CC BY
24
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616-002.3:616.94-053.2-08:615.37 DOI: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2019-5-62-65
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
М. П. Разин1, М. А. Аксельров2, С. В. Минаев3, Д. А. Дьяконов4,
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», 2ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», 3ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет», 4ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» Федерального медико-биологического агентства России
Разин Максим Петрович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 17.06.2019
В последние годы гнойно-септические заболевания (ГСЗ) у детей стали встречаться реже, но широкое распространение патологии и ее тяжелое течение определяют ее высокую актуальность. Цель исследования: анализ современных клинико-микробиологических закономерностей течения гнойно-септических заболеваний у детей с целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий. Материалы и методы. Авторами исследованы две группы больных: 2155 детей с деструктивными пневмониями, распространенным аппендикулярным перитонитом и острым гематогенным остеомиелитом, пролеченных в трех клиниках детской хирургии РФ в 1995-2004 гг., и 1182 больных с теми же заболеваниями, пролеченных в 2005-2014 гг. Результаты. Выяснено, что эти ГСЗ стали встречаться во втором периоде на 46,2% реже, чем в первом; наибольшее снижение количества больных характерно для деструктивных пневмоний (-53,7%) и острого гематогенного остеомиелита (-47,8%). Объяснение сложившейся ситуации авторы находят в изменении микробиологического спектры патогенов ГСЗ у детей в динамике. Заключение. Эти факторы влияют и на современные характеристики синдрома эндогенной интоксикации. При помощи корреляционного анализа было установлено, что величина реанимационного койко-дня не коррелировала с лейкоцитарным индексом интоксикации при поступлении, но находилась в прямой зависимости от уровня среднемолекулярных олиго-пептидов, который авторы рекомендуют определять в динамике.
Ключевые слова: деструктивные пневмонии, распространенный аппендикулярный перитонит, острый гематогенный остеомиелит, сепсис, среднемолекулярные олигопептиды, дети.
CLINICAL-MICROBIOLOGICAL PARALLELS OF PURULENT-SEPTIC DISEASES IN CHILDREN
M. P. Razin1, M. A. Akselrav2, S. V. Minaev3, D. A. Dyakonov4,
1Kirov State Medical University, Kirov, Russian Federation, 2Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation, 3Stavropol State Medical University, Stavropol, Russian Federation,
4The Federal State-Financed Scientific Institution Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Russian Federation
Razin Maxim Petrovich - e-mail: [email protected]
In recent years, purulent-septic diseases in children have become less common, but the widespread pathology and its severe course determine its high relevance. Purpose of the study. Analysis of modern clinical and microbiological patterns of purulent-septic diseases in children in order to optimize therapeutic and diagnostic measures. Materials and methods. The authors investigated 2 groups of patients: 2155 children with destructive pneumonia, common appendicular peritonitis and acute hematogenous osteomyelitis treated in three clinics of pediatric surgery of the Russian Federation in 1995-2004, and 1182 patients with the same diseases treated in 2005-2014. Results. It was found out that these PSD began to occur in the second period by 46,2% less than in the first; the greatest decrease in the number of patients is characteristic of destructive pneumonia (-53,7%) and acute hematogenous osteomyelitis (-47,8%). Conclusion. The authors explain the current situation by changing the microbiological spectra of the pathogens of the PSD in children over time. These factors also affect the current characteristics of the syndrome of endogenous intoxication. Using correlation analysis, it was found that the size of a resuscitation bed-day did not correlate with the leukocyte index of intoxication upon admission, but was directly dependent on the level of middle oligopeptides, which the authors recommend to determine in dynamics.
Key words: destructive pneumonia, common appendicular peritonitis, acute hematogenous osteomyelitis,
sepsis, medium molecular weight oligopeptides, children.
Актуальность
Вопросы своевременности диагностики и оптимального лечения гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в детской практике по-прежнему не теряют своей актуальности в силу широкого распространения и тяжести течения патологии [1-4]. В последние полтора-два десятилетия в большинстве регионах РФ зафиксировано существенное
уменьшение встречаемости ГСЗ с количественным изменением нозологического спектра патологии, что связывается с рядом факторов. Во-первых, существенно измененияется патоморфоз возбудителей этих заболеваний, во-вторых, в клиническую практику все шире внедряются современные методы диагностики, что позволяет излечивать
эти заболевания до развития септических осложнений, а в-третьих, в арсенале практического здравоохранения появляются новые более эффективные лечебные средства [5-7]. Одним из ведущих патогенетических синдромов при ГСЗ у детей является синдром эндогенной интоксикации, мы рассматриваем количественное определение его выраженности как важнейший фактор возможной оптимизации лечебных мероприятий [4-9].
