CC BY
49
стоверно не отличалось от 1,0. На многих территориях края случаи смерти от РПР не регистрировались. Такая картина наблюдалась в Аяно-Майском, Верхне-Буре-инском, Охотском, Солнечном и Ульчском районах. Наиболее высокие уровни смерти от РПР наблюдались в районе им. П. Осипепко - 1,8 случаев на 100 000 женского населения. На остальных территориях значения стандартизованного показателя смертности не превышали 1,0 на 100 000 лиц женского пола. Как и в случае заболеваемости, значение показателя ОШ смерти от РПР на всех административных территориях края достоверно не отличалось от 1,0.
Выводы
1. Уровень заболеваемости и смертности от РПР мужчин значительно выше,чем у женщин.
2. С 1992 по 2010 гг. в Хабаровском крае снижения уровня заболеваемости раком полости рта не выявлено, однако отмечается достоверная тенденция к снижению смертности от данного заболевания в мужской популяции.
3. Территориальная вариабельность заболеваемости РПР в крае характерна для мужской популяции, в то время, как вариабельности смертности в мужской и женской популяции малозначительны.
Литература
1. Кендал М., Стьюарт А. Теория распределений // 4. Moore S.R., Johnson N.W., Pierce A.M. et al. М. : Наука, 1966. - 412 с. The epidemiology of mouth cancer: a review of global
2. Поллард Дж. Справочник по вычислительным incidence. School of Dentistry, University of Adelaide, методам статистики // М. : Финансы и статистика, Australia 5005 // Oral Dis. - 2000, Mar; 6(2):65-74. 1982. - 214 с.
3. Greenberg R., Daniels S., Flanders D. Medical epidemiology - Lange Medical - Books, 2001. - P. 215.
Координаты для связи с авторами: Косых Николай Эдуардович - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, e-mail: [email protected]; Сувырина Марина Борисовна - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии терапевтической ДВГМУ, e-mail: [email protected]; Корнеев
Станислав Михайлович - ассистент кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ.
□□□
УДК 616-006.81-071-089(571.62) А.Ю. Марочко1, А.С. Вавринчук1, С.В. Беков2
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ
1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected];
2Краевой клинический центр онкологии, 680033, ул. Воронежское шоссе, 164, тел. 8-(4212)-41-06-28, www.kkco.khv.ru, г. Хабаровск
Резюме
Изучены клинико-морфологические характеристики меланом кожи у 280-ти больных, получавших лечение в 2007-2011 гг. В течение 6-ти месяцев от начала клинических проявлений меланомы кожи за медицинской помощью обращаются только 42,8 % больных. Выявлен высокий удельный вес «толстых» (59,9 %), изъязвившихся (64,7 %) и узловых форм меланом. В течение первого года после удаления опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы у 17,9 % больных. При меланомах кожи развившихся de novo значительно чаще, чем при невогенных отмечался эпителиоидоподобный вариант, «толстые» и изъязвившиеся опухоли. Среди нерадикально оперированных больных только 34,0 % повторно оперируются в течение 1-го месяца после установления диагноза.
Ключевые слова: «толстые» меланомы, изъязвление опухоли, морфологические варианты.
AYu. Marochko1, A.S. Vavrinchuk2, S.V. Bekov2 CLINICAL AND MORFOLOGICAL FEATURES OF SCIN MELANOMA IN KHABAROVSK REGION
1Far Eastern State Medical University;
2Regional Clinical Cancer Center, Khabarovsk
Summary
We studied clinical and morphological features of skin melanoma in 280 patients receiving therapy throughout 2007-2011. Only 42,8 % of the [patients visit a specialist in the first six months after the disease onset and clinical manifestations appearance. There is a high incidence of «thick» (59,9 %), ulcerated (64,7 %) and nodular melanomas. In the first year after the incision of
melanoma metastases int the regional lymph nodes were diagnosed in 17,9 % of patients. In skin melanomas having developed de novo neoplasms of epithelial type, «thick» and ulcerated tumor were registered more frequently. Only 34,0 % of the non-radically operated patients undergo operations again in the first month after the diagnosis has been made. Key words: «thick» melanoma, ulcerated tumors, morphological variants.
В настоящее время установлен ряд факторов, влияющих на течение и прогноз при меланоме кожи (МК). В большинстве современных работ в качестве основного и независимого фактора прогноза, характеризующего распространение МК, рассматривается толщина опухоли по Бреслоу [6, 7, 8, 9]. Однако на практике приходится встречаться с больными, у которых степень распространения первичной опухоли определена только по уровню инвазии (С1агс). За последние годы ТКМ-классификация претерпела существенные изменения. Так, если в 5-м издании (1997 г) в основу определения критерия «рТ» положен критерий Кларка [3], то в 6-м (2002 г.) и последующих изданиях - критерий Бреслоу [1]. Вторым по значимости фактором, характеризующим первичную МК является изъязвление опухоли [4, 5, 9]. Существенное влияние на прогноз оказывают такие факторы как фон, на котором развилась МК, морфологический вариант и радикальность удаления первичной опухоли [6, 8]. Установление частоты встречаемости этих факторов позволяет сформировать контингент больных, нуждающихся в назначении адъювантной (профилактической) терапии.
