CC BY
270
УДК 616-006; 616-5 И. Н. Чупров
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ ТИПОВ РОСТА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Базальноклеточный рак кожи (БКРК) представляет собой гетерогенную по клиническим проявлениям группу опухолей [1, 2]. Неоднократно отмечалось, что по биологическому поведению разные виды БКРК можно условно разделить на неагрессивные и агрессивные (рецидивирующие, проникающие, метастазирующие) формы [3].
В современной морфологической классификации опухолей кожи ВОЗ (Lyon, 2006) [4] кроме традиционных гистологических форм впервые присутствуют формы роста БКРК. По этому параметру принято выделять поверхностный, нодулярный, микро-нодулярный и инфильтративный БКРК. Их приоритетное расположение в классификации приближает последнюю по своей сути к клинико-морфологической, что является давно назревшей необходимостью. С нашей точки зрения, такие формы роста уместно именовать как гистотопографический вариант. По сути, они складываются из комплекса особых топографических соотношений и организации опухолевой паренхимы и стромы, что в совокупности формирует тот или иной тип роста опухоли.
Поверхностный БКРК характеризуется медленным интраэпидермальным ростом, гистологически представляя длительно существующие булавовидные базалоидные про-лифераты, происходящие из эпидермиса, без нарушения целостности базальной мембраны.
Нодулярный вариант роста связан с формированием четко очерченной бляшковидной опухоли, из солидных, аденоидных, кистозных гистологических структур, организованных в мелко- или крупнонодулярный гистотопографический тип. Опухолевый узел располагается, как правило, не ниже уровня придатков кожи, характеризуется экспансивным ростом, без наклонности к инвазии и разрушению тканей. Рецидивы после удаления практически отсутствуют. Именно с такими формами связан термин «базалиома». Нодулярный БКРК в некоторых случаях может переходить частично или полностью в инфильтративный тип, особенно в нижней, инвазивной своей части, что и становится определяющим в его прогнозе.
Инфильтративный вид БКРК характеризуется неправильными и нечеткими контурами с небольшим «жемчужным» валиком. Микроскопически мелкие солидные опухолевые комплексы составляют инфильтративно-рассеяный тип роста с выраженной фибропласти-кой опухолевых клеток, более глубоким уровнем инвазии. Отмечается повышенный риск развития рецидивов. Крайним проявлениям этого вида является деструирующий вариант БКРК, связанный с большими начальными размерами, значительной длительностью существования, распространением опухоли в подлежащие ткани с их разрушением, стойким
© И. Н. Чупров, 2009
изъязвлением, регулярным рецидивированием. Такой вариант определяет групповой термин «базальноклеточный рак».
Целью работы явилась клинико-морфологическая оценка различных гистотопогра-фических вариантов (типов роста) БКРК.
Материалы и методы. Изучены 1912 БКРК от 1869 больных (991 женщина и 878 мужчин). Возраст пациентов колебался от 19 до 95 лет (средний — 72,3±5,9 года). Проведена оценка образований по различным группам клинических, морфологических, иммуногистохимических показателей с использованием методов вариационной статистики.
Клиническими характеристиками БКРК явились: локализация и диаметр образования, длительность существования опухоли, наличие изъязвления, частота и быстрота развития рецидивов, соотношение с окружающими тканями.
Группа морфологических показателей БКРК включала в себя гистотопографический вариант (тип роста), выраженность нарушения целостности базальной мембраны, уровень тканевой и частота периневральной инвазии, степень пролиферативной и антиапоптоти-ческой активности, наличие структур опухоли в крае резекции, выраженность и характер клеточного инфильтрата и ангиоматоза.
Иммуногистохимическая реакция проводилась в 47 случаях БКРК с различными гистотопографическими вариантами (поверхностных — 4, крупнонодулярных — 20, мел-конодулярных — 13, инфильтративных — 10). Возраст пациентов колебался от 43 до 82 лет (средний — 68,7±2,3 года).
Полученный материал после обычной процедуры приготовления микроскопических препаратов и установления диагноза при окраске гематоксилином-эозином с уточнением гистологического и гистотопографического варианта подвергался иммуногистохимиче-скому исследованию авидин-биотин-пероксидазным методом с применением моноклональных антител к р53, Ki-67, bcl-2 («Novocastra», Великобритания), CD4, CD8, CD68, CD34, collagen IV («Dako», Дания). Для фонового окрашивания использовался гематоксилин. Были поставлены положительные и отрицательные контроли. Оценка уровня экспрессии проводилась в процентах окрашенных ядер в гнездах опухолевых клеток. Выраженность клеточной инфильтрации в БКРК вычислялась посредством подсчета клеток инфильтрата (CD4, CD8, CD68-положительных) в 10 полях зрения при увеличении 100, произвольно взятых из разных участков опухоли. Площадь сосудов (в процентном отношении к площади опухоли) подсчитывалась как в пределах самого опухолевого узла, так и в пограничной с окружающей стромой зоне с использованием иммуногистохимического маркера CD34.
