CC BY
25
Клинико-патогенетические особенности мочекаменной болезни при возрастных нарушениях андрогенного статуса
Ниткин Д.М., Гресь А.А., Гресь Н.А., Юрага Т.М.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Nitkin D.M., Gres A.A., Gres N.A., Yuraga TM.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Clinico-pathogenetic features of urolithiasis in case of age-related disorders of androgen status
Резюме. Выполнена диагностика метаболических нарушений у 485 пациентов с мочекаменной болезнью, которая в себя включала биохимическое исследование сыворотки крови (сывороточные уровни кальция, фосфора, мочевой кислоты), общий анализ мочи и биохимическое исследование разовой порции мочи. Для выявления диагностических критериев возрастных нарушений андрогенного статуса выполнена оценка клинических и клинико-лабораторных критериев возрастного андрогенного дефицита и метаболического синдрома (измерение окружности талии, индекса массы тела, артериального давления, исследование в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, эстрадиола, инсулина, липопротеидов высокой и низкой плотности, холестерина, триглицеридов, глюкозы). Выявлена высокая распространенность метаболического синдрома и возрастного андрогенного дефицита у пациентов с уролитиазом. Доминирующими метаболическими нарушениями оказались гипероксалурия, гиперурикурия и повышение индекса мочевой экскреции кальция к магнию. Ключевые слова.: метаболический синдром, возрастной андрогенный дефицит, мочекаменная болезнь.
Медицинские новости. — 2017. — №10. — С. 52—56. Summary. Diagnostics of metabolic disorders in 485patients with urolithiasis was performed, which included a blood biochemistry (levels of calcium, phosphorus, uric acid), urine analysis and a biochemical study of a single sample of urine. The clinical and clinical-laboratory criteria of the late-onset hypogonadism (LOH) and metabolic syndrome (MS) was assessed by the following tests: measurement of waist circumference, body mass index, blood pressure, serum total and free testosterone, estradiol, insulin, high and low density lipoproteids, cholesterol, triglycerides, glucose. The high prevalence of MS and LOH in patients with urolithiasis was revealed. The dominant metabolic distorders in MS and LOH were hyperoxaluria, hyperuricuria and an increase of the calcium/magnesium urinary excretion index. Keywords: metabolic syndrome, late-onset hypogonadism, urolithiasis. Meditsinskie novosti. - 2017. - N10. - P. 52-56.
Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой полиэтиоло-гичное и полипатогенетичное заболевание. Формирование и рост камней в мочевыводящей системе является результатом расстройств обмена веществ в организме, наличия морфологических аномалий или инфекционно-воспали-тельного процесса в мочевых путях. На эпидемиологические аспекты заболеваемости мочекаменной болезнью влияют: возраст, пол, раса, климатические, географические факторы, характер питания, гиподинамия, профессия и наследуемые генетические особенности. Указанные факторы нередко приводят к обменным (метаболическим) нарушениям, следствием которых является суперсатурация литогенных субстанций в моче и формирование мочевого конкремента. Из всего многообразия метаболических нарушений, с которыми ассоциируется формирование камней в почке, в последнее время все чаще начинают говорить о метаболическом синдроме (МС) и возрастных наруше-
ниях андрогенного статуса как о возможных причинах уролитиаза [1-3]. Взаимосвязь между МС и МКБ носит реципрокный характер: пациенты с МКБ чаще имеют компоненты МС, а пациенты с МС - более высокий риск развития МКБ. Распространенность МС и ожирения в современном мире увеличивается, также растет и заболеваемость МКБ, между этими явлениями прослеживается очевидная патогенетическая связь. Висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет связаны с нарастающей частотой уролитиаза. Больные с МС имеют вдвое увеличенный риск развития почечных конкрементов. При наличии всех компонентов этого патологического состояния частота мочевого камнеобразования может достигать 50% [3].
Цель исследования - установить клинико-патогенетические особенности МКБ при возрастных нарушениях андрогенного статуса путем изучения мочевой экскреции основных литоген-ных субстанций.
