза у детей.
3. Серологические маркеры ВЭБ-инфекции объективно отражают клиническую динамику инфекционного мононуклеоза у детей, в связи с чем могут быть рекомендованы для мониторинга течения заболевания
4. Высокий процент остаточных явлений к моменту выписки в виде гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, астено-вегетативного синдрома и через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, а также выявление серологических маркеров активной ВЭБ-инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом диктуют необходимость длительной диспансеризации с наблюдением за клинической симптолектикой и гематологическими свигами.
Литература:
1. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др. // Российский вестник пе-ринатологи и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.
2. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—54.
3. Khanna R. Immune regulation in Epstein-Barr virus-associated disease / R. Khanna, S. R. Hurrows, D. J. Moss. // Microbiol. Rev. — 1995. — Vol. 59. — № 3 — P. 387—405.
4. Klein G. EBV-B cell interactions immortalization, rescue from apoptosis, tumongemcity // Acta Microbiol. Immunol. Hung. — 1996. — Vol. 43. — P. 97—105.
5. Связь инфекции вирусом Эпштейна-Барр с HLA-фенотипом и особенностями цитокинового статуса у больных со злокачественными неходжкинскими лимфомами / Н. Б. Серебрянская и др. // Вопросы вирусологии. — 1998. — № 2. — С. 79—82.
6. Whitesidi Т. L. Natural killer cells and natural killer cell activity in chronic fatigue syndrome / Т. L. Whitesidi, D. Friberg // Am. J. Med. — 1998. — Vol. 105. — P. 435—449.
7. Новые подходы к диагностике и прогнозированию течения инфекционного мононуклеоза у детей / В. В. Иванова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 4 — С. 22—28.
Таблица 2. Динамика обратного развития клинических симптомов инфекционного мононуклеоза
Симптомы Через З месяца (n = 45) Через 6 месяцев (n = З6) Через 12 месяцев (n = 12)
Увеличение печени 18 (40%) 1З (З6,1%) 4 (ЗЗ,З%)
Увеличение селезенки 5 (11,1%) 1 (2,77%) 0
Генерализованная лимфаденопатия 1З (28,8%) 6 (16,6%) 2 (16,6%)
Увеличение шейных л/у З0 (66,6%) 20 (55,5%) 8 (66,6%)
Форма тяжести Увеличение печени Увеличение селезенки Генерализованная лимфаденопатия Увеличение шейных групп лDy
легкая (n i 14) З (21,4%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 4 (28,5%)
средне-тяжелая (n i 60) 4З (71,6%) 12 (20%) 12 (20%) З9 (65%)
тяжелая (n i 12) 12 (100%) 12 (100%) 5 (41,6%) 10 (8З,З%)
30
Âetckèe инфекции 3 • 2004
8. Клинико-лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у детей с применением метода ПЦР / А. В. Васюнин и др. // Тез. докл. НПК «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей». — С.-Пб., 2000. — С. 21.
9. Структурные и функциональные особенности гена LMP-1 вируса Эпштейн-Барр у больных недифференцированным раком носоглотки в России / В. Э. Сурцевич и др. // Вестник РАМН. — 2002. — № 1. — С. 53—59.
Клинико-лабораторная характеристика острого периода диарей у детей
Н. П. Куприна, Л. В. Феклисова, Е. Ю. Середина
Кафедра детских инфекционных болезней ВГМА им. Н. Н. Бурденко, ОДКБ № 2, Воронеж Кафедра детских инфекций МОНИКИ им. М. ф. Владимирского, Москва
Изучены показатели состояния пищеварительного тракта и иммунного статуса у детей с клиникой гастроэнтерита преимущественно вирусной этиологии. Выявлены умеренно выраженные воспалительные процессы слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, угнетение процессов пищеварения на фоне подкисления кишечного содержимого и снижения уровня облигатных микроорганизмов. Иммунологические отклонения характеризовались преимущественным угнетением Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета.
