CC BY
318
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Ш
УДК Б1Б.22-008-053.2/.4-08
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
ГБУЗ НО «Консультативно-диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков», г. Н. Новгород
Ларькина Елена Витальевна - e-mail: larkin7@rambler.ru
В статье приводятся данные об особенностях речевых нарушений у детей дошкольного возраста на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности, резидуально-органического поражения головного мозга и раннего детского аутизма. Полученные результаты демонстрируют неоднородность расстройств речевого развития в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений. Выявленные особенности позволяют определить обьём коррекционных мероприятий для детей с ассоциированной патологией и повысить эффективность реабилитационных воздействий.
Ключевые слова: нарушение речевого развития, дети дошкольного возраста, синдром гиперактивности и дефицита внимания, резидуальноорганическое поражение головного мозга, аутизм.
The article presents data on the characteristics of speech disorders in preschool children on the background of attention deficit hyperactivity disorder, residual-organic brain damage and early infantile autism. These results demonstrate the heterogeneity of disorders of speech development, depending on the clinical and neurological disorders option. These features allow you to determine the amount of corrective actions for children with associated pathology and improve rehabilitation actions.
Key words: disturbance of speech development, preschool children, hyperactivity and attention deficit, residual-organic brain damage, autism.
Введение
К когнитивным функциям человека относятся речь, внимание, память, мышление. Каждая из этих функций не имеет конкретной топографии в мозге, а является сложной интегративной системой. Когнитивные нарушения влияют на уровень обучения, социальную адаптацию ребёнка и будущее трудоустройство [1].
Формирование речи является одной из основных характеристик общего развития ребенка. Нормально развивающиеся дети обладают хорошими способностями к овладению родным языком. Речь становится важным средством связи между ребенком и окружающим миром [2]. При нарушении развития речи коммуникации ребёнка ограничены, снижается количество информации, получаемой им при общении со взрослыми, нарушается гармоничность формирования межличностных отношений, страдает эмоциональная сфера [3]. Рост числа детей с этой патологией и значительные социальные последствия ставят задержку речевого развития в ряд серьёзных медико-социальных проблем [4, 5]. Система дошкольного образования в настоящее время существенно изменяется. Особенно актуальными становятся вопросы ранней диагностики и аби-литации детей с проблемами в развитии [6, 7, 8, 9].
Цель исследования: изучить особенности речевых нарушений у детей дошкольного возраста на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), резидуально-органического поражения головного мозга и раннего детского аутизма с целью оптимизации тактики ведения пациентов.
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью проведено комплексное динамическое исследование больных дошкольного возраста с задержкой речевого развития. В исследование были включены дети в возрасте 4-6 лет в количестве 130 человек, которые находились под динамическим наблюдением бригады специалистов (невролог, педиатр, психиатр, логопед, психолог-дефектолог, врач функциональной диагностики) на базе ГБУЗ НО «Консультативнодиагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков» (главный врач А.С. Кондюрина) в период 2009-2012 гг. Среди включенных в исследование пациентов преобладали мальчики (74%). Изучение клинико-нейропсихологических параметров было проведено в трёх параллельных группах: группа детей с задержкой речевого развития на резидуально-органическом фоне (35%), группа детей с задержкой речевого развития на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (35%), группа детей с задержкой речевого развития на фоне раннего детского аутизма (30%).
Критериями включения в исследование явились: возраст детей от 4 до 6 лет; соответствие клинических проявлений патологии диагностическим критериям по МКБ-10, ЭБМЧУ; отсутствие умственной отсталости; информированное согласие родителей на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования явились: возраст пациента младше 4 и старше 6 лет, наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, наличие тяжелой соматической патологии, значительное снижение зрения и слуха, эпилептические приступы, умственная отсталость, применение на протяжении трёх месяцев, предше-
ствовавших настоящему исследованию, каких-либо ноо-тропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств).
