CC BY
14Жамият ва инновациялар -Общество и инновации -Society and innovations
Journal home page: https://inscience.uz/index.php/socinov/index
Society and innovations
OSmeciKi * imuoauuoi
Clinical and morphological parallels in uterine overstretch syndrome
Lola ABDULLAEVA1, Mahmuda KATTAHODZHAEVA2, Aliaskar SAFAROV3
Samarkand State Medical Institute Tashkent State Dental Institute
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Article history:
Received May 2021 Received in revised form 20 May 2021 Accepted 15 June 2021 Available online 15 July 2021
Keywords:
pregnancy,
polyhydramnios,
postpartum hypotonic
haemorrhage,
myometrium,
oedema and haemorrhage.
Despite significant breakthroughs in obstetric science and practice in the second half of the 20th century and the early 21st century, the introduction of innovative techniques, and the rapid development of the pharmacological industry, the problem of obstetric haemorrhage remains one of the most pressing problems in obstetrics. Of the 550-600 thousand maternal deaths, approximately 200 000 die from obstetric haemorrhage. Bleeding ranks among the "big five" causes of maternal death and of the 125 000 women who die as a result of major obstetric haemorrhage, almost half die from uterine hypotension. The main causes of hypo and atonic bleeding can be inadequate retraction of the myometrium and thrombosis in the vessels of the placental site, which has 150 to 200 spiral arteries.
2181-1415/© 2021 in Science LLC.
This is an open access article under the Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.ru)
Bachadon tortilish sindromidagi klinik va morfologik paralellar
ANNOTATSIYA_
20-asrning ikkinchi yarmi va 21-asrning boshlarida akusher-lik fanida va amaliyotida sezilarli yutuqlarga, innovatsion texnikaning joriy qilinishiga va farmakologiyaning jadal rivoj-lanishiga qaramay, akusherlikda qon ketish muammosi eng dolzarb muammolardan biri bo'lib qolmoqda. Akusherlik amali-
Kalit so'zlar:
homiladorlik,
ko'psuvlik,
tug'ruqdan keyingi
gipotonik qon ketish,
miometriy,
shish va qon quyilish.
1 Assistant, department of Obstetrics and Gynecology, FPDO, Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan.
E-mail: lolaabdullaeva197226@gmail.com.
2 DSc, professor, department of Obstetrics and Gynecology, Tashkent State Dental Institute, Tashkent, Uzbekistan. E-mail: maxmuda-grant@mail.ru
3 Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, FPDO, Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan.
E-mail: lolaabdullaeva197226@gmail.com.
yotida 550-600 ming onalar o'limidan taxminan 200 000 nafari akusherlik qon ketishidan vafot etadi. Qon ketishi bu onalar o'limining "katta beshligi" sabablari qatoriga kiradi va katta akusherlik qon ketishi natijasida vafot etgan 125 000 nafar ayolning deyarli yarmi bachadon gipotaniyasidan vafot etadi. Gipo va atonik qon ketishining asosiy sabablari 150 dan 200 gacha spiral arteriyalar mavjud bo'lgan platsenta joyining tomirlarida miyometriyning yetarli darajada tortilishi va tromboz bo'lishi mumkinligidadir.
Клинико-морфологические параллели при синдроме перерастяжения матки
АННОТАЦИЯ_
Несмотря на значительный прорыв акушерской науки и практики во второй половине 20 века и начавшемся 21 веке, внедрение инновационных методов, бурное развитие фармакологической индустрии, одной из наиболее актуальных проблем акушерства остается проблема акушерских кровотечений. Из 550-600 тысяч материнских смертей около 200000 умирают от акушерских кровотечений. Кровотечение находится на ведущих позициях среди так называемой «большой пятерки» («big five») причин материнской смертности. При этом, из умирающих по причине массивного акушерского кровотечения, 125 тысяч женщин, почти половина погибает от гипотонии матки. Главными причинами развития гипо и атонических кровотечений может быть недостаточность ретракции миометрии и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, имеющей от 150 до 200 спиральных артерий.
Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после рождения ребенка способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий, наряду с которым начинается процесс тромбообразования. Формирование плотных, эластичных тромбов обеспечивает надежный гемостаз. Нарушения коагуляционных свойств крови, а также снижение сократительной способности миометрия в сочетании друг с другом, играют решающую роль в развитии послеродовых кровотечений [7, 10]. Еще одной из причин гипотонии матки может быть также дисплазия соединительной ткани. При дисплазии соединительной ткани, частота АК в 1,7 раз выше, чем в общей популяции. Маслякова Г.Н. [1,6], в гистологических исследованиях маток, удаленных по поводу гипотонических послеродовых кровотечений неясного генеза показала, что матка не способна достаточно сократиться при опухолях, перерастяжении из-за многоплодия, многоводия, крупного плода. Считается, что нарушение сократительной функции матки связано с перерастяжением и «истощением» сократительной способности миометрия, с инфекцией, а также с
Ключевые слова:
беременность,
многоводие,
послеродовое
гипотоническое
кровотечение,
миометрий,
отек и кровоизлияние.
ВВЕДЕНИЕ
анатомическими/функциональными особенностями матки, с задержкой частей последа или сгустков крови в полости матки [8, 10, 11].
Одной из причин репродуктивных потерь является многоводие во время беременности. Частота этого осложнения, по данным зарубежных и отечественных авторов, колеблется от 0,12 до 8,4%. Среди причин, приводящих к многоводию, выделяют: сахарный диабет, острые и рецидивирующие хронические инфекционные заболевания, изосенсибилизацию по резус-фактору, пороки развития плода. Чрезмерное количество жидкости определяют косвенным образом по УЗИ-критериям, как правило, с помощью ИАЖ (AFI). AFI представляет собой сумму глубин столба жидкости по вертикали, измеренного в каждом квадранте матки. В норме AFI составляет от 5 до 24 см; значения > 24 см указывают на многоводие. Чаще встречается хронический гидрамнион, когда избыточная амниотическая жидкость аккумулируется постепенно [12]. При острой форме объем околоплодных вод увеличивается резко (за несколько часов или суток). Большую роль в развитие гипотонических послеродовых кровотечений играет скорость накопления околоплодных вод и их объем. Весьма интересными с научных позиций являются морфологические изменения плодовых оболочек, обнаруженные при морфологических и электронно-микроскопических исследованиях. Были выявлены морфоструктурные изменения амниона, свидетельствующие о преобладании процессов резорбции околоплодных вод над процессами реабсорбции, что является патогенетическим механизмом избыточного накопления амниотической жидкости [5, 7]. При этом остаются недостаточно изученными морфоструктурные изменения, происходящие в стенке матки при многоводии.
ЦЕЛЬ
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клиники и морфологической структуры стенки матки при многоводии различной степени тяжести.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Были изучены особенности течения беременности и родов 49 женщин, у которых развилось многоводие в сроках 32-40 недель. Все наблюдаемые пациентки проходили полное клиническое обследование в условиях городского родильного комплекса №2 города Самарканда за период 2018-2019 годы. Контролем служили показатели 40 женщин контрольной группы с физиологическим течением гестации аналогичного возраста и паритета. Проведены гистологические исследования тканей миометрия, полученные при операции кесарева сечения у 23 пациенток основной и 10 пациенток, оперированных в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке. Клинические (акушерские), лабораторные (общеклинические и биохимические исследования крови, мочи, выделений, коагулограмма), функциональные (ЭКГ, допплерометрия, УЗИ). Также были использованы специальные морфологические исследования. Фрагменты миометрия размером 2х1 см, полученные при проведении операции кесарева сечения, фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин с воском. Депарафинизированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон соединительной ткани использовали метод Ван-Гизона. На основании полученных результатов оценивали качественные и количественные изменения миометрия. Исследования микропрепаратов и
