CC BY
99
Со стороны лабораторных показателей в общем анализе крови наблюдались лейкоцитоз до 10-20 х 109 л., увеличение СОЭ (более 45 мм/ч). Биохимические показатели характеризовались понижением уровня альбуминов и повышением активности триглицеридов.
Рентгенологически среди наиболее частых проявлений были: сужение суставной щели, околосуставной остеопороз различной степени выраженности, остеофиты.
Все больные получали комплексную терапию, включающую назначение дополнительно к традиционной терапии современного нестероидного противовоспалительного препарата - нимесулида в дозе 100-200 мг в сутки перорально.
Клинические наблюдения показали, что положительное действие препарата отмечалось к 12-15 дням от начала лечения.
К 15-му дню лечения у пяти больных полностью прекратились боли в суставах, а еще у 22 они резко уменьшились. У 8 больных исчезли припухлость суставов, утренняя скованность и резко увеличился объем движений. Согласно оценки критериев улучшения АКР, по истечении второй недели терапии у 15 больных констатировано 70% улучшение по критериям АКР, у 26 - АКР 50 и у 22 больных - АКР 20. По мере продолжения лечения количество больных с выраженными клиническими признаками улучшения увеличилось. После 30-дневного курса лечения АКР 70 - у 26 человек, АКР 50 - у 28 и АКР 20 - у 6 больных (рис. 1).
Со стороны кожного процесса по динамике индекса РЛ81 у 18 больных отмечалось значительное клиническое улучшение (снижение индекса РЛ81 на 75% и более), у 38 - клиническое улучшение (снижение индекса РЛ81 на 50% и более) и у 4 больных - незначительное клиническое улучшение (сниже-
□ АКР 70 □ АКР50 □ АКР 20 |
Рис. 1. Эффективность комплексного (с применением нимесулида) лечения по критериям АКР.
ние индекса РЛ81 на 25% и менее).
Наблюдавшаяся в процессе лечения нормализация клинических и биохимических показателей крови и мочи совпадала с изменением клинического статуса больных.
Кроме этого, положительная динамика со стороны клинических проявлений коррелировала с динамикой показателей качества жизни. Больные псориатическим артритом в результате проведённого лечения значительно выше оценивали качество жизни как по общим показателям, так и по отдельным шкалам опросника РЭ1 (работа, повседневная деятельность, межличностные отношения, отдых, лечение).
Большая часть больных лечение переносили хорошо, без каких-либо побочных явлений и осложнений. У 4 больных отмечали дискомфорт со стороны органов желудочнокишечного тракта.
Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид является эффективным средством в комплексной терапии больных псориатическим артритом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Довжанский С.И., Пинсон И.Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2006. - №1. - С.14-19.
2. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Инфликсимаб в терапии псориаза: современные аспекты // Вестн. дерматол. - 2005.-№5.- С.37-39.
3. Молочков В.А., Бадокин В.В. и др. Псориаз и псориати-ческий артрит- М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. - 300 с.
4. Мордовцев В.Н. Псориаз. - Кишинёв, 1991. - 184 с.
5. Насонова В.А, Бунчук Н.В. Псориатический артрит // Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1997. - С.314-323.
6. Суколина О.Г., Баткаев Э.А. Комплексная оценка эффективности патогенетической терапии псориаза // Вестн. дерматол. - 2007. - №3. - С.30-34.
7. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «Псориазо-подобных редких дерматозов» Терапия. Медицинский атлас. - СПб., 2007. - 512 с.
8. Nordmann A., Weber M. Psoriasis Arthritis ohne Psoriasis // Schweiz Rundsch. Med. Prax. - 1999. - Vol. 88. - P242-245.
9. Oriente P., Biondi-Oriente C., Scarpa P. Psoriatic arthritis. Clinical manifestations // Bailliere’s Clin Rheumatol. - 1994. -Vol. 8. - P.277-294.
10. O-Kane M., Murphy E. P Psoriasis // Exp. Dermatol. -2006. - Vol. 15. - P143-153.
11. Paiva E.S., Macaluso D.C. Edwards A., Rosenbaum J.T. Characterisation of uveitis in patient with psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol. 59. - P.67-70.
