CC BY
42
УДК 616.9:578.27]-07-053.31 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДНК ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
А. К. Максутова, Т. В. Белоусова, А. В. Ефремов, Е. Н. Самсонова ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава» (г. Новосибирск)
В статье представлены результаты обследования доношенных и недоношенных новорожденных детей с внутриутробной ДНК вирусной инфекцией и проявлениями синдрома системного воспалительного ответа. Лабораторная диагностика внутриутробной генерализованной инфекции проводилась на ранних этапах наблюдения за детьми в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях патологии новорожденных, инфекционном отделении для недоношенных. Верификация диагноза осуществлялась с использованием серологических и молекулярно-биологических методов: методом
иммуноферментного анализа и обнаружением ДНК-вирусов методом полимеразной цепной реакции. Определение содержания цитокинов ИФН-у, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-2 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом. Показаны основные нозологические формы проявления внутриутробной инфекции и особенности цитокинового профиля у доношенных и недоношенных детей.
Ключевые слова: внутриутробная инфекция, герпесвирусная инфекция,
цитомегаловирусная инфекция, доношенные и недоношенные дети, цитокины.
Ефремов Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Роздрава», телефон рабочий: 8 (383) 225-39-78
Самсонова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Роздрава», телефон рабочий: 8 (383) 225-3978
Белоусова Тамара Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Роздрава», телефон рабочий: 8 (383) 346-22-45
Максутова Айнура Каратаевна, аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Роздрава», телефон рабочий: 8 (383) 225-39-78
Введение. Более чем полувековое изучение врожденных внутриутробных инфекций выявило своеобразие этой патологии. К сожалению, и в наши дни мы не имеем достоверных представлений о распространенности перинатальных инфекций, равно как и о вероятности заражения плода от инфицированной матери. Заключения о частоте встречаемости той или иной инфекционной перинатальной патологии выносят обычно ретроспективно, на основании материалов о выявлении больных детей. Тотального скрининга на перинатально значимые инфекции
нет ни в одной стране мира. В результате не учитываются случаи, когда у инфицированных матерей родились здоровые дети. Искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, а также родов, завершившихся рождением больного, слабого или маловесного ребенка.
В последние годы возрастание количества выявленных внутриутробных инфекций в перинаталогии связано с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей. С другой стороны, истинное увеличение частоты этой патологии может быть обусловлено возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста. В человеческой популяции увеличилась прослойка так называемых иммунодефицитных лиц, у которых в определенных стрессовых ситуациях легко возникают инфекционновоспалительные осложнения. Транзиторный частичный иммунодефицит, возникающий при беременности, обусловливает снижение защитных сил организма и предрасполагает наряду с другими факторами к развитию бактериальной и вирусной инфекции. Другим фактором является активное внедрение в практику антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к заметному нарушению взаимоотношений организма хозяина и его микрофлоры [1].
В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа новорожденных детей [4]. Будучи сформированной уже на ранних стадиях онтогенеза, способность моноцитов к продукции провоспалительных цитокинов в физиологических условиях не зависит от гестационного возраста [3, 4, 6].
Влияние цитокинов на клиническую картину и течение заболеваний у новорожденных детей осуществляется через воздействие на центральную нервную систему, иммунную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы, функцию печени, гемопоэз и т. д.
Большая частота заболеваний ДНК-вирусной инфекцией у взрослых, высокий риск инфицирования плода и новорожденного, неблагоприятные исходы для ребенка - все это делает актуальным изучение этиологии и патогенеза внутриутробной ДНК-вирусной инфекции и возможности своевременного поиска этиотропного и патогенетического лечения у данной категории новорожденных детей, что позволит снизить летальность и инвалидность.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 120 детей с
внутриутробной генерализованной инфекцией вирусной этиологии, из них 60 детей родились доношенными и 60 детей - недоношенными.