Цель исследования: анализ современных клинико-микробиологических закономерностей течения гнойно-септических заболеваний у детей с целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.
Материалы и методы
Ретроспективному анализу подверглась медицинская документация лечения 3337 больных в возрасте 1-15 лет с ГСЗ, все дети лечились в палатах интенсивной терапии и реанимации (ПИТИР) клиник детской хирургии Кировского ГМУ, Ставропольского ГМУ и Тюменского ГМУ. Причем 2155 больных было пролечено в период с 1995 по 2004 год. Тогда было зафиксировано следующее распределение больных по нозологическим формам патологии: 311 больных с деструктивными пневмониями (ДП), 712 детей с распространенным аппендикулярным перитонитом (РАП) и 1132 пациента с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО). Гендерный состав больных ДП определялся соотношением мальчики/девочки как 240/171 (преобладание мальчиков в 1,4 раза), больных РАП - 355/357 (отсутствие выраженной половой дифференцировки), ОГО - 723/409 (преобладание мальчиков в 1,8 раза). Средний возраст больных ДП (М±т) равнялся 2,21 ± 0,46, РАП - 8,99 ± 2,11, ОГО - 7,23 ± 2,01. Все дети были прооперированы и получали общепринятую интенсивную терапию (инфузионная, детоксикационная, антибактериальная, гепаринотерапия, коррекция ВЭБ и КЩС, посин-дромная терапия, местное лечение). В группу 1 вошли по 100 больных с каждой из нозологических форм патологии (300 человек, слепая выборка).
По такому же принципу анализировались материалы лечения 1182 больных с ГСЗ, пролеченных в наших клиниках с 2005 по 2014 год (144 ребенка с ДП, 447 больных с РАП и 591 пациент с ОГО). Возрастно-половые характеристики больных во втором временном периоде не претерпели существенных изменений по сравнению с первым. В группу 2 также вошло по 100 больных с каждой из нозологических форм патологии (300 человек, слепая выборка).
У всех больных первой и второй групп при поступлении в стационар и перед переводом в общее хирургическое отделение определялся лейкоцитраный индекс интоксикации (ЛИИ, по Я. Я. Кальф-Калифу в модификации Т. В. Красов-ской и Н. В. Белобородовой) и уровень среднемолекуляр-ных олигопептидов (СМОП). ЛИИ = ((4Ми% + 3Ю% + 2П% + С%)х (Пл + 1))/((Л% + Мо%) + (Э + 1)), где С - сегмен-тоядерные нейтрофилы; П - палочкоядерные; Ю - юные; Ми - миелоциты; Пл - плазматические клетки, Э - эозино-филы; Мо - моноциты. За норму СМОП было принято усредненное региональное значение 0,240 ± 0,10 ед.опт.пл. У всех больных обоих хронологических периодов проводилось обязательное микробиологическое исследование биологического материала (гноя). Микробиологические исследования проводили в соответствии с требованиями
приказа МЗ РФ № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Цифровой материал обрабатывался c определением среднеарифметической величины (М), среднеквадрати-ческой ошибки (m), статистическую достоверность различий (p) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли методом вариационной статистики. Материал, полученный при исследовании у больных, сравнивали с результатами исследования указанных показателей у 300 детей того же возраста I-II групп здоровья, проживающих в г. Кирове и Кировской области, г. Ставрополе и Ставропольском крае, г. Тюмени и Тюменской области (по 100 человек из каждого региона, контрольная группа), а также группы 1 и 2 сравнивались между собой. Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Mkrosoft Ехсе1 и пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows ^а^пс., USA). Уровень статистической значимости был зафиксирован при p < 0,05. Проводился корреляционный анализ с вычислением критерия Манна-Уитни U-эмпирического и определением зоны, в которой находились результаты (значимости, неопределенности, незначимости).
