CC BY
54- -at|iW
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
М. Н. Дмитриев, К. Н. Гончарова, Ю. С. Худина
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Аннотация. Последние несколько десятилетий проблемы сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений выходят на первое место в мировой лечебной практике. Коморбид-ность аффективных расстройств и мозговых катастроф приводит к взаимному усилению неврологических, личностных и многих психических нарушений, особенно когнитивных. Собственные наблюдения выявили гетерогенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения и показали различные личностные
паттерны и типы реагирования на возникшее заболевание. Внедрение тщательного клинико-психологического подхода позволит добиться лучших результатов в комплексной терапии и реабилитации пациентов с перенесенными инсультами.
Ключевые слова: аффективные расстройства, сосудистые заболевания мозга, мозговой инсульт, депрессия и тревога, личностный профиль, когнитивные расстройства, высшие психические функции.
CLINICAL-PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF AFFECTIVE DISORDERS IN PATIENTS UNDERGOING CEREBROVASCULAR ACCIDENT
M. Dmitriev, K. Goncharova, Y. Hudina
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don Annotation. In a few last decades, the problem of cardiovascular disease and cognitive impairment had gone into the first place in the world medical practice. Comorbidity of affective disorders and brain catastrophes leads to mutual reinforcement of neurological, personal and many mental disorders, especially cognitive. Our own observations revealed the heterogeneity of anxious-depressive
disorders in patients with disorders of cerebral circulation and showed various personality types and patterns of reaction to the disease. The introduction of careful clinical-psychological approach would yield better results in the treatment and rehabilitation of patients with pre-existing strokes.
Keywords: affective disorders, brain vascular diseases, brain stroke, depression and anxiety, personality profile, cognitive impairment, higher mental functions.
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме взаимосвязи аффективных и сосудистых церебральных расстройств, она остается чрезвычайно актуальной и многоплановой. Основными психопатологическими феноменами, которые являются как значимыми факторами риска развития мозговых инсультов, так и значимой коморбидной патологией, отягчающей собственно неврологический дефицит и социальную дезадаптацию, являются депрессия и тревога [1, 2]. Их частота у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, как и вообще у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, не просто сама по себе высока, но и превышает среднепопуляционные значения [1, 3, 4, 5].
Являясь наиболее частыми и чаще других субъективно осознаваемыми проявлениями психической дисгармонии у современного человека, аффективные нарушения могут быть как самостоятельными (самодостаточными) феноменами, так и входить в структуру гораздо более сложных динамически развивающихся психических расстройств. Касаясь вопроса коморбидности с сосудистой церебральной патологией, можно отметить, что психические нарушения не просто «обрамляют» хроническую ишемию [6] или инсульт, а могут быть даже особой формой проявления нарушения мозгового кровообращения, маскируя собственно неврологическую симптоматику [7].
Аффективные расстройства являются своеобразным «мостом», соединяющим астенические проявления и вегетативные колебания в дебюте многих церебральных и особенно сосудисто-церебральных заболеваний и исходным состоянием с развитием различных дисмнести-ческих и когнитивных нарушений, вплоть до деменции. Традиционно в большинстве публикаций освещается и анализируется непсихотический уровень психопатологических феноменов [8], особенно «лежащая на поверхности» тревога, или же исследуется выборка пациентов с клинически четко очерченной и поэтому легко определяемой депрессией [5]. Именно широкая распространенность депрессии и тревоги, их обильное и вариабельное вегетативное сопровождение, отсутствие грубых дезадаптирующих психотических включений на большом протяжении сосудистой неврологической патологии часто приводит к трактовке этих проявлений как невротических, связанных со стрессом.
