CC BY
77
УДК 616.832-004.2-036.1
Е.л. николаев, н.в. васильева, а.в. голенков
Чувашский государственный университет имени И.н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, московский пр., д. 15
Клинико-психологические особенности совладания (копинга) у больных рассеянным склерозом
николаев Евгений Яьвович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой социальной и клинической психологии, тел. (8352) 45-20-31, e-mail: pzdorovie@bk.ru
васильева надежда валентиновна — аспирант кафедры социальной и клинической психологии, тел. (8352) 45-20-31, e-mail: nadezhda1973vas@mail.ru
Голенков Андрей васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии и неврологии, тел. (8352) 56-39-14, e-mail: golenkovav@inbox.ru
Представлены результаты изучения совладания у больных рассеянным склерозом. Установлено, что при РС уменьшены способности к проблемному анализу, снижен оптимизм, подавляются эмоции, наблюдается уход от агрессии, свернуто сотрудничество. Усилена пассивность, растерянность, смирение, возрастает религиозность личности. Неоднородность характеристик совладания отмечена у больных мужчин и женщин, а также при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем вариантах течения заболевания.
Ключевые слова: рассеянный склероз, копинг, стратегии совладания, ремиттирующее течение, вторично-прогрессирующее течение, религиозность.
E.L. NIKOLAEV, N.V. VAsiLIEVA, A.V. GOLENKOV
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy pr., Cheboksary, Russian Federation, 428015
Clinical and psychological characteristics of coping in patients with multiple sclerosis
Nikolaev E.L. — D. Med. Sc., Head of the Department of Social and Clinical Psychology, tel. (8352) 45-20-31, e-mail: pzdorovie@bk.ru Vasilieva N.V. — postgraduate student of the Department of Social and Clinical Psychology, tel. (8352) 45-20-31, e-mail: nadezhda1973vas@mail.ru Golenkov A.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Psychiatry, Medical Psychology and Neurology, tel. (8352) 56-39-14, e-mail: golenkovav@inbox.ru
The article presents the results of the study of coping in patients with multiple sclerosis. It is determined that in the course of multiple sclerosis patients' ability to problem analysis and optimism is reduced, emotions are suppressed, avoidance of aggression and minimized cooperation are revealed. Personal inactivity, confusion and submission are intensified, religiosity is increased. The heterogeneity of coping characteristics are observed in male and female patients, as well as in relapsing-remitting and secondary progressive clinical course of the disease.
Key words: multiple sclerosis, coping, coping strategies, relapsing-remitting course, secondary progressive course, religiosity.
Совлание (копинг) наряду с психологической защитой является одним из проявлений защитно-со-владающего стиля личности [1, 2]. Считается, что в основе совладания находится соотношение между условиями среды и личностными ресурсами человека для формирования адекватного ответа на влияние условий среды. Стабильные и устойчивые модели совладания образуют стратегии совладания (копинг-стратегии) [3]. Адаптация личности к со-
стоянию болезни сопровождается многоуровневыми изменениями в организме человека [4]. Именно поэтому совладание здорового человека и личности в состоянии болезни могут существенно различаться [5-7]. Убедительно показано, что клиническое течение рассеянного склероза (РС) сопровождается не только появлением особых личностных изменений [8], но и психоэмоциональных нарушений у больных [9]. Преобладание определенных копинг-
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ |
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
стратегий при РС может определять приверженность больного к фармакологическому лечению, а также позволять прогнозировать особенности течения заболевания в перспективе [3].
При обследовании больных РС получены данные, позволяющие предположить, что личностно обусловленные сознательные компетенции совладания у пациентов, связанные с повседневными стрессовыми ситуациями, могут быть важным фактором депрессивных нарушений. В то же время специфические для больных РС факторы стресса нуждаются в дальнейшем уточнении [10].
Говоря об имеющейся информации о совладании у больных РС, важно отметить, что четко установлено: больные РС реже прибегают к позитивным и проблемно-ориентированным стратегиям и чаще к пассивным стратегиям избегания. Однако достоверные различия в копинг-стратегиях у пациентов с более сохраненными когнитивными функциями и нарушенными отсутствуют [11]. Исследователи также не отмечают негативного влияния когнитивных нарушений на стратегии совладания при РС, обращая внимание на то, что пациенты с трудностями выполнения операций на внимание и действия гораздо реже прибегают к продуктивным стратегиям совладания [12].
При изучении соотношения совладания, нейро-психологического дефицита и тяжести клинического состояния при РС установлено, что между больными, предпочитающими активный и отвлекающий копинг, существенные различия отсутствуют. Выявлены положительные корреляции между уровнем депрессии и депрессивными и отрицающими стратегиями совладания. С ростом когнитивной недостаточности у больных Рс растет уровень депрессии без взаимосвязи с конкретными типами совладания [13]. Ученые, изучавшие личность больного при помощи проективной методики чернильных пятен Роршаха, подтверждают, что значительная часть пациентов с РС предпочитает избегающие стили совладания [14].