Цель исследования - определить частоту некоторых клинико-морфологических факторов прогноза у населения Хабаровского края.
Материалы и методы
В исследование вошли данные о 280-ти больных первичной МК, получавших лечение в КГБУЗ ККЦО в 2007-2011 гг. Пациенты с метастазами меланомы без выявленного первичного очага в исследование не включались. У 31-го больного (11,1 %) одновременно были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. У 268-ми больных (95,7 %) был известен уровень инвазии по Кларку, у 214-ти (76,4 %) - толщина опухоли по Бреслоу (измерена с помощью окулярной сетки). В 188-ми случаях (67,1 %) был установлен морфологический вариант МК, у 216-ти (77,1 %) - фон, на котором возникла опухоль. Судьба больных прослежена до 31.10.2012 г.
Результаты и обсуждение
У 212-ти больных были определены уровень инвазии по Кларку и толщина МК по Бреслоу. Как видно из табл. 1, в которой представлено распределение пациентов по толщине и уровню инвазии опухоли, 11-й уровень инвазии (стадия рТ1) отмечался у 29,7 % больных, такая же стадия, определенная по критерию Бреслоу (толщина МК не более 1,0 мм) установлена только у 6,6 %. Напротив, стадия рТ4, соответствующая У-му уровню инвазии [3] наблюдалась у 7,1 % пациентов, а при определении ее по толщине МК [1] (толщина более 4,0 мм) - у 59,9 %. При этом у 46-ти больных (36,2 % от составляющих группу со стадией рТ4) МК была толщиной 10 и более мм. Таким образом, использование для определения распространения МК только критерия Кларка ведет к занижению стадии заболевания.
Таблица 1
Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))
Толщина опухоли Уровни инвазии Всего
II III IV V
До 1,0 мм 12 2 — — 14 (6,6 %)
1,01-2,0 мм 22 3 1 — 26 (12,3 %)
2,01-4,0 мм 19 19 6 1 45 (21,2 %)
Более 4 мм 10 70 33 14 127 (59,9 %)
Всего 63 (29,7 %) 94 (44,3 %) 40 (18,9 %) 15 (7,1 %) 212 (100 %)
Изъязвление МК отмечено у 64,7 % больных (165 из 255-ти случаев). При МК толщиной менее 1,0 мм изъязвившихся новообразований не было, при 1,012,00 мм изъязвление встречалось в 7-ми случаях (26,9 %), 2,01-4,00 мм - у 24-х (53,3 %), более 4,0 мм - у 102-х (80,3 %).
У 234-х больных (83,6 %) удалось установить время от появления первых клинических проявлений МК до обращения за медицинской помощью. В течение первых 3 мес. обратилось 19,7 % пациентов, в период от 4-х до 6-ти мес. - 23,1 %, в течение 7-12 мес. -27,3 %, в срок от 1-го года до 2-х лет - 9,0 %, а более 2-х лет - 20,9 %. Таким образом, в течение первых 6-ти мес. к специалисту обратилось 42,8 % больных.
Из 188-ми случаев с известными морфологическими вариантами МК наиболее часто - 104-х больных (55,31 %) - отмечался эпителиоидоподобный тип, у 40-ка (21,3 %) - невоклеточный, у 26-ти (13,8 %) - ве-ретеноклеточный, у 18 (9,6 %) - различные варианты смешанно-клеточного типа.
Опухоли толщиной < 2,00 мм чаще встречались при невоклеточном варианте (табл. 2). В тоже время «толстые» (толщиной более 4,0 мм) МК при невокле-точном варианте встречались значительно реже, чем при эпителиоидоподобном (р<0,01), веретеноклеточ-ном (р<0,01) и смешанно-клеточном (р<0,01) типах.
Таблица 2
Толщина опухоли при различных морфологических вариантах меланомы кожи (Р±т %)
Морфологическии вариант Толщина опухоли
< 2,0 мм > 4,0 мм
Эпителиоидоподобный 14,4±3,5 55,8±4,9
Невоклеточный 30,0±7,2 25,0±6,8
Веретеноклеточный 6,7±6,7 61,5±9,7
Смешанно-клеточный 11,4±7,4 72,2±10,9
Изъязвление опухоли при эпителиоидоподобном варианте наблюдалось значительно чаще, чем при не-воклеточном (68,3±4,6 % и 35,0±7,5 % соответственно; р<0,01), что можно объяснить большей частотой «толстых» МК.
Из 216-ти больных, у которых был известен фон, на котором возникла МК, в 81-м случае (37,5 %) опухоль возникла на месте невуса врожденного или существовавшего 10 и более лет, в 105-ти (48,6 %) - на внешне неизмененной коже (de novo).
Среди больных невогенной и развившейся de novo МК с известными морфологическими вариантами, эпителиоидоподобные опухоли значительно чаще встречались при МК развившихся de novo (р<0,01), а невоклеточные - при невогенных МК (р<0,01) (табл. 3). «Толстые» опухоли также чаще отмечались при МК развившихся de novo (68,6±5,0 % и 52,9±6,0 % соответственно; р<0,05). При них также чаще наблюдалось изъязвление новообразования (73,3±4,4 % и 56,8±5,5 % соответственно; р<0,05).