Результаты и их обсуждение
Было выяснено, что для всех регионов, участвовавших в работе, фиксировалось существенное снижение больных с ГСЗ в освещаемой временной перспективе. Но одинаковая направленность вектора заболеваемости была количественно неоднозначна для различных регионов и различных нозологических форм патологии (таблица 1).
Так, более существенным снижение количества больных ГСЗ оказалось для Тюменской области (-52,9%), менее - для Ставропольского края (-38,5%). В Кировской области значительно реже стали отмечаться ОГО (-68,3%) и ДП (-58,6%); в Тюменской - ДП (-74,4%) и РАП
ТАБЛИЦА 1.
Распределение больных ГСЗ по формам и регионам, абсолютные значения
Регион Формы заболеваний Всего
ДП РАП ОГО
19952004 20052014 19952004 20052014 19952004 20052014
Кировская область 58 24 183 160 290 92 807
Ставропольский край 171 99 322 188 487 316 1583
Тюменская область 82 21 207 99 355 183 947
итого 311 144 712 447 1132 591 3337
ТАБЛИЦА 2.
Динамика заболеваемости ГСЗ в период 2005-2014 гг. по сравнению с периодом 1995-2004 гг., %
Регион Формы заболеваний Всего
ДП РАП ОГО
Кировская область -58,6 -12,6 -68,3 -48,0
Ставропольский край -42,1 -41,6 -35,1 -38,5
Тюменская область -74,4 -52,8 -48,4 -52,9
Средний показатель -53,7 -37,2 -47,8 -46,2
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Идентифицированные возбудители ОГО.
РИС. 2.
Идентифицированные возбудители РАП.
UNhS Ц1Ц I.
ОС
V MlpJiyiüCCCttll JUT£13
• ¡jfefriitluuKui; «pjdnuuJib
■ Fnlirvrt^iwt
■ ¡tlipjiyiocrcnn ',:pf'.'piiT,niL'j', Hfcteirib рпиикчи "
□ роста fet
■ murin
I qidmnidii
« FBfltlTOÜCCllS
■ Sl№H«W ч-цчи^ц IXl'1 к £ 'A'bciif hia coü «KJftikJli Р41Ч1Н111Н
ÜJMCJJ 1КГ
РИС. 3.
Идентифицированные возбудители ДП.
(-52,8%), а в Ставропольском крае существенной разницы в снижении заболеваемостью различными нозологическими формами зафиксировано не было. В среднем по материалам исследования констатировано наибольшее снижение количества больных деструктивными пневмониями (-53,7%) и острым гематогенным остеомиелитом (-47,8%) (таблица 2).
Мы связываем выявленные изменения частотных характеристик с изменением этиологического спектра возбудителей ГСЗ. Для острого гематогенного остеомиелита в первый хронологический период были характерны следующие микробиологические детерминанты. В подавляющем большинстве случаев (86,7%) из гноя больных высевался Staphylococcus aureus, значительно реже - другие возбудители (3,4% - Staphylococcus epidermidis, 2,3% -Enterococcus, 2,2% - Escherichia coli, 3,4% - другие возбудители, 2,0% - роста нет). Во втором временном периоде картина была иной: лидерство Staphylococcus aureus было уже не таким неоспоримым (75,5%), Staphylococcus epidermidis высевался у 7,4% больных, Escherichia coli у 4,5%, Staphylococcus saprophyticus - у 3,3%, Pseudomonas aeruginosa - у 2,6%, Enterococcus - у 2,5%, у 3,0% больных идентифицировались другие возбудители, а у 1,2% посев был отрицательным (рис. 1).
Таким образом, мы смогли констатировать, что порядковая значимость возбудителей ОГО у детей в динамике не подверглась существенным изменениям (с некоторым увеличением роли эпидермальных и сапрафитных стафилококков), но зафиксирован рост (в 2 раза) удельной значимости грамотрицательной микрофлоры.
Для РАП в первый временной период были характерны следующие микробиологические характеристики. В большинстве случаев (68%) из гноя больных высевалась Escherichia coli, значительно реже - другие возбудители (2,1% - Pseudomonas aeruginosa, 1,8% - Enterococcus, 0,6% - Staphylococcus, 0,3% - Serratia, в большом количестве образцов (27,2%) роста микрофлоры не выявлено). Во втором хронологическом периоде микробиологический пейзаж менялся: среди возбудителей лидировала по-прежнему Escherichia coli (77,3%), в 22,6% высевались Bacteroides, в 20,4% Staphylococcus, в 17,4% множественные ассоциации, в 15,9% Enterococcus, в 15,0% Pseudomonas Aeruginosa, в 9,4% Streptococcus pyogenes, в 2,0% Proteus, в 1,5% Enterobacter, в 3,2% другие возбудители, в 8,5% образцов роста микрофлоры не обнаружено (рис. 2).
