CC BY
66
Выводы
На фоне применения ВИТРУМ® МЕМОРИ (VITRUM® MEMORY) отмечалось улучшение субъективного состояния, снижение зрительной и умственной утомляемости и повышение световой чувствительности по данным статической периметрии.
При использовании функциональных методов оценки функций сетчатки выявлено статистически значимое улучшение зритель-
ных функций при монотерапии препаратом ВИТРУМ® МЕМОРИ (VITRUM® MEMORY) у пациентов с глаукомой (как дополнение к гипотензивной терапии) и у больных с сухой формой ВМД без выраженных атрофических изменений в центральной зоне сетчатки.
Положительная динамика при приеме препарата ВИТРУМ® МЕМОРИ (VITRUM® MEMORY) более выражена у пациентов с глаукомой.
Сведения об авторах статьи: Даутова Земфира Ахияровна - д.м.н., зав. офтальмологической клиникой, профессор кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. Тел./факс: 8 (812) 303-51-11. E-mail: zemfira.dautova@szgmu.ru.
Митрофанова Наталья Васильевна - врач-офтальмолог офтальмологического отделения ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82. Тел:/факс: 8 (812) 30351-11. E-mail: natalzin@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. -Изд. 2-е, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 280 с.
2. Сухарева, Л.А. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением / Л.А. Сухарева, Н.В. Душин, В.С. Назарова // Глаукома. - 2008. -№ 1. - С. 33-36.
3. Кантаржи, Е.П. Комплексная оценка эффективности и безопасности применения препарата лютеин-витаминного комплекса в лечении больных с патологией сетчатки и зрительного нерва / Е.П. Кантаржи, Н.А. Листопадова, М.Г. Рабаданова // Клиническая офтальмология. - 2010. - № 2. - С. 40-44.
4. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2006. - 498 стр.
5. Либман, Е.С. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий / Е.С. Либман, Р.А. Толмачев, Е.В. Шахова // «Макула-2006 ^Ростов-на-Дону, 2006. - С. 15-21.
6. Балашевич, Л.И. Методы исследования поля зрения: учебное пособие. - СПб.: Издательский дом МАПО, 2004. - 54 с.
7. Немцев, Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии / Г.И. Немцев // Клиническая физиология зрения. -М., 1993. -С.277-295.
8. Руднева, М.А. Автоматизированная статическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва: автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 1990.
9. Шамшинова, А.М. Электроретинография в клинике глазных болезней // Клиническая физиология зрения. - М.: Научно-медицинская фирма МБН, 2006. - 550 с.
10. Шамшинова, А.М., Волков В.В. Функциональные исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 2004. - 465с.
УДК 617.7,616.133.3
© И.П. Денисова, С.Л. Кузнецов, Е.Е. Бражалович, 2014
И.П. Денисова1, С.Л. Кузнецов2, Е.Е. Бражалович2 КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ И ИНВОЛЮЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, г. Пенза 2ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Пенза
Проведен анализ клинических проявлений заболеваний глаз ишемического и инволюционного генеза у лиц с гемоди-намически значимым стенотическим поражением брахиоцефальных сосудов и без него, в том числе в возрастном аспекте. Установленные корреляции и частота встречаемости отдельных видов офтальмопатологии демонстрируют доминирование в их генезе либо ишемического, либо инволюционного фактора, что должно помочь получению более четких представлений об этиопатогенезе данных видов офтальмопатологии.
Ключевые слова: стеноз брахиоцефальных сосудов, ишемия глаза, возрастзависимые заболевания глаз.
I.P. Denisova, S.L. Kuznetsov, E.E. Brazhalovich CLINICAL AND PATHOLOGIC CORRELATION OF ISCHEMIC AND INVOLUTIONAL EYE DISEASES IN PATIENTS WITH HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOTIC LESION OF BRACHIOCEPHALIC VESSELS
The study analyses clinical manifestations of ischemic and involutional eye diseases in patients with hemodynamically significant stenotic lesion of brachiocephalic vessels, and without it; the study included the age aspect as well. Established correlations and incidence of some ophthalmic pathologies show a dominance of either ischemic or involutional factor in their genesis. This can help to gain a better understanding of the etiopathogenesis of these ophthalmopathologies.
Key words: brachiocephalic vessels stenosis, eye ischemia, age-dependent eye diseases.
