CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-морфологические параллели состоятельности рубца на матке после кесарева сечения
Беляева Е.К.1, Старцева Н.М.1, Маркарян Н.М.1'2, Хамошина М.Б.1, Логинова Е.В.1, Михалева Л.М.3, Бирюков А.Е.3
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», 111020, г. Москва, Российская Федерация
3 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Ав-цына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
За последние годы расширяется круг сторонников ведения родов у пациенток с оперированной маткой через естественные родовые пути. Попытка вагинальных родов позволяет уберечь женщину от осложнений, связанных с повторным оперативным вмешательством, но требует комплексной оценки рисков. Имеющиеся контраверсии по тактике ведения пациенток данной когорты доказывают, что однозначного решения эта проблема так и не нашла и причин тому много: прежде всего это опасение разрыва матки по имеющемуся рубцу. В структуре противопоказаний для естественных родов после перенесенного кесарева сечения (КС) главную роль отводят оценке состоятельности рубца на матке.
Цель исследования - улучшить критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС. Материал и методы. В исследовании приняли участие 54 пациентки после повторного КС, у которых было проведено морфологическое, иммуногистохимическое исследование иссеченных рубцов. Ретроспективно на основе историй родов проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических факторов, влияющих на репарацию рубцов.
Результаты. Исследование показало, что в большей степени на заживление послеоперационной раны на матке влияли: осложненное течение послеоперационного периода (шансы несостоятельности рубца оказались в 4,48 раза выше), возраст (в 3,39 раза выше у женщин в возрасте 35 лет и старше), наличие экстрагенитальных заболеваний (в 4,03 раза), экстренность (экстренное КС в анамнезе повышало вероятность формирования несостоятельного рубца в 3,53 раза).
Финансирование. Исследование выполнено в рамках бюджетного финансирования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Старцева Н.М., Хамошина М.Б., Михалева Л.М.; сбор и обработка материала - Беляева Е.К., Маркарян Н.М., Логинова Е.В., Бирюков А.Е.; написание текста - Старцева Н.М., Беляева Е.К., Логинова Е.В.; редактирование - Хамошина М.Б., Михалева Л.М.
Для цитирования: Беляева Е.К., Старцева Н.М., Маркарян Н.М., Хамошина М.Б., Логинова Е.В., Михалева Л.М., Бирюков А.Е. Клинико-морфологические параллели состоятельности рубца на матке после кесарева сечения //Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 13-19. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppL-13-19 Статья поступила в редакцию 07.12.2023. Принята в печать 15.01.2024.
Ключевые слова:
кесарево сечение; рубец на матке; патоморфо-логическое исследование; иммуногистохимическое исследование
Clinical and morphological parallels of the consistency of the uterine scar after cesarean section
Beiyaeva E.K.1, Startseva N.M.1, Markaryan N.M.12, Khamoshina M.B.\ Loginova E.V.1, Mikhaieva L.MJ, Biryukov A.E.3
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
2 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, 111020, Moscow, Russian Federation
3 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
Abstract
In recent years, the circle of supporters of the management of childbirth in patients with an operated uterus through the natural birth canal has been expanding. An attempt at vaginal delivery can protect a woman from complications associated with repeated surgery, but requires a comprehensive risk assessment. The existing controversies regarding the tactics of managing patients in this cohort prove that this problem has not yet been found a clear solution and there are many reasons for this: first of all, this is the fear of uterine rupture along the existing scar. In the structure of contraindications for natural childbirth after a cesarean section (CS), the main role is given to assessing the consistency of the uterine scar.
The aim of the study was to improve the criteria for selecting women for vaginal birth after cesarean section.
Material and methods. The study involved 54 patients after repeated CS, who underwent morphological and immunohistochemical examination of excised scars. Retrospectively, based on birth histories, a comparative analysis of clinical and anamnestic factors affecting scar repair was carried out.
