CC BY
83УДК 616.831.13:616-008.6:616-079.4
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЦАДАСИЛ-СИНДРОМА Т.В. Петрова, Э.Р. Ханафеева, А.В. Павликова , Л.С. Новицкая, И.Л. Кутенкова, Т.А. Кузнецова
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Дана краткая клинико-патологоанатомическая характеристика ЦАДАСИЛ-синдрома. Представлено описание больной с данной патологией. Пациентка перенесла несколько эпизодов нарушения мозгового кровообращения с регрессией неврологической симптоматики. В данном случае описаны расстройства психики и когнитивные нарушения. Диагноз подтвержден результатами МРТ головного мозга, а также данными о наследственности. Ключевые слова. ЦАДАСИЛ-синдром, МРТ головного мозга, когнитивные нарушения.
CLINICAL CASE OF CADASIL SYNDROME
T. V. Petrova, E.R. Hanafeeva, A V. Pavlikova, L.S. Nowicka, I.L. Kutenkova, T.A. Kuznetsova
Resume. In the article done a brief description of the clinical and pathologic CADASIL-syndrome. The description of a patient with this pathology. The patient had several episodes of cerebrovascular accidents with regression of neurological symptoms. In this case, describes mental disorders and cognitive impairment. Diagnosis is confirmed by the results of MRI of the brain, as well as data on heredity.
Keywords. CADASIL-syndrome, brain MRI, cognitive impairment.
Клинико-патологоанатомическая характеристика
Церебральная аутосомно-доминантная ар-териопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией — синдром ЦАДАСИЛ (англ. CADASIL). Характеризуется повторными ишемическими инсультами подкорковой локализации, мигренью с аурой, субкортикальной де-менцией, аффективными нарушениями в виде депрессии и тревожности (3, 4).
Синдром ЦАДАСИЛ - достаточно распространенное заболевание, выявленное к настоящему времени в сотнях семей (в настоящее время обнаружено около 400 подобных семей) по всему миру (1,3,6,10). Распространенность ЦАДАСИЛ в различных популяциях составляет не менее 1 случая на 100 000 населения (3,13). Тип наследования ЦАДАСИЛ аутосомно-доминантный, оба пола поражаются одинаково (3).
Причиной ЦАДАСИЛ является мутация в гене N0^3 на 19-й хромосоме, что вызывает изменение третичной структуры белка, а соответственно и нарушение его функции(3).
Предполагается, что основным возможным механизмом в патогенезе является артериопатия с прогрессирующей окклюзией мелких перфорирующих сосудов белого вещества головного мозга (3). Генетически обусловленные специфические изменения стенки мелких сосудов приводят к развитию хронической гипоперфузии. Гранулярные осмиофильные включения, ответственные за утолщение средней оболочки, вызывают пролиферацию компонентов базальной мембраны с механической странгуляцией мелких артерий. Данные включения в средней оболочке приводят также к нарушению гематоэнцефалического ба-
рьера, что способствует развитию отека мозга. Кроме того, активированные ишемией астроциты в микроокружении сосудистой стенки высвобождают эндотелин-1, который вызывает вазоко-нстрикцию и нарушение кровотока, что является дополнительным фактором сужения мелких артерий (4,7).
Таким образом, морфологической характеристикой синдрома ЦАДАСИЛ является системная артериопатия с преимущественным поражением мелких церебральных артерий и артериол (1,2,5,9). Типичны концентрическое утолщение сосудистой стенки за счет субэндотелиальной фиброзной пролиферации и гиалиноза интимы, фибриноидный некроз и интрамуральный отек. При электронной микроскопии могут выявляться гранулярные осмиофильные включения вблизи гладкомышечных клеток мелких артерий. Указанные изменения наблюдаются не только в церебральных сосудах, но и в артериях внутренних органов (почки, печень, селезенка), а также в скелетных мышцах и коже, что позволяет использовать ультраструктурное исследование биоптатов кожи (мышцы) в качестве удобного метода прижизненной диагностики ЦАДАСИЛ (3,4,9,14,15). Кроме того, с диагностической целью может быть также использована и биопсия периферического нерва (4). Следует в то же время отметить, что изменения в коже в подтвержденных случаях синдрома могут отсутствовать. Специфичность биопсии кожи при ЦАДАСИЛ составляет 100 % (т.е. выявление гранулярных осмиофильных включений и других характерных изменений мелких артерий достоверно подтверждает диагноз), но при этом чувствительность данной процедуры не превышает 45 % (2,14).