Отмечено, что значительная часть больных РС имеет невротический синдром астенического круга. В то же время у них редко встречается ярко выраженная депрессия. В эмоциональном статусе пациентов, в их отношении как к себе, так и окружающим, признаки сниженного настроения и подавленности практически не встречаются. Напротив, эти больные проявляют активность и готовность взаимодействовать с врачами и близкими для преодоления или уменьшения негативных сторон своей болезни, что напрямую связано с качеством их жизни [15].
При наличии центрального болевого синдрома пациенты с РС демонстрируют выраженные показатели катастрофизации, соматизации и пси-хотизма. Они часто обращаются к неадаптивным стратегиям совладания с болью, что, несомненно, влияет на клиническую симптоматику заболевания [16].
С учетом того, что имеющиеся в мировой литературе данные о специфике стратегий совладания у больных РС довольно противоречивы, представляется целесообразным уточнение научных представлений о роли совладания при РС с помощью клини-ко-психологического исследования.
Цель работы — изучение психологической специфики совладания в сфере когнитивных, эмоциональных и поведенческих проявлений личности
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
больного РС, а также их характеристика с учетом пола и клинических вариантов течения заболевания.
Материал и методы
Проведено экспериментально-психологическое обследование 104 пациентов (25 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 19 до 64 лет с клинически верифицированным диагнозом РС и наиболее часто встречающимися в условиях стационара клиническими вариантами течения заболевания. У 73 пациентов отмечено ремиттирующее течение рассеянного склероза (рРс), у 31 — вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза (ВПРС).
Для проведения исследования использовалась методика для психологической диагностики ко-пинг-механизмов E. Heim (1988) [17], позволяющая детально изучить 26 ситуационно-специфических вариантов совладания, отнесенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности к когнитивному, эмоциональному и поведенческому вариантам совладания, среди которых по степени адаптивных возможностей выделены адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные механизмы совладания [5]. За нормативные показатели совладания принимались данные по результатам обследования этой же методикой здоровых представителей популяции [5]. Проводилось сравнение показателей совладания у больных РС и здоровых, у больных РС мужского и женского пола, а также у больных РС с двумя клиническими вариантами течения: РРС и ВПРС.
Математико-статистическая обработка полученных результатов производилась нахождением долевых показателей, их ранжированием, а также их сравнением в различных группах. Достоверность различий определялась при помощи вычисление z-критерия для долей. Для расчетов использовались программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 10.0.
Результаты и их обсуждение
Как показало проведенное клинико-психоло-гическое исследование, больные РС и здоровые лица имеют достоверные различия в предпочитаемых стратегиях совладания на каждом из уровней функционирования психической сферы. Так, на когнитивном уровне копинга больные Рс чаще, чем здоровые, выбирают дезадаптивные стратегии со-владания (z=2,998; р=0,003) и реже — адаптивные (z=3,141; р=0,002). В частности более чем в полтора раза снижается их частота обращения к адаптивной стратегии проблемного анализа (z=1,964; р=0,050), когда они стремятся все тщательно обдумывать, анализировать и на основе этого создавать для себя общее представление о ситуации. Более чем в два раза у больных РС увеличивается частота обращения к дезадаптивной стратегии смирения (z=2,780; р=0,005) и дезадаптивной стратегии растерянности (z=2,561; р=0,010), что характеризует их как склонных к пассивности, покорности и самоунижению, беспомощности, нерешительности и неуверенности. Также установлено, что больные РС в три раза чаще в сравнении со здоровыми, обращаются к относительно адаптивной стратегии религиозности (z=3,305; р=0,0001), благодаря которой они видят в своей судьбе «промысел Божий», а потому целиком вверяют свою жизнь и будущее высшим силам.
На эмоциональном уровне копинга больные РС в сравнении со здоровыми достоверно реже применяют адаптивные стратегии совладания ^=2,099; р=0,036), что подтверждается их более редким обращением к стратегии оптимизма ^=2,914; р=0,004) и большей частотой подавления эмоций ^=1,988; р=0,047). Они значительно реже смотрят на мир с позитивной точки зрения, гораздо в меньшей степени уверены в своем будущем. Мир воспринимается ими более настороженно, а уверенность в том, что из любой ситуации имеется выход, выражена меньше, чем у здоровых. Они ведут себя более сдержанно, т.к. в большей степени склонны подавлять свои эмоции, как положительные, так и отрицательные. Абсолютно неприемлемой поведенческой стратегией совладания для больных РС является агрессивность с проявлениями злости, бешенства, стремлением причинить ущерб окружающим.
