CC BY
30
Оригшальж дослiдження
Original Researches
УДК 616.921.5-091 -053.9''2015/2016» DOI: 10.22141/2312-413x.3.12.2016.81718
ДОМАШЕНКО О.Н., СЛЮСАРЬ Е.А., СИНЯКОВ К.Е., АЛЕКСЕЕВА Е.С., ВАКУЛЕНКО С.В. Центральная городская клиническая больница № 1, г. Донецк
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА A(H1N1)PDM В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ 2015-2016 гг. У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Резюме. Цель исследования: изучить клиническое течение гриппа A(H1N1), гриппозной пневмонии, патоморфологические изменения в легких у лиц пожилого возраста в периоде 2015-2016 гг. Материал и методы. В эпидемический период 2015-2016 гг. в ЦГКБ № 1 г. Донецка под наблюдением находилось 36 больных гриппом A(H1N1) в возрасте 60-84 лет (мужчин — 24, женщин — 12). У 24 заболевших (66,7 %) диагностирован грипп с пневмонией. У 33,3 % диагноз гриппа A(H1N1) подтвержден серологическим методом (реакцией торможения гемагглютинации), у 63,9 % — исследованием полимеразной цепной реакции, в том числе у 87,5 % умерших пациентов. Результаты исследования. У всех пациентов на протяжении 5 лет до заболевания отсутствовали указания на вакцинацию против гриппа. На 5-9-й день болезни госпитализированы 66,7 % больных, 1 пациентка (2,8 %) поступила в отделение через 2 недели от начала заболевания. У 41,7 % больных неосложненным гриппом наблюдался выраженный синдром интоксикации с первых суток заболевания. Длительность лихорадки составила 8,7 ± 2,6 дня. Все пожилые пациенты с неосложненным гриппом выздоровели. У 24 больных (66,7 %) установлен диагноз «грипп с пневмонией». У 36,1 % пациентов пневмония имела тотальный или субтотальный характер, осложненный дыхательной недостаточностью II-III степени. Противовирусное лечение осельтамивиром (Tamiflu) пациенты с гриппом и гриппозной пневмонией не получали из-за отсутствия препарата в аптечной сети в условиях локального вооруженного конфликта. Антибактериальная терапия включала внутривенное введение меропенема, защищенные цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны, макролиды в обычных дозах. Оксигенотерапия была обязательным условием комплексной терапии больных гриппозной пневмонией через лицевую маску, герметическую маску с резервуарным мешком, через герметическую маску с опорой выдоха (положительное давление конца выдоха), неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Патогенетическая терапия включала рестриктивный тип инфузионной терапии, была направлена на купирование отека легких и респираторного дистресс-синдрома, коррекцию анемии, артериального давления и уровня глюкозы, назначение бронхомуколитиков. Из обследованных 36 больных пожилого возраста с гриппозной пневмонией умерли 16 (летальность — 44,4 %). Выводы. Летальность от гриппозной пневмонии у лиц пожилого возраста в регионе локального вооруженного конфликта характеризовалась высоким показателем вследствие отсутствия вакцинации против гриппа и противовирусной терапии, позднего обращения за медицинской помощью, а также наличия тяжелых хронических фоновых заболеваний. Ключевые слова: грипп A(H1N1), пневмония, пожилые лица.
Введение
Грипп является актуальной проблемой здравоохранения в связи с массовостью поражения населения (30—50 %) и высокой летальностью (250 000— 500 000 случаев смерти) в период сезонных эпидемий [1, 6]. Пожилые люди старше 65 лет относятся к группе риска развития осложненных форм гриппа, ассоциированных с высокой летальностью [5, 6]. В период эпидемии гриппа A(H1N1)pdm09 в России у лиц старше 65 лет регистрировалась минимальная заболеваемость (1,3 на 100 человек), что в 1,6 раза ниже, чем в молодом возрасте, однако 12,8 % смертельных исходов приходилось на лиц в возрасте от 54 до 64 лет, а 2,4 % — на лиц старше 65 лет [3, 4]. Вместе с тем имеются данные, что к группам повышенного риска возникновения леталь-
ных исходов от гриппа в период пандемического сезона 2009—2010 гг. принадлежали лица молодого и зрелого возраста (от 18 до 64 лет) [2].
