CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-прогностическая ценность церебральной оксиметрии у новорожденных с врожденными пороками развития в периоперационном периоде
Тебердиева С.О., Ушакова Л.В., Буров А.А., Киртбая А. Р., Крючко Д.С.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Цель исследования - определить клинико-прогностическую ценность метода церебральной оксиметрии у новорожденных с врожденными пороками развития (ВПР) в периоперационном периоде.
Материал и методы. Проанализировано 160 историй развития новорожденных с целью определения предрасполагающих факторов к развитию перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС). Церебральная оксиметрия была выполнена 68 пациентам. Дети были разделены на 3 группы: 1-я группа - новорожденные с ВПР (поступавшие в отделение хирургии новорожденных) с поражением головного мозга (п=20), 2-я группа - новорожденные с ВПР (поступавшие в отделение хирургии новорожденных) без поражения головного мозга (п=20), 3-я - группа контроля, здоровые доношенные новорожденные, поступавшие в отделение новорожденных ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (п=28). Всем пациентам из 1-й и 2-й групп была проведена хирургическая коррекция ВПР в раннем неонатальном периоде (0-7-е сутки жизни). Церебральная оксиметрия новорожденным с ВПР из 1-й и 2-й группы была проведена троекратно: в 1-е сутки жизни, 1-е послеоперационные и 7-е послеоперационные сутки. Детям из группы контроля церебральная оксиметрия была выполнена однократно во сне, в среднем на 2,1±1,2-е сутки жизни. Пациентам из всех 3 групп была выполнена нейросонография.
Результаты. Анализ 160 историй болезни новорожденных выявил, что поражения ЦНС встречались в 45% случаев (у 72 из 160 детей). Были выявлены следующие предрасполагающие факторы: перенесенная тяжелая и среднетяжелая асфиксия при рождении [отношение шансов (ОШ) = 8], длительность анестезиологического обеспечения дольше 1 ч (ОШ=6), повторные оперативные вмешательства (ОШ=4), а также длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 2 сут (ОШ=17). Анализ показателей церебральной оксигенации (ЦО) выявил различия между 1-й группой и группой контроля по обоим полушариям на 1-е сутки жизни, 1-е и 7-е послеоперационные сутки, которые оказались статистически значимыми (р<0,05). Различия между 2-й группой и группой контроля также оказались статистически значимыми, за исключением показателя ЦО по правому полушарию на 1-е послеоперационные сутки (р=0,0584). Следует отметить, что как в предоперационном периоде, так и на 1-е и 7-е сутки постоперационного периода уровень оксигенации ткани головного мозга у детей с ВПР оказался достоверно выше, чем у здоровых новорожденных. При оценке межполушарной асимметрии выявлены колебания ЦО между правым и левым полушариями в пределах 1-2% как в исследуемых группах с ВПР, так и в контрольной группе.
Вывод. Уровень ЦО у детей с ВПР, включенных в наше исследование, в предоперационном и послеоперационном периодах был выше, чем у здоровых детей, что могло быть одной из причин транзиторных
неврологических нарушений. Кроме того, развитию нарушений способствовали перенесенная асфиксия, продолжительность анестезиологического пособия более 1 ч, повторные оперативные вмешательства и продолжительность ИВЛ более 48 ч.
Ключевые слова:
новорожденный, церебральная оксиметрия, центральная нервная система, поражение головного мозга
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 88-95.
Статья поступила в редакцию: 28.09.2017. Принята в печать: 13.10.2017.
Clinical and prognostic value of cerebral oximetry in newborns with congenital malformations in the perioperative period
Teberdieva S.O., Ushakova L.V., V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National
Burov A.A., Kirtbaya A.R., Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian
Kryuchko D.S. Federation, Moscow
The aim of the study was to determine the clinical and prognostic value of the cerebral oximetry method in newborns with malformations of internal organs in the perioperative period.