Статистическую обработку данных осуществляли с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel XP. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью х2 критерия Фишера и считали статистически достоверной при значении p не больше 0,05. Выявлялись корреляционные связи между признаками. Статистически значимыми считались данные при величине абсолютного значения коэффициента корреляции r не менее 0,4.
Результаты исследования. Основные клинические характеристики БКРК. Из 1733 БКРК подавляющее большинство локализовалось в области лица и шеи — 1542 (89,0 %), реже отмечались поражения туловища — 146 случаев (8,4 %), верхней конечности — 29 (1,7 %), нижней конечности — 16 (0,9 %).
Диаметр опухоли, за который принималось максимальное расстояние от одного края до другого, колебался от 2 до 150 мм (в среднем 14,2±2,1 мм). Длительность существования
опухоли до ее удаления составила от 2 до 276 месяцев (в среднем 29,3±4,2 месяца). Рецидивы развивались в среднем в 7,8 % случаев, о которых было известно. Сроки развития рецидивов колебались от 4 до 157 месяцев (в среднем 34,7±5,1 месяца). В 253 БКРК (13,2 %) имелось изъязвление эпидермиса и поверхностных отделов дермы.
Основные морфологические показатели БКРК. Среди исследованных БКРК оказалось 132 поверхностных (6,9 %), 1193 нодулярных (62,4 %), 587 инфильтративных (30,7 %) с разной глубиной инвазии и деструкции подлежащих тканей.
Уровень инвазивного роста БКРК определялся по аналогии с предложенной С1агк для меланомы кожи: 1 уровень соответствовал внутриэпидермальному росту, 2 — в пределах сосочковой дермы, 3 — в пределах ретикулярной дермы, 4 — уровень придатков кожи,
5 — прорастание в подлежащие ткани. Среди 1843 БКРК, в которых удалось определить этот параметр, 1 уровень инвазии был у 132 (7,2 %) опухолей, 2 — у 241 (13,1 %), 3 — у 334 (18,2 %), 4 — у 851 (46,2 %), 5 — у 285 (15,5 %) образований.
В 113 БКРК (5,9 %) имелись остатки опухолевой ткани в краях резекции, в 231 случае (12,1 %) — признаки периневральной инвазии.
Для поверхностного БКРК отмечена положительная экспрессия р53 в 16,75±2,31 % единичных, не связанные друг с другом клеток, тяготеющих, впрочем, к базальному палисадообразному слою. В небольших солидных гнездах мелконодулярного варианта в 21,44±4,02 % окрашивались палисадообразные клеточные структуры. В пластах круп-нонодулярного БКРК иммунопозитивны были 31,63±5,67 % клеток, равномерно распределенных по всему образованию. В инфильтративном варианте положительная экспрессия р53 присутствовала в 63,29±9,88 % клеток с акцентом на периферию ядра.
Экспрессия К167 носила мозаичный характер, отличаясь в разных гистотопографи-ческих видах БКРК. В поверхностном варианте выявлялось 21,35±3,97 % иммунопозитив-ных клеток, в мелконодулярном — 27,33±4,12 %, в крупнонодулярном — 33,61±6,02 %, инфильтративном — 55,71±8,73 %.
Таким образом, в инфильтративном БКРК отмечался повышенный уровень пролиферативной активности по экспрессии р53 (р = 0,015) и Кь67 (р = 0,011).
Экспрессия протоонкогена Ье1-2 проявлялась как в виде интенсивной и равномерной окраски ядер, так и в виде тонкого ободка. В большинстве опухолевых гнезд положительно окрашивались группы клеток базального палисадообразного слоя, что составило для поверхностной формы 36,85±6,31 %. Менее выраженная экспрессия отмечалась в нодулярном варианте — 20,56±3,32 % клеток. В инфильтративном БКРК число иммунопозитивных опухолевых клеток составило абсолютный минимум из всех типов опухоли — 13,24±1,32 %. Снижение уровня антиапоптотической активности в инфильтративном БКРК оказалось статистически достоверно (р = 0,023).