Results. During the study it was shown that the healing of a postoperative wound on the uterus was influenced to a greater extent by: complicated course of postoperative period (chances of scar failure were 4.48 times higher), age (3.39 times higher in women aged 35 years and older), presence of extragenital diseases (4.03 times higher), urgency (a history of emergency CS increased the likelihood of the formation of an incompetent scar by 3.53 times).
Keywords:
caesarean section; uterine scar; pathological examination; immunohistochemical study
Funding. The study was carried out within the framework of budget funding. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study - Startseva N.M., Khamoshina M.B., Mikhaleva L.M.; collection and processing of materials - Belyaeva EX, Markaryan N.M., Loginova E.V., Biryukov A.E.; text writing - Startseva N.M., Belyaeva E.K., Logi-nova E.V.; editing - Khamoshina M.B., Mikhaleva L.M.
For citation: Belyaeva E.K., Startseva N.M., Markaryan N.M., Khamoshina M.B., Loginova E.V., Mikhaleva L.M., Biryukov A.E. Clinical and morphological parallels of the consistency of the uterine scar after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2024; 12. Supplement: 13-9. DOI: https://doi. org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-13-19 (in Russian) Received 07.12.2023. Accepted 15.01.2024.
Введение
Неуклонный рост частоты кесарева сечения (КС), наблюдаемый в последние годы, вывел «рубец на матке» в основные показания к оперативному родоразрешению, что неизбежно привело к увеличению осложнений, ассоциированных с повторным хирургическим вмешательством [1, 2]. Наступило время критического осмысления оправданности КС и поиска альтернативных технологий родоразрешения женщин с оперированной маткой. По данным статистики разных стран, от 13 до 30-50% пациенток с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки родоразрешения путем влагалищных родов [3-5].
Несмотря на совершенствование хирургических техник КС, применение новых современных шовных материалов, вагинальные роды у пациенток после перенесенного КС связаны с неизбежным риском, в первую очередь - с разрывом матки, обусловленным несостоятельностью рубца на матке [5, 6]. Критерии, обосновывающие выбор метода родоразрешения, базируются на скрупулезной оценке анам-
нестических, антропометрических, гестационных, инструментальных и других факторов и, что немаловажно, их сочетании.
Репаративная регенерация миометрия зависит не только от локального ответа на рассечение, но и является многофакторным процессом, отражающим состояние здоровья женщины в целом [7, 8]. Формирование рубца на матке после абдоминального родоразрешения происходит путем замещения поврежденных гладкомышечных клеток волокнистой соединительной тканью с параллельным расположение волокон, с небольшим числом кровеносных сосудов и умеренным содержанием тканевых лейкоцитов [9].
Состоятельные рубцы представлены преимущественно мышечной тканью, с прослойками соединительнотканных волокон и выраженной васкуляризацией. Несостоятельность рубца при морфологическом исследовании подтверждается наличием фиброза, дезорганизацией мышечных волокон и гиповаскулярностью [10].
Несмотря на многочисленные публикации о проблеме формирования несостоятельного рубца на матке, необходи-
Таблица 1. Анализ частоты встречаемости состоятельного/несостоятельного рубца на матке в исследуемых группах в зависимости от возоастной категории
Группа Отношение шансов; 95% доверительный интервал
Возраст рубец на матке состоятельный, п (%) рубец на матке несостоятельный, п (%) Р
До 35 лет 19 (76,0) 14 (48,3)
35 лет и старше 6 (24,0) 15 (51.7)
* - различия показателей статистически значимы (р<0,05).
0,03*
3,39; 1,051-10,95
40
35-
30
20
15
1 « » 1
• 1
1-1/4 1-1 1--1
< 4 » 1
100,0-
□ Рубец на матке состоятельный
□ Рубец на матке несостоятельный
Толщина рубца на матке (УЗ И)
I >1,5 мм ] <1,5 мм
Рубец на матке Рубец на матке состоятельный несостоятельный Группа
Рис. 1. Прегестационный индекс массы тела (п_ИМТ) у обследованных пациенток
Рис. 2. Толщина рубца на матке
мость комплексной оценки негативных влияний на репарацию рубца не вызывает сомнений [9,11,12]. Факторы, нарушающие регенерацию миометрия, можно условно разделить на группы:
■ факторы, связанные с техникой зашивания разреза на матке;
■ факторы, связанные с состоянием нижнего маточного сегмента (зрелостьшейки матки,срок гестации,период родов, открытие маточного зева);
■ интраоперационные осложнения (продление разреза в разрыв, кровопотеря, длительность КС);
■ инфекционно-воспалительные заболевания послеоперационного периода;
■ факторы, связанные с соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом матери.