Материалы и методы
В рамках данной научно-исследовательской работы с целью выявления вероятной причины камнеобразования выполнена диагностика метаболических нарушений у 485 пациентов мужского пола в возрасте от 35 до 89 лет с МКБ. Средний возраст пациентов составил 53,56±11,02 года. Диагностика метаболических нарушений при МКБ включала в себя биохимическое исследование сыворотки крови (сывороточные уровни кальция, фосфора, мочевой кислоты), общий анализ мочи и биохимическое исследование разовой порции мочи. Для выявления диагностических критериев возрастных нарушений андрогенного статуса выполнена оценка клинических критериев возрастного андрогенного дефицита (ВАД) и МС (измерение окружности талии, индекса массы тела, артериального давления), а также 1 уровень алгоритма клинико-лабораторной диагностики синдрома возрастных нарушений андрогенного статуса, который в себя включал исследование в сыворотке кро-
3 Клинические признаки ВАД (по шкале AMS) у пациентов с МКБ
Общее кол-во пациентов Симптомы ВАД
резко выражены умеренно выражены слабо выражены не выражены
n % n % n % n % n %
485 100 68 14,0 271 55,9 74 15,3 72 14,8
Я Лабораторные признаки ВАД (уровень общего тестостерона) у пациентов с МКБ
Общее кол-во пациентов Общий тестостерон <12 нмоль/л Общий тестостерон 12-14 нмоль/л Общий тестостерон >14 нмоль/л
n % n % n % n %
485 100 89 18,4 220 45,4 176 36,2
1ИП Виды метаболических нарушений у пациентов с мочекаменной болезнью
Причина Число пациентов
абс. %
Гипероксалурия + гиперкальциурия 147 30,3
Изолированная гипероксалурия 53 10,9
Изолированная гиперурикурия (мочекислый диатез) 25 5,2
Изолированная гиперкальциурия 23 4,7
Гиперурикемия + гиперурикурия 21 4,3
Гиперурикурическая оксалурия 19 3,9
Гиперкальциемия + гиперкальциурия 18 3,7
Изолированная гиперфосфатурия 12 2,5
ПКА + гиперкальциурия + гиперфосфатурия 10 2,2
Гиперкальциурия + гипероксалурия + гипомагниурия 5 1,0
Изолированная гипомагниурия 3 0,6
Идиопатический уролитиаз 149 30,7
2 Метаболический синдром у пациентов с МКБ
Общее кол-во пациентов Кол-во пациентов с МС Наличие 3 критериев МС Наличие 4 критериев МС Наличие 5 критериев МС
n % n % n % n % n %
485 100 293 60,4 152 51,9 34 11,6 107 36,5
ви общего и свободного тестостерона, эстрадиола, инсулина, липопротеидов высокой и низкой плотности, холестерина, триглицеридов, глюкозы.
С целью изучения клинико-патоге-нетических особенностей при статистическом анализе выбраны переменные, определяющие активность мочевого камнеобразования, и переменные, характеризующие состояние андрогенного статуса.
К переменным, определяющим активность мочевого камнеобразования, отнесены: плотность мочи (G), кислотность мочи (рН), уровни мочевой экскреции оксалата (Ox/Crea), кальция (Ca/ Crea), магния (Mg/Crea), фосфата (P/ Crea), мочевой кислоты (UA/Crea), относительный показатель уровня мочевой экскреции кальция к уровню экскреции магния (Ca/Mg).
Контрольными переменными, которые могут определять активность мочевого камнеобразования, выбраны: суммарный балл оценочной шкалы клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита (AMS), степень выраженности клинических проявлений ВАД по шкале AMS (AMS_RANGE), индекс массы тела (IBM), окружность талии (WAIST), уровни триглицеридов в сыворотке крови (TRIGLYC), липопротеидов высокой плотности (LIPHD), глюкозы (GLUCOSE), эстрадиола (ESTRADIOL), свободного (TEST_FREE) и общего тестостерона в сыворотке крови (TEST_TOTAL), отношение свободного тестостерона к эстрадиолу (TF/ESTR_RATIO), уровень инсулина в сыворотке крови (INSULIN).
Для выявления зависимости между изучаемыми переменными выполнялся корреляционный анализ путем построения корреляционной матрицы. При этом коэффициент корреляции демонстрировал степень связанности переменных.
При межгрупповых сравнениях тестировалась нулевая гипотеза об отсутствии межгрупповых различий. При этом для подтверждения или опровержения нулевой гипотезы между двумя выборками парных измерений рассчитывались непараметрические критерии Манна - Уитни (U), Вилкоксона (W) и Z-критерий. Критический уровень статистической значимости равнялся 0,05. Если количество групп, участвующих в сравнении, больше 2, то
применялась поправка Бонферрони для определения критического уровня.