В последнее время внимание офтальмологов все больше привлекают заболевания глаз, обусловленные хронической ишемией и гипоксией органа зрения (глазной ишемиче-ский синдром), неразрывно связанные со сте-нотическим поражением брахиоцефальных сосудов (БЦС) [1-4]. К проявлениям хронической ишемии глаза разные авторы относят: ишемический увеит, осложненную катаракту, неоваскулярную глаукому, глаукому с ишемией переднего отрезка глаза, глаукому у лиц пожилого и старческого возраста, arcus senilis, отек роговицы, стриарную кератопатию, не-оваскуляризацию роговицы, клеточную взвесь во влаге передней камеры, преципитаты, фибринозный иридоциклит, гипотонию глаза, задние синехии, фиксированный зрачок, атрофию радужки, неоваскуляризацию радужки и угла передней камеры, папиллярную неоваскуляризацию, хроническую ишемиче-скую оптическую нейропатию (ХИОН), хо-риоидео- и ретиноокулопатию, высокую осложненную миопию, возрастную макуляр-ную дегенерацию (ВМД) [1-5].
Вместе с тем значительная часть данной патологии органа зрения может встречаться и при возрастных инволюционных состояниях, которые связаны со склеротическим поражением капилляров и расстройством микроциркуляции и также сопровождаются хронической ишемией и гипоксией органа зрения [6]. Нам представляются актуальными сравнительное изучение клинических проявлений данных состояний и поиск их клинико-патологических корреляций.
Цель исследования - анализ клинических проявлений заболеваний глаз ишемиче-ского и инволюционного генеза у лиц с гемо-динамически значимым стенотическим поражением брахиоцефальных сосудов и без него, в том числе в возрастном аспекте.
Материал и методы. Пациенты, участвующие в исследовании, были разделены на 2
группы. В 1-ю группу вошли 52 человека (104 глаза), в их числе 39 мужчин и 13 женщин в возрасте от 44 до 75 лет (средний возраст 61,88±2,14 года) с гемодинамически значимым поражением БЦС: стеноз или патологическая извитость внутренней сонной артерии, стеноз подключичных артерий с образованием стилл-синдрома (подключично-сонного обкрадывания), а также сочетанные поражения внутренней сонной, общей сонной, наружной сонной, позвоночной артерий и брахиоцефального ствола. Гемодинамически значимым считается стеноз более 50% по классификации European Carotid Surgery Trial [7]. Во 2-ю группу вошли 52 человека (104 глаза), из них 33 мужчины и 20 женщин в возрасте от 47 до 89 лет (в среднем 64,23±2,33 года) без гемодинамически значимого поражения БЦС. По полу и возрасту группы были однородными (р<0,05).
Всем пациентам проводилось следующее офтальмологическое обследование: опрос (жалобы, анамнез), авторефрактометрия на аппарате Humphrey 599, визометрия с коррекцией, биомикроскопия с помощью щелевой лампы Carl Zeiss SL 115, офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза с помощью высокодиоптрийной асферической линзы 60 D Ocular Instruments и прямого офтальмоскопа Heine NT 200, электронная тоно-графия на аппарате GlauTest-60. Общее обследование включало консультации кардиолога, невролога, уролога, эндокринолога, эхо-кардиографию, общий и биохимический анализ крови, МРТ головного мозга по показаниям. Степень и характер поражения БЦС устанавливались с помощью дуплексного сканирования БЦС на аппарате Acusón Sequoia 512 и контрастной ангиографии.
Результаты и обсуждение. В результате общего обследования у больных была выявлена следующая сопутствующая патология (табл. 1).
Таблица 1
Нозологическая структура сопутствующей патологии у исследуемого контингента больных
С гемодинамически значимым Без гемодинамически значимого p(достовер-
Заболевание поражением БЦС (52 человека) поражения БЦС (52 человека) ность разли-
кол-во больных % кол-во больных % чий групп)
Хроническая сердечная недостаточность 48 92,31 44 84,62 > 0,10
Артериальная гипертензия 49 94,23 45 86,54 > 0,10
ИБС с перенесенным инфарктом миокарда 28 53,85 21 40,38 > 0,09
Сахарный диабет 14 26,92 10 19,23 > 0,16
Дисциркуляторная энцефалопатия 26 50,00 17 32,69 < 0,04
ОНМК в анамнезе 12 23,08 8 15,38 > 0,17
Транзиторные ишемические атаки в анамнезе 2 3,85 1 1,92 > 0,16
Ожирение 19 36,54 23 44,23 > 0,18
Из табл. 1 видно, что исследуемый контингент обеих групп имел обширную сопутствующую патологию, сопровождающуюся ишемическими и сосудистыми нарушениями различных органов и систем организма и обусловленную как возрастными инволюционными изменениями организма, так и гемоди-намически значимым поражением БЦС. Вместе с тем достоверными оказались только различия в частоте встречаемости дисциркуля-торной энцефалопатии, которая значимо чаще имела место в 1-й группе.