Material and methods. 160 histories of newborns development were analyzed to determine predisposing factors to the development of perinatal CNS damage. Cerebral oximetry was performed in 68 patients. The children were divided into 3 groups: 1 group - newborns with malformations of internal organs (from the Department of Neonatal Surgery) and brain damage (n=20), 2 group - newborns with malformations of internal organs (from the department of neonatal surgery) without brain damage (n=20), 3 group - control group, - healthy term infants from the Department of Physiology of the V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (n=28). All patients from groups 1 and 2 underwent surgical correction of malformations of internal organs in the early neonatal period (0-7 days of life). Cerebral oximetry for newborns with malformations of internal organs from Groups 1 and 2 was performed three times: 1 day of life, 1 postoperative and 7 postoperative days. Children from the control group of cerebral oximetry were performed singly in a dream, on average 2.1+1.2 days of life. Patients from all 3 groups underwent neurosonography.
Results. Analysis of 160 cases of neonatal disease revealed that CNS lesions occurred in 45% of cases (72/160 children). The following predisposing factors were identified: severe and moderate asphyxia at birth (odds ratio = 8), duration of anesthesia for more than 1 hour (odds ratio = 6), repeated surgery (odds ratio = 4), and duration of mechanical ventilation more than 2 days (odds ratio = 17). The analysis of the cerebral oximetry revealed differences between group 1 and the control group in both hemispheres for 1 day of life, 1 and 7 postoperative days, which were statistically significant (p<0.05). The differences between group 2 and the control group also turned out to be statistically significant, with the exception of the cerebral oximetry indicator for the right hemisphere for 1 postoperative day (p=0.0584). It should be noted that both in the preoperative period and on days 1 and 7 of the postoperative period, the level of oxygenation of the brain tissue in children with malformations of internal organs was significantly higher than in healthy newborns. Interhemispheric asymmetry was estimated. Oscillations of the cerebral oximetry between the right hemisphere in the range of 1-2% have been revealed, both in the study groups with malformations of internal organs and in the control group.
Conclusion. The cerebral oxygenation in children with malformations of internal organs, included in our study, was higher in the preoperative and postoperative period than in healthy children, which could be one of the reasons for transient neurologic disorders. In addition, the development of disorders contributed to: the transferred asphyxia, the duration of anesthesia for more than an hour, repeated surgical interventions and the duration of mechanical ventilation for more than 48 hours.
Keywords:
prematurity, post-discharge feeding, catch-up growth, artificial feeding, breast milk fortification
Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (4): 88-95.
Received: 28.09.2017. Accepted: 13.10.2017.
В настоящее время, по данным разных источников, относительное количество детей с пороками развития внутренних органов составляет от 5 до 8%. Некоторые пороки развития ввиду их экстренности, тяжести или возможности развития осложнений требуют проведения оперативного лечения в периоде новорожденности. Проведение анестезиологического пособия новорожденным пациентам зачастую приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС) [1]. Пациенты с тяжелыми пороками развития, влекущими за собой сердечно-легочную недостаточность, гемодинамические нарушения, могут развивать поражения ЦНС как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Так как в периоперационном периоде неврологический осмотр малоинформативен из-за медикаментозного сна пациентов, в неонатальных отделениях анестезиологии и реанимации хирургического профиля необходимо использовать объективные методы оценки структурного и функционального состояния ЦНС. Учитывая вышеизложенное, помимо рутинного проведения нейросо-нографии (НСГ) в динамике, целесообразен неинвазивный мониторинг церебральной оксигенации (ЦО).
Неинвазивный мониторинг степени насыщения гемоглобина кислородом в сосудистом бассейне коры головного мозга основан на способности окси- и дезоксиге-моглобина абсорбировать свет в диапазоне излучения, близком к инфракрасному. Принцип спектроскопии в близком к инфракрасному спектре как метода мониторинга кислородного статуса головного мозга впервые был представлен в работах ^оЬбтб в 1977 г. [2]. Суть метода заключается в измерении степени поглощения света в диапазоне волн от 700 до 1000 нм, проходящего через биологические субстанции, имеющие кислородозависимые спектры поглощения - гемоглобин (как связанный с кислородом, так и дезок-сигемоглобин) и цитохромоксидазу [3, 4].
