CC BY
89
УДК: 616.5-006.63-036.65
к вопросу патогенеза развития рецидивов БАзАльно-КлЕточного рАКА Кожи
л.я. розенко, Е.м. франциянц, ф.р. джабаров, К.в. макарова
«ФГУРостовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий», г. Ростов-на-дону 344037, Россия, г. Ростов-на-дону, 14линия, 63, e-mail: rnioi@list.ru
Проанализированы параметры антиокислительной (АО) системы организма у 48 пациентов с базально-клеточным раком кожи (БКРК) без рецидивов и у 21 больного, имевшего рецидивирующее течение БКРК Установлено, что при рецидивах имеется исходно низкое содержание витаминов Е и А в лимфоцитах, разнонаправленный их уровень в нейтрофилах крови. Коэффициент накопления витамина А в лимфоцитах, нейтрофилах и эритроцитах крови больных II группы после лечения остается существенно выше нормативных значений соответственно в 2,6, в 4,9 и в 1,6 раза, а по отношению к показателям больных I группы соответственно в 2,2, 4,3 и 2 раза. Эти изменения коррелируют с показателями ферментов в ткани опухоли. Целесообразно более радикальное лечение у больных с БКРК, имеющих выявленные нарушения.
Ключевые слова: базально-клеточный рак кожи, антиоксидантная система.
TO THE PROBLEM OF PATHOGENESIS OF BASAL-CELL SKIN CANCER RECURRENCES L.Ya. Rosenko, E.M. Frantziyantz, F.R. Dzhabarov, K.V Makarova Rostov Cancer Research Institute of Russian Medical Technologies, Rostov-on-Don 14, Line Street, 63, 344037, Rostov-on-Don, e-mail: rnioi@list.ru
Parameters of antioxidant system of the organism have been analyzed in 48 patients with basal-cell skin cancer without recurrences and in 21 patients matched for clinical parameters but having basal-cell skin cancer with long-term follow-up recurrence. In the group with recurrences, initially low concentration of vitamins E and A in lymphocytes and their alternate level in neutrophiles have been determined. After treatment, coefficient of accumulation of vitamin A in lymphocytes, neutrophiles and erythrocytes of blood of group II patients remains 2,6; 4,9 and 1,6 times higher than the normal limits, respectively and 2,2; 4,3 and 2 times higher compared to group I patients. These changes correlate with enzyme parameters in tumor tissue. More radical treatment is advisable for patients with basal-cell skin cancer having revealed deviations.
Key words: basal-cell skin cancer, antioxidant system.
Базально-клеточный рак кожи (БКРК) характеризуется многообразием клинических проявлений, в частности склонностью к реци-дивированию, которое варьирует в достаточно больших пределах от 2-7 % до 13,6-21,6 % [4, 5, 10, 11, 15] и практически не зависит от метода лечения. Опухоль рецидивирует у 40 % больных в течение 10 лет после лечения, и нередки случаи длительного (годами) неэффективного лечения базалиомы [9]. Факторами, способствующими развитию рецидивов, являются: большие размеры опухоли, инфильтративно-язвенный тип роста с глубокой инвазией и пе-риневральным распространением, локализация БКРК на коже носа, носогубного треугольника либо на коже нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства [5-7, 12]. Частота рецидивирования повышается при развитии злокачественного очага на фоне факультативных
предраков кожи. Склонность к рецидивирова-нию БКРК имеет место при морфологических вариантах, характеризующихся повышенным синтезом опухолевыми клетками фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) наряду с повышением пролиферативной (р53, Ю-67) и понижением их антиапоптотической (Ьс1-2) активности [12]. Известные этиопатогенетические моменты не позволяют однозначно объяснить причины развития локализованного процесса или возникновения клинической формы с упорно рецидивирующим течением. Канцерогенные агенты, ультрафиолетовое облучение, длительный стресс, любые другие неблагоприятные воздействия на организм активируют процессы антиокислительной системы (АО), являющиеся неотъемлемой частью метаболизма организма. Считается доказанным, что нарушения механизмов и интенсивность сдвигов активности АО
системы соответствуют характеру течения заболевания, а в организме-опухоленосителе создан заведомо неблагоприятный фон [1-3, 14].