Кроме того, мы отмечали большую распространенность в обеих группах ожирения различной степени, а также большого стажа курения (от 2 до 50 лет), причем в группе с поражением БЦС курильщиков в 1,5 раза больше (38,5% в 1-й группе и 25,0% во 2-й).
В данном исследовании в обеих группах пациентов учитывались патологические изменения глаз ишемического [1-5] и дегенеративно-дистрофического [6] генеза. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Нозологическая структура офтальмологической патологии у исследуемого контингента больных
Характер патологии Группа с гемодинамически значимым поражением БЦС (104 глаза) Группа без гемодинамически значимого поражения БЦС (104 глаза) p(достоверность различий групп)
кол-во глаз | % кол-во глаз | %
Патологические состояния ишемического генеза
ВМД 12 11,54 10 9,62 > 0,33
Частичная атрофия пигментной каймы 9 8,65 4 3,85 > 0,08
Ригидность зрачка 2 1,92 - 0,00 > 0,07
ХИОН 24 23,08 7 6,73 < 0,0005
Офталь могипотензия 8 7,69 2 1,92 < 0,03
Arcus senilis 10 9,62 - 0,00 < 0,001
Патологические состояния дегенеративно-дистрофического генеза
Катаракта 76 73,08 85 81,73 > 0,07
Деструкция стекловидного тела 43 41,35 16 15,38 < 0,0001
Глаукома 6 5,77 7 6,73 > 0,38
Псевдоэксфолиативный синдром 4 3,85 1 0,96 > 0,09
Гипертоническая ангиопатия или ангиосклероз 89 85,58 90 86,54 > 0,42
Без офтальмопатологии 2 1,92 - 0,00 > 0,07
Из данных табл. 2 видно, что офтальмо-патология ишемического генеза в целом чаще отмечалась у пациентов с поражением БЦС, хотя не во всех случаях эта разница была статистически значимой. Достоверно чаще у больных 1-й группы отмечались ХИОН (23,08% глаз в 1-й группе и 6,73% глаз во 2-й группе, p < 0,0005), arcus senilis (9,62% глаз в 1-й группе), причем последняя в группе больных без БЦС не наблюдалась ни в одном случае (p < 0,001), и офтальмогипотензия (гипотония глаза), определяемая как P0 менее 10 мм рт.ст. [8] (7,69% глаз в 1-й группе и 1,92% глаз во 2-й группе, p < 0,03).
В отношении офтальмологической патологии дегенеративно-дистрофического характера четкой зависимости не прослеживается - различия в частоте встречаемости этих заболеваний в 1- и 2-й группах оказались статистически недостоверны, за исключением деструкции стекловидного тела, которая значительно чаще обнаруживалась у больных 1-й группы (41,35% глаз в 1-й группе и 15,38% глаз во 2-й группе, p < 0,0001), что обращает внимание на возможную роль хронического глазного ишемического синдрома в этиопато-генезе данной патологии.
Также была проанализирована симметричность наличия и степени выраженности
офтальмологической патологии у больных обеих групп на парных глазах. В группе с поражением БЦС выраженная асимметрия поражения брахиоцефальных сосудов наблюдалась у 43 из 52 человек (82,69%). Из этих 43 человек у 16 (37,21%) отмечалась асимметрия как наличия одного или нескольких видов офтальмологической патологии, перечисленных в табл. 2, так и степени выраженности данных заболеваний. При этом у 12 человек из 16 (75,0%) более тяжелое по количеству заболеваний и их выраженности поражение глаза отмечено на стороне с более тяжелым поражением БЦС. Ни у одного пациента с симметричным проявлением БЦС асимметрия глазной патологии не наблюдалась (р<0,02).
В группе без БЦС асимметрию наличия и степени выраженности офтальмологической патологии имели только 9 из 52 (17,31%) человек, что статистически достоверно меньше, чем в группе больных с БЦС (р = 0,028). Следовательно, поражение брахиоцефальных сосудов может оказывать влияние как на сам факт развития офтальмологических заболеваний, так и на степень их выраженности.