Пациентам проводилось тщательное обследование и весь комплекс лечебных и педагогических мероприятий. Наряду с клиническим исследованием в процесс комплексного обследования были включены следующие методы: анализ перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска и определением риска развития неврологической патологии у детей (Куршин М.А., 1988), оценка неврологического статуса по общепринятой схеме, нейропсихологическое обследование (Симерницкая Э.Г. и соавт., 1988), определение уровней сформированности социальнокоммуникативных навыков у детей (Локтева Е.В., 2007), оценка речевого развития у детей дошкольного возраста (Поваляева М.А., 2003), электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированием и другие нейрофизиологические, нейровизуализационные исследования (КТ, МРТ головного мозга) по показаниям.
Получаемые в ходе исследования данные обрабатывались с помощью пакетов программ BIOSTAT и Statistica 6.0. Проводилось вычисление медианы, интерквартильного интервала, рассчитывался коэффициент Вилкоксона для зависимых групп (в отношении непараметрических данных), для качественных показателей рассчитывался критерий хи-квадрат. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05).
Результаты исследования
При первичном консультировании проводился анализ особенностей развития и поведения детей, отслеживалась динамика выявленных изменений на протяжении шести месяцев реабилитационных мероприятий.
При первичном консультировании включенных в исследование пациентов обнаруживался ограниченный, не соответствующий возрасту ребёнка словарный запас (72%), низкий уровень познавательной активности (82%). Трудности в формировании фразы проявлялись в виде нарушения согласования предлогов и окончаний «лепетных» предложений (81%). С помощью языковых средств дети не могли выразить причинно-следственные, временные и другие отношения и прибегали к помощи жестов (42%). Все родители были обеспокоены нарушением звукопроизношения, большинство родителей отмечали наличие «лепетных» слов и сокращение количества слогов в словах (94%), искажение постоянно употребляемых слов (96%).
Отмечалось нарушение социальных взаимодействий (63%), что приводило к трудностям в адаптации в детских дошкольных учреждениях, в семье и нарастанию невроти-зации ребёнка и внутрисемейного напряжения.
Нарушения речевого развития, поведения, социальной адаптации были различными в изучаемых группах и отличались как количественными, так и качественными характеристиками.
Пациентов из группы СДВГ отличало преобладание расстройств поведения и внимания: неспособность удерживать внимание на деталях из-за небрежности, трудность сохранять внимание при выполнении заданий или во
время игры (100%); избегание и недовольство при выполнении заданий, требующих длительного сохранения умственного напряжения (85%). В то же время у таких детей отмечалась гиперактивность: сидя на стуле, они вертелись, часто вставали со своего места во время занятий со специалистами или в других ситуациях, бегали (74%). Их отличала импульсивность, они отвечали на вопросы, не задумываясь, с трудом дожидались своей очереди в различных ситуациях, вмешивались в беседы и игры (95%).
У большей части детей с резиудально-органическими проявлениями наблюдалась задержка формирования познавательной деятельности (78%), незрелость эмоционально-волевой сферы (63%). Многие дети из данной группы были крайне привязаны к родителям, что приводило к трудностям адаптации в детском дошкольном учреждении.
В группе детей с ранним детским аутизмом выявлялись такие особенности развития, как резкое нарушение речевого контакта (75%), своеобразные фонетические расстройства с преобладанием высокой тональности в конце фразы или слова (10%), длительное называние себя во втором или в третьем лице (96%), повторение отдельных слов, предлогов (эхолалии) (34%).
Необычное поведение беспокоило всех родителей детей с ранним детским аутизмом: ребёнок мог не замечать отсутствия близких родственников и чрезмерно болезненно и возбуждённо реагировать даже на незначительное перемещение неодушевлённых предметов в его комнате, квартире. Вызывало настороженность использование необычного игрового материала, часто предметов домашнего обихода (12%). Некоторые дети с ранним детским аутизмом (10%) демонстрировали патологическое перевоплощение в тот или иной образ (собака, киска, паук и мячик) в сочетании с аутистическим фантазированием. Особенностью детей с ранним детским аутизмом явились разнообразные нарушения моторного поведения: вращение кистей рук перед глазами (8%), потряхивание руками и предметами (20%), раскачивание туловища (25%).
