CC BY
103
дущего лица [1]. Нами предпринята попытка создания критериев оценки специфичности экспертных заданий по медицинским происшествиям для целей юридической практики и судебно-медицинской экспертизы.
Изучены 102 комиссионные и комплексные судебномедицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, проведенных в бюро СМЭ одного из крупных промышленных центров России. Первоначально оценка обеих групп судебно-медицинских экспертиз включала в себя их соответствие вопросам юридического и медицинского характера. Из них по медицинским происшествиям (дефекты, осложнения, ятрогении) было 17 (16,7%) (первая группа). Остальные экспертизы служили контролем. В первой группе в 17 комиссионных и комплексных судебномедицинских экспертизах были поставлены 54 задания для экспертов, в среднем 3,2 на одну экспертизу.
При исследовании факта и степени формализации заданий для судебно-медицинских экспертов были использованы критерии: назначение по уголовным или гражданским делам, требовалась ли оценка проведенного медикаментозного лечения, этапность, профиль лечения в лечебно-профилактических учреждениях, наличие черепно-мозговой травмы, исхода лечения, полученного вреда здоровью и правовых вопросов. Оценка вышеперечисленных признаков осуществлялась комиссией независимых специалистов бюро СМЭ и заносилась в специально разработанную анкету. В последующем результаты обрабатывались в приложении 8Р88 17 с использованием дискриминантного метода классификации, при уровне достоверности 95%.
Результаты показали, что наиболее значимыми признаками изученного комплекса оказались терапевтический профиль лечения (Тер - 0,77), медикаментозная терапия (ФЛ - 0,24), различие по уголовному (Уг) и гражданскому
делу (0,20), хирургический аспект анализируемого дела (Хир - 0,17), в т.ч. гинекологическое лечение (Гин - 0,10), наличие черепно-мозговой травмы (ЧМТ - 0,05), а также этапность и преемственность лечения (Э - 0,12), правовые вопросы (Прав - 0,05), прогноз заболевания (Прогноз - 0,03), причиненный вред здоровью (Вред зд. - -0,002). С учетом полученных коэффициентов классифицирующей функции получены два уравнения для оценки экспертных заданий по медицинским происшествиям (ЭМП):
ЭМП = Уг х 0,014 + ФЛ х 12,289 + Эх-7,230 + Тер х 86,001 +
+ Хир х 44,627 + Гин х 44,132 + ЧМТ х -44,809 + Прав х х 0,711 + Прогноз х 2,813 + Вред зд х 0,319 - 69,154
экспертным заданиям по немедицинским происшествиям (ЭНП):
ЭНП = УГ х 0,061 + ФЛ х 0,063 + Эх-0,049 + Тер х-0,652 +
+Хир х 0,075 + Гин х 0,276 + ЧМТ х-1,855 + Прав х 0,010 + + Прогноз х 1,382 + Вред зд х 0,540-1,191
Успешность выведенных уравнений демонстрируется следующими примерами.
Экспертное задание «каков механизм образования телесных повреждений?».
ЭМП=-68,183 < ЭНП=+0,49; следовательно, задание не носит специфический медицинский характер.
Экспертное задание «имела ли врач право, не осматривая больного решить вопрос о его госпитализации?».
ЭМП=13,155 > ЭНП=-0,439, задание имеет признаки специфического медицинского характера.
Таким образом, формальная система исчисления для изучения экспертных заданий по медицинским происшествиям может рассматриваться как инструмент, дающий возможность характеристики выполненного поручения и оценки его соответствия.
Литература:
1. Алексеев С.Г., Лукичев Б.А. О критериях компетентности сведущих лиц в судопроизводстве //Медицинская экспертиза и право, 2011. - № 4. - С. 6-10.
© В.Т. Лекомцев, 2012 УДК 340.6
В.Т. Лекомцев
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СУМЕРЕЧНОГО ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ЕГО СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии (зав. кафедрой - проф. Ю.В. Ковалев)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье проведен клинико-психопатологический анализ 747 больных эпилепсией. Представлены у 97 больных варианты сумеречного помрачения сознания: галлюцинаторно-параноидная форма, амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм. Даны рекомендации по судебно-психиатрической оценке сумеречного помрачения сознания.