Целью исследования явилось изучение ряда показателей состояния АО системы организма у больных с различными вариантами течения БКРК.
Материал и методы
В ретроспективное исследование вошли 69 больных с морфологически верифицированным БКРК стадии Т^0М которые были распределены на 2 группы независимо от варианта использованного лечения. В I группу были включены 48 больных с пролеченным локализованным очагом рака без признаков рецидивирования (БР) процесса в течение 3 лет. Вторую (II) группу составил 21 пациент с 2-4-кратным морфологически установленным рецидивом (Р) локализованного очага поражения БКРК, развивавшимся через 9-12 мес в зоне любого лечебного воздействия.
У сопоставимых по возрасту больных первичный очаг в подавляющем большинстве случаев локализовался на коже лица, включая орбитальную зону и веки, в том числе в I группе у 37 из 48 (77,1 %), во II - у 15 из 21 (71,4 %) пациента. На коже туловища и конечностей - у 10,4 % и
14.3 % больных соответственно. В остальных случаях очаги поражения располагались на коже волосистой части головы, на шее и ушных раковинах. В I группе с Т1К0М0 и Т2К0М0 было соответственно - 66,7 % и 33,3 %, во II группе - 57,1 % и 42,9 % больных. В I и II группах нодулярный (крупно- и мелкоузловой) рост опухоли имелся соответственно у 43,8 % и у 42,9 % больных; поверхностная (экземоподобная или рубцово-атрофичная) форма - у 33,3 % и 38,1 %; инфильтративно-язвенное поражение - у 14,6 % и 9,5 % пациентов; с включением пигмента - у
8.3 % и 9,5 % больных. Гистологические варианты БКРК были также однотипны: поверхностный мультицентрический - у 31,3 % больных в I группе, у 47,6 % - во II. Соответственно по группам солидно-аденоидный вариант (нодулярный) -в 60,4 % и в 42,9 % случаев. С придатковой дифференцировкой - у 8,3 % и у 9,5 % человек соответственно.
До начала и через 2 мес после проведения любого варианта лечения у всех больных с
БКРК в плазме, эритроцитах, лимфоцитах и нейтрофилах крови больных по стандартным методикам определяли уровень витаминов А и Е как показатель активности неферментативного звена АО защиты. Параллельно были вычислены коэффициенты их накопления. Лимфоциты и нейтрофилы выделяли из гепа-ринизированной крови в градиентах плотности фикол-верографин с последующим подсчетом клеток в камере Горяева. При анализе показателей ферментативного звена исследовали: активность супероксиддисмутазы (СОД); суммарную перекисную активность (СПА); активность каталазы. Контрольную группу по АО системе организма составили 20 здоровых доноров соответствующего возраста. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по ^критериям Стъюдента и углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение
У всех больных с БКРК, вошедших в исследование, были проанализированы основные параметры АО системы. На основании ретроспективного клинического анализа больные были разделены на указанные выше группы. Динамика показателей неферментативного звена АО системы в сравниваемых группах представлена в табл. 1. Установлено, что до лечения содержание витамина Е в лимфоцитах и нейтрофилах крови больных I группы существенно превышало нормативные значения соответственно в 2,3 и в 2,7 раза. Во II группе. напротив, было выявлено существенное снижение этих показателей в лимфоцитах в 4,8 раза и в нейтрофилах в 1,7 раза по отношению к норме и соответственно в 11 и в 4,6 раза в сравнении с группой без рецидивов. При этом во II группе наблюдалось снижение содержания витамина Е и в эритроцитах в 1,8 и в 2,5 раза соответственно в отношении как нормы, так и показателей I группы пациентов.