Цель исследования: изучить клиническое течение гриппа А(НШ1), гриппозной пневмонии, патоморфологические изменения в легких у лиц пожилого возраста в периоде 2015—2016 гг.
Адрес для переписки с авторами: Домашенко Ольга Николаевна E-mail: o domashenko@mail.ru
© Домашенко О.Н., Слюсарь Е.А., Синяков К.Е.,
Алексеева Е.С., Вакуленко С.В., 2016 © «Актуальная инфектология», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Материал и методы
В эпидемический период 2015—2016 гг. в ЦГКБ № 1 г. Донецка под наблюдением находилось 36 больных гриппом А(НШ1) в возрасте 60—84 лет (мужчин — 24, женщин — 12). У 24 заболевших (66,7 %) диагностирован грипп с пневмонией. У 33,3 % диагноз гриппа А(НШ1) подтвержден серологическим методом (реакцией торможения гемагглютинации), у 63,9 % — исследованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), в том числе у 87,5 % умерших пациентов. Лабораторный мониторинг включал выполнение клинического анализа крови с учетом тромбоцитов, коагулограммы, определение глюкозы, билирубина, аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинина, общего белка, электролитов, кислотно-щелочного баланса, бактериологическое исследование носоглоточной слизи, мокроты (при ее наличии), крови и мочи (по показаниям). Инструментальное обследование, помимо рентгенографии органов грудной клетки, в отдельных случаях включало спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Результаты исследования
Больные в возрасте 60—74 лет составляли 77,8 % наблюдаемых, в возрасте 75—84 лет — 22,2 %. Все пациенты были городскими жителями, у всех на протяжении 5 лет до заболевания отсутствовали указания на вакцинацию против гриппа. О контакте с больными грип-поподобными заболеваниями на протяжении 7 дней до появления первых клинических проявлений болезни сообщили 30,6 % пациентов. Среди сопутствующих заболеваний отмечены ишемическая болезнь сердца (47,2 %), гипертоническая болезнь (22,2 %), хроническая обструктивная болезнь легких (19,4 %), постинфарктный кардиосклероз (16,7 %), сахарный диабет (13,8 %), состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (8,3 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (8,3 %), хронический панкреатит (5,6 %), хроническая анемия (2,8 %), хронический гипотиреоз (5,6 %), аллергический дерматит (5,6 %).
В первый день болезни госпитализированы 3 пациента (8,3 %), на 2-4-й день — 22,2 %, на 5-9-й — 66,7 %. Одна пациентка (2,8 %) поступила в отделение интенсивной терапии через 2 недели от начала заболевания. Острое начало заболевания отмечено у 94,4 % больных, при этом у 41,7 % наблюдался выраженный синдром интоксикации с первых суток заболевания (озноб, повышение температуры тела до 39,0 °С и выше, головная боль, ломота в теле), у остальных пациентов интоксикация была умеренной, температура тела не превышала 38,8 °С. У 30,6 % больных наблюдался умеренный насморк, у 11,1 % — боль в горле, у 75 % — головная боль, у 41,7 % — боль в мышцах. У 91,7 % заболевших грипп сопровождался сухим непродуктивным кашлем. У 12 больных (33,3 %) с неосложненным течением гриппа средний показатель сатурации кислорода — 94,6 ± 6,1 %; частота дыхательных движений (ЧДД) — 24,2 ± 2,9 в 1 мин; частота сердечных сокращений
(ЧСС) — 96,3 ± 4,5 в 1 мин; артериальное давление (АД) — 115/80 мм рт.ст. В анализе крови: эритроциты — 3,75 ± 1,60 • 1012/л, гемоглобин — 122,0 ± 4,5 г/л, незначительный палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 7,0 ± 1,9 %, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — 27,4 ± 2,1 мм/час. Среднее содержание лейкоцитов в периферической крови — 5,3 ± 1,4 • 109/л. Длительность лихорадки составила 8,7 ± 2,6 дня. Все пожилые пациенты с неосложнен-ным гриппом выздоровели.