Ключевые слова: гастроэнтерит, дети, углеводы кала, реакция (рН) кала, лакто- и бифидобактерии, иммунный статус
В патогенезе острых диарей имеет место изменение микрофлоры кишечника, что обусловлено подавлением размножения облигатной флоры патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) [1, 2]. Не вызывает сомнений существующая взаимосвязь между нормофлорой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и иммунитетом [3, 4]. Иммунная система ЖКТ представляет собой морфологически лим-фоидную ткань и лимфоидные органы, ассоциированные с системой пищеварения и связанные с другими компонентами иммунной системы. Влияние представителей индигенной микрофлоры кишечника на функционирование иммунной системы ЖКТ, изменение морфологической структуры слизистой и имеющихся там лимфоидных органов обуславливают иммунологические нарушения при диареях. В начальном периоде болезни отмечается выраженное снижение иммунологической реактивности организма с заинтересованностью как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета [5—7]. Уменьшение Т-лимфоцитов при кишечных инфекциях некоторые авторы связывают с нарушением созревания и продукции данных клеток, а также перераспределением их с преимуществом в очаге инфекции. Дисбаланс показателей иммунного ответа имеет место как при бактериальных, так и при вирусных поражениях системы пищеварения [6—8].
Нарушение нормальной микрофлоры при диарейных заболеваниях приводит также к функциональным и соматическим изменениям в кишечнике. В результате снижения уровня бифидо- и лактобактерий нарушаются процессы пищеварения, изменяется рН кала и снижается уровень ферментативной активности. Развитие мальабсорбции углеводов в течение кишечных инфекций, как фактор отягощающий их, описывали некоторые авторы [8].
Целью настоящей работы явилось комплексное изучение состояния пищеварительного тракта и иммунного статуса у детей с клиникой гастроэнтерита преимущественно вирусной этиологии.
Материалы и методы исследования
Обследованы 113 детей первых трех лет жизни, поступивших в клинику для лечения острых кишеч-
ных инфекций. Детей до года было 47 (41,6%), в т. ч. первого полугодия жизни — 26 (23,0%), с года до трех лет — 66 (58,4%). Этиология острых кишечных инфекций расшифрована в 60,1% случаев. У 59 детей (52,2%) диагностирована ротавирусная инфекция, в т. ч. у 8 больных (7,1%) протекавшая в сочетании с условно-патогенными микроорганизмами. У 9 пациентов (7,9%) установлена кишечная инфекция, вызванная УПМ. Заболевание, в основном, протекало в средне-тяжелой (77,9%) и легкой (19,5%) формах.
Комплексно оценивали состояние пищеварительного тракта. Определяли количество лакто- и бифидо-бактерий в фекалиях по общепринятым унифицированным методикам. Изучали содержание редуцирующих углеводов в копрофильтратах классическим методом Бенедикта (ВОЗ, Женева, 1993), позволяющим констатировать мальабсорбцию углеводов при их количестве, превышающем 5 г/л [9]. Реакцию кала (рН-мет-рия) проводили с применением 0,25% спиртового раствора бромтимолблау.
Изучение показателей иммунного статуса осуществляли с использованием моноклональных антител в иммунофлюоресцентном тесте к рецепторам Т-кле-ток (CD3), Т-хелперов (CD4). Т-супрессоров (CD8) и В-клеток (CD20) (В. X. Хавинсон, 1989, К. А. Лебедев, И. Д. Понякин, 1990). Определяли уровень трех основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965). фагоцитарную активность нейтрофилов крови оценивали по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу. Анализ результатов иммунологического обследования проводили по методам A. M. Земскова. Определяли степень иммунологических расстройств (A. M. Земсков, 1986); формулу расстройств иммунной системы, включающую 3 наиболее измененных от нормы показателя, (А. Д. Горелик, В. А. Скрипкина, 1974); проводили частотный анализ с определением частоты регистрации показателей иммунного статуса с выраженностью отклонений 2—3 степени от нормативных значений.
Результаты обследования сравнивали с показателями 20 здоровых детей до 3 лет.