A - V__ к у } О J 1 - '} ; В /
с , .. - • Я У /'"', У4-/-'- * - м." D - К": JH«
Рисунок 1. Патоморфологические изменения при ЦАДАСИЛ.
N-концевые эпитопы в лептоменингиальной артерий при CADASIL и в норме. Антитела 5210 (A, B) и 2079 (C, D) окрашивали лептоменингеальных артерий головного мозга CADASIL (A, C), но не в норме (B, D). Окрашивание при CADASIL наблюдалось в медиальном слое артерий, которые показали интенсивное утолщение вследствие гиперплазии интимы и медиального фиброза. Антитела 5209 и 2078 продемонстрировали аналогичные модели окрашивания. Источник: Xiaojie Zhang. Latent NOTCH3 epitopes unmasked in CADASIL and regulated by protein redox state. // Brain Res. 2014 Oct 2; 1583: 230-236.
Клинически синдром ЦАДАСИЛ проявляется обычно на 3-7-м десятилетии жизни повторными ишемическими инсультами (средний возраст развития инсульта составляет 49 лет) или тран-зиторными ишемическими атаками. Инсульты носят лакунарный характер и, что характерно, возникают обычно в отсутствие артериальной гипертонии и иных сосудистых факторов риска, имеют рецидивирующее течение. Характеризуются наличием классических синдромов лаку-нарных инсультов и полной клинической ремиссией через несколько дней или недель (в частности, после первых инсультов) (1-3). Нередкими предвестниками лакунарных инсультов и наиболее ранними клиническими симптомами болезни является мигренеподобная головная боль (часто начинается в возрасте до 20 лет) (1,4,7). В большинстве случаев наблюдается мигрень с аурой или ее сочетание с мигренью без ауры (4). Спустя несколько лет течение болезни может меняться: на смену острым сосудистым эпизодам приходят постепенно прогрессирующая деменция подкоркового типа, нарастающий псев-добульбарный и мозжечковый синдромы, а также аффективные расстройства (чаще по типу депрессии либо биполярных расстройств) (1-3).
Весьма характерными ранними (в том числе доклиническими) признаками болезни являются изменения головного мозга, обнаруживаемые при
КТ и МРТ: они включают комбинацию небольших лакунарных инфарктов в белом веществе больших полушарий и моста с диффузными изменениями белого вещества по типу лейкоареоза (1,19). Достаточно специфичным МРТ -признаком считается вовлечение полюса височной доли (3,14). То есть лейкоареоз в области височных долей, обнаруживаемый у всех больных, является нейровизуализационным маркером ЦАДАСИЛ (2,14,16).
Рисунок 1. Типичная МРТ при ЦАДАСИЛ.
Типичная картина гиперинтенсивного распределения на МРТ 42-летней женщины.
Источник: Espagnet M.C.R. et al. Grey matter volume alterations in CADASIL: a voxel-based morphometry study // J. Headache Pain. - 2012 Apr. - Vol. 13(3) - P. 231-238.
Критериями диагностики вероятного ЦАДАСИЛ являются: возраст в дебюте заболевания моложе 50 лет; наличие хотя бы 2 из следующих клинических симптомов: инсульты, мигрень, нарушения настроения, субкортикальная демен-ция; отсутствие сосудистых факторов риска, этиологически связанных с неврологическими проявлениями; очевидность наследственной аутосомно-доминантной передачи; поражение белого вещества полушарий головного мозга и отсутствие кортикальных инфарктов при МРТ. Для установления достоверного диагноза необходимо соответствие критериям вероятной ЦАДАСИЛ и выявление генетической мутации и/или артериопатии с характерными гранулярными осмиофильными включениями при биопсии кожи/мышцы. Диагноз возможной ЦАДАСИЛ может быть поставлен, если возраст в дебюте заболевания старше 50 лет; имеются инсульты, нарушения настроения, деменция; выявлены сосудистые факторы риска в виде легкой артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курения или приема оральных контрацептивов; отсутствуют сведения о состоянии здоровья родствен-
ников; имеется нетипичное поражение белого вещества при МРТ головного мозга (4,7).