У большей части детей отмечалась общая моторная неловкость, замедленное развитие координации рук и ног при освоении навыков ходьбы и езде на велосипеде, а также тонкой дифференцированной моторики пальцев рук, нарушение пространственно- временной организации движений (64%).
Таким образом, исследуемые дети демонстрировали различные нарушения при первичном консультировании. В группе детей с СДВГ преобладали нарушения внимания и гиперактивности. При этом развитие детей происходило неравномерно, с отставанием в формировании отдельных, в первую очередь, речевых функций. Выявленные отклонения у детей из группы с резидуально-органическим поражением головного мозга отличались большим разнообразием: помимо нарушения речевого и психологического развития, поведенческих и эмоциональных расстройств, присутствовали также психосоматические расстройства. В группе детей с ранним детским аутизмом ведущими проблемами являлись: отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом, задержка и нару-
шение развития речи. Данные особенности психического развития оказывали значительное дезадаптирующее воздействие на ранних этапах социализации.
В целом, выявленные нарушения поведения и развития при первичном консультировании детей были полиморфны: выявлялись речевые расстройства, расстройства поведения и внимания, социального взаимодействия, однако ведущую роль занимало нарушение развития речи.
Уровень речевого развития у детей дошкольного возраста определялся с помощью методики М.А. Поваляева (2003 г.), которая позволяет оценить, с одной стороны, понимание предъявляемого задания, словарный запас, грамматический строй и смысловое содержание, а с другой стороны - соотнести результаты тестирования с календарным возрастом и определить уровень речевого развития пациента. Степень выраженности речевых нарушений была различной в изучаемых группах и отличалась как количественными, так и качественными характеристиками.
Так, у детей с СДВГ уровень речевого развития был наиболее высоким и составил в среднем 34 [28; 38] балла. Лучшие результаты в выполнении речевых тестов пациенты из группы СДВГ показали в подборе словесных ассоциаций к определённому слову, ассоциативном дополнении слова в предложении, подборе и активном употреблении глаголов и имён прилагательных, а также составлении предложения по одному данному слову, ассоциативном дополнении придаточной части в сложноподчинённом предложении и словесном объяснении определённого действия в его последовательности. Однако у этих детей имелись сложности с регулированием скорости речи, с вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи.
У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне уровень общего развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 [25; 35] балла. Дети данной группы были более успешны по сравнению со сравниваемыми группами в тестах на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов, составление предложений по трём данным словам, а также открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения и произвольного и сознательного построения устного высказывания. Практическое осознание основных языковых элементов было выполнено на одном уровне в группе детей с СДВГ и в группе детей с резиудально-органическим поражением головного мозга. Среди нарушений лидировали симптомы моторной алалии (дисфазии), также имелись нарушения в восприятии речи, речевом внимании.
В группе с резидуально-органической патологией показатели речевого развития были несколько ниже, чем в группе детей с СДВГ, что свидетельствует о более серьёзных нарушениях функции или структуры головного мозга различного происхождения у этой группы детей. Существенное влияние оказывают и многочисленные неблагоприятные факторы, действующие на ребёнка в перинатальный период развития.
Из трёх исследуемых групп дети с ранним детским аутизмом демонстрировали самые низкие показатели речевого развития - 17 [10; 31] баллов. Их отличали неясность и
нечёткость в произношении многих звуков, речь «взахлёб». Речевая коммуникация была существенно снижена, отмечалась малая разговорчивость, отсутствие речевой спонтанности, дети недостаточно чётко понимали значение употребляемых слов и с трудом воспроизводили содержание знакомых сказок. В то же время имела место достаточно развитая «автономная речь», разговор с самим собой.
Для определения более точной характеристики пациентов были использованы диагностические шкалы. Оценка степени тяжести отдельных проявлений СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP - IV (рис. 1). Большая часть детей обследуемой группы имела комбинированный тип СДВГ (68%), СДВГ с преобладанием невнимательности наблюдался у 13% детей и СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности - у 17%.