За последнее десятилетие опубликовано много российских и зарубежных работ по изучению ЦО у здоровых доношенных новорожденных с изучением нарастания уровня ЦО в течение первых 10 мин жизни [5, 6], у недоношенных и глубоконедононенных новорожденных оценивали ЦО при реанимационных мероприятиях, а также при появлении неврологической симптоматики гипоксически-ишемиче-ского генеза [7-9]. Изучали уровень ЦО у новорожденных с врожденными пороками развития (ВПР) во время индукции ингаляционным наркозом [10]. Однако нам не удалось найти в доступной литературе сравнительных данных об изменении уровня ЦО у новорожденных с ВПР в доопераци-онном и раннем постоперационном периоде.
Цель исследования - определить клинико-прогности-ческую ценность метода церебральной оксиметрии у новорожденных с ВПР в периоперационном периоде, сопоставив показатели церебральной оксигенации (ЦО) у детей с ВПР с развившейся и неразвившейся клинической картиной гипоксически-ишемического и/или гипоксически-гемор-рагического поражения ЦНС в постоперационном периоде. Кроме того, целесообразно провести комплексную оценку факторов, предрасполагающих к развитию перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагического генеза у детей с ВПР, требующих раннего
хирургического вмешательства. Полученные данные помогут определить перспективы использования церебральной оксиметрии для оценки эффективности нейропротективной терапии в неонатальных отделениях анестезиологии и реанимации хирургического профиля
Материал и методы
Ретроспективно были проанализированы 243 истории болезни детей, находившихся в отделении хирургии новорожденных ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с января 2014 г. по февраль 2015 г. Критериями включения в исследование были наличие ВПР, оперативное вмешательство в раннем неонатальном периоде (0-7-е сутки жизни). К критериям исключения относились ВПР головного мозга, оперативное лечение позже 7 сут жизни или отсутствие оперативного лечения. После проведенного анализа первичной медицинской документации выполнен ретроспективный анализ 160 историй развития новорожденных, включенных в исследование, с целью определения факторов, предрасполагающих к развитию перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагиче-ского генеза у детей с ВПР, требующих раннего хирургического вмешательства
В периоде новорожденности ЦО была проведена 68 пациентам, рожденным в период с сентября 2016 г. по февраль 2017 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России. Дети были разделены на 3 группы: 1-я группа - дети с ВПР и с поражением ЦНС (п=20), 2-я группа - дети с ВПР без поражения ЦНС (п=20), 3-я группа - контрольная, которую составили здоровые дети, переведенные из родильного зала в отделение физиологии новорожденных (п=28). Общая характеристика групп представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, достоверных различий между геста-ционным возрастом, массой, а также длиной тела при рождении у пациентов обеих групп не отмечено, группы сопоставимы для сравнения.
Всем новорожденным после поступления в отделение хирургии новорожденных из родильного зала был выполнен унифицированный комплекс лечебно-диагностических мероприятий по стандартной схеме, принятой в отделении.
Распределение детей по нозологическим формам ВПР представлено в табл. 2.
Среди обязательных и дополнительных диагностических методов исследования были выполнены определение группы крови и резус-принадлежности, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, компьютерная/магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) области интереса.
После подтверждения диагноза и стабилизации состояния всем пациентам было выполнено оперативное вмеша-
Таблица 1. Характеристика пациентов, которым в период новорожденности была проведена церебральная оксиметрия
Характеристика 1-я группа 2-я группа Группа контроля Р
(n=20) (n=20) (n=28)
I медиана (min-max)
Гестационный возраст, нед 38 (32-40) 39 (36-40) 39 (37-40) >0,05
Масса при рождении, г 3519 (1620-4244) 3555 (1809-4370) 3452 (2645-4015) >0,05
Длина, см 52 (43-59) 51 (37-55) 52 (47-55) >0,05
Оценка по Апгар, баллы
1-я минута 6 (3-8) 7 (2-8) 8 (7-9) >0,05
5-я минута 7 (5-9) 8 (4-9) 9 (8-9) >0,05
Таблица 2. Нозологические формы врожденных пороков развития (ВПР) пациентов 1-й и 2-й группы, которым в период новорожденности была проведена церебральная оксиметрия
I Нозологическая форма ВПР I 1-я группа, абс (%) I 2-я группа, абс (%) I
Врожденные пороки легких 1 (5) 2 (10)
Врожденная диафрагмальная грыжа 12 (60) 1 (5)
Гастрошизис 0 (0) 2 (10)
ВПР мочевыделительной системы 0 (0) 6 (30)
Омфалоцеле 2 (10) 2 (10)
Кишечная непроходимость 4 (20) 4 (20)
Киста яичника 0 (0) 2 (10)
Тератома 1 (5) 1 (5)
тельство под общей комбинированной анестезией. 3 (15%) пациентам из 1-й группы и 2 (10%) из 2-й группы потребовалось повторное оперативное вмешательство.