Проведенный ранее анализ литературы и собственные исследования [9] позволили отстаивать точку зрения, что при формально сходных клинических проявлениях, верифицируемых или обнаруживаемых с помощью тестовых стандартизированных методик, по сути, аффективные нарушения представляют собой целый спектр гетерогенных патологий — от реакции личности на возникшее неврологическое страдание до обострения ранее существовавшего психоза. При этом аффективные расстройства, возникшие впервые
НЕВРОЛОГИЯ
- —¡|№Л1|
в жизни после ишемического инсульта, были самым редким видом эмоциональных нарушений. А наиболее часто были представлены как раз эндогенные психические заболевания, которые характеризовались повторными или повторяющимися депрессивными эпизодами. У части пациентов депрессивные фазы чередовались с маниакальными (чаще гипоманиакальными). Отсутствие бреда в структуре идеаторного компонента депрессий, отсутствие грубой дезадаптации семейно-социального поведения и большая частота представленности вегетативных и тревожно-пароксизмальных расстройств (по типу панических атак, генерализованного тревожного расстройства, реже — преимущественно агорафобии) в структуре как первых аффективных эпизодов, так и эпизодов, предшествующих непосредственно мозговому инсульту, маскировало именно эндогенный психический генез всего заболевания. Эти особенности приводили к ошибочной трактовке на протяжении многих месяцев и лет всего спектра патологии как невроза, ВСД и т. п. Следствием такой диагностики было преобладание в структуре назначаемой терапии ноотропно-метаболических препаратов, что, с нашей точки зрения, является серьезной типовой ошибкой, способной к ятро-генному обострению латентной психической патологии или патоморфозу в более тяжелый/неблагоприятный вариант течения аффективных расстройств (например, рекуррентной депрессии в биполярное аффективное расстройство 4 типа).
Следующей проблемой была личностная установка на неприятие психиатрического диагноза и отказ от курсового купирующего и профилактического лечения антидепрессантами и/или нормотимиками со стороны самих пациентов. Достаточно часто этому неадекватному решению способствовала дополнительная негативная установка на психиатрическое лечение со стороны родственников или врачей-интернистов (неврологов, кардиологов, эндокринологов), формирование стигматизирующих взглядов на психиатрическую помощь. Следствием этого являлись хронификация и утяжеление первичной аффективной патологии. Такие пациенты все равно повторно попадали в поле зрения психиатра, но уже после одного или нескольких перенесенных нарушений мозгового кровообращения на фоне имеющегося неврологического дефицита и социальной дезадаптации.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка Л., 52 года. Находится на лечении в отделении острых нарушений мозгового кровообращения РостГМУ в сентябре 2016 года с повторным ишемическим инсультом в область лабиринта левого уха. Не вдаваясь в анализ неврологической симптоматики и нейровизуа-лизационной оценки дефектов мозга, следует отметить следующее. Впервые психическое расстройство по типу сочетания панических атак и тревожной депрессии возникло в возрасте 32—33 лет. В 34 года впервые была освидетельствована психиатром, поставлен диагноз «депрессия» и назначено лечение с применением антидепрессантов, нормотимиков и транквилизаторов. Пациентка быстро почувствовала улучшение, однако спустя 1,5—2 месяца после беседы с подругой и посещения врача-терапевта в хозрасчетном центре лечение бросила. Через 2—3 месяца возобновились панические атаки, которые пациентка мужественно терпела и пыталась
преодолевать с помощью элементов йоги, релаксационных психотехник, краткосрочных приемов фенибута и бета-блокаторов, экстрактов трав с седативным компонентом на протяжении 14—15 лет. Главным вектором своей психической энергии считала построение удачной карьеры с высоким уровнем оплаты труда. Позиционировала себя как «кормильца семьи». В возрасте 48 лет на фоне длительного психоэмоционального напряжения в связи с переходом на должность с высоким уровнем микроконфликтных ситуаций случился первый ишеми-ческий инсульт с явлениями гемипареза. Восстанавливалась 2 месяца. При этом основным мотивом переживаний была возможность сохранить должность с высоким уровнем оплаты труда и снижение косметических последствий пареза для лучшего общения с клиентами. Был постоянный страх потерять работу «по болезни». С 51 года вновь, помимо ситуационных переживаний, кристаллизовалась тревожно-депрессивная симптоматика с чувством предсердечной тоски и тревоги, тран-зиторными идеями малоценности, нарушением хроно-биоритмов, нарушениями сна, аппетита, вегетативными транзиторными расстройствами. По совету неврологов принимала курсы ноотропной терапии без видимых результатов. В начале сентября на фоне резкого подъема АД возник повторный ишемический инсульт. В психическом статусе доминируют признаки тревожной депрессии. В переживаниях сквозной темой является страх потери работы или переход на низкоквалифицированную работу (уборщицы, посудомойки) вследствие необходимости длительной реабилитации и временной утраты трудоспособности. При этом социальные последствия инсульта в самосознании пациентки перекрывают собственно неврологические дефекты: потерю слуха на одно ухо, координаторные, статико-моторные нарушения. После психиатрического освидетельствования, постановки диагноза и дачи рекомендаций сразу попыталась установить ограничение по длительности приема антидепрессантов.
