CC BY
61
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ И ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
УДК 616.346.2-002.1
© Н.В. Александрова, Т.И. Мустафин, 2014
Н.В. Александрова, Т.И. Мустафин КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ НА ФОНЕ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Представлен клинико-морфологический анализ острого аппендицита на фоне болезней системы кровообращения, потребовавшего хирургического вмешательства с учетом частоты возникновения клинико-морфологических форм, возрастных изменений в органе, качества клинической диагностики.
Ключееые слова: аппендицит, морфологическая диагностика.
N.V. Aleksandrova, T.I. Mustafin CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARALLELS IN ACUTE APPENDICITIS AGAINST CARDIOVASCULAR DISEASES IN THE AGE ASPECT
The work presents clinical and morphological analysis of acute appendicitis against cardiovascular diseases, after surgical intervention, taking into account the incidence of clinical and morphological forms, age-related changes of the organ, the quality of clinical diagnosis.
Key words: acute appendicitis, morphological diagnostics.
Острый аппендицит занимает первое место среди ургентных заболеваний брюшной полости [3,4,5,9]. Общая смертность примерно в 56% случаев обусловлена болезнями системы кровообращения преимущественно в старшей возрастной группе [1]. Особую сложность представляют вопросы диагностики острого аппендицита у лиц пожилого возраста [2,3,6,7]. У пожилых возрастные изменения и сопутствующие заболевания часто сочетаются и по этой причине их относят к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода [3,8]. Для выявления сопутствующих заболеваний с учетом возрастных особенностей показано применение дополнительных методов исследования [4,7]. Цель исследования На основе клинико-морфологического анализа определить значимые пути улучшения патологоанатомической диагностики острого аппендицита у лиц с ишемической болезнью сердца.
Материал и методы В основу настоящей работы легли результаты клинико-морфологического анализа случаев острого аппендицита у 57 лиц пожилого и старческого возраста, из них 33 человека с сопутствующими болезнями системы кровообращения. Морфологические исследования операционного материала (червеобразный отросток) проводились в условиях ГБУЗ РБ ГКБ №21 за 2011-2012 годы. За обозна-
ченный период изучались медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты, направления на патогистологические исследования операционного материала и др.). Учитывались жалобы, анамнез, результаты объективных исследований, анализировались дневниковые записи, заключения консультантов, лабораторно-диагностические показатели, протоколы операций. Дана морфологическая характеристика операционному материалу (червеобразному отростку) с позиции возрастной инволюции органа на фоне болезней системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, кардиомиопатии, заболевания сосудов).
Результаты и обсуждение
Обследованные пациенты находились в старшей возрастной группе, причем мужчин было 26, женщин - 31. В возрасте 65-74 лет 43 человека, из них 21 женщина и 22 мужчины. В старческом возрасте (75-89 лет)14 обследованных, из них 10 женщин, 4 мужчины. Из 57 обследованных у 33 (15 мужчин, 18 женщин) в клиническом диагнозе сопутствующими заболеваниями были болезни системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, це-реброваскулярные заболевания, кардиомиопа-тии, заболевания сосудов). В 24 случаях в числе сопутствующих заболеваний значилась гипертоническая болезнь: мужчин- 11, женщин - 13. Стенокардия напряжения установлена у 10 наблюдаемых, из них мужчин - 1,
женщин - 9. Инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз зарегистрированы лишь у мужчин в 3-х и 2-х случаях соответственно. В 18 наблюдениях сопутствующими заболеваниями выступали другие классы болезней. Серегина В.В. (2008) отмечает, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний при остром аппендиците затрудняет диагностику последнего, осложняет послеоперационный период, увеличивает время заживления послеоперационной раны и, соответственно, сроки пребывания в стационаре. По данным наших исследований, в старческом возрасте (75-89 лет) пребывание в стационаре составило в среднем 20,1±5,4 койко-дня. В возрасте 65-74 лет данный показатель был равен 16,6±2,3 койко-дням, что достоверно (р<0,05) отличается от таковых цифровых данных у лиц старческого возраста с сопутствующими болезнями системы кровообращения.