Средний возраст проведения оперативного вмешательства у детей из 1-й группы составил 3±2,9 сут жизни, из 2-й группы - 2,1±6,7 сут жизни. Оперативное лечение всем новорожденным было проведено в раннем неонаталь-ном периоде.
Всем пациентам с ВПР было проведено УЗИ головного мозга с допплерометрией на ультразвуковом аппарате экспертного класса SIEMENS Acuson S2000 (Германия): до операции, в 1-е и на 7-е сутки после оперативного вмешательства, с целью оценки возможных гемодинамиче-ских изменений в головном мозге. Детям из контрольной группы было выполнено УЗИ головного мозга в среднем на 2±1,4-е сутки жизни. Ни у одного новорожденного из контрольной группы по данным НСГ патологии не выявлено.
С целью оценки насыщаемости кислородом ткани мозга проводили неинвазивный мониторинг - ЦО с помощью аппарата NONIN EQUANOX Advance™ Model 7600 Regional Oximetry System (США). ЦО проводили троекратно: до операции, в 1-е сутки после оперативного лечения и на 7-е сутки после оперативного вмешательства - в течение суток. Детям из контрольной группы ЦО выполняли однократно во сне в среднем на 2,1±1,2-е сутки жизни. Тканевую ЦО проводили билатерально.
Неврологический статус в раннем постоперационном периоде оценивали врач анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом-неврологом на основании стандартизированного протокола неврологического осмотра новорожденных. Первый неврологический осмотр проводили на 5-7-е послеоперационные сутки - по окончании миорелак-
сантной и седативной терапии. Последующую оценку неврологического статуса проводили каждые 10 дней до выписки ребенка из стационара.
Статистическая обработка данных выполнена в программах Statistica 13 («Statsoft», США). Для оценки уровня достоверности различий в группах с ненормальным распределением оцениваемых показателей использовался непараметрический критерий Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Анализ 160 историй болезни новорожденных выявил, что поражения ЦНС встречались в 45% случаев (72/160). В большинстве своем они имели транзиторный характер и к моменту выписки из стационара у 58% (42/72) полностью регрессировали. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС было диагностировано у 56 (78%) детей. У 10 (14%) детей имелось сочетание гипоксически-ишемического поражения с геморрагическим. Изолированно геморрагическое поражение ЦНС было выявлено у 6 (8%) детей, как правило, это были внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1-11 степени.
При анализе возможных факторов риска развития поражений ЦНС были выявлены следующие предрасполагающие факторы: перенесенная тяжелая и среднетяжелая асфиксия при рождении [отношение шансов (ОШ)=8], длительность анестезиологического обеспечения дольше 1 ч (ОШ=6), повторные оперативные вмешательства (ОШ=4), а также длительность ИВЛ более 2 сут (ОШ=17). Совокупность одновременно нескольких факторов риска наиболее часто встречалась среди детей с врожденной диафрагмаль-ной грыжей (ВДГ), из 12 детей с ВДГ у 9 были выявлены как минимум 2 фактора, предрасполагающих к развитию
И-Г"
5 10
z 1-я группа Z 2-я группа
~~I 15
Рис. 1. Распределение по нозологическим формам врожденных пороков развития в 1-й (с поражением ЦНС) и во 2-й (без поражения ЦНС) группах
1 - тератома; 2 - киста яичника; 3 - кишечная непроходимость; 4 - омфалофеле; 5 - ВПР мочевыделительной системы; 6 - гастрошизис; 7 - ВДГ; 8 - ВПР легких.
поражения ЦНС. Наибольшая вероятность развития (92%) перинатальных поражений ЦНС у детей, прооперированных по поводу ВДГ, подтвердилась и при анализе состояния 40 детей, которым проводилась ЦО (рис. 1).