Учитывая неоднозначность, а порой и противоречивость результатов инструментальных методов диагностики состояния рубца [ультразвукового (УЗИ), магнитно-резонансного (МРТ) и др.], основой антенатального прогнозирования остается клинико-анамнестический анализ факторов, опре-деляющихуспешность вагинальных родов у пациенток после абдоминального родоразрешения.
Цель исследования - улучшить критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС.
матки после КС, выполненного в доношенном сроке беременности (37-41 нед), добровольный отказ от родов через естественные родовые пути.
Морфологические методы - гистологический, иммуно-гистохимический (ИГХ), морфометрический. Тканевые фрагменты рубцов фиксировали в 10% растворе формалина. После гистологического исследования (процессор Leica ASP 300 S, ФРГ) материал заливали в парафин, далее изготавливали парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм. Блок работ с ИГХ-реак-циями проводили на депарафиновых срезах толщиной 4-5 мкм, помещенных на стекла, покрытых полилизиновым слоем. ИГХ-исследования проводили на иммуностейнере Bond-max Leica (ФРГ) с помощью моноклональных антител к CD31. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала был выбран пакет модулей STATISriCA®for Windows, Release 8.0 компании StatSoft®Inc„ США (2007).
Результаты
Основными показаниями к проведению повторного КС в плановом порядке были: рубец на матке (77,5%), тазовое предлежание плода (12,1%), преэклампсия (5,3%), диабетическая фетопатия (5,1%).
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование в 2022-2023 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лу-мумбы - ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. Морфологическое исследование проводили на базе НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына.
Отобраны 54 пациентки после повторного КС, у которых было проведено морфологическое исследование иссеченных рубцов: 25 женщин с морфологически состоятельными рубцами на матке и 29 - с несостоятельными. Ретроспективно на основе историй родов проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических факторов с целью оценки их влияния на репарацию рубцов. Критериями включения послужили наличие одного рубца в нижнем сегменте
100,0-
75,0-
50,0-
25,0-
0,0-
Рубец на матке состоятельный
Рубец на матке несостоятельный
ЭГЗ
□ Да ■ Нет
Группа
Рис. 3. Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) у пациенток исследованных групп
Таблица 2. Плановость/экстренность перенесенного кесарева сечения (КС)
Вид КС в анамнезе Группа Отношение шансов; 95% доверительный интервал
рубец на матке состоятельный, п (%) рубец на матке несостоятельный, п <%) Р
Плановое 12 (48,0) 6 (20,7)
Экстренное 13 (52,0) 23 (79,3)
* - различия показателей статистически значимы (р<0,05).
0,04*
3,53; 1,07-11,66
Таблица 3. Толшина рубца на матке по данным ультразвукового исследования (УЗИ)
Толщина рубца на УЗИ (III триместр), мм Группа Отношение шансов; 95% доверительный интервал
рубец на матке состоятельный, п (%) рубец на матке несостоятельный, п (%) Р
2,0-3,0 13 (52,0) 5(17.3) Р,оД| 0,19: 0.05-0.66
1.5-2,0 8(32,0) 11(37.9) 0.64 -
<1,5 4 (16,0) 13 (44,8) 0,03* 4,26; 1,16-15,58
100,0 75,0 g 50,0
о
25,0
0,0
Рис. 4. Осложненное течение послеоперационного периода в группах обследованных
При сравнении средних значений возраста в исследуемых группах статистической значимости выявлено не было, однако при анализе частоты встречаемости изучаемой патологии в возрастной группе «35+» были получены различия (табл. 1). Шансы на выявление несостоятельности рубца оказались значительно выше у женщин в возрасте 35 лет и старше, что согласуется с ранее опубликованными данными [9,13].