фотографирование проводилось с использованием светового микроскопа при увеличении: 06.40, ок.10.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возраст обследованных колебался от 20 до 36 лет. Основную массу -57% составили беременные в возрастной группе от 21 до 30 лет. При этом, группы по возрастному признаку были репрезентативными. Нами был проведен анализ соматических заболеваний, которые могли способствовать развитию многоводия и возникновению риска гипотонического кровотечения. Стоит отметить, что различные соматические заболевания отмечались у 75% беременных. В структуре соматических заболеваний лидирующее место занимает железодефицитная анемия -50,3%, на втором месте - варикозная болезнь - 19,4%, на третьем месте - заболевания органов пищеварения - 16,6%, ожирение - 31%, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей- 29%. Сахарный диабет 1 типа был диагностирован у 2 женщин, второго типа - у 1. В структуре сопутствующей генитальной патологии наиболее часто имели место хронические воспалительные заболевания матки и придатков (74,2%), бактериальный вагиноз (28,5%), патология шейки матки (33,4%), кольпит и цервицит (43%). У 46% беременных с многоводием был обнаружены такие инфекции, передающиеся половым путем, как ЦМВ, ВПГ, микоплазма. Необходимо отметить, что в основной группе частота артифициальных абортов в анамнезе встречалось в 1,5 раза больше, нежели в контрольной группе (р<0,001). В показателях анамнестических данных предыдущих беременностей установлено, что у женщин основной группы достоверно чаще наблюдались самопроизвольные выкидыши по сравнению с женщинами контрольной группы (р<0,001). Диагноз многоводия был установлен в сроках беременности 28-34 недели у 5 (10,2%), 35-38 недели - у 23 (46,9%) и в 38-42 недели у 21 женщины основной группы (42,8%). Умеренное многоводие на фоне хронического гидрамниона по результатам клинических исследований (ОЖ, ВДМ, симптом «флюктуации») и УЗИ (объем амниотической жидкости AFI от 24 до 28см.) было диагностировано у 44 (89,9%) беременной основной группы. В 5 случаях имело место острое многоводие тяжелой степени с объёмом амниотической жидкости более 3 литров. Беременным с многоводием проводилась терапия согласно стандартам, принятым в республике. Наиболее частыми осложнениями беременности были гипертензивные состояния (14%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), предлежание плаценты (5%), антенатальная гибель плода (1%). У 23 женщин основной группы беременность завершилась операцией кесарева сечения в связи с перечисленными выше осложнениями беременности и родов. 26 женщин (53%) были родоразрешены через естественные родовые пути. В 8 случаях родов через естественные родовые пути проводилось ручное обследование полости матки в связи с начавшимся послеродовым кровотечением. Средняя кровопотеря в родах в основной группе составила 437,7 +- 50,5 мл. В контрольной группе данный показатель достигал 258, 9+_35,9 мл. С целью остановки кровотечения всем роженицам была применена принятая по стандартам кровоостанавливающая терапия с применением Окситоцина, Метилэргометрина, кровоостанавливающих препаратов. В 7 случаях применен препарат ПАБАЛ в стандартных дозах. Случаев гистерэктомии или других оперативных вмешательств с целью остановки кровотечения произведено не было. При операции кесарева сечения производился забор ткани миометрия для морфологического исследования у всех женщин с многоводием. После ушивания операционной раны всем роженицам с многоводием с
целью профилактики кровотечения проводилась деваскуляризация матки путем наложения узловых швов на сосудистые пучки с захватом мышечного слоя матки и круглых маточных связок на уровне ниже операционной раны и выше внутреннего зева. Вторая пара швов накладывалась в проекции собственных связок яичников и маточных труб. После проведенных мероприятий ни одного случая послеродового кровотечения не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные морфологические исследования свидетельствуют о значительных морфоструктурных изменениях, которые претерпевает стенка матки при многоводии. Отмечается кровенаполненость сосудов матки, форма эритроцитов неопределенная. Отмечается гипертрофия мышечных волокон (рис.1). Ядра миоцитов не видны. Имеются признаки умеренного отека тканей и слабо выраженная имбибиция миометрия кровью (рис.2).
Рис.-1. Послеродовая матка. Умеренное многоводие. Окраска Гематоксилин -
эозином. 0б.40, ок.10.
Рис.-2. Послеродовая матка. Умеренное многоводие. Окраска Гематоксилин -
эозином. 0б.40, ок.10.
На данном рисунке также видны признаки кровенаполнения и извитости сосудов миометрия, гипертрофия мышечных волокон и отечность стенки матки.
Рис.-3. Послеродовая матка. Выраженное многоводие. Окраска Гематоксилин -
эозином. 0б.40, ок.10.
Рис.-4. Послеродовая матка. Острое многоводие. Окраска Гематоксилин - эозином.
0б.40, ок.10.
В 5 случаях выраженного многоводия с объёмом амниотической жидкости более 3 литров степень морфологических изменений стенки матки была еще более выраженной.