12. Panaji G.S. Immunology ofpsoriasis and psoriatic arthritis // Baillerecs Clin Rheum. - 1994. - Vol. 8. - P419-427.
13. Piraccini B.M., Fanti P.A., Morelli R. Hallopeaus acrodermatitis continua of the nail // Acta Dermatovener. - 1994. - Vol. 74. - P385.
Информация об авторах: 664025 г. Иркутск, ул. Российская, 16. Кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет. Тел. раб.: (3952) 242239, E-mail: divanand@ mail.ru, Якубович Андрей Игоревич - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Салдамаева Людмила Сергеевна -аспирант кафедры, врач-дерматовенеролог ОГУЗ «Усть-Ордынский ОКВД», адрес: 669001, п. Усть-Ордынский, ул.Калинина, 46, ОГУЗ «Усть-Ордынский ОКВД», тел.:(39541) 31833, E-mail:saldamaeva@mail.ru; Новицкая Наталья Николаевна -
ассистент кафедры, e-mail: novits78@mail.ru
© ЗЛОБИНА Т.И., САФОНОВА О.Э., КАЛЯГИН А.Н. - 2010
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОССИФИЦИРУЮЩЕЙ ФИБРОДИСПЛАЗИИ
Т.И. Злобина1, О.Э. Сафонова1, А.Н. Калягин1-2 ('МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач - Л.А. Павлюк, Иркутский городской ревматологический центр, зав. - Т.И. Злобина; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор -д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. Представлено клиническое наблюдение редкой наследственной патологии - прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии. Представлены данные об истории описания этого заболевания, клинических особенностях, диагностике и возможных подходах к терапии. Работа иллюстрирована фотография и рентгенограммами.
Ключевые слова: прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия, синдром Мюнхеймера, клиника, диагностика, клиническое наблюдение.
CLINICAL AND RADIOLOGICAL ASPECTS OF PROGRESSIVE OSSIFYING FIBRODYSPLASIA
T.I. Zlobina1, O.E. Safonova1, A.N. Kalyagin1'2 ('Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1; 2Irkutsk State Medical University)
Summary. Clinical observation of a rare hereditary pathology - progressive ossifying fibrodysplasia has been presented. The data about history of the description of this disease, clinical features, diagnostics and possible approaches to therapy is presented. The article is illustrated with photo and roentgenograms.
Key words: progressive ossifying fibrodysplasia, syndrome of Mjunhejmera, clinic, diagnostics, clinical observation.
Fibrodysplasia ossificans progressive, прогрессирующая ос-сифицирующая фибродисплазия (ПОФ) или болезнь (синдром) Мюнхмейера (Munchmeyer), шифруется в МКБ-10 как М 61.1. В литературе встречаются различные названия этого заболевания: оссифицирующий миозит, прогрессирующий множественный оссифицирующий миозит, прогрессирующая множественная оссифицирующая фибродисплазия, параоссальная гетеротопическая оссификация, множественная межмышечная остеома, остеопластическая миопатия, оссифицирующая фасциальная гиперплазия, оссифицирую-щий фиброзит, оссифицирующий прогрессирующий фи-броцеллюлит, прогрессирующая оссифицирующая болезнь, прогрессирующая врожденная полиоссификация.
Первое упоминание о болезни относится к 1648 г., когда Patin описал «окостеневшую» пациентку. Подробно описано немецким врачом E. Munchmeyer в 1869. Оссифицирующая фибродисплазия относится к редкой патологии: 1 на 2 млн. человек; она не различает половой, расовой и этнической предрасположенности. Болезнь начинается в первой декаде жизни, являясь исключительно патологией детского возраста. Чаще дети заболевают в возрасте от 3 до 4 лет, известны случаи дебюта болезни в возрасте до 3 месяцев [3].
ПОФ является самостоятельной нозологической формой, характеризуется гетеротопической оссификацией и врожденными дефектами развития скелета. В основе заболевания метапластический остеогенез, в котором участвуют не клетки периоста и эндоста, а происходит трансформация соединительной ткани мышечных прослоек, сухожилий, связок, фасций и апоневрозов в костную ткань [5].