В группе с «Р» уровень витамина А в лимфоцитах был существенно ниже нормы и показателей в I группе, а в нейтрофилах, наоборот, выше соответствующих показателей в среднем
Таблица 1
уровни витаминов Е и а и коэффициенты их накопления в плазме и форменных элементах крови больных с различными вариантами течения рака кожи
Показатели Группы больных Норма
Без рецидива Рецидивирующие
До лечения После лечения До лечения После лечения
Витамин Е
Лимфоциты 17,6 ± 1,8л 7,4 ± 1,7* 1,6 ± 0,3Л# 4,2 ± 1,1л*# 7,7 ± 1,2
Нейтрофилы 24,7 ± 3,1л 10,8 ± 2,6* 5,4 ± 1,2л# 6,3 ± 0,9 9,2 ± 1,4
Плазма (пл) 0,51 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,53 ± 0,06 0,51 ± 0,08 0,53 ± 0,07
Эритроциты 1,2 ± 0,2 1,4 ± 0,2 0,7 ± 0,07л# 1,0 ± 0,1* 1,3 ± 0,3
Витамин А
Лимфоциты 8,2 ± 1,8 6,1 ± 0,9 3,9 ± 0,8л# 4,7 ± 0,4 5,1 ± 0,4
Нейтрофилы 3,7 ± 0,9 4,0 ± 0,9 8,3 ± 1,2л# 6,2 ± 1,0 4,0 ± 0,8
Плазма (пл) 0,36 ± 0,07л 0,93 ± 0,06* 0,36 ± 0,07л 0,34 ± 0,05л# 1,1 ± 0,08
Эритроциты 0,6 ± 0,1л 0,83 ± 0,07* 0,5 ± 0,04л 0,6 ± 0,08л# 0,97 ± 0,07
Коэффициент накопления витамина Е
Лимфоциты /пл 37,5 ± 4,9Л 12,8 ± 1,9 3,1 ± 0,9Л# 8,1 ± 2,0* 14,0 ± 3,3
Нейтрофилы/пл 55,0 ± 5,9Л 18,0 ± 2,5 11,2 ± 1,6# 12,1 ± 1,9# 18,4 ±3,8
Эритроциты/пл 2,1 ± 0,8 2,3 ± 0,5 1,3 ± 0,2л 1,97 ± 0,3 1,98 ± 0,2
Коэффициент накопления витамина А
Лимфоциты/пл 29,8 ± 4,6л 6,7 ± 1,1 10,8 ± 2,1л# 14,6 ± 2,3Л# 5,7 ± 1,2
Нейтрофилы/пл 11,3 ± 1,8л 4,1 ± 0,9 24,0 ± 2,3Л# 17,5 ± 3,1л# 3,6 ± 0,8
Эритроциты/пл 1,8 ± 0,1л 0,89 ± 0,09 1,5 ± 0,09л# 1,8 ± 0,09л# 0,92 ± 0,07
Примечания: единицы измерения показателей: лимфоциты и нейтрофилы - мг белка/106, плазма и эритроциты - ед/мл; * - различия статистически значимы внутри группы до и после лечения (р<0,05); Л - различия статистически значимы по сравнению с показателями у доноров (р<0,05); # - различия статистически значимы по сравнению с группой больных без рецидивов (р<0,05).
в 2 раза. При этом в обеих группах содержание витамина А было существенно ниже нормативных значений в плазме и эритроцитах, что может свидетельствовать о том, что в их мембранах имеют место глубокие структурнофункциональные нарушения.
После проведенного лечения отмечена тенденция к нормализации показателей неферментативного звена АО системы в крови больных «БР». Напротив, у больных с «Р» сохранялось низкое содержание витамина Е в лимфоцитах соответственно по отношению к норме и I группе в 1,8 раза, а витамина А в эритроцитах в 1,6 раза и в 1,4 раза.