Наряду с явной кровенаполненностью и извитой структурой сосудов, гипертрофией мышечных волокон, не определяются ядра миоцитов (рис. 3). Наиболее характерным для данной стадии многоводия является выраженный отек тканей и их геморрагическая имбибиция (рис. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что полигидрамнион чаще всего развивается при наличии у женщины различных соматических заболеваний: анемии, воспалительных процессов мочевыделительной системы, эндокринной патологии поджелудочной и щитовидной железы. Из гинекологических заболеваний чаще всего сочетается с воспалительными заболеваний органов гениталий, вызванных вирусными и бактериальными возбудителями. В большинстве случаев на этом фоне развивается картина умеренного многоводия, однако в 1-2% случаев имеет место выраженное многоводие с объемом амниотической жидкости более 3 литров. В 12-15% случаев наряду с многоводием развивается гипертензивный синдром и угроза преждевременных родов. Сочетанные патологии беременности пагубно отражаются не только на здоровье матери, но и на состояние плода, приводя к случаям внутриутробной его гибели в антенатальном периоде (1%). Несмотря на проведение профилактических мероприятий по предотвращению кровотечения в послеродовом периоде, кровопотеря при полигидрамнионе достоверно вдвое превышает таковые параметры при физиологической беременности. Изучение морфоструктуры стенки матки при многоводии свидетельствует о наличие выраженных её изменений. При этом происходят процессы гипертрофии и удлинения, изменение формы и размеров ядер миоцитов, перемежающиеся с участками снижения количества миоцитов, отмечаются изменения кровеносных сосудов в виде извитости их форм, стаза крови с изменением форм эритроцитов. Наиболее характерными для данной патологии являются процессы отека и кровоизлияний межмышечного пространства. Все перечисленные патологические процессы усугубляются прямо пропорционально с увеличением количества околоплодных вод, то есть по мере нарастания степени тяжести многоводия. Перечисленные морфологические изменения являются одним из патогенетических механизмов развития у этих пациенток послеродовых гипотонических кровотечений.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о наличии прямых клинико-морфологических взаимосвязей между степенью тяжести многоводия и выраженностью структурных изменений стенки матки. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, объём кровопотери вдвое выше, чем при физиологической беременности. Всё это диктует необходимость совершенствования способов профилактики гипотонических послеродовых кровотечений у женщин с многоводием.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ:
1. Вдовиченко Ю.П., Жук С.И., & Мельник О.В. (2011). Беременность двойней-двойное требование к материнскому организму (обзор зарубежной литературы). Здоровье женщины, (1). - С. 64-67.
2. Маслякова Г.Н., Е.Б. Малыбаева (2014). Морфологические изменения миометрия при различных видах акушерской патологии. Саратовский научно-медицинский журнал, Т. 10. - № 4. - С. 603-607.
3. Печенкина Н.С., & Седавных Е.А. (2020). Особенности течения беременности и родов с несостоятельным рубцом на матке (клиническое наблюдение). Вятский медицинский вестник, (4 (68)).
4. Садчиков Д.В., Маршалов Д.В. (2015). Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери. Анестезиология и реаниматология. 4. - С. 30-34.
5. Салов И.А., Маршалов Д.В. (2014). Прогноз и лечение массивной акушерской кровопотери. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии, 2. - С. 29-33.
6. Erkinovna M.S., Rubenovna A.L. (2021). Prognosis and early diagnosis of preeclampsia based on clinicо-genetic and endothelial predictors. International Journal of Current Research and Review, 13 (2). - PP. 71-75.
7. Gaybullaev E.A., Rizaev J.A., Abdullaev B.Sh (2020) Clinical and instrumental evaluation of the effectiveness of surgical treatment of chronic generalized periodontitis using RANK-RANKL-OPG biomarkers. Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 14 (4). - PP. 7454-7456.
8. Lalonde A., Daviss B.A., Acosta A., Herschderfer K. (2016). Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet., Vol. 94. -PP. 243-253.
9. Makhmudova S.E., & Agababyan L. =R. (2020). Significance of prognostic markers in the development of preeclampsia. International scientific review, (LXX).
10. Rubenovna A.L., Boltaevich N.B., Erkinovna M.S., Xamzaevich X.X. (2021). Preeclampsia - a modern view to the problem, methods of prognosis and early diagnosis based on clinicо-genetic predictors. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 25 (1). - PP. 192-202.
11. Rubenovna A.L., Ibragimovich K.A. (2021). The efficacy of different methods of haemostasis for postpartum haemorrhage. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 25 (1). - PP. 134-139.
12. Yelese Y.O, Scorza W.E., Mastrolia R., Smulian J.C. (2014). Postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol. Clin. North Am, Vol. 34, №3. - PP. 421-441.