Не было выявлено сопряженности несостоятельности рубца с прегестационным индексом массы тела (р=0,95) и с избыточной массой тела по группам (р=0,53) (рис. 1).
Женщины имели схожий паритет (1 кесарево сечение в анамнезе), одинаковое количество беременностей (Aie 2,3; Q1-Q3 2-3) и не отличались по интергенетическому интервалу (Aie 4, 5; 0,-0, 3-7), что свидетельствовало об относительной однородности когорт.
Полученные результаты отразили влияние срочности произведенного абдоминального родоразрешения на репарацию рубца (табл. 2). Экстренное КС в анамнезе повышало шансы несостоятельности рубца в 3,53 раза.
Проведенное исследование выявило сопряженность толщины рубца на матке при УЗИ с его несостоятельностью (табл. 3, рис. 2), что соответствует полученным ранее результатам [7-9,13-15].
Шансы несостоятельности рубца оказались в 4,26 раза больше при толщине рубца на УЗИ <1,5 мм (95% ДИ 1,16815,585) и в 5,20 раз меньше при толщине рубца 2,0-3,0 мм.
У пациенток с несостоятельным рубцом на матке отмечался высокий уровень заболеваемости гестационным сахарным диабетом (48,3%), а также достоверно часто выявлялись симптомы недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) - 34,5% (табл. 4). Полученные результаты согласуются с данными литературы о значении этих факторов в процессах регенерации миометрия [7, 8,
И 76,01 ■ 41,4 1
158,61
| 24,01
Рубец на матке Рубец на матке состоятельный несостоятельный
Группа
Таблица 4. Структура заболеваемости в исследуемых группах
Группа Отношение шансов; 95% доверительный интервал
Заболевание рубец на матке состоятельный, п (%) рубец на матке несостоятельный, п (%) Р
ГСД 5 (20,0) 14 (48,3) 0.03* 3.73: 1.10-12.65
ПЭ 3(12.0] 6(20.7) 0,48
Угроза прерывания 4 (16,0) 11 (37,9) 0,12 -
НДСТ 2 (8.0) 10 (34.5) 0.02* 6.05: 1.18-31.05
Анемия 6 (24,0) 12 (41,4) 0,24 -
Миома матки 2 (8.0) 4 (13.8) 0.67
Урогенитальная инфекция 3 (12,0) 5 (17,2) 0,71
Примечание. * - различия показателей статистически значимы (р<0,05); ГСД - гестационный сахарный диабет; ПЭ - преэклам-псия; НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
12,13]. Шансы несостоятельности рубца повышались в 4,03 раза при наличии экстрагенитальных заболеваний (рис. 3).
Интересно, что на состоятельность рубца на матке не оказывала влияние масса тела новорожденных. Крупный плод в группе «состоятельный рубец» наблюдался в 16% случаев, в группе «несостоятельный рубец» - в 27,6% (р=0,34). Полученные данные расходятся с результатами ряда исследований, показавшими влияние макросомии на риск разрыва матки [12,13].
Анализ течения послеоперационного периода после предыдущего КС подтвердил значение перенесенного воспалительного процесса на заживление рубца на матке, поскольку происходит инфицирование всей толщи эндо-и миометрия [14, 15]. У 58% пациенток с морфологически подтвержденным несостоятельным рубцом на матке отмечалось осложненное течение послеродового периода (лохио-метра, эндометрит) (рис. 4).
Морфологическим особенностям рубца на матке после абдоминального родоразрешения посвящено множество зарубежных и отечественных исследований [14-17].