Приведенные особенности формирования и развития аффективных расстройств показывают необходимость тесного контакта психиатрического и психолого-психокоррекционного подходов при ведении пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. Вектор психологической реабилитации должен быть направлен на восстановление нарушенных когнитивных функций, социальных контактов, возвращение больного к посильному труду. Основополагающим является формирование позитивного настроя и мотивации к борьбе с этими последствиями [10, 11], преодоление факторов, затрудняющих восстановление постинсультных больных: психических расстройств, заострения преморбидных дисгармоничных черт личности, дезадаптирующих личностных установок и реакций на болезнь, а также когнитивных нарушений [12]. Изучение особенностей когнитивной сферы особенно важно для выработки приемлемых копинг-стратегий преодоления имеющихся психических и неврологических последствий, профилактики повторных сосудистых катастроф.
В настоящей статье будут представлены собственные наблюдения 20 женщин-пациентов отделения острых нарушений мозгового кровообращения РостГМУ в возрасте 51—57 лет с диагнозами «транзиторная ише-мическая атака» и «ишемический инсульт». Выборка
www.akvarel2002.ru
НЕВРОЛОГИЯ
характеризовалась повышенным уровнем тревоги и депрессии (по шкале ИЛОБ), а также достаточно быстрым регрессом неврологической симптоматики. На основании данных анамнеза и результатов личностного опросника Мини-мульт можно сделать некоторые обобщающие выводы о личностных особенностях наблюдаемых больных.
Наиболее частым вариантом личностного профиля являются подъемы по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении. Для этих личностей свойственна склонность к тревогам, чувствительность, сензитивность, близость к гипотимическому типу. Также эти шкалы позволяли подтвердить тип аффективной реакции как тревожно-мнительный. Многие пациентки отмечали, что ранее уже переживали подобные эпизоды в сложные жизненные периоды, однако по силе они могли быть не столь выраженными, поскольку не касались личного здоровья.
Обращали на себя внимание пациенты с профилем личности с пиком по шкале истерии. Для них в этом случае была свойственна реакция «ухода в болезнь». Конечно, эта реакция является бессознательным, но закрепившимся стереотипом поведения. При детальном опросе таких пациентов прослеживалась хронологическая связь между началом заболевания и возникновением затруднительных жизненных ситуаций в настоящий момент, от решения которых больной отстранен вследствие болезни. Описанные личностные особенности часто присущи больным, перенесшим транзиторные ише-мические атаки.
Когнитивная сфера наблюдаемой группы пациентов также имела определенные особенности. К ним относятся: снижение оперативной памяти (различной модальности), удержания следов воспринятого материала, активного внимания (концентрации и переключения), что
может быть связано не только с нарушением мозговой гемодинамики, но и с сосредоточенностью больных на внутреннем состоянии, повышенным уровнем тревоги.