У 24 больных (66,7 %) установлен диагноз «грипп с пневмонией». У 63,9 % больных с первичной гриппозной пневмонией наблюдалась одышка, возникшая преимущественно на догоспитальном этапе, при этом у 1/4 одышка появилась с 1-2-го дня и еще у 25 % — с 3-го дня болезни. Рентгенологически двусторонний долевой процесс в легких диагностирован у 16,7 % пациентов, двусторонняя полисегментарная пневмония — у 50 %. Первично госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) 13 больных с гриппозной пневмонией (36,1 %). В данной группе больных пневмония имела тотальный или субтотальный характер, осложненный дыхательной недостаточностью II-III степени. Средний показатель сатурации кислорода у госпитализированных в ОИТ больных с гриппозной пневмонией — 84,3 ± 5,3 %; ЧДД — 27,0 ± 3,1 в 1 мин; ЧСС — 94,0 ± 4,2 в 1 мин; АД — 100/70 мм рт.ст. Исследование анализа крови выявило анемию (эр. — 3,26 ± 1,30 • 1012/л, Hb — 102,3 ± 4,2 г/л), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 36,0 ± 2,6 %, резкое повышение СОЭ — 64,8 ± 2,7 мм/час. Среднее содержание лейкоцитов в периферической крови — 6,7 ± 1,9 • 109/л. У 7 из 24 больных (29,2 %) с гриппозной пневмонией на фоне полиорганной недостаточности выявлены повышение АЛТ, креатинина, мочевины, снижение тромбоцитов, общего белка, протеинурия, цилиндрурия, гематурия.
У 7 из 36 обследованных больных (19,4 %) из носоглоточной слизи выделены Str.pneumoniae, у 6 (16,7 %) — St.aureus, из мочи у 3 (8,3 %) — E.coli.
Противовирусное лечение осельтамивиром (Tamiflu) пациенты гриппом и гриппозной пневмонией не получали из-за отсутствия препарата в аптечной сети в условиях локального вооруженного конфликта. Антибактериальная терапия включала внутривенное введение меропенема, защищенные цефалоспо-рины III поколения, респираторные фторхинолоны, макролиды в обычных дозах. Оксигенотерапия была обязательным условием комплексной терапии больных гриппозной пневмонией через лицевую маску, герметическую маску с резервуарным мешком, через герметическую маску с опорой выдоха (положительное давление конца выдоха), неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Патогенетическая терапия включала рестриктивный тип инфузионной терапии, постельный режим, перкуссионный массаж грудной клетки, полноценное энтеральное питание. Синдро-мальная терапия была направлена на купирование отека легких и респираторного дистресс-синдрома,
коррекцию анемии, АД и уровня глюкозы, назначение бронхомуколитиков. За эпидемический период 2015— 2016 гг. из обследованных нами 36 больных пожилого возраста с гриппозной пневмонией умерли 16 (летальность — 44,4 %). Изменения в легких носили характер сливной интерстициальной и паренхиматозной пневмонии с серозным, геморрагическим и фибринозным характером экссудата, с выраженной дистрофией и десквамацией альвеолярного эпителия. В отдельных случаях при длительности заболевания более 10 дней наблюдались очаги с гиалиновыми мембранами и кар-нификацией. В отличие от эпидемического периода 2009—2010 гг., когда в органах дыхания определялась картина катарально-геморрагического и язвенно-некротического трахеобронхита, у умерших больных в 2015—2016 гг. наблюдался катарально-дескваматив-ный трахеобронхит. В 2009—2010 гг. преобладала геморрагическая пневмония, в 2015—2016 гг. пневмония преимущественно была серозно-десквамативной. Однако в 7 случаях (19,4 %) выявлена геморрагическая пневмония: в 6 — в виде очаговых и мелкоочаговых поражений, в 1 — диффузная геморрагическая пневмония.
Выводы
1. У 41,7 % больных пожилого возраста наблюдалось тяжелое течение неосложненного гриппа А(НШ1).
2. У 66,7 % лиц пожилого возраста грипп А(НШ1) осложнился развитием первичной гриппозной пневмонии с двусторонним поражением легких, при этом у 36,1 % больных воспалительный процесс имел тотальное или субтотальное распространение.
3. Патоморфологические изменения в легких носили характер сливной интерстициальной и паренхиматозной пневмонии с серозным, геморрагическим и фибринозным характером экссудата, с выраженной дистрофией и десквамацией альвеолярного эпителия.
4. У 33,3 % диагноз гриппа А(НШ1) подтвержден серологическим методом (реакцией торможения ге-
магглютинации), у 63,9 % — ПЦР, в том числе у 87,5 % умерших пациентов.