Статистическую обработку полученных материалов проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
Результаты и обсуждение Патологические изменения были диагностированы у 336 (69,3%) пациентов из 485 мужчин с МКБ (табл. 1).
Из представленных данных видно, что наиболее распространенным типом метаболических нарушений
при МКБ у мужчин является гиперок-салурия, которая наблюдается либо изолированно, либо в сочетании с гиперкальциурией, гипомагниурией или гиперурикурией в 46,1% случаев. Это подтверждает тот факт, что окса-латный уролитиаз является наиболее распространенным в структуре МКБ (71-83%). Стоит также отметить, что повышенная экскреция мочевой кислоты изолированно или в сочетании с другими нарушениями диагностирована у 13,4% пациентов.
Результаты диагностики метаболических нарушений в группах TEST_TOTAL<12 и TEST_TOTAL>12
Вид нарушений 1руппа
TEST_TOTAL<12 (n=89) TEST_TOTAL>12 (n=396)
абс. % абс. %
Гипероксалурия 58 65,2 182 45,9
Гиперкальциурия 50 56,2 212 55,5
Гиперфосфатурия 7 7,9 15 3,8
Гиперурикурия 29 32,6 61 15,4
У 149 (30,7%) обследованных был диагностирован так называемый идиопатиче-ский уролитиаз, при котором не выявляются патологические изменения на данном уровне клинической лабораторной диагностики. Это можно объяснить либо тем, что факторы, приведшие к мочевому камнеобразованию, носили временный характер, либо эта группа больных требует дополнительных тестов и более длительного наблюдения.
Диагностика возрастных нарушений андрогенного статуса выявила высокий удельный вес пациентов, сочетающих три и более диагностических критериев МС. Так, МС диагностирован у 293 (60,4%) мужчин, при этом у 107 (36,5%) пациентов сочетались все пять диагностических критериев МС (табл. 2).
Резко выраженные клинические проявления ВАД выявлены только у 68 (14,0%) мужчин, однако удельный вес пациентов без клинических проявлений ВАД также не высок и отмечается у 72 (14,8%) человек. Большинство пациентов с МКБ демонстрируют клинические признаки ВАД средней или слабой степени выраженности (табл. 3).
Клинико-лабораторные признаки ВАД по уровню общего тестостерона в сыворотке крови менее 12 нмоль/л выявлены только у 89 (18,4%) пациентов. Однако стоит отметить, что у большинства обследованных (45,4%) уровень общего тестостерона колебался в пределах 12-14 нмоль/л (табл. 4).
При этом сочетание ВАД и МС при МКБ диагностировано у 66 (13,6%) пациентов.
Полученные данные демонстрируют высокую распространенность возрастных нарушений андрогенного статуса (в первую очередь, МС) у пациентов с МКБ, что позволяет рассматривать МС как фактор риска развития и рецидивиро-вания уролитиаза. В этой связи особый интерес представляет изучение зависимости мочевой экскреции литогенных субстанций от степени выраженности ВАД и МС. Это позволит проследить основные закономерности мочевого камнеобразования на фоне МС и ВАД, выявить основные предикторы и факторы риска рецидивирования у этой категории пациентов.
Построение корреляционной матрицы не продемонстрировало значительных связей между переменными, однако стоит отметить высокую достоверность слабой и средней положительной корреляции между уровнями мочевой экскреции оксалата и клиническими проявлениями ВАД (p<0,0001), индексом массы тела (p<0,0001), окружностью талии (p<0,0001), сывороточными уровнями эстрадиола (p<0,0001) и инсулина (p<0,000l), а также слабой отрицательной связи между уровнем мочевой экскреции оксалата и сывороточными уровнями общего и свободного тестостерона (p<0,0001), отношением свободного тестостерона к эстрадиолу (p<0,0001).
Достоверную положительную связь демонстрирует также уровень экскреции мочевой кислоты и клинические проявления ВАД (р=0,021), индекс массы тела (р=0,01), окружность талии (р=0,039), сывороточные уровни эстрадиола (р=0,002) и инсулина (р=0,05). Слабая высоко достоверная отрицательная связь зафиксирована между уровнем экскреции мочевой кислоты и сывороточными уровнями общего и свободного тестостерона (р=0,001), отношением свободного тестостерона к эстрадиолу (р=0,005).