Группа детей с резидуально-органической патологией включала в себя детей с цереброастеническими синдромами (54%), неврозоподобными синдромами (47%), психопатоподобными синдромами (48%) и резидуальной стадией гидроцефалии (20%) разной степени выраженности. Часть пациентов имела тяжёлые проявления в виде сочетания 3 и 4 синдромов (14%), проявления средней тяжести фиксировались у большей части наблюдаемых (61%) и легкие проявления регистрировались у 25% детей с РЭП (рис. 2).
Согласно классификации НЦ ПЗ РАМН (Тиганов А.С., Башина В.М., 2005) наблюдаемые дети с ранним эндогенным аутизмом были разделены на две группы: пациенты с эволютивным, непроцессуальным детским аутизмом (64%) и пациенты с процессуальным детским аутизмом (36%).
О.С. Никольской [10] выделены четыре основных типа раннего детского аутизма. Основными критериями деления избраны характер и степень первичных расстройств, взаимодействия с внешней средой и тип самого аутизма.
Среди наблюдаемой группы пациентов с ранним детским аутизмом 7 детей были отнесены к I типу по О.С. Никольской (17,5%), с аутистической отрешенностью от окружающего мира и имеющие наиболее тяжелые нарушения психического тонуса и произвольной деятельности. В исследуемой группе 4 ребёнка (10%) были отнесены ко II типу, с аутистическим отвержением окружающего и многочисленными стереотипиями. III тип, с аутистическими замещениями окружающего мира, большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, страхам, составили 18 пациентов (45%). Среди исследуемых детей 11 (27,5%) принадлежат к IV типу и характеризуются сверх-тормозимостью и развёрнутыми неврозоподобными расстройствами.
Проведенное клинико-неврологическое обследование выявило у всех наблюдаемых детей рассеянную очаговую микросимптоматику. При оценке неврологического статуса были выявлены некоторые особенности в каждой группе детей. Так, установлено, что в группе детей с РЭП достоверно чаще регистрировалось отклонение от нормы при исследовании двигательной сферы и координации; микросимптоматика со стороны ЧМН чаще определялась в группе наблюдаемых с СДВГ; изменение сухожильных рефлексов было незначительно выше у пациентов с ранним детским аутизмом.
Неустойчивость при выполнении тестов в позе Ромберга, неуверенность и легкая интенция при выполнении коорди-наторных проб, нистагм в крайних отведениях отмечались у детей из группы СДВГ (14%), у детей из резидуальноорганической группы (24%) и детей с ранним детским аутизмом (19%) и характеризовали синдром легкой мозжечковой и подкорковой недостаточности. Преимущественно у детей с РЭП была выявлена невыраженная мозжечковая атаксия, умеренно выраженная статико-моторная недостаточность (х2=1,245; р=0,536).
При исследовании черепных нервов определялась микросимптоматика в виде лёгкого нарушения конвергенции, горизонтального установочного нистагма в крайних отведениях у большинства детей из группы СДВГ (56%), части детей из резидуально-органической группы (43 %) и детей с ранним детским аутизмом (36%) (х2=2,339; р=0,311). Недостаточность иннервации каудальной группы и лицевого нерва обуславливала вялость мышц речевого аппарата в виде частичного провисания небного язычка и дужек, слабости мышц щёк и губ, вялости и девиации языка, что может вызывать затруднения в механическом развитии речи.
Сопутствующие состояния, такие как полисимптомный энурез, энкопрез, хронические моторные и вокальные тики, были отмечены во всех группах (в 22% при СДВГ, в 15% у резидуально-органической группы, в 4% у аутистов, Х2=4,186; р=0,123), что показывает высокую степень коморбидности неврологических расстройств.
Электроэнцефалографическое исследование проведено 125 пациентам 4-6 лет (89% обследованных дошкольного возраста). Обследование полностью прошли дети из группы СДВГ и РЭП, 15 детей с ранним детским аутизмом не смогли пройти ЭЭГ в связи с особенностью их психического состояния. Полученные результаты электроэнцефало-графического обследования позволили сделать вывод о
100%
50%
Выраженные
проявления
Умеренные
проявления
о%-
Невнимательность Гиперактивность Импульсивность РИС. 1.
Степени выраженности отдельных проявлений СДВГ у обследованных пациентов.
■ Тяжелые проявления
Средняя степень тяжести
■Лёгкие проявления
РИС. 2.
Степень тяжести неврологических нарушений в группе детей с резидуально-органической патологией.
наличии у большинства наблюдаемых пациентов изменений биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности, запаздывания в формировании основных ритмов, неустойчивости в проведении функциональных проб, у незначительной части пациентов была выявлена эпилептиформная активность.
Выводы
1. Представленные нами данные демонстрируют неоднородность расстройств речевого развития у обследованных детей в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений.
2. Степень выраженности нарушений речевого развития различна в изучаемых группах детей. Наиболее высокий уровень речевого развития выявлен в группе детей с СДВГ -34 [28; 38] балла. У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне уровень общего развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 [25; 35] балла. Самый низкий уровень речевого развития демонстрировали дети с аутизмом, средний показатель их речевого развития составил 17 [10; 31] баллов.
3. Особенности речевого развития в изучаемых группах детей определяются не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Среди нарушений речевого развития у детей с СДВГ лидируют такие проявления, как сложности с регулированием скорости речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи. У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне преобладают симптомы моторной алалии (дисфазии), нарушения в восприятии речи, речевом внимании. У детей с ранним детским аутизмом доминируют такие особенности, как существенное снижение речевой коммуникации, отсутствие речевой спонтанности, нечёткое понимание значения употребляемых слов. Указанные характеристики речевого развития могут быть использованы в качестведифференциально-диагностичес-ких признаков.
4. Разная степень выраженности и различные качественные характеристики нарушений при оценке речевого развития указывают на особенности формирования речевой функции у пациентов каждой группы. Выявленные особенности речевых нарушений имеют большое значение для определения объёма коррекционных мероприятий, выбора тактики и методов лечения детей с ассоциированной патологией, что позволяет повысить эффективность реабилитационных воздействий.
5. Мультифакторный генез, высокая частота встречаемости у детей, риск сохранения расстройств диктуют необходимость дальнейших исследований расстройства речевого развития у детей с целью разработки лечебнореабилитационных мероприятий.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Зыков В.П. Лечение заболеваний нервной системы у детей. М.: Триада-Х,
2009. 188 с.
2. Заваденко Н.Н. Нарушение развития речи у детей и их коррекция. Психоневрология. Лечащий врач. М.: РКИ Соверсо пресс, 2006. № 5.
3. Чутко Л.С., Ливинская А.М. Специфические расстройства речевого развития у детей: Учебно-методическое пособие. СПб.: 2006. 4 с.
4. Шевченко С.Г., Бабкина Н.В., Вильшанская А.Д. Дети с ЗПР: коррекционные занятия в общеобразовательной школе. М.: Школьная Пресса, 2005. 96 с.
5. Халецкая О.В. Расстройства поведения и развития в детском возрасте. Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 156 с.
6. Малофеев Н.Н. Современное состояние коррекционной педагогики. М.: Альманах ИКП РАО, 2000. № 1.
7. Кравцов Ю.И., Анисимов Г.В., Куликов М.А. Распространённость речевых нарушений и детей дошкольного возраста: Материалы Х съезда неврологов. Н. Новгород. 2012. 534 с.
8. Горб А.П. Некоторые особенности электроэнцефалографической картины детей с СДВГ: Материалы Х съезда неврологов. Н. Новгород. 2012. 545 с.
9. Бадалян Л.О. Детская невропатология. М.: Издательский центр «Академия», 2000. 296 с.
10. Н икольская О.С. Аффективная сфера человека. Взгляд сквозь призму детского аутизма. М.: Центр лечебной педагогики, 2000. 364 с.