Ключевые слова: эпилепсия, сумеречное помрачение сознания.
CLINIKAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL ANALISIS AND FONENSIS PSYCHIATRIC EXAMENATION OF TWILIGHT STATE
V. T. Lekomtsev
The aim of this paper was clinical and psychopathological analysis of twilight state in 97patients with epilepsy. Three clinical variants of twilight state - hallucinatory paranoid, vigilambulism and somnambulism were investigated. Recommendations for forensics psychiatric evolution of twilight state are proposed.
Key words: an epilepsy, twilight obscuring of consciousness.
Сумеречные помрачения сознания у больных эпи- сохранении привычных автоматизированных действий.
лепсией описаны классиками психиатрии Э. Крепелин Вместе с тем среди эпилептической патологии они яв-
[6, 7], Крафт-Эбинг [8]. Несмотря на определенную ляются важными диагностическими феноменами при
классификацию данного феномена, рамки его остаются судебно-психиатрической оценке, т.к. опасны как для
размытыми. Сумеречные состояния определяются как больного и его окружения. По данным литературы общи-
«промежуточные между постприпадочной спутанностью ми для разнообразных по форме сумеречных состояний
и сноподобными состояниями» [2]. По определению у больных эпилепсией являются: а) внезапность начала
Н.Г. Шумского [5], сумеречное сознание - это утрата его и окончания; б) измененность сознания; в) последующая
ясности с полной отрешенностью от окружающего мира амнезия, иногда неполная [2, 3, 6, 7]. Структура сумереч-
или с его отрывочным искаженным восприятием при ного состояния у больных эпилепсией не соответствует
содержанию, принятому в общей психопатологии, что требует его дальнейшего изучения.
Целью исследования явилось изучение особенностей сумеречных помрачений сознания в зависимости от длительности протекания эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка.
Изучены 747 больных, страдающих эпилепсией с давностью заболевания от 10 до 35 лет. Больные распределись следующим образом: от 10 до 20 лет - 471 (60,3%), от 21 до 25 лет 201 (26,9%), свыше 25 лет - 75 (10,0%) больных. С постравматической эпилепсией представлены 401 (53,7%), криптогенной эпилепсией 279 (37,3%), идиопатической 67 (8,9%) больных. Методы исследования больных эпилепсией были: клинико-психопатологический, патопсихологический и параклинические (ЭЭГ, МРТ, КТМ). Статистическая обработка осуществлена в приложении Excel 2007.
Сумеречное помрачение сознания наблюдалось у 97 (13%) больных. В группе с течением заболевания эпилепсией от 10 до 20 лет - 61 (62,8%), от 21 до 25 лет - 21 (21,6%), свыше 25 лет - 15 (15,4%). Клинический анализ показал, что у 88 (90,7 %) больных сумеречные помрачения сознания наблюдались при заинтересованности в эпилептическом процессе височных отделов головного мозга. Сумеречные помрачения сознания проявлялись в виде следующих клинических форм: галлюцинаторно-бредовой (классические сумерки), амбулаторного автоматизма и сомнамбулизма, что согласуется с данными [1, 2, 3, 5].
С нашей точки зрения представляется важным место и значение сумеречных состояний сознания в клинической цепи эпилептических расстройств, а также психопатологический аспект изменения сознания и его динамика, в том числе в условиях противоэпилептической терапии. Сумеречные помрачения сознания протекают на фоне более глубокой оглушенности сознания с хаотическим двигательным возбуждением с агрессией, а нередко и со ступором. Иногда они трансформируются из кратковременных приступообразных сумеречных состояний и свидетельствуют о прогрессирующем утяжелении ее картины.
Апродуктивная форма сумеречного помрачения сознания сопровождается полной амнезией, которая возникает при эпилепсии с припадками типа grand mal. Апродуктивная форма сумеречного помрачения наблюдалась у 64 (65,9%) больных. При апродуктивной форме восприятие окружающего полностью прерывается, спонтанная речь отсутствует или ограничивается стереотипом повторных отдельных фраз, слов. Движения замедленны вплоть до ступора. Имеются внешне целенаправленные неконтролируемые действия. Такие случаи, сопровождающиеся блужданием, относят к амбулаторному автоматизму. Более короткие автоматизмы (несколько минут) называют фугой, более длительные - трансом. Амнезия при выше названных феноменах была ретардированной и полной. Затяжные сумеречные помрачения сознания у 25 (25,7%) больных длились от 3 часов до 7 суток после одиночных, серийных, тонико-клонических приступов, что соответствует данным [3], свидетельствующим о прогностически неблагоприятном исходе, развитии затяжных эпилептических психозов и личностных изменений.