Разграничение цветом на рис. 1 указывает на то, что среди 12 новорожденных с ВДГ изолированное гипоксиче-ски-ишемическое поражение ЦНС было выявлено у 10 (83%) детей, в сочетании с геморрагическим поражением -у 2 (17%) пациентов с ВДГ. В обеих группах была равная доля детей с кишечной непроходимостью, омфалоцеле
и тератомой. В 1-й группе не было пациентов с пороками развития почек, гастрошизисом, кистой яичника и экстро-фией мочевого пузыря.
Колебания насыщаемости кислородом ткани мозга, выявленные после статистической обработки полученных данных, представлены в табл. 3 и 4.
Данные, представленные в табл. 3 и 4, демонстрируют, что различия в уровне оксигенации ткани головного мозга, выявленные у пациентов 1-й группы на 1-е сутки жизни, 1-е и 7-е послеоперационные сутки, и у пациентов группы контроля по обоим полушариям, оказались статистически значимыми. Различия между 2-й группой и группой контроля также оказались статистически значимыми, за исключением показателя ЦО по правому полушарию на 1-е послеоперационные сутки. Следует отметить, что как в предоперационном периоде, так и на 1-е и 7-е сутки постоперационного периода уровень оксигенации ткани головного мозга у детей с ВПР оказался достоверно выше, чем у здоровых новорожденных. Сопоставление 1-й и 2-й групп не выявило достоверных различий ЦО во всех 3 точках исследования.
Таким образом, изменения уровня ЦО характеризуются как признаки гипероксии у детей с ВПР, в отличие от детей из группы контроля. Гипероксия ткани головного мозга в периоперационном периоде могла возникнуть вследствие дотации дополнительного кислорода в воздушно-кислородной смеси у детей, находившихся на ИВЛ, как до, так и после проведенного оперативного вмешательства. Как известно, гипероксия является одним из факторов, повреждающих клетки мозговой ткани. Воздействие гипероксии нарушает образование мие-линовой оболочки (снижается экспрессия основного белка миелина), а также вызывает апоптоз и уменьшает пролиферацию олигодендроцитов, снижает способность защищать клетки - предшественники олигодендроцитов от токсического воздействия экзогенного глутамата [11].
3
4
5
6
7
8
0
Таблица 3. Сравнение уровня церебральной оксигенации у пациентов 1-й группы и группы контроля
Сутки Правое полушарие Левое полушарие
1-я группа, % группа контроля, % Р 1-я группа, % группа контроля,% Р
Медиана (ДИ 95%) [min-max]
1-е жизни 80 (79-83) [60-98] 0,0002 79 (79-83) [62-98] 0,0008
1-е после операции 79 (78-82) [67-99] 76 (75-79) [70-91] 0,0132 80 (78-81) [67-90] 76 (75-78) [63-81] 0,0052
7-е после операции 79 (79-80) [70-89] 0,0007 79 (78-79) [70-84] 0,0046
Таблица 4. Сравнение уровня церебральной оксигенации у пациентов 2-й группы и группы контроля
Сутки \ Правое полушарие 1 Левое полушарие |
I 2-я группа, % I группа контроля ,% 1 Р I 2-я группа, % I группа контроля,% 1 Р 1
Медиана (ДИ 95%) [min-max]
1-е жизни 79 (78-80) [72-89] 0,0046 78 (78-80) [73-88] 0,0176
1-е после операции 78 (77-79) [74-91] 76 (75-79) [70-91] 0,0584 79 (77-79) [74-90] 76 (75-78) [63-81] 0,043
7-е после операции 79 (78-79) [70-89] 0,0157 78 (77-79) [72-89] 0,0202
Таблица 5. Межполушарная асимметрия во всех исследуемых группах
Асимметрия 1-я группа 2-я группа Группа контроля
1 медиана (тт-тах) 1
1-е сутки жизни 2 (0-7) 0 (0-4)
1-е сутки после операции 1 (0-7) 0 (0-4) 2 (0-8)
7-е сутки после операции 0 (0-5) 0 (0-3)
85 .о 83 § 81 I 79
<г
77
о
га
75 73 71 69 67 65
□
♦ ♦
0,5
/-=0,08, р>0,1
□
0,7 0,9
ПМА
+1 с.ж. □ 1 п/о Л 7 п/о
1,1
85 й? 83 | 81 I 79
5 77
^
£ 75
га
5 73
-71
\0 1 1 <г
69 67 65
0,65 0,7
0,75 0,8 ПМА
♦ 1 с.ж. П1 п/о А 7 п/о
/=0,01, р>0,1
г - коэффициент корреляции Спирмена: <0,3 - корреляция слабая 0,3-0,7 - корреляция средняя >0,7 - корреляция сильная