На поведенческом уровне копинга больные РС достоверно чаще используют дезадаптивные стратегии совладания ^=2,587; р=0,010), что находит отражение и в более редком обращении к адаптивной стратегии сотрудничества ^=3,209; р=0,001), позволяющей человеку использовать положительное взаимодействие со значимыми для него людьми для преодоления собственных трудностей и проблем.
Исследование особенностей копинга при РС также включало изучение специфики совладания с учетом пола. Анализ долевых показателей совладания у больных РС с учетом пола не выявил достоверных различий в частоте обращения к определенным стратегиям копинга.
Более детальная информация получена при анализе рангового характера распределения стратегий совладания. Установлено, что на когнитивном уровне большинство мужчин с РС выбирают адаптивные стратегии (45,45%), а женщины — дезадаптивные (38,67%). Более конкретно это проявляется тем, что мужчины чаще всего обращаются к адаптивной стратегии проблемного анализа (22,73%) с его возможностями логического понимания и объяснения самому себе происходящих событий и актуальных ситуаций, а женщины — к относительно адаптивной стратегии относительности (14,67%), позволяющей сравнивать собственные проблемы с проблемами других людей и только на основе этого снижать значимость собственных проблем.
На эмоциональном уровне копинга и мужчины, и женщины с РС чаще всего обращаются к адаптивным стратегиям (50,00 и 58,67% соответственно). И у мужчин, и у женщин это стратегия оптимизма с его возможностями позитивного восприятия происходящего и уверенностью в положительных перспективах (40,91 и 50,67% соответственно). В то же время выявлено, что дезадаптивную стратегию самообвинения с признанием собственных ошибок и закономерной «расплаты» за них предпочитают только женщины (5,33%), а мужчины совершенно игнорируют.
При изучении поведенческих форм копинга также определены половые различия. Установлено, что и женщины, и мужчины с одинаковой частотой обращаются к адаптивным (36,36 и 37,33%) и дезадап-тивным стратегиям (36,36 и 34,67%). Рассматривая структуру половых различий в поведенческом уровне совладания, можно также обнаружить, что если и у мужчин, и женщин самым распространенным поведенческим вариантом совладания являет-
ся дезадаптивная стратегия активного избегания с осознанным стремлением к постоянному уклонению от источников и ситуаций неприятного воздействия (31,82 и 18,67% соответственно), то на втором месте по распространенности у мужчин с равной частотой находится относительно адаптивная стратегия отвлечения со снижением значимости собственных проблем при сравнении с проблемами других (18,18%), у женщин — адаптивная стратегия обращения, раскрывающая их поиск людей, способных оказать поддержку или дать совет (17,33%).
Особый интерес представляет анализ особенностей совладания у больных РС с учетом специфики течения заболевания — у больных РС с ремитти-рующим течением (РРС) и вторично-прогрессирующим течением (ВПРС). В ходе исследования установлено, что на когнитивном уровне копинга наиболее предпочитаемыми стратегиями для больных РРС являются дезадаптивные (44,12%), а для больных ВПРС — адаптивные стратегии совладания (44,83%). Больные с ВПРС более чем в три раза чаще обращаются к относительно адаптивной стратегии религиозности с ее признанием предопределенности всех событий, в том числе и болезни, влиянием высших сил ^=2,054; р=0,040) и адаптивной стратегии установки собственной значимости ^=1,921; р=0,055), наделяющей больного уверенностью в том, что рано или поздно он справится со всеми имеющимися трудностями (см. рис.).
Рисунок. Достоверные различия в копинг-стратегиях у больных ПРС и ВПРС (%)
Религиозность Установка Сотрудничество собственной значимости
Особенностью эмоционального уровня копинга при РС является факт склонности больных и при РРС, и при ВПРС наиболее часто обращаться к адаптивным стратегиям совладания (60,29 и 48,28% соответственно).
Анализ поведенческих форм копинга при РС показал, что при РРС больные чаще обращаются к адаптивным стратегиям (41,18%), а при ВПРС — к дезадаптивным стратегиям совладания (41,38). Также выявлена тенденция к отказу при ВПРС больного от обращения к адаптивной стратегии сотрудничества, позволяющей преодолевать трудности в процессе продуктивного взаимодействия с окружающими людьми, в то время как при РРС эту стратегию совладания выбирает каждый седьмой пациент (см. рис.).
Выводы
Изучение психологических особенностей совла-дания у больных РС с учетом когнитивных, эмоци-
■ЖИ??ИяНЕВРО™1
62 ^ Г1РАКТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ональн ых и поведенческих проявлений личности, а также пола и клинических вариантов течения заболевания показало следующее:
1. Структура личности больных РС независимо от пола и клинического варианта течения заболевания (ремиттирующий или вторично-прогрессирующий варианты) п редставлена как адаптивными, так и дезадаптив ным и стр атегиями бовлада ния разлиа-ной степени выраженности.