При анализе истории болезни выявлена преимущественная локализация болей в правой подвздошной области. Из 57 обследованных у 26 боли в животе носили умеренный характер, что привело к поздней госпитализации (позже 24 часов от начала заболевания). Возрастная инволюция сосудистой сети, нервного аппарата, лимфоидной ткани органа может находиться в основе снижения болевого синдрома, атипичной картины болезни. Между тем болевой синдром в половине наблюдений сопровождался тошнотой и однократной рвотой. В период госпитализации нормальная температура тела отмечена в 4 случаях, повышенная до 38°С - в 35, свыше 38°С - в 18 случаях. Из числа обследованных с сопутствующими болезнями системы кровообращения повышение температуры тела до 38°С было выявлено у 23, свыше 38°С - у 8 обследованных. Как оказалось, температура тела в динамике не соответствовала морфологическим изменениям в червеобразном отростке и не влияла на диагностический процесс. Известно, что лихорадка служит кардинальным признаком инфекции. Однако ее отсутствие у пожилых людей не редкость. Как правило, ориентировка на повышение температуры приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению лечения[1]. При клиническом обследовании часто регистрировались симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бар-томье-Михельсона в различных сочетаниях, которые свидетельствуют о раздражении брюшины. Вместе с тем симптом Щёткина-Блюмберга отсутствовал или был сомнительным у лиц с деструктивными формами остро-
го аппендицита, а его наличие отмечено лишь в 7 наблюдениях. Примечательно, что только 14 раз проводилась консультация терапевта или кардиолога, хотя в анамнезе пациентов указывалось на наличие болезней системы кровообращения. Диагностическая лапароскопия выполнена в 20 случаях, причем она позволила подтвердить или опровергнуть острый аппендицит. Удаление аппендикса лапароскопическим методом было произведено у 7 пациентов. Оперативное вмешательство продолжалось в среднем 58±4,1 мин, что имеет значение для оценки течения послеоперационного периода. После операции проводилось комплексное лечение с учетом сопутствующих заболеваний, в том числе в реанимационном отделении (8 случаев).
При исследовании клинического материала преобладали деструктивные формы острого аппендицита - у мужчин в 42,3%, у женщин - в 51,6% случаев. Гистологические срезы толщиной 7-8 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, реже другими красящими веществами. На поверхности органа определялись фибринозные наложения, области неравномерного утолщения, истончение стенки, а в просвете - серозный, серозно-гнойный или гнойный экссудат. В нескольких полях зрения обнаруживалось уменьшение количества сосудов, лимфоидных фолликулов на фоне атрофических и склеротических процессов. У лиц с сопутствующими болезнями системы кровообращения выявлялось нарушение гемодинамики (плазморрагия, полнокровие, периваскулярные отеки, лейкодиапе-дез, стаз и тромбообразование). При позднем обращении к врачу (более 24 часов от начала заболевания) нередко регистрировались острая флегмонозная, гангренозная и гангреноз-но-перфоративная формы аппендицита. При деструктивных вариантах болезни обнаруживалась диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев органа, нередко с очагами гистолиза, микроабсцессов, кровоизлияний, отека стромы, что свидетельствовало о резко выраженных гемодинамических нарушениях. При этом предсуществующие изменения (поля склероза, обеднение сосудистой сети, атрофи-ческие процессы в лимфоидном аппарате и др.) ведут к более частой деструкции органа. У таких пациентов имели место те или иные осложнения в послеоперационном периоде, среди которых встречались периаппендику-лярный инфильтрат, местный перитонит, тифлит, несформированный свищ слепой кишки и др. Умеренный лейкоцитоз (9,0-13,9*109/л) был выявлен у 21, высокий (свыше
14,0x10/л) - у 36 обследованных. Первичное заживление ран наступило в 40 наблюдениях, в том числе у 22 обследованных с сопутствующими болезнями системы кровообращения.