Результаты проведенного нами морфологического исследования подтвердили имеющиеся фундаментальные представления о взаимосвязи между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза, зависящих от многих факторов. При морфологическом исследовании статистически значимым отличием явилось наличие фиброза в несостоятельном рубце на матке. В группе с несостоятельным рубцом между пучками мышечных волокон определялась плотная сформированная соединительная ткань в виде прослоек с наличием разнокалиберных сосудов: преобладали венулы, капиляры и мелкие артерии, иногда отмечались единичные артерии со склерозированной стенкой (рис. 5). Мышечные волокна, окруженные тонкими прослойками соединительной ткани, были дистрофичны. В местах, где мышечные волокна окружены плотным каркасом соединительной ткани, часто наблюдалась гипертрофия.
Из 29 несостоятельных рубцов преобладание фиброзной ткани наблюдалось: 30-40%у 9 образцов, 50%у 12 образцов, свыше 60% у 8 образцов.
Рис. 5. Рубец на матке после кесарева сечения мышечно-фиброзного типа с преобладанием фиброзной ткани. Окраска по Маллори, *200
Из 25 состоятельных рубцов на матке 11 были мышечного типа, 14 - смешанного типа (мышечно-рубцового, с количеством фиброзной ткани от 10 до 20%) (рис. 6,7).
Полученные результаты согласуются с представленными работами других исследователей [18,19]. По данным профессора К.А. Рогова и соавт., при полноценной регенерации стенки матки после КС доля соединительной ткани не должна превышать 10-15% [19].
Данные ИГХ-исследования подтвердили результаты гистологического исследования. Была выявлена статистически значимая разница в выраженности экспрессии С031 между группами (р=0,02). В группе состоятельных рубцов выраженность экспрессии С031 была значимо выше (58%), чем в группе с несостоятельным рубцом (28%), что свидетельствует о более выраженной васкуляризации ткани рубца в первой группе. В рубцах, представленных преимущественно мышечной тканью, отмечались также выраженная экспрессия десмина в 90% клеток и умеренная экспрессия
А Б
Рис. 6. Рубец на матке мышечного типа после кесарева сечения. Окраска гематоксилином и эозином (А), окраска по Маллори (Б), хЮО
Рис. 7. Рубец на матке после кесарева сечения мышечно-фиброзного типа с преобладанием соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином (А), окраска по Маллори (Б), 400
коллагена IV типа в межклеточном пространстве (65,5%), а в группе с несостоятельным рубцом экспрессия десмина составила 24% (р=0,003).
Заключение
В результате данного исследования была выявлена зависимость тканевой полноценности миометрия от изученных факторов, что позволит конкретизировать критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС.
Шансы несостоятельности рубца оказались в 3,39 раза выше у женщин в возрасте 35 лет и старше и при наличии ЭГЗ (в 4,03 раза). Экстренное КС в анамнезе повышало вероятность формирования несостоятельного рубца в 3,53 раза, осложненного течения послеоперационного периода - в 4,48 раза. Выявлена сопряженность гистологической картины рубца на матке с его ультразвуковой толщиной. В то же время не показали значимость такие факторы риска, как паритет, интергенетический интервал, масса тела новорожденного.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Беляева Евгения Константиновна (Evgeniya К. Belyaeva)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: skvortcova.jane@gmaiL.com https://orcid.org/0000-0002-7178-4020
Старцева Надежда Михайловна (Nadezhda М. Startseva) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: n.startseva@yahoo.com https://orcid.org/0000-0001-5795-2393
Маркарян Нара Мхитаровна (Nara М. Markaryan) - соискатель ученой степени кандидата медицинских наук, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы; врач - акушер-гинеколог ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: naramm@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-3394-9293
Хамошина Марина Борисовна (Marina В. Khamoshina) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: khamoshina@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-1940-4534
* Автор для корреспонденции.
Логинова Екатерина Владимировна (Ека1еп'па V. 1.од1°поуа) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация Е-шаН: katya.Loginova@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-0274-1729
Михалева Людмила Михайловна (1.1*ис1|т1а М. М1'кИа1еуа) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация Е-таН: mikhaLevaLm@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Бирюков Андрей Евгеньевич (Апс1геу Е. В1°гуикоу) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0001-9700-3352
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва :StatusPraesens, 2017.872 с.