2. Наличие заболевания у больных с РС сопровождается ненативными изменениями в совладании на когнитивном, эмоци ональн ом и поведенческом уровнях — уменьшением способности к проблемному анализу ситуаций, снижением оптимизма, подавлением э моци й , у/ходом от агрессии, свертыва ни ем се-труадничества. Одн овременно усиливаются проявления пассивности в форме растерянности и смирения.
Возрастает религиозная настроениость личности.
3. В контексте по ловых различий мужчин ы и женщины с РС демонстрируют различные тенденции в реализации более адаптивных стратегий совлада-ния, Мужчины более направлены на когнитивно-ориентированный адаптивный копинг, женщины — на социально-ориентированный копини.
4. Ремиттирующий и вторично-протрессирующий вариачтытееенся РС с уч етом сферы психи ческо-го функционирования личноати характеризуются доминированием как адаптивных, так и дезадап-тивных стратегий совладания. При ВПРС личность больного имеет ресурс повышения адаптивности за счет пов ышетия собственно й значимости и [телигт-озной натравленно ити созна ния, уменьшения — за счет отхнда от тактики сотрудничества в решении жизненно важных проблем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаева Е.Р. Механизмы психологической адаптации личности: современные подходы к исследованию копинга и психологической защиты // Вестник Санкт-Петербургского университета.
— Серия 12: Психология. Социология. Педагогика. — 2008. — №2.
— С. 40-46.
2. Исаева Е.Р. Защитно-совладающий стиль личности: анализ взаимоотношений копинга и психологической защиты // Российский научный журнал. — 2009. — №10. — С. 40-46.
3. Дибривная К.А., Ениколопова Е.В., Зубкова Ю.В., Бойко А.Н. Особенности совладающего поведения (копинг-стратегий) у больных рассеянным склерозом (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии. — 2013. — Т. 113, №2 (2). — С. 48-52.
4. Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л. Система многоуровневой адаптации личности при болезни // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. — 2012. — №8. — С. 93-104.
5. Николаев Е.Л. Пограничные расстройства как феномен психологии и культуры. — Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. — 384 с.
6. Николаева О.В., Бабурин И.Н., Николаев Е.Л., Дубравина Е.А. Криз? Атака? Невроз? Клинический случай приступа психовегетативных нарушений в кардиологическом стационаре // Вестник психотерапии. — 2009. — №30. — С. 86-90.
7. Петрова Е.А., Шмелева С.В., Голенков А.В. Психология. — М.: Изд-во РГСУ, 2013. — 352 с.
8. Васильева Н.В., Николаев Е.Л. Индивидуально-личностные особенности больных рассеянным склерозом // Неврологический журнал. — 2015. — Т. ХЬУП, вып. 1. — С. 67-72.
9. Матвеева Т.В., Менделевич В.Д., Речаник Д.П. Структура психических расстройств у больных рассеянным склерозом // Неврологический вестник. — 2002. — №1-2. — С. 69-73.
10. Nielsen-Prohl J., Saliger J., Guldenberg V. et al. Stress-stimulated volitional coping competencies and depression in multiple sclerosis // J. Psychosom. Res. — 2013. — Vol. 74, №3.
- P. 221-226.
11. Goretti B., Portaccio E., Zipoli V. et al. Impact of cognitive impairment on coping strategies in multiple sclerosis // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2010. — Vol. 112, №2. — P. 127-130. (1)
12. Goretti B., Portaccio E., Zipoli V. et al. Coping strategies, cognitive impairment, psychological variables and their relationship with quality of life in multiple sclerosis // Neurol. Sci. — 2010. — Vol. 31. Suppl. 2. — P. 227-230. (2)
13. Haase C.G., Lienemann M., Faustmann P.M. Neuropsychological deficits but not coping strategies are related to physical disability in multiple sclerosis // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. — 2008. — Vol. 258, №1. — P. 35-39.
14. Ozura A., Erdberg P., Sega S. Personality characteristics of multiple sclerosis patients: a Rorschach investigation // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2010. — Vol. 112, №7. — P. 629-632.
15. Пантюк И.В., Буко Н.С., Венглинская Т.В. Биологические и психологические факторы, влияющие на реабилитационный потенциал больных рассеянным склерозом // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. — Минск, 2008. — Вып. 10.
— С.185-195.
16. Чурюканов М.В., Алексеев В.В., Кукушкин Н.Н., Яхно Н.Н. Психологические особенности пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе // Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. — 2011. — №2. — С. 42-45.
17. Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева А.В. и др. Ко-пинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей. — СПб, 1999. — 22 с.
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ«РОСПЕЧАТЬ»37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
П
я нЕврологИЯ
Я
0101173101000174010201