Изменения базальной мембраны, оцененные с помощью антител к коллагену IV типа, в той или иной степени имелись в каждом случае БКРК. Состояние базальной мембраны оценивалось как целостное, имеющее разрывы, отсутствующее. В поверхностном БКРК целостность базальной мембраны была сохранена. Базальная мембрана имела разрывы или полностью отсутствовала в 11,32±1,03 % случаев нодулярного БКРК. Максимально повреждена базальная мембрана в 43,22±4,72 % случаев инфильтративного БКРК, причем отсутствие базальной мембраны встречалось даже чаще, чем нарушение ее целостности.
В поверхностном БКРК скопления клеток инфильтрата располагались в основном в верхних отделах дермы, соответственно булавовидным выростам опухолевых клеток. В среднем обнаружено 43,2±6,86 клетки на поле зрения. Для нодулярного и инфильтративного
БКРК эти показатели составили соответственно 32,2±4,54 и 29,2±3,11 клетки на поле зрения.
В поверхностном БКРК ввиду особенности этой формы подсчет производился только в пограничной области и выявил довольно большую плотность сосудов — 19,7±0,1 %. В нодулярном БКРК вне зависимости от гистологического варианта опухоли площадь сосудов в пределах опухолевого узла составила 21,2±0,7 %, несколько превышая таковой в пограничной зоне (20,5±0,6 %). В инфильтративном варианте БКРК площадь сосудов в зоне опухоли и в пограничной зоне составила соответственно 6,3±0,2 и 10,7±0,4 %.
Результаты корреляционного анализа. Корреляционные соотношения между основными клиническими и морфологическими показателями БКРК отражены в табл. 1.
Таблица 1
Корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями БКРК (г)
Клинический показатель ГТВ УИР ОКР ПНИ КИ АМ
Локализация 0,74* 0,11 0,07 0,14 0,09 0,13
Размер опухоли, мм 0,54* 0,14 0,14 0,67* 0,11 0,49*
Темп роста, мес. -0,63* 0,27 0,13 -0,15 0,07 -0,53*
Частота рецидивов, % 0,77* 0,81* 0,60* 0,55* 0,10 0,09
Время развития рецидивов, мес. -0,68* 0,22 0,21 0,21 0,20 -0,08
Наличие изъязвления 0,77* -0,21 0,24 -0,23 0,17 0,19
Примечание. Морфологические параметры: ГТВ — гистотопографический вариант, УИР — уровень инвазивного роста, ОКР — наличие структур опухоли в краях резекции, ПНИ — периневральная инвазия, КИ - клеточный инфильтрат стромы, АМ - ангиоматоз. Здесь и в табл. 2 звездочкой отмечены статистически достоверные данные.
Как видно из таблицы, более крупные размеры образования оказались у нодулярного БКРК (г = 0,54; р = 0,05) и при локализации вне головы и шеи (г = 0,58; р = 0,041). В области головы и шеи гораздо чаще встречался инфильтративный вариант БКРК (г = 0,74; р = 0,005). Наименьшая длительность существования образования также присуща инфильтративному варианту БКРК (г = -0,63; р = 0,007). Частота развития рецидивов после хирургического удаления БКРК закономерно коррелировала с наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции (г = 0,81; р = 0,004), уровнем инвазивного роста (г = 0,60; р = 0,018) и инфиль-тративным вариантом (г = 0,77; р = 0,007). Для инфильтративного БКРК было характерно раннее развитие рецидивов (г = -0,68; р = 0,04) и частое изъязвление опухоли (г = 0,77; р = 0,009). Более выраженный ангиоматоз сочетался с быстрым ростом опухоли (г = -0,53; р = 0,01) и большими ее размерами (г = 0,49; р = 0,03). Периневральная инвазия чаще наблюдалась в крупных (г = 0,67; р = 0,006) и склонных к рецидивированию (г = 0,55; р = 0,04) БКРК. Выраженность и характер клеточной инфильтрации также не имели существенных отличий в разных типах БКРК.
Корреляционные соотношения между уровнем экспрессии использованных имму-ногистохимических маркеров и основными клинико-морфологическими показателями БКРК отражены в табл. 2.