2. Goonewardene М.( Kumaга D.M.A., Arachchi D.R., Vithanage R.( Wijeweera R. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it //Sri Lanka J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 34. P. 1118. DOI: https://doi.org/10.4038/sljog.v34il.4816
3. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K., Drake P. Births: final data for 2016 // Natl Vital Stat. Rep. 2018. Vol. 67, N 1. P. 1-55. PMID: 29775434.
4. ACOG Practice Bulletin No. 205. Vaginal birth after cesarean delivery// Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. ell0-el27. DOI: https://d0i.org/10.1097/A0G.0000000000003078
5. Клинические рекомендации «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде». Москва, 2021. С. 6-7.
6. Мудро в В. А., Мочалова М.Н., Мудров А.А. Особенности родо разрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути на современном этапе // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 1. С. 26-37.
7. Перепелова Т.А., Газазян М.Г., Бежин А.И., Ишунина Т.Д. Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16, № 5. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201616561-65
8. Wu Y., Kataria Y., Wang Z., Ming W.K., Ellervik C. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19, N 1. P. 360. DOI: https://doi.org/10.1186/sl288^019-2517-y
9. Маркарян H.M., Вандышева P.A., Низяева H.B. и др. Клинико-морфологическая оценка рубцов на матке после кесарева сечения у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями // Клиническая и экспериментальная морфология. 2023. Т. 12, № 1. С. 34-43. DOI: https://doi.Org/10.31088/CEM2023.12.l.34-45
10. Оноприенко Н.В. Патоморфологический анализ состоятельности рубцов мио-метрия и использование клеточных технологий для стимуляции репа рати вных процессов : дис.... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2016. 428 с.
11.VervoortAJ., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brolmann H.A., Mo I B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30, N 12. P. 2695-2702. DOI: https://doi. org/10.1093/humrep/dev240 Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409016
REFERENCES
1. Radzinsky V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPraesens, 2017: 872 p. (in Russian)
2. Goonewardene M., Kumara D.M.A., Arachchi D.R., Vithanage R., Wijeweera R. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it. Sri Lanka J Obstet Gynaecol. 2012; 34:1118. DOI: https://doi.org/10.4038/sljog.v34il.4816
3. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K., Drake P. Births: final data for 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (1): 1-55. PMID: 29775434.
4. ACOG Practice Bulletin No. 205. Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e 110-27. DOI: https://d0i.org/10.1097/A0G.00000000000 03078
5. Clinical recommendations «Postoperative scar on the uterus, requiring medical care for the mother during pregnancy, childbirth and the postpartum period». Moscow, 2021:6-7. (in Russian)
6. Mudrov V.A., Mochalova M.N., Mudrov A.A. Features of delivery of pregnant women with a scar on the uterus through the natural birth canal at the present stage. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2018; 67 (1): 26-37. (in Russian)
7. Perepelova T.A., Gazazyan M.G., Bezhin A.I., Ishunina T.A. Diagnosis of the condition of the lower segment of the uterus after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2016:16 (5): 61-6. DOI: https:// doi.org/10.17116/rosakush201616561-65 (in Russian)
8. Wu Y., Kataria Y., Wang Z., Ming W.K., Ellervik C. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019; 19 (1): 360. DOI: https://doi.org/10.1186/sl2884-019-2517-y
9. Markaryan N.M., Vandysheva R.A., Nizyaeva N.V., et al. Clinical and morphological assessment of scars on the uterus after cesarean section in patients with gynecological and extragenital diseases. Klinicheskaya i eksperimental'naya morfologiya [Clinical and Experimental Morphology]. 2023; 12 (1): 34-43. DOI: https://doi.org/10.31088/ CEM2023.12.1.34-45 (in Russian)
10. Onoprienko N.V. Pathomorphological analysis of the consistency of myometrial scars and the use of cellular technologies to stimulate reparative processes: Diss. Novosibirsk, 2016: 428 p. (in Russian)
11. Vervoort A. J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brolmann H.A., Mo I B.W., H uirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of
12. Ножницева O.H., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. Т. 10, № 2. С. 85-90. DOI: http://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90
13. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е., Васильченко М.И.Дрыкина Н.В., Старцева Н.М. и др. Гистологические детерминанты попытки вагинальных родов после кесарева сечения //Акушерство и гинекология. 2022. № 5. С. 128-139. DOI: https://doi. org/10.18565/aig.2022.5.128-139
14. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18, № 4. С. 57-61. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201818457
15. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15, № 3. С. 4-8. URL: https://elibrary.ru/item.asp7id=24325065 (дата обращения: 19.12.2022).