Наблюдение за инфицированными детьми осуществлялось в динамике, начиная с первых дней поступления в стационар, и включало в себя выявление клинических признаков врожденной генерализованной инфекции, определение гематологических, биохимических, иммуногенетических показателей крови, показателей системы гемостаза, исследование ликвора, проведение УЗИ паренхиматозных органов и мозга. Отбор детей в группы исследования осуществлялся на основании клинических проявлений внутриутробной генерализованной инфекции вирусной этиологии в периоде новорожденности, а также по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Лабораторная диагностика внутриутробной генерализованной инфекции проводилась на ранних этапах наблюдения за детьми в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), отделениях патологии новорожденных, инфекционном отделении для недоношенных.
Верификация диагноза осуществлялось с использованием серологических и молекулярно-биологических методов с определением уровня ^ M и IgG к ВПГ 1, 2 типов и ЦМВ методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов ProCon («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия) и обнаружением ДНК-вирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у детей (тест системы ЗАО «Вектор-Бест»).
Определение содержания цитокинов ИФН-у, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-2 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы «BЮSTAT», «SPSS». Анализ результатов проводили с помощью сравнения вариационных рядов, параметрического критерия Стьюдента ф).
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе результатов клинического обследования детей среди основных нозологических форм у доношенных были выявлены три основные формы (либо их сочетание): фетальный гепатит - у 69,2 %, врожденная пневмония - у 61,5 % и менингоэнцефалит - у 46,1 % детей. У недоношенных детей нозологические формы распределились следующим образом: врожденная пневмония у 41 (91,1 %), менингоэнцефалит у 36 (80 %) и тубулоинтерстициальный нефрит у 27 (60 %) детей. Верификация возбудителей при помощи ИФА и метода ПЦР дала следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1
Верификация диагнозов по данным ПЦР, ИФА,
по этиологической структуре
Вид возбудителя Доношенные дети Недоношенные дети
Ассоциированная вирусная (ЦМВ + ВПГ) 2 (15,4 %) 4 (8,94 %),
Вирус простого герпеса 2 (15,4 %) 9 (20 %)
Цитомегаловирус 4 (30,8 %) 10 (22,2 %)
Микст этиологии TORCH + бактериальной 3 (23 %) 19 (42,2 %)
Микст этиологии TORCH + бактериальной + грибковой флоры 4 (30,8 %) 8 (17,8 %)
Микст этиологии TORCH + наслоение нозокамиальной инфекции 3 (23 %) 14 (31,1 %)
Реализацией в ранний неонатальный сепсис 5 (38,5 %) 1 (2,2 %)
Умершие - 8 (17,8 %)
Всего 13 (100 %) 45 (100 %)
Верификацию проводили в ОРИТ и отделении патологии новорожденных. При верификации диагноза во время нахождения ребенка в условиях ОРИТ возбудители были обнаружены у 30,8 % доношенных и 28,9 % недоношенных детей. Затем после стабилизации состояния и перевода детей в отделение патологии новорожденных снова проводили верификацию и обнаружили подтверждение наличия возбудителей у 62 % доношенных и 31,1 % недоношенных детей. Причем ДНК-вирусы обнаруживались в большинстве случаев в моче, а не в крови. Таким образом, есть основание предполагать, что подтверждение этиологии внутриутробной инфекции наиболее возможно в более поздние сроки течения инфекционного процесса, что, возможно, связано со стабилизацией работы органов и систем, большим созреванием и развитием иммунной системы. И, наоборот, трудность выявления в начальные сроки инфекционного процесса, вероятно, связана со свойствами вирусов (способностью их ускользать от иммунного надзора), незрелостью самой иммунной системы особенно у недоношенных детей (невозможностью реализовать полноценный иммунный ответ). Также из табл. 1 видно, что в большинстве случаев имела место смешанная вируснобактериальная инфекция.
Далее у детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции вирусной этиологии был определен уровень про- и противовоспалительных цитокинов (табл. 2).