Другой, более тяжелой, разновидностью является сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами: бредом измененным аффектом, галлюцинациями. Данная форма помрачения сознания наблюдалась у 27 (28,0%) больных. Бредовые идеи в виде острого образного бреда преследования или отношения носили устрашающий характер. Аффективные расстройства, которые крайне интенсивны, изменчивы и проявляются в виде страха, достигающего степени ужаса, со злобой, яростью, экстазом, сменяющими друг друга на протяжении короткого периода времени встречались у 6 (6,1%) больных.
Быстротекущие сумеречные помрачения сознания наблюдались у 72 (74,3%) больных и возникали сразу после окончания приступов, чаще - одиночных вторично-генерализованных приступов, а также абортивных, психомоторных и сложных абсансов. У 37 (51,4%) больных доминировали галлюцинаторные, а у 29 (40,3%) больных наблюдались аффективные расстройства, которые у 6 (6,3%) больных носили сочетанный характер.
Судебно-психиатрическая оценка проведена в отношении всех случаев сумеречного помрачения сознания. Клиническим показателем общественной опасности сумеречного помрачения сознания относится внезапность возникновения и быстрота развития психотических расстройств (галлюцинации, бред), большая напряженность аффекта, психомоторное возбуждение с немотивированной агрессией к окружающим при галлюцинаторнобредовой форме. С учетом этого обстоятельства диагноз сумеречного помрачения сознания ставится всегда ретроспективно, большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела, которые отражают описание особенностей поведения обвиняемого, его речевую продукцию в исследуемой ситуации. Большое диагностическое значение имели свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний, страхах, непонятных выкриках, об особенностях его движений, непоследовательности действий. Наиболее адекватным видом оценки аффективных деликтов показывает комплексная психолого-психиатрическая экспертиза: компетенция психиатра распространяется на раскрытие и квалификацию аномальных, патологических особенностей личности по-дэкспертного, нозологическую диагностику, отграничение болезненных и неболезненных форм аффективной реакции; в компетенцию психолога входит определение структуры личностных особенностей подэкспертного. Соответствие этих расстройств юридическому критерию невменяемости определяет экскульпацию подэкспертных [1].
Таким образом, сумеречное помрачение сознания представляет сложный пароксизмальный феномен, структура которого состоит из фактора изменения сознания, аффективных расстройств, нарушения восприятия и мышления и памяти (амнезия полная и ретардирован-ная). Сумеречные состояния отражают топографические особенности поражения головного мозга (заинтересованность, обеих височных и лобных структур эпилептическим процессом и степень привнесенного эпилепсией дефекта.
Литература:
1. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н.Судебная психиатрия: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинс-
кое информационное агентство», 2008. — 752 с.
2. Гасто А. Терминологический словарь по эпилепсии: Определения. Женева: ВОЗ, 1975. — Ч. 1. — 90 с.
3. Тиганов А.С. Психопатологические синдромы: Справочник по психиатрии. Изд. 2-ое, перераб. и доп. М.: Медицина, 1985. — С. 80-81.
4. Харчевников Г.М., Болдырев А.И. Сумеречные состояния при эпилепсии//Ж. невропатол. и психиатр., 1980. — № 6. — С. 833-837.
5. Шумский Н.И. Эпилепсия: ММЭ, 2-е изд. М., 1969. — Т. 11. — С. 960-81.
6. Крепелин Е. Психиатрия: Учебник для студентов и врачей. СПб., 1898. — 501 с.
7. Krepelin E. Zur Epilepsiefrage // Z. ges. Neurol. Psyshiat. 1919. — B. 52. — № 5. — S. 332.
8. К-Эбинг Психиатрия: Учебник. СПб, 1887. — 889 с.