О 1
Patients
Рисунок 1. Нормализованный Т2 сигнал при ЦАДАСИЛ-синдроме и в норме (схема).
Нормализованный Т2-сигнал оценивается в 7 Тесла на обеих групп отображается на средней поверхности правого полушария. В обеих группах гипоинтен-сивный сигнал находится вокруг центральной борозды (1) из-за высокого содержания миелина. Кроме того контрольная группа демонстрируют более короткий T2-сигнал в визуальной (2) и слуховой (3) областях и увеличенный Т2 в верхней и средней лобной бороздах (4), а также в задней (5) и передней (6) поясной извилинах, височной и лобной (B) областях (А) из-за восприимчивости эффектов. Пациенты с CADASIL показывают общее удлинение Т2 по сравнению с контрольной группой, что приводит к меньшему количеству вариаций между различными корковых областей.
Источник: De Guio F. et al. In vivo high-resolution 7 Tesla MRI shows early and diffuse cortical alterations in CADASIL. // PLoS One. 2014; 9(8): e106311.
Специфического лечения больных CADASIL в настоящее время нет. Рекомендуют постоянный прием антиагрегантов и статинов, регулирующих функцию эндотелия. Прием антикоагулянтов противопоказан из-за возможного развития геморрагического инсульта. В случаях развития психических расстройств назначаются седатив-ные препараты, антидепрессанты. Продолжительность заболевания различна (в среднем 15 лет), смерть наступает в 55-60 лет.
Клиническое наблюдение Пациентка Г. 1972 г.р. (44 года). Анамнез. Наследственность: у матери с 45 лет нарастало снижение памяти, постепенно утеряла гигиенические навыки, нуждалась в уходе. Наблюдалась с диагнозом рассеянный лейкоэн-цефаломиелит. Умерла в возрасте 49 лет. Брат 47
лет, в 43 года перенес транзиторное нарушение мозгового кровообращения.
Образование высшее медицинское. Работает врачом фтизиопедиатром. Замужем, двое детей. ЧМТ, туберкулез, гепатит отрицает. Оперирована в 2006 году по поводу рака щитовидной железы. Принимает заместительную терапию L-тироксин.
В период с 2005 по 2015 г трижды отмечались эпизоды транзиторного нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся онемением конечностей, головной болью, нарушением речи, повышением систолического АД до 150-160 мм. рт. ст. Получала лечение в неврологическом отделении сосудистыми, ноотропными препаратами, с положительным эффектом, возвращалась к работе. В дальнейшем обследовалась у кардиолога, невролога, эндокринолога, искала причину. В течение 2015 года стала меняться психическое состояние. Появился страх возобновления приступов, одна перестала выходить из дома, боялась упасть, передвигалась только в сопровождении мужа. При повышении АД испытывала панику, появлялась плаксивость. Впервые находилась на госпитализации в Омской Областной психиатрической больнице, в отделении неврозов с 23.09.15 по 08.12.15 При поступлении была ориентирована в месте пребывания, времени, собственной личности. Путалась в изложении анамнестических сведений. Постоянно обращалась к мужу с просьбой ответить за нее или дополнить. Если муж что-то забывал, то раздражалась, повышала голос. Говорила, что все забывает, «стала тупой». Жаловалась на головокружение, головные боли без определенной локализации, колебания настроения, предобморочные состояния, плохую память, невозможность думать и сосредотачиваться, тревогу за здоровье, страх упасть, замедленную речь. Свое настроение описывала как нормальное, но при этом отмечала, что стала часто плакать. Тревогу отрицала, но часто в беседе использовала слова «боюсь», «испугалась», «конечно, беспокоюсь, ведь непонятно что со мной...». Обращало на себя внимание легковесность суждений, пациентка отрицала у себя наличие психических расстройств, но факт пребывания в психиатрической больнице объясняла тем, что больше некуда идти. Статус определялся тревожно-депрессивным состоянием с фобическими, истероформными, ипохондрическими симптомами, явлениями церебрастенического синдрома. При обследовании выявлен повышенный уровень мочевины и креатинина в биохимическом исследовании крови. В результате экспериментально-психологического обследования у пациентки было выявлено снижение памяти, внимания, интеллектуального уровня. В отделении перенесла несколько приступов на фоне повышения АД до 140 мм рт.ст, протекавших с онемением левой руки и половины лица, нарушением речи, заторможенностью, растерянностью, продолжительно-