Это генетическое заболевание, связанное с геном, ответственным за гиперпродукцию морфогенного белка кости BMP4 (bone morphogenetic protein-4). Ген BMP4 относится к TGF (трансформирующему фактору роста), участвующего в развитии всех органов и тканей. В норме сигнал с гена TGF-b повышает экспрессию гена ENPP1, что способствует усиленной выработке неорганического пирофосфата, ингибирующего процессы минерализации и кальцификации. Мутации в гене ENPP1 подавляют выработку неорганического пирофосфата, что вызывает аномальную оссификацию тканей. Ген, определяющий развитие данного заболевания, недавно картирован в локусе, расположенном на длинном плече 4-й хромосомы (4q27-31) [2].
В последнее время при исследовании биопсий у пациентов с фибродисплазией в аномальной кости были обнаружены костномозговые клетки, мигрировавшие в очаг первичного повреждения ткани. Было доказано, что специализированные клетки, выделенные из костного мозга, способны формировать кость в отдаленных от основного скелета местах и, циркулирующие в крови, они могут быть причастны к аномальному образованию костей.
Вначале заболевания формируется воспалительный процесс в сухожилиях, связках, фасциях, подкожных тканях и мышцах, образующий в дальнейшем инфильтраты. Через несколько недель или месяцев в области этих инфильтратов происходит отложение кальция, которое в дальнейшем заканчивается оссификацией и образованием кости в неположенном месте. Однако, развитие оссификатов возможно и без предшествующей клинически выраженной инфильтрации. Костная метаплазия соединительной ткани происходит 2-мя путями:
Первый тип - непосредственная метаплазия соединительной ткани в кость. Второй - переход соединительной ткани в кость через образование хряща. Различают 3 стадии развития окостенения: I стадия инфильтрации - разрастание молодой дегенеративной ткани и вторичные дегенеративные изменения в мышцах - на рентгенограммах эти изменения не определяются. II стадия фиброзной индурации - рубцевание
молодой ткани со вторичной атрофией мышечной ткани, на рентгенограмме - «нежные» тени типа костной мозоли. III стадия окостенения - образование костной ткани в местах поражения мягких тканей, что на рентгенограмме отчетливо проявляется интенсивными тенями. Таким образом, рентгенологически определяются крупные участки окостенения в мышцах, сращение их с костями, позвоночный столб в виде бамбуковой трости, анкилозы суставов [2]. При патологоанатомическом исследовании находят атрофию скелетных мышц, замещение их фиброзной тканью, окостенение мышц, связок, сухожилий, апоневрозов, образование экзостозов, гиперостозов, утолщение костей с разрыхлением губчатого вещества эпифизов [5].
Дети при рождении выглядят нормальными, не считая врожденных дефектов скелета. Часто отмечаются микро- и клинодактилия пальцев кистей, особенно характерна кли-нодактилия больших пальцев ног, их вальгусное положение. На первом или втором десятке жизни на шее, спине и плечах развиваются болезненные инфильтраты, фиброзные узлы. Болезненные инфильтраты в мягких тканях выглядят как подкожные опухолевидные образования, размером вначале 1 см. Локализация их - параспинальные мышцы, мышцы плечевого и тазового пояса или шеи. Появление инфильтратов сопровождается незначительным повышением температуры и покраснением кожи над ними. Образование инфильтратов провоцируется ушибами, травмами, иногда довольно легкими, а также оперативными вмешательствами, внутримышечными инъекциями [1].
Впоследствии инфильтраты окостеневают в ходе гете-ротопической оссификации. Костная ткань нередко формируется на месте кровоподтеков и синяков. Оссификация скелетных мышц продолжается до 16 лет включительно и превращает больных в «окаменевших людей». Возникают стойкие контрактуры, мышечные атрофии, ограничения подвижности позвоночника, развитие кривошеи. Деформация и фиксированное положение грудной клетки и позвоночного столба ведут к развитию частых рестриктивных лёгочных заболеваний. Характерен внешний вид больного: походка скованная, голова наклонена несколько кпереди, лицо ами-мично, мышцы шеи имеют вид натянутых тяжей. Движения резко ограничены во всех отделах позвоночника. Имеют место аномалии развития скелета.
Течение болезни волнообразное, интервалы между обострениями могут быть достаточно велики. Вспышки ПОФ являются спорадическими и непредсказуемыми. Прогрессирующее течение заболевания приводит к тяжелым функциональным нарушениям опорно-двигательного аппарата, глубокой инвалидизации больных и преждевременной их смерти, преимущественно в молодом возрасте.
Диагностика основывается на 2-х клиникорентгенологических критериях: 1. Наличие гетеротопической оссификации мягких тканей. 2. Аномалии развития скелета, прежде всего большого пальца стопы. Специфической лабораторной диагностики нет. Острофазового ответа, выраженной воспалительной реакции или нарушения кальциевого обмена обычно не регистрируется. Возможно повышение сывороточного уровня щелочной фосфатазы, повышение индекса кальций/фосфор, свидетельствующие об активации метаболизма костной ткани. Другие показатели, включая белковые фракции и острофазовые белки, биохимические и иммунологические тесты, не имеют отклонений от нормальных величин. Могут бать признаки метаболического ацидоза и анемии [3].
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими аналогичные симптомы: фокальный склеротический миозит, ювенильный дерматомиозита с кальцинозом, системная склеродермия, интерстициальный
I стадия инфильтрации - разрастание молодой дегенеративной ткани и вторичные дегенеративные изменения в мышцах (на рентгенограмме эти изменения не определяются).
II стадия фиброзной индурации - ее рубцевание со вторичной атрофией мышечной ткани (на рентгенограмме - «нежные» тени типа костной мозоли).
III стадия окостенения - образование костной ткани в местах поражения мягких тканей, что отчетливо на рентгенограмме проявляется интенсивными тенями.
Рис. 1. Рентгенограммы П.А.В.
кальциноз, доброкачественные и злокачественные новообразованиями костей и мягких тканей, преимущественно -остеосаркомы, постинъекционные гранулемы, паразитарные инвазии (цисти-церкоз и т.д.) [2].
Способа предотвратить прогрессирование заболевания не существует. Операционное удаление оссификатов усиливает процессы оссификации. Эффективность глюкокортикоидов не доказана. Наиболее широкое применение находит этилендиаминтетраук-сусная кислота (ЭДТА). Применяются бисфосфонаты (2% ксидифон), йодистый калий, витамины группы В, С, А, биостимуляторы. При этом следует избегать внутримышечных инъекций. Физиотерапевтическое лечение эффективно на ранних этапах возникновения оссификатов. Применяются калий-йод электрофарез, ультразвук, соллюкс на область пораженной мышцы, йодобромные, радоновые, сульфидные ванны. Противопоказаны УВЧ, парафиновые аппликации, массаж [1,5].
Прогноз заболевания безнадежный и неблагоприятный. Продолжительность жизни больных различна. Частой причиной смерти является легочная инфекция на фоне гиповентиляции. В перспективе есть надежда создания лекарства, блокирующее генетический пусковой механизм, запускающий рост лишних костей.
Приводим собственное клиническое наблюдение: П.А.В., 35 лет, родился в 1974 г. в роддоме г. Иркутска, от 10-ой беременности, третьих родов, доношенным ребенком массой 4400 г, длиной 52 см. При рождении отмечалась деформация больших пальцев стоп, перелом ключицы слева и нарушение мозгового кровообращения. К груди приложен на пятые сутки, сосал активно. В дальнейшем рос и развивался нормально. В
11 лет, в 1986 г. упал, появилось плотное «узелковое» образование в подмышечной области, которое было удалено хирургическим путем. С этого времени начали расти лишние кости в неположенном месте. За все время наблюдения серьезных заболеваний не отмечено: 1998 г. - ОРЗ и травма: ушиб мягких тканей лица средней тяжести, интра-орбитальная гематома (был избит на улице); в 2006 г. - острый бронхит; в 2008 г. диагностирован нефроптоз справа 1 ст. В лабораторных анализах крови без отклонений от нормы. В моче отмечалось повышенное количество оксалатов. В настоящее время предъявляет жалобы на боли в верхних и нижних конечностях, боли в суставах, тянущие боли в мышцах, тугоподвиж-ность суставов, невозможность сидеть, раздеваться и передвигаться. Объективно: голова наклонена кпереди и набок, кривошея. Мышцы шеи имеют вид натянутых тяжей. Движения резко ограничены во всех отделах позвоночника. Деформация туловища, костные тяжи на спине, грудной клетки. Фиксированное положение грудной клетки. Отсутствие движений в коленных суставах и резкое ограничение движений рук. Генерализованная атрофия мышц. Аномалия развития больших
пальцев стоп. На рентгенограммах: очаги гетеротопиче-ского остеогенеза и гиперостоза, «лишние» кости в области шеи, спины, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей. Крупные участки окостенения в мышцах, сращение их с костями. Анкилозирующий спондилез: позвоночный столб в виде бамбуковой палки. Врожденная микро-и клинодактилия больших пальцев стоп. Рассматривая рентгенограммы в динамике новых очагов остеогенеза с 1990 г. нет. Оссификация у больного закончилась в 16 лет. В настоящее время больной практически обездвижен и является инвалидом I группы.