Мы также оценили наличие патологии глаз ишемического и инволюционного характера в обеих группах пациентов и зависимость частоты ее встречаемости от возраста.
* Различия в частоте встречаемости заболевания между группами статистически достоверны.
Результаты представлены в табл. 3,4. Как следует из данных табл. 3, патология глаз только инволюционного характера достоверно чаще отмечалась в группе больных без клинически значимого поражения БЦС (р < 0,02), а патология одновременно ишемического и инволюционного характера - ожидаемо чаще в группе больных с поражением БЦС (р < 0,04). Данные результаты можно трактовать в пользу правомерности различия генеза ишемиче-ского и инволюционного характера видов оф-тальмопатологии. Следует отметить, что ни в той, ни в другой группе не было больных с
Частота встречаемости глазной патологии у пациентов с
офтальмологической патологией только ише-мического характера без инволюционной, что объясняется как возрастным составом исследуемого контингента, так и взаимообусловленностью генеза изучаемых состояний. Следовательно, наличие клинически значимого поражения БЦС оказывает влияние на возникновение патологии глаз ишемического характера.
В табл. 4 проанализирована нозологическая структура офтальмологической патологии у исследуемого контингента больных в зависимости от возраста.
Таблица 3
гемодинамически значимым поражением БЦС и без него
Признак С поражением БЦС Без поражения БЦС p(достоверность различий групп)
кол-во глаз % кол-во глаз %
Патология глаз только дегенеративно-дистрофического (инволюционного) характера 53 50,96 68 65,38 < 0,02
Патология глаз только ишемического характера - - - - -
Наличие и той, и другой патологии 49 47,12 36 34,62 < 0,04
Без офтальмопатологии 2 1,92 - - > 0,07
Всего... 104 100,0 104 100,0
Таблица 4
Нозологическая структура офтальмологической патологии у исследуемого контингента больных в зависимости от возраста
Патология Возраст до 54 лет вкл. Возраст 55-69 лет вкл. Возраст 70 лет вкл. и >
с БЦС (16 глаз) без БЦС(16 глаз) с БЦС (68 глаз) без БЦС(62 глаза) с БЦС (20 глаз) без БЦС(26 глаз)
число % число % число % число % число % число %
Катаракта 7 43,75 8 50,00 53 77,94 51 82,26 16* 80,00* 26* 100,0*
Р > 0,29 > 0,27 < 0,009
ВМД 2 | 12,50 | - | - 7 | 10,29 | 7 | 11,29 3 | 15,00 | 3 | 11,54
Р > 0,08 > 0,42 > 0,36
Глаукома - 1 - 1 - 1 - 3 | 4,41 | 1 | 1,61 3 | 15,00 | 6 | 23,08
Р - > 0,17 > 0,25
Псевдоэксфолиа-тивный синдром 2 2,94 1 1,61 2 10,00
Р - > 0,30 > 0,05
Частичная атрофия пигментной каймы 5 7,35 2 3,23 4 20,00 2 7,69
Р - > 0,14 > 0,11
Ригидность зрачка 2 2,94
Р - > 0,07 -
ХИОН 19* 27,94 * 5* 8,06* 5 25,00 2 7,69
Р - < 0,002 > 0,05
Офтальмо-гипотензия 7 10,29 2 3,23 1 5,00
Р - > 0,05 > 0,12
Arcus senilis - 1 - 1 - 1 - 6* | 8,82* | -* | -* 4* 120,00* | -* | -*
Р - < 0,007 < 0,009
Без офтальмопатологии 2 2,94
Р - > 0,07 -
Пациенты обеих групп были разделены на возрастные подгруппы до 54 лет включительно, от 55 до 69 лет и 70 лет и старше. Установлено, что частота встречаемости офтальмологической патологии в зависимости от наличия поражения БЦС и возраста больных различалась только в отношении нескольких видов заболеваний: катаракта достоверно чаще обнаруживалась в старшей возрастной подгруппе у больных без поражения
БЦС (100% против 80% у больных с поражением БЦС, p < 0,009); ХИОН встречалась чаще у больных с поражением БЦС (27,94%), чем у больных без него (8,06%) в средней возрастной подгруппе (p < 0,002); наконец, arcus senilis отмечалась у 8,82% и 20,0% больных с поражением БЦС в средней и старшей возрастных подгруппах соответственно, тогда как у больных без поражения БЦС не наблюдалась ни в одном случае (p < 0,007).