5. Летальность от гриппозной пневмонии у лиц пожилого возраста в регионе локального вооруженного конфликта характеризовалась высоким показателем (44,4 %) вследствие отсутствия вакцинации против гриппа и противовирусной терапии, позднего обращения за медицинской помощью, а также наличием тяжелых хронических фоновых заболеваний.
Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие конфликта финансовых/нефинансовых интересов, связанных с написанием статьи.
Список литературы
1. Гендон Ю.З. Высокая эффективность и безопасность вирусных вакцин и бездоказательная критика / Ю.З. Гендон // Вопросы вирусологии. — 2013. — № 6(58). — С. 5-13.
2. Голубка О.С. Оцтка наслiдкiв тяжких форм грипу та летальностi серед о^б груп ризику в пандемiчному сезот 2009—2010 рошв в Украiнi / О. С. Голубка, О.В. Онищенко, А.П. МИроненко // Профыактична медицина. — 2013. — № 3-4(21). — С. 55-58.
3. Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике / Под ред. А.Г. Чучалина, Т.В. Сологуба. — СПб. : НП-Принт, 2014. — 192 с.
4. Тарасова А.А. Вакцинация против гриппа пациентов с сахарным диабетом 1-го типа /А.А. Тарасова, Е.Ф. Лукуш-кина, Е.В. Колбасина, М.А. Квасова, Н.А. Кузнецова //Актуальная инфектология. — 2015. — № 1(6). — С. 74-77.
5. Job A. Evidens of increase clinicalprotection of a MEF-59 adjuvant influenza vaccine compare to a non- adjuvantted vaccine among elderly residerts of long-term care facilitis in study /A. Job, G. Brianti, E. Zampura et al. // Epidemiology and Infectology. — 2005. — № 133. — С. 687-93.
6. WHO positionpaper on Influenza Vaccines (Wkly EpidemiolRecord). — 2005. — № 80(19). — Р. 279-287. — Available from: http:// www.who.int/immunization/documenls/Influenza_refs_final.pdf.
Получено 13.09.16 ■
Домашенко О.М., Слюсарь О.О., Синяков К.£., Олекаева К.О., Вакуленко С.В. Центральна мська клнчна лкарня № 1, м. Донецьк
ШШКО-МОРФОЛОПЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИПУ A(H1N1)PDM У EnÍAEMÍ4HÜMy nEPiOAi 2015-2016 рр.
В ООБ ПОХИЛОГО BÏKY
Резюме. Мета долдження: вивчити клшчний переб1г грипу А(НШ1), грипозно! пневмонй, патоморфолопчш змши в леге-нях в ос1б похилого вшу в перкда 2015—2016 рр. Матерiал i методы. В ещдем1чний перюд 2015—2016 рр. у ЦМКЛ № 1 м. До-нецька щд наглядом перебувало 36 хворих на грип А(НШ1) у вщ1 60—84 роив (чоловтв — 24, ж1нок — 12). У 24 хворих (66,7 %) д1агностовано грип з пневмотею. У 33,3 % д1агноз грипу А(НШ1) був щдтверджений серолопчним методом (ре-акщею гальмування гемаглютинацй), у 63,9 % — дослщженням жшмеразно! ланцюгово! реакцп, у тому числ1 у 87,5 % помер-лих пащентав. Результаты дослiдження. У вск пащентав про-тягом 5 роюв до захворювання були вщсутш вказ1вки на вак-
цинащю проти грипу. На 5-9-й день хвороби rocnn^i30BaH0 66,7 % хворих, 1 пащентка (2,8 %) надшшла до вщдшення через
2 тижн в!д початку захворювання. У 41,7 % хворих неусклад-неним грипом спостерпався виражений синдром штоксикаци
3 першо! доби захворювання. Загальна тривалiсть гарячки ста-новила 8,7 ± 2,6 дня. Ум л!™ пащенти з неускладненим грипом одужали. У 24 хворих (66,7 %) встановлено дiагноз «грип з пневмонею». У 36,1 % пащентав пневмоня мала тотальний або субтотальний характер, ускладнений дихальною недостат-нстю II-III ступеня. Противiрусне лжування осельтамiвiром (Tamiflu) пащенти на грип та грипозну пневмотю не отриму-вали через вщсуттсть препарату в аптечнш мережi в умовах ло-
кального збройного конфл1кту. Антибактер1а^ьна терап1я включала внутршньовенне введения меропенему, захищеш цефало-спорини III поколiиия, рестраторш фторхiиолоии, макролiIди в звичайиих дозах. Оксигенотерашя була обов'язковою умовою комплексно! терапй хворих на грипозну пневмонт через ли-цьову маску, герметичну маску з резервуариим мiшком, через герметичну маску з опорою видиху (позитивиий тиск кiнця ви-диху), иеiнвазивиу штучиу веитиляцш легеиiв. Патогенетична терапiя включала рестриктивиий тип шфузшио! терапп, була спрямоваиа иа к^р^ання иабряку легеиiв i респiраториого