Как следует из таблицы, повышение уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (К1-67 и р53) коррелировало с более частыми рецидивами: г = 0,74 и г = 0,63 соответственно. Кроме того, уровень Кь67 сочетался с быстрым темпом роста опухоли (г = -0,61) и ранним рецидивированием (г = -0,71). Аналогичная, но обратно пропорциональная корреляция обнаружена для антиапоптотической
Таблица 2
Корреляционные связи между уровнем экспрессии иммуногистохимических маркеров и клинико-морфологическими показателями БКРК (г)
Клинический параметр Кь67 р53 Ьс1-2 Со1^еп IV
Локализация 0,08 0,13 -0,20 0,04
Размеры опухоли, мм 0,09 0,15 0,17 0,22
Темп роста, мес. -0,61* -0,18 0,63* -0,15
Частота рецидивов, % 0,74* 0,63* 0,06 0,09
Время развития рецидива, мес. 0,71* 0,23 -0,53* -0,06
Наличие изъязвления 0,13 -0,21 0,17 0,08
активности: повышение уровня Ьс1-2 коррелировало с медленным ростом опухоли (г = 0,63), поздними рецидивами (г = -0,53). Не выявлено достоверных корреляционных связей между основными клинико-морфологическими показателями БКРК и уровнем экспрессии коллагена IV типа.
Обсуждение результатов. Значительное, статистически достоверное повышение экспрессии р53 и К1-67 является неблагоприятным маркером агрессивности БКРК, что особенно выражено при инфильтративном типе роста. Схожие данные приводятся и другими авторами [5, 6]. Обнаруженное нами снижение уровня антиапоптотической активности в инфильтративном БКРК также подтверждается другими исследованиями [4]. Таким образом, по мере повышения пролиферативной и снижения антиапоптотической активности нарастают агрессивные проявления БКРК — глубокий инвазивный рост, частое и быстрое развитие рецидивов.
Сохранность базальной мембраны в поверхностном БКРК соответствует представлениям о длительном существовании этого варианта без инвазивного роста. Выраженное повреждение базальной мембраны в инфильтративном БКРК, отмечаемое и другими авторами [7], по-видимому, облегчает инвазивный рост опухоли. Местная клеточная реакция, имея тенденцию к снижению интенсивности в последовательности: поверхностный — нодулярный — инфильтративный БКРК, по всей вероятности отражает меньшую эффективность клеточной реакции при агрессивном варианте роста опухоли. Вполне закономерно выявленное усиление ангиоматоза в БКРК с быстрым темпом роста и крупными размерами образования [8].
В заключение можно сделать следующие выводы. Комплексное клиникоморфологическое исследование со статистической достоверностью установило ряд маркеров, имеющих прогностическое значение: глубокий инвазивный рост опухоли и вовлечение в опухолевый рост периферических нервов, повышение экспрессии пролиферативных маркеров р53 и Кь67 и снижение антиапоптотического маркера Ьс1-2.
Гистотопографический вариант является определяющим в классификации БКРК, максимально отвечая современному клинико-морфологическому принципу патоморфологии. При клинико-морфологическом анализе представляется рациональным выделять по крайней мере три гистотопографических варианта БКРК, различающихся по своим макро-, микроскопическим характеристикам и биологическим потенциям. К ним относятся поверхностный, нодулярный и инфильтративный БКРК. Наиболее агрессивной формой БКРК является инфильтративная, которая сочетается с целым рядом морфологических маркеров, имеющих неблагоприятное прогностическое значение.
Морфологическое заключение по БКРК должно включать в себя гистотопографи-ческий вариант, гистологическую форму, уровень инвазивного роста, наличие перинев-рального роста, изъязвления и остатков опухолевой ткани в краях резекции.
Литература
1. Молочков В. А., Снарская Е. С., Франк Г. А., Завалишина Л. Э. Иммуногистохимические особенности базально-клеточного и метатипического рака кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. 2005. № 1. С. 4-8.
2. Снарская Е. С., Молочков В. А. Базалиома. М., 2003. 324 с.
3. Asilian A., Tamizifar B. Aggressive and neglected basal cell carcinoma // Dermatol. Surg. 2005. Vol. 31. № 11. P. 1468-1471.
4. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Skin Tumour / Eds. P. E. Le Boit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasain. Lyon, 2006. 457 p.
5. Ansarin H., Daliri M., Soltani-Arabshahi R. Expression of p53 in aggressive and non-aggressive histologic variants of basal cell carcinoma // Eur. J. Dermatol. 2006. Vol. 16. № 5. P. 543-547.
6. AuepemkiateS.,Boonyaphiphat P., ThongsuksaiP. p53 expression related to the aggressive infiltrative histopathological feature of basal cell carcinoma // Histopathology. 2002. Vol. 40. № 6. P 568-573.
7. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Evaluation of basement membrane status in aggressive skin carcinomas with skull base invasion: a case-control study // Ann. Diagn. Pathol. 2005. Vol. 9. № 3. P. 130-133.
8. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Angiogenesis and skin carcinomas with skull base invasion: a case-control study // Head Neck. 2004 Vol. 26. № 5. P. 396-400.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г