Положительная динамика в послеоперационном периоде характеризировалась улучшением общего состояния, уменьшением болей в животе, нормализацией температуры тела, снижением количества лейкоцитов в периферической крови до нормы, первичным заживлением раны.
Заключение
При остром аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими болезнями системы кровообращения преобладают деструктивные варианты болезни (55 случаев). У данных пациентов острый аппендицит часто протекает при умеренном болевом синдроме в области правой половины
живота, неубедительной температурной реакции и умеренном лейкоцитозе. На фоне болезней системы кровообращения в операционном материале преобладают макроскопические и микроскопические признаки деструктивного аппендицита. В морфологической картине выявлялись признаки нарушения кровообращения (плазморрагия, полнокровие, лейкодиапедез, стаз и тромбирование) в условиях предсуществующих атрофических и склеротических процессов в червеобразном отростке. По причине возрастной инволюции, в том числе в червеобразном отростке, и наличия сопутствующих болезней системы кровообращения можно объяснить возникновение нагноений раны, других осложнений в послеоперационном периоде, что следует учитывать в клинико-морфологическом анализе случая.
Сведения об авторах статьи: Александрова Наталья Владимировна - ассистент кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Мустафин ТагирИсламнурович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий, Л.И., Яковлев С.В. Пожилой больной и инфекция. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 386с.
2. Икрамов, Р.З. Абсцесс печени с прорывом в правую плевральную полость как осложнение деструктивного аппендицита. //Р.З. Икрамов, С.С. Анрдеенков // Хирургия.- 2010.-№2. - С. 66-68.
3. Клайн Д., Стед Л. Острая абдоминальная патология. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. - 293с.
4. Кригер А.Г., Федоров А.В. Острый аппендицит.- М.: Медпрактика,- 2002. - 244с.
5. Пугаев, А.В., Ачкасов Е.Е. Острый аппендицит. - М.: Триада - Х., 2011. - 168с.
6. Седов, В.М. Аппендицит/ СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002. - 232с.
7. Утешев, Н.С. Острый аппендицит. Современные методы диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений. - М.: Миклош, 2010. - 168с.
8. Юсупов, А.А. Структурно-клинический анализ и результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с госпитальными хирургическими заболеваниями в условиях районной хирургической службы: автореф. дис. ...канд. мед.наук. - М., 2012. -26 с.
9. Humes D.J. Acute appendicitis //D.J. Humes, J. Simpson //Br. Med. J. 2006. - Vol. 333, №7567. - P. 530-534.
УДК 618.15-002-022.7-076.5-08
© Ф.Ф. Бадретдинова, Ф.А. Каюмов, Л.А. Шейда, 2014
Ф.Ф. Бадретдинова1, Ф.А. Каюмов1, Л.А. Шейда2 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОХИМИЧЕСКОГО ТЕСТА НА ГЛИКОГЕН В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи», г. Уфа
Для выявления бактериального вагиноза и контроля лечения у 53 больныхпроводили рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, исследования вагинальных мазков на «ключевые клетки». В эпителиальных клетках гликоген определялся методом Мак-Мануса и реакцией Шифф-йодной кислоты (ШИК-реакция). При полуколичественном цитохимическом определении реакции эпителиальных клеток на гликоген наибольший процент слабой реакции наблюдался у больных с дисбиозом 3-й степени -30 (56,6%) человек. При дисбиозе 2-й степени слабая реакция на гликоген выявлен у 7 (13,2%) человек. При дисбиозе 1-й степени как правило, наблюдается умеренная реакция на гликоген. При положительном эффекте проводимой терапии отмечается равномерная и умеренная реакция на гликоген в цитоплазме поверхностных эпителиальных клеток влагалищных мазков. Изучая результаты цитохимического методав динамике можно судить об эффективности проводимой терапии и прогнозировать возможность развития рецидива заболевания.
Ключевые слова: гликоген, бактериальный вагиноз, метод Мак-Мануса.