Рис. 2. Корреляция уровня церебральной оксигенации с показателями допплерометрии передней мозговой артерии (ПМА) в группе детей с поражением центральной нервной системы (А) и без поражения центральной нервной системы (Б)
Высокие показатели ЦО у пациентов 2-й группы - без поражений ЦНС, достоверно отличающиеся от уровня ЦО у пациентов в группе контроля, могут быть связаны с тем, что пациенты из этой группы, так же, как и пациенты из 1-й группы, находились на ИВЛ. Зачастую пациенты с ВПР в связи с их нестабильностью, гемодинамическими нарушениями, развивающимися вследствие тяжести основного заболевания, требуют дополнительной дотации кислорода, в среднем до 50%. В 1-й группе уровень ЦО выше, чем во 2-й, в среднем на 1-3%, это позволяет сделать предположение о то, что уровень ЦО выше 80-83% может быть предиктором развития транзиторных поражений ЦНС.
При проведении анализа минимальных и максимальных значений ЦО за время наблюдения было выявлено, что дети из 1-й группы (с поражением ЦНС) в 1-е сутки жизни и 1-е послеоперационные сутки подвергались более выраженной гипоксии головного мозга, чем новорожденные из 2-й группы (без признаков поражений ЦНС). При этом медиана в обеих группах относительно близка к нормативным значениям, что говорит о своевременной коррекции гипоксических и гипероксических состояний путем коррекции фракции кислорода в подаваемом воздухе у ребенка на ИВЛ.
Нами проведена оценка межполушарной асимметрии во всех трех группах. Результаты представлены в табл. 5.
Оценка межполушарной асимметрии показала колебания ЦО между правым и левым полушариями в пределах 1-2% как в исследуемых группах с ВПР, так и в контрольной группе. Во 2-й группе у детей без поражений ЦНС во всех 3 точках проведения ЦО медиана асимметрии составила 0. Выявленные нами минимальные колебания показателей ЦО разнятся с данными, полученными в исследовании А.В. Симоновой и соавт. [13], что может быть связано с дезорганизацией мозгового и системного кровотока у детей с ВПР в связи с особенностями пороков развития, а также зачастую с нестабильностью центральной гемодинамики.
При проведении допплерометрии сосудов головного мозга одним из основных показателей был индекс сосудистой резистентности передней мозговой артерии (^ ПМА). Статистический анализ достоверно значимых различий между группами 1, 2 и нормативными значениями ^ ПМА здоровых доношенных новорожденных [12] не выявил (р>0,05). Также не удалось выявить четкой корреляционной взаимосвязи уровня оксигенации с показателями допплерометрии сосудов головного мозга, что продемонстрировано на корреляционной диаграмме.
Как следует из рис. 2, ни в одной группе не выявлено достоверной корреляционной связи (р>0,1) между показателями ЦО и ^ ПМА. Отсутствие связи может быть вследствие того, что ЦО основана только на измерении насыщения гемоглобина кислородом, т.е. на способности окси- и дезоксигемоглобина поглощать свет в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, тогда как индекс резистентности рассчитывается допплероме-трически исходя из нескольких характеристик: систолической и конечной диастолической скоростей кровотока. Полученные нами результаты противоречат таковым, полученным в исследовании А.В. Симоновой и соавт. [13], которые выявили достоверную корреляционную связь. Однако исследование коллег проводилось у условно здоровых детей и наличие ВПР, поражений ЦНС или другой патологии являлось критерием исключения. В связи с этим требуется дальнейшее более глубокое изучение наличия/отсутствия корреляционной связи между уровнем ЦО и ^ и сравнения групп с условно здоровыми новорожденными и пациентами с ВПР.