Известно, что для нормального функционирования организма, прежде всего, имеет значение не абсолютное содержание каких-либо веществ, а сложные системы их взаимосвязи и взаимная регуляция. С этих позиций было интересно изучить коэффициенты накопления (Кн) витаминов А и Е в форменных элементах крови,
определяемые как отношение содержания данных витаминов в клетках крови к их уровню в плазме (табл. 1). Выявлено, что в конце лечения Кн витаминов антиоксидантов в иммуноком-петентных клетках больных «БР» полностью нормализовались. Этого не произошло в группе пациентов с развившимся впоследствии рецидивом БКРК. Так, Кн витамина А в лимфоцитах, нейтрофилах и эритроцитах крови больных с «Р» остался существенно выше нормативных значений соответственно в 2,6, 4,9 и 1,6 раза, а по отношению к показателям больных «БР» соответственно в 2,2, 4,3 и 2 раза. Кн витамина Е в нейтрофилах остался в конце лечения на
32,8 % ниже значения аналогичного показателя в I группе, который в этот срок находился в пределах нормы.
Итак, по исходным данным отличительной особенностью больных с рецидивным течением процесса является исходно низкое содержание витаминов Е и А в лимфоцитах, разнонаправлен-
Таблица 2
показатели ферментативного звена в плазме и форменных элементах крови больных с различным вариантом течения рака кожи
Показатели Группы больных Норма
Без рецидива Рецидивирующие
До лечения После лечения До лечения После лечения
Каталаза
Лимфоциты 3,5 ± 0,5 5,1 ± 1,1 2,9 ± 0,4 3,1 ± 0,3 4,6 ± 0,8
Нейтрофилы 4,1 ± 0,7 5,3 ± 0,8 3,2 ± 0,2 3,6 ± 0,3# 5,0 ± 1,0
Плазма 98,1 ± 8,4Л 67,4 ± 6,6 84,7 ± 7,2 92,5 ± 6,9# 76,85 ± 5,8
Эритроциты 3642,6 ± 166,3л 3347,4 ± 170,2л 3572,3 ± 164ДЛ 3605 ± 152,9л 1772,7 ± 15
Суммарная пероксидазная активность (СПА)
Лимфоциты 0,02 ± 0,009 0,02 ± 0,005 0,03 ± 0,001 0,03 ± 0,001 0,03 ± 0,004
Нейтрофилы 0,07 ± 0,001 0,05 ± 0,01 0,09 ± 0,02 0,12 ± 0,02л*# 0,049 ± 0,008
Плазма 2,9 ± 0,9 1,9 ± 0,6 7,6 ± 1,9 л# 5,5 ± 1,8л# 1,8 ± 0,5
Супероксиддисмутаза (СОД)
Лизат 155,8 ± 14,7 146,1 ± 7,7Л 139 ± 13,5л 145 ± 13,1л* 171,5 ± 1,1
Лимфоциты 0,04 ± 0,005л 0,08 ± 0,003л 0,1 ± 0,04л 0,04 ± 0,003л*# 0,38 ± 0,05
Нейтрофилы 0,38 ± 0,07 0,36 ± 0,08 0,08 ± 0,01л 0,52 ± 0,06л* 0,3 ± 0,05
Значения коэф( жциента СОД/СПА
Лимфоциты 2,7 ± 0,9Л 4,2 ± 0,5Л 3,5 ± 0,6л 1,4 ± 0,07л*# 9,1 ± 1,0
Нейтрофилы 5,5 ± 1,4Л 7,2 ± 1,4 1,1 ± 0,4Л# 4,3 ± 0,6л* 7,3 ± 0,9
Примечания: единицы измерения показателей: лимфоциты и нейтрофилы - мг белка/106, плазма и эритроциты - ед/мл; * - различия статистически значимы внутри группы до и после лечения (р<0,05); л - различия статистически значимы по сравнению с показателями у доноров (р<0,05); # - различия статистически значимы по сравнению с группой больных без рецидивов (р<0,05).