Таким образом, корреляционный анализ указывает на то, что пациенты с возрастными нарушениями андроген-ного статуса будут с высокой долей вероятности демонстрировать повышенные экскреции оксалата и мочевой кислоты.
В этой связи представляет интерес, как будут вести себя переменные, отражающие уровни мочевой экскреции
Оксалурия у пациентов с уролитиазом
Рисунок 2
Экскреция мочевой кислоты у пациентов с уролитиазом
Boxplot by Group Variable: UA/Crea
2.5 2,0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0
1 2 Group_test_total
□ Mean I I Mean±SD T" Mean±1,96*SD
ЯНЯ Результаты диагностики метаболических нарушений в группах по количеству критериев МС
Группа Вид нарушений
Гипер-оксалурия Гипер-кальциурия Гипер-фосфатурия Гипер-урикурия
п % П % П % п %
MS_PARAM_N=0 (п=37) 5 13,5 18 48,6 2,7 0 0
MS_PARAM_N=1 (п=131) 67 51,1 79 60,3 8 6,1 19 14,5
MS_PARAM_N=2 (п=24) 2 8,3 8 33,3 0 0 2 8,3
MS_PARAM_N=3 (п=152) 85 55,9 82 53,9 7 4,6 28 18,4
MS_PARAM_N=4 (п=34) 18 52,9 21 61,8 1 2,9 9 50,0
MS_PARAM_N=5 (п=107) 63 58,9 54 50,5 5 4,7 21 19,6
Соотношение кальций/магний в моче при МС
основных литогенных субстанций в зависимости от степени выраженности ВАД и МС. Для решения этой задачи при статистическом анализе с учетом различных диагностических критериев ВАД и МС все пациенты с МКБ распределены на несколько групп: 1 - по уровню общего тестостерона в сыворотке крови на 2 группы, 2 - по количеству диагностических критериев МС на 6 групп.
По уровню общего тестостерона в сыворотке крови 485 пациентов с МКБ распределены на 2 группы. Первую группу составили 89 (18,4%) пациентов с уровнем сывороточного общего тестостерона менее 12 нмоль/л (TEST_TOTAL<12). Средний возраст пациентов в группе -55,9±11,8 года. Во вторую группу вошли 396 (81,6%) пациентов с уровнем сывороточного общего тестостерона равным или более 12 нмоль/л (TEST_TOTAL>12). Средний возраст пациентов в группе -53,0±10,8 года.
Результаты диагностики метаболических нарушений по экскреции основных литогенных субстанций (оксалата, кальция, фосфата и мочевой кислоты) в двух группах представлены в таблице 5.
Зафиксированы высокодостоверные межгрупповые отличия по уровням мочевой экскреции окса-лата (р=0,001) и мочевой кислоты (р=0,038). Таким образом, пациенты с уролитиазом и клинико-лабораторными признаками возрастного гипогонадизма характеризуются статистически более высокими значениями гипероксалурии и гиперурикурии, в 1,42 и 2,12 раза соответственно по сравнению с показателями у пациентов без андрогенного дефицита (рис. 1, 2).
Международная федерация диабета (2009) выделяет 5 диагностических критериев МС. Наличие любых 3 из 5 критериев позволяет диагностировать данное нарушение обмена. С целью оценки активности мочевой экскреции основных литогенных субстанций у пациентов с МКБ на фоне МС и изучения вклада диагностических критериев на активность мочевого камнеобра-зования при статистическом анализе 485 пациентов с уролитиазом распределены на 6 групп.
- 1-я группа - пациенты без диагностических критериев МС (MS_PARAM_ N=0), 37 человек, средний возраст -49,84±10,1 года;
- 2-я группа - с 1 любым диагностическим критерием МС (MS_PARAM_ N=1), 131 пациент, средний возраст -53,15±10,3 года;
- 3-я группа - с 2 любыми диагностическими критериями МС (MS_PARAM_ N=2), 24 человека, средний возраст -55,29±12,53 года;
- 4-я группа - с 3 любыми диагностическими критериями МС (MS_PARAM_ N=3), 152 пациента, средний возраст -53,32±10,61 года;
- 5-я группа - с 4 любыми диагностическими критериями МС (MS_PARAM_ N=4), 34 человека, средний возраст -56,09±10,82 года;
- 6-я группа - с 5 диагностическими критериями МС (MS_PARAM_N=5), 107 пациентов, средний возраст -54,52±12,3 года.