Таблица 2
Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у доношенных и недоношенных новорожденных детей_______________
Показатель, пг/мл Доношенные, п = 60 Недоношенные, п = 60 t Р
ИФН-у 181,6 ± 7,786 139,9 ± 4,626 4,609* р = 0,000*
ИЛ-1Р 109,4 ± 9,34 83,55 ± 4,537 2,491* р = 0,014*
ФНО-а 29,94 ± 2,169 23,23 ± 1,544 2,520* р = 0,013*
ИЛ-6 32,24 ± 2,781 25,89 ± 2,514 1,695 р = 0,093
ИЛ-4 31,23 ± 2,946 31,23 ± 2,166 0,001 р = 0,999
ИЛ-2 20,73 ± 1,285 20,47 ± 0,5795 0,185 р = 0,853
Примечание: * - достоверные различия между группами (р < 0,05).
У доношенных детей отмечались более высокие показатели содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, таких как ИФН-у, ИЛ-1р, ФНО-а (р < 0,005) по сравнению с аналогичными показателями у недоношенных детей, что свидетельствует о более выраженном воспалительном ответе у доношенных детей с врожденной генерализованной вирусной инфекцией. При этом цитокины из факторов защиты организма от инфекций могут превратиться в фактор агрессии, способствуя развитию деструктивных процессов и формированию полиорганной недостаточности.
Более низкие показатели ИФН-у, ИЛ-1Р, ФНО-а в сыворотке крови у недоношенных детей можно объяснить как меньшим количеством иммунокомпетентных клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины, так и их низкой функциональной активностью у данной группы пациентов. Уровни содержания цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-2 статистически не значимы как у доношенных, так и недоношенных детей (р > 0,005). Уровни противовоспалительного цитокина ИЛ-4 также были статистически не значимы между двумя группами новорожденных детей (р > 0,005). При сравнении соотношения между ИФН-у и ИЛ-1Р у доношенных - ИФН-у 181,6 ± 7,786 и ИЛ-1Р 109,4 ± 9,34 (р < 0,005), так и у недоношенных - ИФН-у 139,9 ± 4,62 и ИЛ-1Р 63,55 ± 4,537 (р < 0,005) статистически значимо преобладал уровень ИФН-у (р < 0,005), что вероятно является одним из подтверждений вирусной этиологии заболевания. Но при этом содержание ИФН-у в сыворотке крови у недоношенных детей было ниже, чем у доношенных. Известно, что одним из индукторов синтеза ИФН-у является
ИЛ-2, но содержание данного цитокина достоверно не различалось у доношенных и недоношенных детей (р > 0,005). Следовательно, можно предположить, что у недоношенных детей вирусы в большей степени подавляют интерферонсинтезирующий механизм клеток за счет угнетения синтеза активирующих белков и протеинкиназы. Повреждение иммунной системы в период раннего онтогенетического развития может привести к возникновению врожденных иммунных дефектов и являться фоном для дальнейшей репродукции вируса развития рецидивирующих заболеваний различной локализации [3, 4, 5].
Список литературы
1. Велътищев Ю. Е. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы / Ю. Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии (приложение). - 1997.
2. Дегтярева М. В. Роль интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли-а у новорожденных детей в норме и при патологии / М. В. Дегтярева, Д. Н. Дегтярев, Н. Н. Володин // Педиатрия. - 1996. - № 1. - С. 93-97.
3. Кетлинский С. А. Современные аспекты изучения цитокинов / С. А. Кетлинский // Russian J. of Immunology. - 1999. - № 4. - C. 46-52.
4. Цинзерлинг В. А. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений : практическое руководство / В. А. Цизерлинг, В. Ф. Мельникова. - СПб. : «Элби СПб», 2002. - 352 с.
5. Benitz W. E. Serial Serum C-Reactive Protein Levels in the Diagnosis of Neonatal infection / W. E. Benitz, M. Y. Han, А. Madan // Pediatrics. -1998. - Vol. 102. - № 4. - P. 41.
6. Kavelaars A. Altered Immune Function in Human Newborns after Prenatal dministrationof Betametasone : Enhanced Natural Killer Cell Activity and Decreased T-cell Proliferation in Cord Blood / А. Kavelaars, G. Van Der Pompe, J. M. Bakker // Pediatric Research. - 1999. - Vol. 45, N 3.