Среди выявленных поражений головного мозга чаще встречались церебральная ишемия (до 50%), синдром мышечной дистонии (до 50%), а также синдромы угнетения (до 40%) и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (до 30%).
До операции церебральная ишемия 1-11 степени была выявлена у одного ребенка. Неврологическая симптоматика чаще имела место в раннем послеоперационном периоде с постепенным регрессом к моменту выписки домой. У 4 (20%) пациентов к моменту выписки из стационара отмечалось полное выздоровление, у 8 (40%) - улучшение в виде частичного регресса неврологической симптоматики.
Вывод
В нашем исследовании в группе детей с ВПР (с перинатальным поражением головного мозга и без такового) в течение периоперационного периода уровень ЦО был достоверно выше, чем в группе контроля. Высокий уровень ЦО выше 80% может быть предиктором развития транзи-торных неврологических нарушений, в связи с чем следует обращать пристальное внимание на своевременную коррекцию уровня кислорода в подаваемой смеси у новорожденных с ВПР в периоперационном периоде. Достоверной корреляционной связи между уровнем тканевой ЦО и показателями мозгового кровотока (^ ПМА) у новорожденных в периоперационном периоде нами не выявлено.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва:
Тебердиева Салима Омаровна - аспирант отделения хирургии новорожденных Е-таН: 0. [email protected]
Ушакова Любовь Витальевна - кандидат медицинских наук, врач-невролог отделения хирургии новорожденных отдела нео-
натологии и педиатрии
Е-таН: [email protected]
Буров Артем Александрович - заведующий по клинической работе отделения хирургии новорожденных отдела неонато-
логии и педиатрии
E-maiL: [email protected]
Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии E-maiL: [email protected]
Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, начальник отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Тебердиева С.О., Ушакова Л.В., Сафановская А.А., Буров А.А. и др. Комплексная оценка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга новорожденных детей с врожденными пороками развития внутренних органов // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 59-67.
2. Jobsis F.F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters // Science. 1977. Vol. 198. P. 1264-1267.
3. Wray S., Cope M., Delpy D.T., Wyatt J.S. et al. Characterization of near infrared absorption spectra cytochrome aa3 and haemoglobin for the non-invasive monitoring of cerebral oxygenation // Biochim. Biophys. Acta. 1988. Vol. 933. P. 184-192.
4. Toet M.C., Lemmers P.M. Brain monitoring in neonates // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85, N 2. P. 77-84. doi: 10.1016/j.earlhumdev. 2008.11.007.
5. Fauchere J.C., Schulz G., Haensse D., Keller E. et al. Near-infrared spectroscopy measurements of cerebral oxygenation in newborns during immediate postnatal adaptation // J. Pediatr. 2010. Vol. 156, N 3. P. 372376. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.09.050.
6. Watanabe .T, Ito M., Miyake F., Ogawa R. et al. Measurement of brain tissue oxygen saturation in term infants using a new portable near-infrared spectroscopy device // Pediatr. Int. 2017. Vol. 59, N 2. P. 167-170. doi: 10.1111/ped.13099.
7. Toet M.C., Lemmers P.M. Brain monitoring in neonates // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85, N 2. P. 77-84. doi: 10.1016/j.ear1humdev.2008.11.007.
8. Fuchs H., Lindner W., Buschko A., Almazam M. et al. Brain oxygenation monitoring during neonatal resuscitation of very low birth weight infants // J. Perinatol. 2012. Vol. 32, N 5. P. 356-362. doi: 10.1038/ jp.2011.110.
9. van den Berg E., Lemmers P.M., Toet M.C., Klaessens J.H. et al. Effect of the «InSurE» procedure on cerebral oxygenation and electrical brain activity of the preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2010. Vol. 95, N 1. P. F53-F58. doi: 10.1136/adc.2008.156414.
10. Лазарев В. В., Цыпин Л. Е., Линькова Т. В., Прокопьев Г. Г. и др. Церебральная оксиметрия методом параинфракрасной спектрометрии при индукции анестезии ингаляцией севофлурана в потоке воздуха у детей // Вестн. интенсив. тер. 2008. № 4. С. 28-30.