ный их уровень в нейтрофилах крови, что может являться отражением нарушения метаболизма иммунокомпетентных клеток, которым отводится вполне определенная роль в патогенезе опухолевого роста. При этом рост большинства опухолей у человека сопровождается низким содержанием антиоксидантов в крови. В конце лечения показатели неферментативного звена оказываются на высоком уровне, характерном для исходных данных больных I группы. При этом отмечался диссонанс между уровнем витамина А и коэффициентом его накопления в соответствующих клетках крови. Задерживание этого витамина мембранами лимфоцитов и нейтрофилов может приводить к изменению их функций, поскольку витамин А необходим для реализации специфического действия иммуно-компетентных клеток [8]
Уже установлена тесная связь ферментативного и неферментативного звеньев системы АО защиты как единого функционального образования. Экспериментальными исследованиями установлено, что активность СОД снижается в
организме животных, начиная с ранних стадий опухолевого роста, и достигает минимального значения к моменту их гибели [13].
Показатели ферментативного звена АО системы (табл. 2) свидетельствуют об определенных различиях, имеющихся у больных сравниваемых групп. Было установлено, что в целом до лечения для всех больных с БКРК было характерно достоверное повышение активности каталазы в эритроцитах по сравнению с нормой, в среднем, в 2 раза и существенное снижение активности СОД в лимфоцитах - в 9,5 раза в I группе и в
3,8 раза во II группе. При этом в случаях с рецидивным процессом отмечено существенное повышение СПА в плазме - выше показателей у доноров в 4,2 раза и в 2,6 раза по сравнению с показателями «БР». За счет очень низкой активности СОД исходное соотношение СОД/СПА в нейтрофилах у больных с «Р» было почти в 7 раз ниже нормы и в 5 раз ниже значений больных «БР». У больных I группы после лечения наступила либо нормализация большинства показателей ферментативного звена, либо сохране-
Таблица 3
показатели ферментативных и неферментативных антиокисидантов в ткани здоровой кожи и БКрК
Показатели БКРК без рецидива (п=25) Ткань рецидива БКРК (п=18) Здоровая кожа (контроль) (п=20)
Витамин Е 2,1 ± 0,3 8,5 ± 0,5Л* 1,8 ± 0,3
Витамин А 0,7 ± 0,1 4 2,7 ± 0,6л* 0,6 ± 0,1
СОД 1,6 ± 0,4 4,5 ± 0,5Л* 2,7 ± 0,8
СПА 15,9 ± 1,1л 9,2 ± 0,9Л* 28,5 ± 1,6
СОД/СПА 0,15 ± 0,02 0,6 ± 0,1л* 0,12 ± 0,03
Каталаза 13,8 ± 1,4 17,0 ± 1,1 12,2 ± 1,1
Примечания: * - различия статистически значимы по сравнению с группой больных без рецидивов (р<0,05); Л - различия статистически значимы по сравнению с показателями у доноров (р<0,05).
ние их исходного уровня. В противоположность этому во II группе после лечения сохранялся дисбаланс в работе ферментативного каскада АО-ферментов, проявляющийся в дальнейшем падении соотношения СОД/СПА в лимфоцитах ниже нормы в 6,5 раза, в 3 раза от показателей I группы и в 2,5 раза от исходных значений. При этом восстановление СОД/СПА в нейтрофилах произошло лишь на 25 %.
После оперативных вмешательств нами для анализа особенностей АО статуса была исследована ткань 20 образцов здоровой кожи, 25 очагов БКРК и 18 образцов повторно иссеченных рецидивов рака (табл. 3). Обнаружено, что в ткани рецидива содержание витаминов А и Е было выше по сравнению со здоровой кожей в 4,5 и 4,7 раза соответственно. Показатели звеньев АО системы в ткани больных I группы не отличались от контрольных значений. В рецидивной ткани активность СОД была на 66,7 % выше, чем в здоровой коже, а СПА, напротив, в 3,1 раза ниже. Коэффициент СОД/СПА был ниже, в среднем, в 2 раза, чем в I группе и нормативных данных.