стью до нескольких минут, не сопровождающихся тревогой. Состояние купировалось назначением гипотензивных препаратов, феназепамом. Считала, что ей нужно лечится в «отделении терапии», что у нее острая почечная недостаточность. Неохотно соглашалась с назначением психотропных средств, могла самостоятельно их не принять или принять в меньшей дозе. Была осмотрена терапевтом, неврологом, выставлен диагноз: Энцефалопатия смешанного генеза Терапевт диагностировал артериальную гипертензию 2 стадии, риск 4. Состояние после удаления щитовидной железы (2006г). Получала сосудистые, ноотропные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, симптоматическую терапию. Выписана с диагнозом Органического смешанного (тревожно-депрессивного) расстройства в связи со смешанными заболеваниями. После самостоятельной отмены поддерживающей терапии состояние вновь ухудшилось - снизилось настроение, испытывала беспричинный страх. Дома вела себя неадекватно: обвиняла мужа в краже чужого ребенка, в подлоге документов. Резко ухудшилась память, не могла говорить, либо говорила бессвязно («будто слова наоборот произносила»), перестала ходить («ноги не слушались»), отказалась от еды, сама себя не обслуживала. Поступила в Областную клиническую больницу, в отделении реанимации, через день на фоне системы с цитофлавином стало лучше, восстановилась речь, стала ориентироваться в окружающей обстановке. После выписки вышла на работу. В этот же период стала замечать отсутствие аппетита, иногда беспокоили кошмарные сновидения. В январе 2016 года снова возникли нарушения речи, генерализованный тремор. Обращалась за консультацией невролога в ОКБ, были назначены инъекции дибазола, цитофлавин капельно. На данных препаратах стало лучше («появился интерес к жизни»), однако через неделю появились жалобы на головные боли и головокружения, стала слезливой, тревожной, «не было сил разговаривать, что-то делать», вследствие пониженного аппетита похудела на 25 кг. Со слов сельского психиатра пришла на планерку неопрятной в одежде, с закатанной штаниной, говорила нелепости. 16.02.16г. доставлена в отделение неврозов психиатрической больницы. Жалобы при поступлении на похудание на 25 кг, головокружение, плаксивость, повышенное артериальное давление.
Соматический статус. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Питание пониженное. Тоны сердца глухие, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отёков нет.
Неврологический статус. Менингеальных знаков и общемозговых симптомов не выявлено. Зрачки равные, реакция сохранена. Сухожильные
рефлексы живые, равномерные. Походка шаткая. В позе Ромберга неустойчива, пошатывается, пальценосовую пробу выполняет.
Психический статус. Во время беседы сонлива, голос тихий, темп речи медленный, мимика невыразительная, взгляд затуманенный. Несколько заторможена, выглядит подавленной. Беседует только в присутствии мужа. С трудом подбирает слова, ответы односложные, после пауз в несколько секунд. Правильно называет календарное время, место пребывания, ориентируется в собственной личности. О событиях после выписки в декабре рассказывает, но путается, удалось собрать сведения со слов супруга. Свое настроение описывает как сниженное, с тревогой, непониманием происходящего с ней. Наличие расстройств ощущений, восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Бредовых идей при опросе выявить не удалось. В ходе беседы утомилась, увеличились паузы между ответами. Интеллект снижен, отмечается снижение памяти на недавние события.