Таблица 3
Частота различных морфологических вариантов при меланомах кожи невогенных и возникших de novo (P±m %)
Морфологический вариант МК de novo МК невогенная
Эпителиоидоподобный 68,7±5,7 40,0±6,3
Невоклеточный 4,5±2,5 45,0±6,4
Веретеноклеточный 11,9±4,0 8,3±3,6
Смешанно-клеточный 14,9±4,4 6,7±3,2
У 50-ти пациентов (17,9 %) при первичном обращении МК не была диагностирована, вследствие чего, им было проведено нерадикальное оперативное лечение - иссечение образования в пределах здоровых тканей под местной анестезией. Следует отметить, что в 19-ти случаях (38,0 %) имелось изъязвление опухоли, а в 13-ти из 27-ми (48,11 %) - МК была толщиной более 4-х мм. После планового морфологического исследования всем больным выполнялись повторные, радикальные операции. При этом в 17-ти случаях (34,0 г/о) срок между операциями был менее 1-го мес., у 17-ти боль-
Литература
ных (34,0 %) - от 1-го до 2-х мес., у 6-ти (12,0 %) - от 2-х до 3-х мес., а у 10-ти (20,0 %) - более 3-х мес.
У 11-ти пациентов (22,0 %) в связи с подозрением на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов одновременно с повторной операцией выполнялись лимфодиссекции. У 4-х больных морфологическое исследование было положительным. Еще у 17-ти пациентов (34,0 %) в процессе диспансерного наблюдения были диагностированы регионарные метастазы.
Всего в течение первого года после удаления МК метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы у 48-ми из 268-ми больных (17,9 %).
Исходя из современных представлений о назначении послеоперационной, адъювантной терапии a2-b интерферонами [2], учитывая высокую частоту мест-нораспространенных МК в Хабаровском крае можно сказать, что с учетом возраста (до 70-ти лет) и возможных сопутствующих заболеваний, не менее 49,1 % больных (105 из 214-ти) нуждаются в проведении такого лечения.
Выводы
В Хабаровском крае отмечается высокий удельный вес «толстых», изъязвившихся и узловых форм мела-ном кожи, имеющих неблагоприятный прогноз.
В течение первых 6-ти месяцев от начала клинических проявлений меланомы кожи за медицинской помощью обращается только 42,8% больных.
При меланомах кожи развившихся de novo значительно чаще, чем при невогенных отмечался эпители-оидоподобный вариант, «толстые» и изъязвившиеся опухоли.
Среди нерадикально оперированных больных только 34,0 % повторно оперируются в течение 1-го месяца после установления диагноза.
Не менее 49,1 % больных меланомой кожи нуждаются в проведении послеоперационной адъювантной терапии a2-b интерферонами.
1. Виттекинд К., Грин Л.Ф., Хаттер Р.В.П. и др. Атлас TNM: Иллюстрированное руководство по TNM-классификации злокачественных опухолей. -5-е изд. / под ред. Ш.Х. Ганцева. - М. : МИА, 2007. - 408 с.
2. Демидов Л.В., Поддубная И.В., Харкевич Г.Ю. и др. Адъювантное лечение меланомы кожи: Российские клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и мнении экспертов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2011. -№ 2. - С. 3-11.
3. TNM-классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза. - СПб : НИИ онкол. им. Петрова. - 5-е изд., 1997. - 132 с.
4. Anger М., Friedhofer Н., Fukutaki МГ. et al. Primary cutaneous melanoma: an 18-year study // Clinics (Sao Paulo). - 2010. - Vol. 65, № 3. - P. 257-263.
5. Averbook B.J., Fu P., Rao J.S. et al. A long-term analysis of 1018 patients with melanoma by classic Coxre-gression and treestructured survival analysis at a major referral center: Implications on the future of cancer staging // Surgery. - 2002. - Vol. 32, № 4. - P. 589-602.
6. Balch C.M., Soong S.J., Atkins M.B. An evidence-based staging system for cutaneous melanoma // CA Cancer J. Clin. - 2004. - Vol. 54, № 3. - P. 131-149.
7. Engudanos N.E., Martinez O.V, Estrada B.R. et al. Prognostic factors of localized malignant melanoma: study of 639 patients // Med Clin (Bare). - 2005. - Vol. 124, № 10. - P. 361-367.
8. Vollmer R.T. Malignant melanoma. A multivariate analysis of prognostic factors // Patol. Ann. - 1989. - Vol. 24. - P. 383-392.
9. Zettersten E., Shaikh L., Ramirez R., Kashani-Sabet M. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma // Surg Clin North Am. - 2003. - Vol. 83, № 1. - P. 61-75.
Координаты для связи с авторами: Марочко Андрей Юрьевич - доктор мед. наук, профессор кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-76-09-77; Вавринчук Александр Сергеевич - ассистент кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ; Беков Сергей Викторович - зав. патологоанатомическим отделением ККЦО.