Необходимо подчеркнуть, что редкие нозологические формы костно-мышечной системы представляет несомненный интерес для ревматологов, как с позиций дифференциальной диагностики, так и общих представлений о патогенезе. ПОФ может выступать в качестве модели системного кальциноза, изучение этой нозологии может привести к пониманию молекулярных механизмов костеобразования. Решение проблемы лечения этого тяжелого заболевания возможно при помощи молекулярных манипуляций с геном, ответственным за синтез морфогенных белков кости и их антагонистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антелава О.А., Лобжанидзе Т.Б., Никишина И.П. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. №8. - С.560-564.
2. Бадокин В.В., Мякоткин В.А. Клинико-генетические аспекты прогрессирующей оссифицирующей фибродиспла-зии // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9. №2. - С.
3. Корж А.А., Логачев К.Д. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. - М., 1967. - Т. 1. - С.496-515.
4. Крисюк А.П., Городняя В.Н., Салдимирова Л.Я. Способ лечения прогрессирующего оссифицирующего миозита // Ортопедия. - 1983. - №9. - С.
5. Проскурова В.И., Костенко И.Н. О множественном прогрессирующем миозите (оссифицирующем) // Врачебное дело. - 1973. - №4. - С.114-118.
Рис. 2. Внешний вид больного со спины.
Информация об авторах: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», тел. (З952) 224819, e-mail: tzlobina@yandex.ru, Злобина Тамара Исаевна - заведующая центром, Сафонова Ольга Эдуардовна -врач-рентгенолог, Калягин Алексей Николаевич - заместитель главного врача по терапии, доцент, к.м.н.
© СОБОТОВИЧ Д.В., КОЛМАКОВ С.А., ЛИХАНОВ А.А. - 2010
ГИГАНТСКИЙ ТРИХОБЕЗОАР ЖЕЛУДКА
Д.В. Соботович1, С.А. Колмаков1, А.А. Лиханов2 (‘МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач - Л.А. Павлюк, отделение хирургии №2, зав. -к.м.н. С.А. Колмаков; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. Описано редкое наблюдение гигантского трихобезоара желудка у женщины 20 лет. Проведена операция гастротомия, извлечение трихобезоара. Выписана с выздоровлением.
Ключевые слова: трихобезоар, желудок.
A GIGANTIC TRICHOBEZOAR OF STOMACH
D.V. Sobotovich1, S.A. Kolmakov1, A.A. Lihanov2 ('Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1, 2Irkutsk State Medical University)
Summary. A rare sobservation of gigantic trichobezoar of a stomach in the woman of 20 years old has been described. The operation gastrotomy, extraction of trichobezoar has been executed. The patient was dischaeged from the hospital after recover.
Key words: trichobezoar, stomach.
Имеющиеся в литературе описания случаев нахождения безоаров у взрослых немногочисленны и указывают на их казуистическую редкость [2], что побудило нас описать собственное наблюдение гигантского трихобезоара желудка у молодой женщины 20 лет.
Безоарами называются инородные тела, образующиеся в желудке вследствие попадания в него с пищей таких ее
компонентов, которые не перевариваются, а накапливаются и формируют инородное тело. Существует несколько вариантов происхождения слова «безоар». Большинство считает, что безоарные камни названы так по имени горных козлов безоаров, в желудке которых их нередко находят. Ряд авторов связывают название с арабским словом badzar - «противоядие» [2]; так называли округлые, плотные отложения,