Из представленного распределения видно, что количество пациентов с МКБ и МС (3 диагностических критерия и более) составляет 293 (60,4%) человека.
Результаты диагностики метаболических нарушений по экскреции основных литогенных субстанций (оксалата, кальция, фосфата и мочевой кислоты) в 6 группах представлены в таблице 6.
Оценка групповых различий между выборками измерений исследуемых переменных выявила, что при увеличении количества диагностических критериев МС достоверно растет интенсивность мочевой экскреции оксалата и мочевой кислоты. При этом уровень оксалурии и урикурии у пациентов с МС в 1,47 и 1,82 раза выше соответственно по сравнению с показателями у лиц без МС. Достоверных изменений по уровню экскреции кальция и фосфата не выявлено, однако обращает на себя внимание соотношение мочевой экскреции кальция к магнию.
При увеличении количества диагностических критериев МС отмечается достоверная тенденция к увеличению соотношения мочевой экскреции кальция к магнию (рис. 3). В норме значение соотношения кальций/магний в моче составляет 0,98±012. У пациентов с МКБ оно значительно возрастает. Известно, что магний регулирует стабильность мочи как пересыщенного раствора, вы-
ступая ингибитором кристаллизации. Он также является комплексором для оксалата, образуя с ним в моче растворимые соединения. Поэтому влияние на соотношение кальций/магний в моче у пациентов с уролитиазом на фоне МС может стать важной метафилактической рекомендацией.
Выводы:
1. Метаболический синдром и возрастной андрогенный дефицит различной степени тяжести выявляются у 60,4% и 18,4% пациентов с уролитиазом соответственно и являются факторами риска мочевого камнеобразования. При этом сочетание клинико-лабораторных признаков метаболического синдрома и возрастного ан-дрогенного дефицита выявляются у 13,6% пациентов.
2. Гипероксалурия и гиперурикурия являются наиболее распространенными типами метаболических нарушений
у лиц мужского пола с мочекаменной болезнью, диагностируемыми изолированно либо в сочетании с другими нарушениями в 46,1 % и 13,4% случаев соответственно. Пациенты с уролитиа-зом на фоне возрастного андроген-ного дефицита и метаболического синдрома достоверно демонстрируют более высокие уровни мочевой экскреции оксалата (в 1,42-1,47 раза) и мочевой кислоты (в 1,82-2,12 раза) по сравнению с показателями у лиц, не имеющих диагностических критериев возрастных нарушений андрогенного статуса. На фоне метаболического синдрома имеет место достоверное увеличение соотношения мочевой экскреции кальция к магнию, что приводит к повышенной сатурации оксалата кальция в моче и высокому риску формирования данного типа конкрементов.
3. Удельный вес пациентов мужского пола с мочекаменной болезнью, сочетающих все 5 диагностических критериев метаболического синдрома, составляет 36,5%. Увеличение числа критериев метаболического синдрома приводит к достоверному росту уровня мочевой экскреции оксалата и мочевой кислоты, а также соотношения экскреции кальция к магнию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Шустер П.И. // Мужское здоровье: Мат-лы IV Всерос. конгр. - М., 2008. - С.37-38.
2. Dohle G.R., et al. // Eur. Assoc. of Urology. - 2015. -Mode of access: http://uroweb.org/wp-content/ uploads/EAU-Guidelines-Male-Hypogonadism-2015. pdf. - Date of access: 12.07.2017.
3. Lange J.N., et al. // Curr. Opin. In Urol. - 2012. -Vol. 22, N2. - P.154-159.
Поступила 01.06.2017г.
i&mrnflmmmmpMm
m
тжажнр<юш
¡Ду Международные Обзоры:
клиническая практика и здоровье
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» и «Современная стоматология» (издания входят в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru и «КиберЛенинка» s цитируемость журнала «Медицинские новости» - 6079, impact factor - 0,237, индекс Хирша - 12 s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 300 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s
s
s
публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами
возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости» и «Современная стоматология», на нашем сайте medrюvosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов
Практичность:
^ электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории ^ есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу ^ можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Тел. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