Лабораторные исследования. В ОАК понижен уровень гемоглобина 80 г/л, В биохимическом анализе крови повышен уровень креатинина 375 мкмол/л и мочевины (9.37 мкмол/л). Маркеры гепатитов, реакция Вассермана отрицательно. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Проба Манту, диаскинтест отрицательно.
Т3 - 0,933ммоль/л Т-4 - 70.3 ммоль/л ТТГ -
11.4
Параклинические исследования.
ЭКГ -синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС . Циркулярная ишемия. Удлинение интервала QT.
УЗИ щитовидной железы: состояние после струмэктомии.
УЗИ гинекологическое: структурных изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, ка-ликоэктазия в обеих почках.
Осмотр специалистов
Окулист: Миопия слабой степени обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сетчатки.
Гинеколог: здорова.
МРТ головного мозга.
Исследование от 2012 года: В белом веществе обоих полушарий головного мозга множественные очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2 и flair размером преимущественно 4-7 мм, расположенных перивентрикулярно, где они носят сливной характер. В субкортикальных отделах обоих полушарий головного мозга множественные зоны аналогичного сигнала преимущественно неправильной и треугольной формы, а также и овальной формы очаги размером от 5-6 мм в диа-
метре до 15-17 мм по протяженности. Более выраженные по протяженности зоны в лобных долях. Отмечаются зоны и в области височных полюсов в 15 мм. Менее интенсивный очажок определяется в левой половине моста в 8-9 мм. Головки хвостатых ядер, чечевицеобразнае ядра обоих полушарий полностью имеют повышенный сигнал на Т2-ВИ и flair. Практически все очаги и зоны повышенного сигнала на Т2-ВИ и flair изо-интенсивные на Т1-ВИ за исключением одиночного очага в 4 мм в области правой наружной капсулы, который гипоинтенсивный. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки с небольшой асимметрией: правый около 11 мм, левый около 13 мм (на уровне тел). Перивентрикулярно зоны повышенного сигнала. Третий желудочек около 4 мм. Субарахноидаль-ные пространства не расширены. Гипофиз не изменен.
Исследование от 2015 года проведено после внутривенного введения контрастного препарата. Исследование выполнено только в режиме Т1-ВИ. Очагов патологического накопления не выявлено. В динамике увеличение лаку-нарных мелких кист, которые в количестве двух появились в белом веществе левого полушария головного мозга размером около 4-6 мм на фоне имеющейся одной кисты в области правой наружной капсулы. Заключение: картина выраженных проявлений с дисциркуляторной энцефалопатией с множественными очагами постишемического глиоза, мелких лакунарных кист. В целом, картину можно рассматривать с позиций проявления синдрома ЦАДАСИЛ (Церебральная аутосомная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).
Динамика состояния. За время пребывания в отделении в клинической картине наблюдалась тревожно-депрессивная симптоматика, когнитивные нарушения с дезориентацией, эмоциональная лабильность. сохранялись жалобы на головные боли, головокружение, контакт был малопродуктивным. В течение дня периодически становилась дезориентированной во времени. При осмотре разговаривала тихо, иногда голос становился беззвучным, подолгу раздумывала над ответами на простые вопросы, на просьбу перечислить жалобы говорила, что её не навещает отец, начинала плакать. На просьбу посчитать «24 - 7» пыталась это сделать на пальцах, просила повторить вопрос, затем ответила «7», на просьбу сложить 5 и 5 отвечала «1 февраля. Правильно называла предметы в палате: пульт, бутылка, ручка, но не смогла назвать пальцы на руке. Отмечался эпизод психомоторного возбуждения, сначала плакала навзрыд, выкрикивая чьё-то имя, затем бесцельно металась по отделению, заглядывая в другие палаты и хватая разные вещи, зачастую чужие, вступила в словесную перепалку с пациенткой из соседней палаты после того, как попыталась забрать её куртку, проявляла агрес-
сию по отношению к мед. персоналу. На высоте возбуждения поведением обнаруживала зрительные галлюцинации.