Таким образом, впервые выявлены существенные различия накопления ферментативных и неферментативных антиоксидантов в тканях с различными вариантами течения БКРК, имеющих, по-видимому, важное патогенетическое значение в формировании рецидива рака кожи. Анализируя результаты настоящего исследования, можно отметить, что развитие рецидивов БКРК связано с активацией антирадикальной
и антиокислительной активности ткани, обусловливающей повышенную пролиферативную способность элементов дермы, нарушающей как процессы клеточного деления, так и процессы контактного торможения, связанные с конфор-мационными переходами в мембранах клеток. Такое состояние АО статуса ткани сопряжено со снижением уровня антиокислительных факторов в клетках периферической крови, участвующих в реализации иммунного ответа организма, может способствовать состоянию иммуносупрессии, что, в свою очередь усугубляет течение злокачественного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнян А.В., Прокопенко В.М., Бурмистров С.О. и др. Свободнорадикальные процессы в сыворотке крови, печени и тонкой кишке при канцерогенезе, индуцируемом 1,2-диме-тилгидразином у крыс // Вопросы онкологии. 1997. Т. 43, № 6. С. 618-622.
2. Барсуков В.Ю., Темников Р.А., Чеснокова Н.П. Состояние процессов липопероксидации у больных при раковом поражении прямой кишки // Тезисы докладов V Международной конференции «Биоантиоксидант». М., 1998. С. 197-198.
3. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов биологических мембран. М.: Медицина, 1972.
4. Доможирова А.С., Васильченко М.В. Лучевое лечение базально-клеточного рака кожи лица // Стандартизация в онкологии. Челябинск, 2002. С. 67-69.
5. Курдина М.И., Тымчишина М.В. Выявление злокачественных опухолей кожи при диспансеризации // Тезисы I съезда онкологов. СПб.; М., 1996. Ч. II. С. 402.
6. Панова И.Е., Усова Р.А., Семенова Л.Е. и др. Тактика лечения различных клинических форм базально-клеточного рака периокулярной локализации // Стандартизация в онкологии. Челябинск, 2002. С. 44-46.
7. Панова И.Е. Рецидивирование базально-клеточного рака кожи век // РМЖ. Приложение Клиническая офтальмология. 2006. Т. 7, № 1. С.11-14.
8. Плецитый К.Д., Лидак М.Ю. Витамин А и синтетические ретиноиды в иммунологии и онкологии. Рига, 1984.
9. Рындин В.Д., Петрович П.И., Красницкий Ю.Н. и др. Длительное рецидивирующее течение базалиомы с метастазами в легкое // Клиническая медицина. 1988. № 12. С. 101-103.
10. Савельева А.Е. Факторы риска развития рецидивов базально-клеточного рака кожи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 24 с.
11. Усова Р.А. Базально-клеточный рак кожи век: эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика: Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2002.
12. Чупров И.Н. Особенности рецидивирования базальноклеточного рака кожи // Материалы Всероссийской конференции
с международным участием: 100-летие Российского общества патологоанатомов. СПб., 2009. С. 345-347.
13. Avila MA., Fuchs A.J., Lusshg E.B. Total liver superoxide dismutase and serum ceruloplasmin oxidase activities along with murine mammary tumor growth // J. Exp. Clin. cancer. Res. 1988. Vol. 7 (3). P. 187-191.
14. Ebbehoj E., Langkjer S.T. Comparison between different parameters of cell viability. In vitro studies in a human cervix cancer cell line // J. Exp. Clin. Cancer Res. 1995. Vol. 14 (1). P. 95-101.
15. RandleH.W. Basal cell carcinoma. Identification and treatment of the high-risk patient // Derm. Surg. 1996. Vol. 22 (3). P. 255-261.
Поступила 10.02.10