16. Bamberg С., Dudenhausen J.W., Bujak V., Rodekamp Е., Brauer M.r Hinkson L. et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: the effect on uterine scar thickness // Ultraschall. Med. 2018. Vol. 39, N 3. P. 343-351. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-112223
17. Stegwee S.I., Jordans I., van der Voet L.F., van de Ven P.M., Ket J., Lam balk C.B. et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis // BJOG. 2018. Vol. 125, N 9. P. 10971108. DOI: https://doi.org/10.llll/1471-0528.15048
18. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture - prediction, prevention, diagnosis, and management // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 59. P. 115-131. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009
19. Рогов К.А., Тихонова Н.Б., Болтавская М.Н., Милованов А.П. Морфологические аспекты нарушения репарации миометрия после кесарева сечения // Клиническая и экспериментальная морфология. 2018. Т. 26, № 2. С. 48-54. DOI: https://doi. org/10.31088/2226-5988-2018-26-2-48-54
niche development. Hum Reprod. 2015; 30 (12): 2695-702. DOI: https://doi.org/10.1093/ humrep/dev240 Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409016
12. Nozhnitseva O.N., Semenov I.A., Bezhenar' V.F. A scar on the uterus after a cesarean section and the optimal algorithm for diagnosing its condition. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radiation Diagnostics and Therapy]. 2019; 10 (2): 85-90. DOI: http:// doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90 (in Russian)
13. Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Radzinsky V.E., Vasil'chenko M.I., Trykina N.V., Startseva N.M., et al. Histological determinants of attempted vaginal delivery after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2022; (5): 128-39. DOI: https://d0i.0rg/10.18565/aig.2022.5.128-139 (in Russian)
14. Shchukina N.A., Buyanova S.N., Chechneva M.A., Zemskova N.Yu., Barinova I.V., Puchkova N.V., et al. The main reasons for the formation of an incompetent scar on the uterus after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018; 18 (4): 57-61. DOI: https://doi.org/10.17116/ rosakush201818457 (in Russian)
15. Krasnopol'sky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Logutova L.S. Failure of the suture (scar) on the uterus after cesarean section: problems and solutions (editorial article). Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2015; 15 (3): 4-8. URL: https://eIibrary.ru/item.asp?id=24325065 (date of access December 19, 2022). (in Russian)
16. Bamberg C., Dudenhausen J.W., Bujak V., Rodekamp E., Brauer M., Hinkson L., et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: the effect on uterine scar thickness. Ultraschall Med. 2018; 39 (3): 343-51. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-112223
17. Stegwee S.I., Jordans I., van der Voet L.F., van de Ven P.M., Ket J., Lambalk C.B., et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018; 125 (9): 1097-108. DOI: https://doi.org/10.llll/1471-0528.15048
18. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture - prediction, prevention, diagnosis, and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019; 59: 115-31. DOI: https://doi. org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009
19. Rogov K.A., Tikhonova N.B., Boltovskaya M.N., Milovanov A.P. Morphological aspects of impaired myometrial repair after cesarean section. Klinicheskaya i eksperimental'naya morfologiya [Clinical and Experimental Morphology]. 2018; 26 (2): 48-54. DOI: https://doi. org/10.31088/2226-5988- 2018-26-2-48-54 (in Russian)