В обеих группах нами был проведен корреляционный анализ выраженности офтальмологической патологии, определяемой по количеству ее видов, одновременно наличествующих на одном глазу, и степени ее проявления с возрастом пациентов. Установлено, что у больных с поражением БЦС корреляция выраженности глазной патологии с возрастом пациента оказалась вдвое сильнее, чем у больных без поражения БЦС: у больных с поражением БЦС коэффициент корреляции «возраст - выраженность глазной патологии» был равен 0,3659 (корреляция средней степени), а у больных без поражения БЦС - 0,1766 (корреляция слабой степени). При этом у больных и с поражением БЦС, и без поражения БЦС, естественно, имелась корреляция выраженности инволюционной глазной патологии с возрастом, но в группе больных с поражением БЦС она была сильнее: коэффициент корреляции 0,3533 (корреляция средней степени), а в группе без поражения БЦС коэффициент корреляции составил 0,2096 (корреляция слабой степени). Корреляция выраженности ишемической глазной патологии с возрастом также была сильнее в группе больных с поражением БЦС (коэффициент корре-
ляции 0,2327, корреляция слабой степени), чем в группе больных без поражения БЦС (коэффициент корреляции 0,1822, корреляция слабой степени), но средней степени, как в группе больных с БЦС, не достигала. На основании этих данных можно предположить, что наличие поражения БЦС оказывает влияние на естественные процессы старения органа зрения.
Заключение
Разделение патологии глаз на патологию ишемического генеза, связанную с поражением БЦС, и патологию дегенеративно-дистрофического генеза, обусловленную возрастными изменениями организма в целом, не имеет четко выраженных критериев, и данные процессы часто взаимообусловлены. Вместе с тем установленные корреляции и частота встречаемости отдельных видов офтальмопа-тологии наглядно демонстрируют доминирование в их генезе либо ишемического, либо инволюционного фактора. Полученные результаты дают более четкие представления об этиопатогенезе данных видов офтальмопато-логии и, следовательно, могут способствовать разработке патогенетически обусловленных видов лечения данного контингента больных.
Сведения об авторах статьи: Денисова Ирина Петровна - врач-офтальмолог ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России. Адрес: 440034, г. Пенза, ул. Стасова, 6. E-mail: ipdenisova@gmail.com.
Кузнецов Сергей Леонидович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России. Адрес: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 32. Тел./факс: (8927) 368-33-76. E-mail: slkclinic@gmail.com.
Бражалович Елена Евгеньевна - ст. лаборант кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России. Адрес: 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 32. E-mail: alena29216@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
Егоров, Е.А. Офтальмологические проявления общих заболеваний / Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Е.С. Тутаева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 388-410.
Тарасова, Л.Н. Глазной ишемический синдром / Л.Н. Тарасова, Т.Н. Киселева, А.А. Фокин. - М.: Медицина, 2003. - 176 с. Шилкин, А.Г. Коррекция гемодинамики зрительного анализатора операцией пересечения затылочной и париетальной артерий: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 18 с.
Михайлова, Е.Н. Офтальмологические и нейрофизиологические особенности у больных с ишемическим инсультом с патологией внутренней сонной артерии / Михайлова Е.Н. [и др.] // Офтальмохирургия и терапия. - 2005. - Т.5. - Вып.1. - С.29-33. Глаукома и другие проблемы офтальмологии: сб. науч. тр., посв. 15-летию Тамбовского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова / под ред. В.А. Мачехина. - М., 2005. - С. 9-86. Офтальмогериатрия / под ред. Н.А. Пучковской. - М.: Медицина, 1982. - 304 с.
Маккей, В., Росс Н. Хирургия сонных артерий: руководство для врачей и ординаторов Русская редакция А.М. Чернявского. -М., 2000. - 608 с.
Национальное руководство по глаукоме /под ред. Е.А. Егорова, Ю.С.Астахова, А.Г. Щуко.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С. 217.
1.
4.
5
8.
УДК: 617.735-002:616.379-008.64 © А.Г. Исхакова, А.В. Золотарев, С.А. Суслин, 2014
А.Г. Исхакова1, А.В. Золотарев1, С.А. Суслин2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКИМ МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
1НИИ глазных болезней ГБОУ ВПО СамГМУМинздрава России, г. Самара 2ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара
