CC BY
112
УДК 617.55-007
В. И. Никольский, О. В. Калмин, Е. В. Титова, А. А. Венедиктов, М. Г. Федорова
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КСЕНОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Аннотация. В настоящее время основным способом лечения грыж, особенно у больных с повышенным риском рецидива заболевания, становится ненатяжная герниопластика с применением протезирующих материалов. Изучены прочностные характеристики ксеноперикарда «Кардиоплант» и его взаимодействие с тканями передней брюшной стенки крыс в эксперименте. Разработан способ герниопластики вентральных грыж с применением ксеноперикарда. Оперированы 28 больных с вентральными грыжами. Осложнений ксеноперикардиаль-ной пластики не выявлено.
Ключевые слова: вентральные грыжи, ксеноперикард, герниопластика.
Abstract. At the present time the main technique to treat hernias especially in patients with increased risk of relapse is tension-free hernioplasty using prosthetic materials. The authors have studied the strength characteristics of «Cardioplant» xen-opericardium and its interaction with the tissues of rat’s abdominal wall in the experiment. Consequently a method for prosthetic hernioplasty of ventral hernias using xenopericardium has been developed. 28 patients with ventral hernias were operated. No complications of xenopericardium plasty have been revealed.
Key words: ventral hernia, xenopericardium, hernioplasty.
Несмотря на непрерывный рост числа лечебных технологий, появление в арсенале хирурга большого количества способов оперативной коррекции, новых технических возможностей, хирургическое лечение вентральных грыж до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии [1-6].
Грыжи живота встречаются у 3-7 % населения, при этом заболеваемость составляет более 500 случаев на 100 000 человек [7]. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они возникают после 2-15 % всех лапаротомий [3, 8, 9]. Составляя до 25 % в общей структуре грыж живота, послеоперационные грыжи в настоящее время прочно удерживают второе место после паховых [2, 4, 10].
Все существующие хирургические способы герниопластики условно можно разделить на две большие группы: 1) методы пластики с использованием местных тканей (аутопластические операции); 2) методы с использованием дополнительных пластических материалов (аллопластические операции) [2, 3, 8].
На современном этапе развития герниологии сформирована четкая позиция о недостаточной надежности аутопластических методик при отсутствии дифференцированного подхода к их применению [8, 11]. Эффективность использования этого вида пластики брюшной стенки находится в прямой зависимости как от величины грыжевых ворот, так и от структурного и функционального состояний сшиваемых тканей. Так, при пластике обширных и гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж ре-
цидивы достигают 40-63,4 %, при пластике небольших и средних грыж частота рецидивов не превышает 25 %. Наиболее оправдано использование аутопластики при малых грыжах, на что указывает низкий процент рецидивов (до 5-12,1 %) [8].
В настоящее время основным способом лечения грыж, особенно у больных с повышенным риском рецидива заболевания, становится ненатяжная герниопластика с применением протезирующих материалов.
Однако аллопластические методики, которые технически различаются по вариантам расположения сетчатого имплантата по отношению к мышечноапоневротическим структурам передней брюшной стенки, также не всегда обеспечивают безрецидивный результат лечения и полное восстановление функциональной активности мышц брюшного пресса [3, 12]. Широко используя синтетические эндопротезы для закрытия дефектов брюшной стенки, хирурги столкнулись с проблемой совместимости тканей и возникновения в послеоперационном периоде целого ряда осложнений. Использование полипропиленового протеза, в частности так называемых «тяжелых» сеток, часто заканчивается формированием в зоне пластики плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт прямых мышц живота с полипропиленовой сеткой сопровождается плотным сращением мышечных волокон с сеткой, что приводит к нарушению их функциональности. Кроме того, синтетический сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей сетки, обладает травмирующим действием, которое можно сравнить с теркой, повреждая препарированную в зоне пластики подкожную клетчатку, провоцируя тем самым образование сером.
В связи с этим разработка и внедрение в практику новых методов гер-ниопластики является актуальной проблемой.
Ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант» нашла широкое применение в сердечно-сосудистой хирургии. Отличительной особенностью материала является наличие с одной стороны гладкой скользящей поверхности, препятствующей адгезии. Однако опубликованы только единичные исследования, посвященные применению ксеноперикарда в герниологии [13].
В связи с этим целью исследования явилось изучение возможности применения ксеноперикарда в герниологии и разработка способа протезирующей герниопластики вентральных грыж.
Материалы и методы исследования
Экспериментальные исследования были проведены на 30 крысах линии «Вистар» обоего пола массой 200 г и 8 половозрелых кроликах-самцах породы «Шиншилла» массой до 3,5 кг. На крысах две серии эксперимента включали размещение ксеноперикардиальной пластины интраперитонеально (гладкая сторона обращена к внутренним органам), при этом предварительно был сформирован дефект брюшной стенки (первая серия), и межмышечно (вторая серия). Результаты эксперимента оценивались на 14-е сутки после операции. На кроликах было изучено взаимодействие ксеноперикарда и апоневротической ткани. Выведение животных из опыта производили на 60-е сутки.
Гистологическому исследованию подверглись образцы тканей из фрагментов передней брюшной стенки, содержащих имплантат. В рамках эксперимента было изготовлено 90 парафиновых блоков, с каждого из которых де-
лали по 5 срезов. Таким образом, в общей сложности изучили 450 микропрепаратов. Окраску микропрепаратов проводили гематоксилином и эозином. При гистологическом исследовании изучали основные морфологические параметры тканевой реакции в ответ на имплантацию ксеноперикарда: наличие и выраженность инфильтрации, присутствие в инфильтрате различных клеточных элементов, развитие грануляционной ткани. При проведении исследований пользовались микроскопом фирмы «Carl Zeiss» и фотографической насадкой на микроскоп «Axioskop».
Результаты исследований
В течение эксперимента не отмечено случаев отторжения материала и развития инфекционных или иных осложнений.
Первые препараты были получены на 14-е сутки после имплантации (рис. 1-3). Отмечена умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация тканей вокруг ксеноперикарда, расположенного межмышечно. Количество нейтро-фильных лейкоцитов составляло 100-300 в поле зрения. Кроме того, в состав инфильтрата входили эпителиоидные и клетки фибропластического ряда. Нейтрофильные лейкоциты, окружающие имплантат, на отдельных участках проникают между его волокнами.
Рис. 1. Умеренная инфильтрация ксеноперикарда и прилежащей мышечной ткани нейтрофильными лейкоцитами. Ксеноперикард вшит крысе межмышечно, 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином, *100
В ряде случаев инфильтрат включал меньшее количество нейтрофилов и больше лимфоцитов, гистиоцитов, фиброцитов и гигантские многоядерные клетки. При интраабдоминальном расположении на 14-е сутки после операции имплантат был окружен инфильтратом, состоящим в основном из нейтрофильных лейкоцитов. В прилежащих тканях отмечено большое количество сидерофагов и тучных клеток. Адгезии внутренних органов со стороны гладкой поверхности имплантата не наблюдалось.
Рис. 2. Проникновение небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов между волокнами ксеноперикарда. Ксеноперикард вшит крысе межмышечно, 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином, *100
Рис. 3. Клеточный состав инфильтрата: лимфоциты, гистиоциты, клетки фибробластического ряда и эпителиоидные клетки. Ксеноперикард вшит крысе межмышечно, 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином, *4-00
У кроликов на 60-е сутки после имплантации отмечено полное рассасывание инфильтрата. Вокруг ксеноперикарда определяется грануляционная ткань с новообразованными сосудами (рис. 4). В прилегающих к ксенопери-карду тканях в ряде случаев определяются участки кальцификации.
Рис. 4. Грануляционная ткань возле ксеноперикарда. 60-е сутки после операции. Ксеноперикард вшит кролику в дефект апоневроза. Окраска гематоксилином-эозином, *100
С целью клинического применения был разработан способ протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж (патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009). Техническим результатом предлагаемого способа является формирование искусственной белой линии и передней стенки влагалищ прямых мышц живота за счет использования полиперфори-рованного ксеноперикарда. Сущность предлагаемого способа заключается в формировании искусственной белой линии живота путем сшивания медиальных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота между собой. Согласно предлагаемому изобретению в качестве эндопротеза для пластики используют ксеноперикардиальную пластину с предварительно нанесенными в шахматном порядке перфорациями, которую укладывают на поверхность прямых мышц таким образом, чтобы ее гладкая сторона была обращена к мышцам, и без натяжения подшивают с помощью непрерывной рассасывающейся синтетической нити к латеральным листкам рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота, а затем к медиальным по срединной линии.
Такое сочетание новых признаков с уже известными позволяет ликвидировать имеющийся дефект в передней брюшной стенке, способствуя уменьшению вероятности образования рецидивной грыжи. Кроме того, контакт прямых мышц живота с гладкой стороной ксеноперикардиальной мембраны препятствует образованию сращений с имплантатом и рубцовой их деформации, способствуя сохранению функции мышц, а наличие множественных перфораций в имплантате способствует улучшению эвакуации скапливающегося транссудата.
Первая операция в клинике выполнена 27.11.2009 пациенту Р., 34 лет, с послеоперационной вентральной грыжей М^Б0С (классификация .Т. Р. СЬеуге1 в модификации). Произведена протезирующая герниопластика с использованием двух ксеноперикардиальных пластин. Течение послеоперационного периода - без осложнений, выписан на 10-е сутки.
С ноября 2009 г. с использованием в качестве эндопротеза ксенопери-кардиальной пластины оперированы 28 больных с вентральными грыжами. Пациенты осмотрены через 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. Максимальный срок наблюдения - 17 месяцев. Осложнений ксенопери-кардиальной пластики не выявлено. Дискомфорта, чувства инородного тела, связанного с наличием ксенопротеза, среди оперированных больных не отмечено.
Выводы
1. Эксперимент на животных показал, что использование ксенопери-кардиальной пластины не приводит к развитию инфекционных и иных осложнений. К 60-м суткам после имплантации вокруг ксеноперикарда определяется грануляционная ткань с новообразованными сосудами, что обеспечивает прочную фиксацию имплантата в тканях.
2. Первые результаты экспериментальной работы показали безопасность использования ксеноперикарда «Кардиоплант» для закрытия дефектов брюшной стенки.
Список литературы
1. Егиев, В. Н. Современное состояние и перспективы герниологии / В. Н. Егиев // Герниология. - 2006. - № 2 (10). - С. 5-10.
2. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. - Симферополь : Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.
3. Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. - 2007. - № 7. - С. 69-74.
4. Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский, С. И. Емельянов, Е. А. Ионова. - М. : Медпрактика, 2002. - 148 с.
5. Чугунов, А. Н. Современное состояние проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Н. Чугунов, Л. Е. Славин, А. З. Замалеев // Герниология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.
6. Rath, A. M. Classification of incisional hernias of the abdominal / A. M. Rath, J. Chevrel // Hernia. - 2000. - V. 4, № 1. - P. 1-7.
7. Егиев, В. Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов, Н. В. Филаткина // Герниология. - 2005. - № 2 (6). - С. 41-49.
8. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М. : Триада-Х, 2003. - 144 с.
9. Gislason, H. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations - comparison of three closure techniques / H. Gislason, J. E. Gronbech, O. Soreide // Eur. J. Surg. - 1995. - V. 161, № 5. - P. 349-354.
10. Самойлов, А. В. Протезирующая вентропластика в onlay-технике / А. В. Самойлов, А. Н. Овчарников // Герниология. - 2006. - № 2 (10). - С. 11-13.
11. Гостевской, А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) / А. А. Гостевской // Вестник хирургии. - 2007. -Т. 166, № 4. - С. 114-117.
12. Мошкова, Т. А. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж / Т. А. Мошкова, С. В. Васильев, В. В. Олейник, А. Б. Морозов // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166, № 2. - С. 78-81.
13. Кармадонов, А. В. Первый опыт применения модифицированного ксенопе-рикарда при пластиках грыж передней брюшной стенки I А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный II Ведомственная медицина: наука и практика : сб. тез. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2GG4. - С. 5б-57.
Никольский Валерий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет
E-mail: pmisurg@gmail.com
Калмин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, Медицинский институт, Пензенский государственный университет
E-mail: ovkalmin@gmail.com
Титова Екатерина Валерьевна аспирант, Пензенский государственный университет
E-mail: kineta@yandex.ru
Венедиктов Алексей Александрович аспирант, Пензенский государственный педагогический университет им. В. Г. Белинского
E-mail: venediktovpenza@gmail.com
Федорова Мария Геннадьевна
ассистент, кафедра клинической морфологии с курсом онкологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет
E-mail: marusa101@rambler.ru
Nikolskiy Valery Isaakovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University
Kalmin Oleg Vitalyevich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of human anatomy, Medical Institute, Penza State University
Titova Ekaterina Valeryevna
Postgraduate student,
Penza State University
Venediktov Aleksey Aleksandrovich
Postgraduate student, Penza State Pedagogical University named after V.G. Belinsky
Fedorova Maria Gennadyevna Assistant, sub-department of clinical morphology with the course of oncology, Medical Institute, Penza State University
УДК 617.55-007
Клинико-морфологическое обоснование ксенопластики вентральных грыж / В. И. Никольский, О. В. Калмин, Е. В. Титова, А. А. Венедиктов, М. Г. Федорова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 1 (21). - С. 11-17.