В биохимическом анализе крови нарастал уровень креатинина и мочевины. Осмотрена консилиумом врачей выставлен диагноз: Деменция неясного генеза с психотическими симптомами. Туболоинтерстициальный нефрит. АГ. Состояние после оперативного лечения щитовидной железы. Гипотиреоз. Хроническая ЖДА легкой степени. Энцефалопатия смешанного ге-неза. С 25.02.16г. состояние ухудшается, отказывается от приема пищи и жидкости, нарастают шлаки, в связи с чем переведена в психосоматическое отделение.
При переводе продуктивному контакту недоступна. Речь невнятная, тихая. На вопросы не отвечает. Испытывает страхи, тревогу. Поведением обнаруживает зрительные обманы восприятия. В связи с отказом от приема пищи введен назогастральный зонд. Физиологические отправления не контролирует, пользуется памперсами. Нарастают шлаки крови (креатинин до 466). В последующем неоднократно осмотрена терапевтом, неврологом, проведена консультация с нефрологом, даны рекомендации (препараты железа, витамины, преднизолон, мочегонные, эль-тироксин, антибиотики, цитофлавин), дообследование. С 04.03.16г. отмечается положительная динамика. Самостоятельно принимает пищу, жидкость, не поперхивается. Стала понимать, что находится в больнице. Частично дает сведения о себе. Самостоятельно передвигается. Выглядит растерянной, не отрицает, что испытывает страхи. С трудом формулирует свои мысли. Не всегда может сказать, где находится. Не всегда понимает и выполняет просьбы.
Осмотрена совместно с зав. кафедрой неврологии, установлен клинический диагноз:
Энцефалопатия 3 ст. смешанного генеза, дисциркуляторно-метаболическая. Наружняя, внутренняя гидроцефалия. Множественные очаги, лейкоареоз. Псевдобульбарные расстройства. Гипертоническая болезнь. ХПН-2. Состояние после резекции щитовидной и паращитовидной желез, послеоперационный гипотиреоз. Гипопаратиреоз. Синдром когнитивных нарушений, коркового и подкоркового разобщения.
В дальнейшем состояние определялось расстройствами памяти и интеллекта. Не могла вспомнить события до госпитализации, факта перевода в др. отделение, путалась в календарной дате, не могла сказать в каком году закончила ВУЗ, путалась в анамнестических сведениях. Выглядела растерянной, тревожной. Постоянно спрашивала о родных. Переживаниями до конца не делилась. Стали отмечаться бессудорожные пароксизмальные эпизоды, например: ложилась под кровать; падала с кровати, при этом была неопрятна мочой; эпизоды эти амнезировала. Про-
ведено ЭЭГ, выявлены признаки повышенной судорожной готовности.
Осмотрена неврологом, рекомендован прием депакина. Состояние с положительной динамикой - стала адекватнее, восстановилась память, но амнезировала острый период пребывания в стационаре, полностью правильно стала ориентироваться во всех сферах. Улучшилось настроение, уменьшилась тревога. Появилась критика к заболеванию. В биохимическом анализе крови уменьшился уровень креатинина, мочевины. Взят биоптат кожи, но в исследуемом материале гранулярных осмиофильных включений, характерных для данной патологии, выявлено не было. Для подтверждения диагноза ЦАДАСИЛ получен результат нейровизуализации головного мозга родного брата пациентки, где обнаружены идентичные изменения. Проведена МСЭ, определена 2 группа инвалидности. Из отделения выписалась.