11. Schmitz T., Ritter J., Mueller S., Felderhoff-Mueser U. et al. Cellular changes underlying hyperoxia-induced delay of white matter development // J. Neurosci. 2011. Vol. 31, N 11. P. 4327-4344. doi: 10.1523/ JNEUR0SCI.3942-10.2011
12. Orman G., Benson J.E., Kweldam C.F., Bosemani T. et al. Neonatal head ultrasonography today: a powerful imaging tool! // J. Neuroimaging. 2015. Vol. 25, N 1. P. 31-55. doi: 10.1111/jon.12108.
13. Эстрин В.В., Симонова А.В., Каушанская Е.Я. Зависимость между насыщением кислорода в ткани мозга, определенным методом транскраниальной церебральной оксиметрии, и мозговым кровотоком у здоровых новорожденных // Мед. вестн. Юга России. 2013. № 4. С. 148-151. doi: 10.21886/2219-8075-2013-4-148-151.
REFERENCES
1. Teberdieva S.O., Ushakova L.V., Safanovskaya A.A., Burov A.A., et al. Complex assessment of factors that adversely affect the functional state of the brain of newborn children with congenital malformations of internal organs. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2017; (2): 59-67. (in Russian)
2. Jobsis F.F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters. Science. 1977; 198: 1264-7.
3. Wray S., Cope M., Delpy D.T., Wyatt J.S. et al. Characterization of near infrared absorption spectra cytochrome aa3 and haemoglobin for the non-invasive monitoring of cerebral oxygenation. Biochim Biophys Acta. 1988; 933: 184-92.
4. Toet M.C., Lemmers P.M. Brain monitoring in neonates. Early Hum. Dev. 2009; 85 (2): 77-84. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2008.11.007.
5. Fauchere J.C., Schulz G., Haensse D., Keller E., et al. Near-infrared spectroscopy measurements of cerebral oxygenation in newborns during immediate postnatal adaptation. J Pediatr. 2010; 156 (3): 372-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.09.050.
6. Watanabe .T, Ito M., Miyake F., Ogawa R. et al. Measurement of brain tissue oxygen saturation in term infants using a new portable near-infrared spectroscopy device. Pediatr Int. 2017; 59 (2): 167-70. doi: 10.1111/ ped.13099.
7. Toet M.C., Lemmers P.M. Brain monitoring in neonates. Early Hum Dev. 2009; 85 (2): 77-84. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2008.11.007.
8. Fuchs H., Lindner W., Buschko A., Almazam M., et al. Brain oxygenation monitoring during neonatal resuscitation of very low birth weight infants. J Perinatol. 2012; 32 (5): 356-62. doi: 10.1038/jp.2011.110.
9. van den Berg E., Lemmers P.M., Toet M.C., Klaessens J.H., et al. Effect of the «InSurE» procedure on cerebral oxygenation and electrical brain activity of the preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95 (1): F53-F58. doi: 10.1136/adc.2008.156414.
10. Lazarev V. V., Tsypin L. E., Lin'kova T. V., Prokop'ev G. G., et al.. Cerebral oximetry by para infrared spectrometry method in case of anesthesia induction by sevoflurane inhalation in air flow in children. Vestnik intensivnoy terapii [Bulletin of Intensive Therapy]. 2008; (4): 28-30. (in Russian)
11. Schmitz T., Ritter J., Mueller S., Felderhoff-Mueser U., et al. Cellular changes underlying hyperoxia-induced delay of white matter development. J Neurosci. 2011; 31 (11): 4327-44. doi: 10.1523/JNEU-ROSCI.3942-10.2011.
12. Orman G., Benson J.E., Kweldam C.F., Bosemani T., et al. Neonatal head ultrasonography today: a powerful imaging tool! J Neuroimaging. 2015; 25 (1): 31-55. doi: 10.1111/jon.12108.
13. Estrin V.V., Simonova A.V., Kaushanskaya E.Ya. Dependence between brain tissue oxygen saturation, determined by transcranial cerebral oximetry method, and cerebral blood flow in healthy newborns. Meditsin-skiy vestnik Yuga Rossii [Medical Journal of the South of Russia]. 2013; (4): 148-51. doi: 10.21886/2219-8075-2013-4-148-151. (in Russian)