дистрес-синдрому, корекц1ю анемп, артер1а^ьного тиску i piB-ня глюкози, призначення бронхомуколитиюв. Серед обстеже-них 36 хворих похилого в1ку на грипозну пневмонт померли 16 (летальшсть — 44,4 %). Висновки. Летальтсть вiIд грипозно! пневмонп в осiб похилого вшу в pегiонi локального збройного конфлжту характеризувалася високим показником внаслiдок вщсутносп вакцинацп проти грипу i против1русно! терапп, п1знього звернення за медичною допомогою, а також наявносп тяжких хротчних фонових захворювань.
Ключовi слова: грип A(H1N1), пневмонш, лiтнi особи.
Domashenko O.N., SlyusarE.A., SinyakovK.E., AlekseevaE.S., Vakulenko S.V. Central Municipal Clinical Hospital № 1, Donetsk
CLINICOPATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF INFLUENZA A(H1N1)PDM DURING 2015-2016 EPIDEMIC PERIOD
IN ELDERLY PERSONS
Summary. The objective of the study is to investigate clinical progression of influenza A(H1N1), influenzal pneumonia, pathomorphological pulmonary changes in the lungs in elderly persons in 2015—2016. Materials and methods. During 2015—2016 epidemic period 36 patients suffering from influenza A(H1N1) aged of 60—84 years old (24 male and 12 female patients) were attended to the Donetsk Central Municipal Clinical Hospital № 1. Influenza with pneumonia was diagnosed in 24 patients (66.7 %). In 33.3 % the diagnosis of influenza A(H1N1) was confirmed by viral serology testing (hemagglutination-inhibition test), in 63.9 % — by the polymerase chain reaction method, including 87.5 % of deceased patients. Research findings. During 5 years prior to the disease there was no history of influenza vaccination in all patients. On the 5—9th sick day 66.7 % of the patients were hospitalized, 1 female patient (2.8 %) was admitted to the department in 2 weeks after the disease onset. Apparent intoxication syndrome was observed from the first day of the disease in 41.7 % of patients with uncomplicated influenza. The duration of fever was 8.7 ± 2.6 days. All elderly patients with uncomplicated influenza recovered. Influenza complicated by pneumonia was diagnosed in 24 patients (66.7 %). In 36.1 % of patients pneumonia was total or subtotal, complicated
by respiratory failure of II—III degree of severity. Patients suffering from influenza and influenzal pneumonia did not receive antiviral treatment with oseltamyvirum (Tamiflu) due to the lack of this medicinal product in the pharmacy network under the conditions of the local armed conflict. Antibacterial therapy included intravenous meropenum, protected 3rd generation cephalosporins, respiratory fluoroquinolones, macrolides in usual dosages. Oxygen therapy was an indispensable condition for the complex treatment ofpatients with influenzal pneumonia via a facemask, airtight reservoir bag mask, airtight positive end-expiratory pressure support mask (PEEP), non-invasive ventilation. Pathogenetic therapy included a restrictive type of infusion therapy, focused on relief of pulmonary edema and respiratory distress syndrome, correction of anemia, blood pressure and glucose levels, and administration of bronchial mucolytics. Sixteen of 36 elderly patients with influenzal pneumonia died (case fatality rate was 44.4 %). Conclusion. Influenzal pneumonia mortality in elderly persons within the area of the local armed conflict was characterized by a high rate due to the lack of influenza vaccination and antiviral therapy, late presentation, as well as the presence of severe chronic background diseases.
Key words: influenza A(H1N1), pneumonia, elderly persons.