Обсуждение
Таким образом, у нашей больной имелся клинический симптомокомплекс, включавший повторные транзиторные нарушения мозгового кровообращения с полным регрессом неврологической симптоматики, эпилептический синдром с простыми и сложными парциальными приступами. В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина и мочевины, что указывает на возможное идентичное повреждение мелких артерий почек. В то же время по данным нейровизуализации выявлена картина выраженных проявлений с дисциркуляторной энцефалопатией с множественными очагами постишемического глиоза, мелких лакунарных кист. Проведена биопсия кожного лоскута, но изменения характерные для синдрома ЦАДАСИЛ не выявлены (чувствительность данной процедуры не превышает 45 %). Критериями подтверждающими данное заболевание, являются возраст пациентки на начало болезни (раньше 50 лет), нарушения настроения (тревожно-депрессивная симптоматика), снижение когнитивных функций, наличие отягощенной наследственности (подобная симптоматика, идентичная картина МРТ у родного брата пациентки; мать наблюдалась с диагнозом рассеянный лейкоэнцефаломиелит, страдала деменцией, умерла в возрасте 49 лет) что позволило нам поставить диагноз: ЦАДАСИЛ -синдром — достоверный, с повторными нарушениями мозгового кровообращения, аффективной симптоматикой, снижением когнитивных функций, симптоматической эпилепсией с простыми и сложными парциальными приступами амбулаторного автоматизма.
Заболевание нашей пациентки началось в раннем возрасте (33 года), с нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения, с быстрой редукцией неврологической симптоматики. Это один из критериев синдрома ЦАДАСИЛ. Наблюдалась с диагнозом энцефалопатия. По МРТ выявлены признаки сосудистой энцефалопатии, внутренней гидроцефалии. Выраженных аффективных и когнитивных расстройств на этом этапе не отмечалось. В течение 2015 года присоединилась тревожно-фобическая симптоматика с когнитивными расстройствами умеренной степени, в связи с чем впервые находилась на лечении в психиатрической больнице. Состояние рассматривалось как органическое тревожное-депрессивное расстройство при смешанном заболевании, учитывая перенесенные эпизоды НМК, а также отягощенный соматический анамнез. После выписки психическое состояние утяжелилось, с присоединением бредовой симптоматики, галлюцинаторных расстройств, возбуждения, нарушением сознания, когнитивными нарушениями, псевдобульбарными расстройствами, утратой гигиенических навыков. Все это также наблюдается в клинической картине ЦАДАСИЛ. В данном случае все эти симптомы имели обратное развитие на фоне симптоматической терапии. Позже в клинике стали отмечаться бессудорожные парок-сизмальные эпизоды, на ЭЭГ выявлена повышенная судорожная готовность. Все это также наблюдается в клинической картине ЦАДАСИЛ синдрома. Кроме того получено заключение МРТ головного мозга, где выявлены признаки ЦАДАСИЛ синдрома- картина выраженных проявлений с дисциркуляторной энцефалопатией с множественными очагами постишемического глиоза, мелких лакунарных кист. Повышение АД на высоте психоза связано с психотическими переживаниями и стабилизировалось после краткосрочного курса лечения гипотензивными препаратами. Также стабилизировался уровень шлаков крови. Для классической картины при ЦАДАСИЛ синдроме не характерно повышение АД. В данном случае это может быть связано с патологией почек. В анамнезе есть указания на головную боль, но она не носит характер мигре-неподобной. Головная боль появлялась чаще на фоне повышения АД и не имела четкой локализации.
Для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение повторного гистологического исследования кожи с разных участков, генетическое исследование, а также для уточнения специфичных изменений проведение биопсии почек.
Рисунок 4. МРТ головного мозга пациента с ЦАДАСИЛ-синдромом.
Изменения, характерные для CADASIL (А), включая внешнюю капсулу (B), но с многочисленными атипичными выводами: отсутствие временного участия лепестка (С), мозжечковые поражения в левом полушарии (D, стрелка), большие двусторонние полости в паллидуме (Е, пунктирные кружки) без каких-либо геморрагий на Т2 последовательностях (F), а также поражение в мозолистом теле, которое было редко описано в CADASIL (G, стрелки).
Источник: Collongues N., Derache N., Blanc F. Inflammatory-like presentation of CADASIL: a diagnostic challenge. // BMC Neu-rol. - 2012, Aug. - P. 12-78._
Рисунок 5. Патологические признаки ишемического поражения головного мозга
Источник: Этиология и методы диагностики церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией // Молодежный научный форум: Естественные и медицинские науки: электр. сб. ст. по материалам XXIII студ. междунар. заочной науч.-практ. конф. — М.: «МЦНО». — 2015 —№ 4(22) / [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://nauchforum.ru/archive/MNF_nature/4(22).pdf.