Что касается мышления, то грубых патологических изменений выявлено не было. Однако было замечено, что больные, имеющие повышение по шкале истерии, имеют некоторые особенности мышления. В ходе применения методики «Исключение лишнего» прослеживалась актуализация слабых, латентных признаков, что свидетельствует об искажении процесса обобщения. Подобные особенности мышления проявляются лишь в двух или трех заданиях из серии карточек, что не может свидетельствовать о полноценных нарушениях, изменениях мышления.
Полученные данные психологического обследования обсуждались при проведении совместного консилиума с психиатром и неврологом и учитывались при разработке индивидуальных программ реабилитации. Данное исследование не может претендовать на исчерпывающий характер и является промежуточным этапом комплексной программы, проводимой на базе отделения ОНМК РостГМУ. Но здесь представлены типовые результаты, которые врачи и психологи получали ранее у иных групп пациентов с инсультами.
Таким образом, даже на небольшой выборке пациентов можно выявить достаточно интересные и важные клинико-психологические особенности как статуса, так и стереотипа течения аффективной патологии, комор-бидной нарушениям мозгового кровообращения. Учет клинических вариантов тревожных и депрессивных расстройств, особенностей когнитивной сферы пациента, структуры его личности и стереотипов личностного реагирования позволяет добиваться лучших результатов в комплексной терапии и реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Концевой В. А., Скворцова В. И., Петрова Е. А., Савина M. А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и факторы риска // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2009. — 109: В: 4 — С. 4—10.
2. Путилина M. В., Федин А. И. Постинсультная депрессия. Возможности терапии у больных в остром периоде инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — №1. — С. 6—9.
3. Психические расстройства в клинической практике / Под ред. А. Б. Смулевича. — M., 2011. — 720 с.: илл.
4. Смулевич А. Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. — M., 2015. — С. 562.
5. Kohler S., Verhey F., Weyerer S. at al. Depression, non-fatal stroke and all-cause mortality in old age: A prospective cohort study of primary care patients RSS // Journal of Affective Disorders. — 2013. — V. 150. — №1. — P. 63—69.
6. Акимова О., Белякова А., Аранович И. Психоэмоциональное состояние больных с хронической ишемией головного мозга // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — Саратов, 2015. — Т. 5., №2. — С. 64.
7. Бобрик Ю. В. Распознание психопатологических масок церебральных инсультов — залог своевременной диагностики, эффективной терапии и реабилитации пациентов // Таврический журнал психиатрии. — 2014. — Т. 1В. — №2 (67) — С. 14—19.
В. Ляшенко Е. А. Аспекты терапии тревожных расстройств у постинсультных больных // Русский медицинский журнал. — 2011. — №9. — С. 5В4.
9. Дмитриев M. Н., Mосквитин А. С., Бачурина О. В. Спектр аффективных расстройств при нарушениях мозгового кровообращения // Главный врач Юга России. — 2016. — №2 (49). — С. 4В—49.
10. Ермакова Н. Г. Психологическая коррекция когнитивных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Вестник Балтийской педагогической академии. — 2006. — Вып. 71. — С. 49—53.
11. Parker C., Gladman J., Drum A. The role of leisure in stroke Rehabilitation // Disability and rehabilitation. — 1997. — Vol. 19. — №1. — P. 1—5.
12. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. №1. — С. 53—57.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Дмитриев Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» M3 РФ, психиатр отделения острых нарушений мозгового кровообращения клиники РостШУ
Адрес организации: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Тел. +792В27090В9, e-mail: dmitriev.max@mail.ru
Гончарова Ксения Николаевна — психолог отделения острых нарушений мозгового кровообращения клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» M3 РФ
Адрес организации: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Тел.: +7906425В14В, e-mail: goncharksy@mail.ru
Худина Юлия Сергеевна — ассистент кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» M3 РФ
Адрес организации: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Тел.: +792В773220В, e-mail: khudina_julia@mail.ru