Литература
1. Буссер М.Г. ЦАДАСИЛ — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией / М.Г. Буссер, А. Жутель, Х. Шабриа // Неврологический журнал. — № 3. — 1997. — С. 20-25.
2. Евтушенко С.К., Евтушенко И.С. Мигрень и лакунарные инсульты как базисное проявление церебральной аутосом-но-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдром) // МНЖ. — 2011. — № 8(46). — С. 40-42.
3. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ): первое описание российской семьи с идентифицированной мутацией в гене Notch3 / С.Н. Иллариошкин, П.А. Сломинский, М.И. Шадрина [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2008. — Т. 2, № 2. — С. 45-50.
4. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией / Ю.В. Мозолевский, Т.А. Янакаева, Е.А. Мельникова [и др.] // Неврологический журнал. — № 2. — 2005. — С. 34-40.
5. Autosomal dominant leukoencephalopathy and subcortical ischemic strokes: a clinicopathological study / M. Baudrimont, F. Dubas, A. Joutel [et al.] // Stroke. — 1993. — Vol. 24. — P.122-125.
6. CADASIL (cerebral autusomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy): clinical features and neuroimaging / H. Chabriat, A. Joutel, Vahedi [et al.] // Bull. Acad. Natl. Med. — 2000. — Vol. 184. — P. 1523-1531.
7. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria / P. Davous // Eur. J. Neurol. — 1998. — Vol. 5, № 3. — P. 219-233.
8. Dichgans M. Cognition in CADASIL / M. Dichgans // Stroke. — 2009. — Vol. 40. — P. 45-47.
9. CADASIL: a common form of hereditary arteriopathy causing brain infarcts and dementia / H. Kalimo, M. Ruchoux, M. Viitanen [et al.] // Brain Pathol. — 2002. — Vol. 12. — P. 371-384.
10. Characteristics of CADASIL in Korea: a novel cysteine-sparing Notch3 mutation / Y. Kim, E.J. Choi, C.G. Choi [et al.] // Neurology. — 2006. — Vol. 66. — P. 1511-1516.
11. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy: progression of MR abnormalities in prospective 7-year follow-up study / M.K. Liem, S.A. Lesnik Oberstein, J. Haan [et al.] // Radiology. — 2008a. — Vol. 249. — P. 964-971.
12. Homozygosity for a NOTCH3 mutation in a 65-year-old CADASIL patient with mild symptoms: a family report / M.K. Liem, S.A. Lesnik Oberstein, M.J. Vollebregt [et al.] // J. Neurol. — 2008b. — Vol. 255. — P. 1978-1980.
13. Markus H.S. Genes for stroke / H.S. Markus // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75. — P. 1229-1231.
14. Diagnostic strategies in CADASIL / H.S. Markus, R.J. Martin, M.A. Simpson [et al.] // Neurology. — 2002. — Vol. 59. — P. 1134-1138.
15. Muscle and skin biopsies are a sensitive diagnostic tool in the diagnosis of CADASIL / M. Mayer, A. Straube, R. Bruening et al. // J. Neurol. — 1999. — Vol. 246. — P. 526-532.
16. MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in the patients with CADASIL / M. O'Sallivan, J.M. Jrosz, R.J. Martin [et al.] // Neurology. — 2001. — Vol. 56. — P. 628-634.
17. Peripheral nerve and skeletal muscle involvement in CADASIL / J.M. Schroder, S. Zuchner, M. Dichgans [et al.] // Acta Neuropathol. (Berl.). — 2005. — Vol. 110. — P. 587-599.
18. Peripheral neuropathy in CADASIL / F. Sicurelli, M.T. Dotti, N. De Stefano [et al.] // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252. — P. 1206-1209.
19. Lacunar lesion are independently associated with disability and cognitive impairment in CADASIL / A. Viswanathan, A. Gshwendther, J.-P. Guichard [et al.] // Neurology. — 2007. — Vol. 69. — P. 172-179.