Таким образом, в динамике мы смогли зафиксировать повышение эффективности диагностики (значительно уменьшилось количество отрицательных посевов), существенное расширение спектра патогенов, нарастание в 7 раз значимости синегнойной палочки, а также роли аэробов и бактероидов как этиологического фактора РАП у детей.
Для деструктивных пневмоний в первый хронологический период была характерна следующая микробиологическая характеристика. Чаще (32,8%) из гноя больных высевался Staphylococcus aureus, реже - такие возбудители как Staphylococcus epidermidis (20,1%), Enterococcus (12%), Staphylococcus saprophyticus (8,1%), Klebsiella pneumoniae (8%), Escherichia coli (2,2%), другие возбудители (4,5%), роста микрофлоры не обнаружено в 12,3% случаев. Во втором периоде микробиологический пейзаж менялся: 34,7% -
ТАБЛИЦА 3.
Динамика клинико-лабораторных показателей у больных 1-2-й групп
Больные ЛИИ при поступлении ЛИИ при выводе из ПИТИР СМОП при поступлении, ед.опт.пл. СМОП при выводе из ПИТИР, ед.опт.пл. Койко-день в ПИТИР
Группа 1, n = 300 6,42 ± 0,33* 3,64 ± 0,22 0,444 ± 0,020* 0,302 ± 0,003 5,32 ± 0,53
Группа 2, n = 547 6,25 ± 0,19* 2,92 ± 0,41# 0,443 ± 0,033* 0,221 ± 0,004## 3,93 ± 0,22##
Примечание: *р < 0,001 по сравнению со здоровыми; # р < 0,01 по сравнению с группой 1; ## р < 0,05 по сравнению с группой 1
Staphylococcus aureus, 22,4% - Staphylococcus epidermidis, 12,6% - Е^егосос^, 8,9% - Staphylococcus saprophyticus, 6,7% - ЕБсИепсЫа соУ, 3,8% - Klebsiella pneumoniae, 1,8% -множественные ассоциации, 2,4% - другие микроорганизмы, 6,7% - роста нет (рис. 3).
Таким образом, мы смогли констатировать, что порядковая значимость возбудителей ДП у детей не подверглась существенным изменениям в динамике, но зафиксирован рост в 3 раза удельного веса кишечной палочки как возбудителей этих заболеваний.
Изменения микробиологических характеристик ГСЗ у детей нашли свое клиническое отражение. ЛИИ у больных группы 1 при поступлении в стационар был равен 6,42 ± 0,33 (р < 0,001). Уровень СМОП фиксировался как 0,444 ± 0,020 (р < 0,001). По мере стабилизации состояния больные переводились из палаты интенсивной терапии и реанимации (ПИТИР), ЛИИ при переводе был равен 3,64 ± 0,22 (р < 0,001), уровень СМОП определялся как 0,302 ± 0,003 с той же достоверностью. Средний койко-день пребывания в ПИТИР у больных этой группы составил 5,32 ± 0,53 (таблица 3).
Нас интересовало, имеется ли корреляционная зависимость между этими важными лабораторными показателями и реанимационным койко-днем. Для этого нами был проведен корреляционный анализ, высчитывался критерий Манна-Уитни. Выяснилось, что величина реанимационного койко-дня не коррелировала с ЛИИ при поступлении (иэмп = 298, результат находится в зоне неопределенности), но коррелировала с уровнем СМОП при поступлении (иэмп = 0, результат находится в зоне значимости).
С 2005 по 2014 г. пролечено 1182 больных ГСЗ: 144 ребенка с ДП, 447 больных с РАП и 591 пациент с ОГО. Из них была сформирована группа 2, в нее вошли 124 ребенка с ДП, 206 - с РАП и 217 - с ОГО (547 больных, все получавшие НИТ). ЛИИ при переводе в общее отделение во второй группе был равен 2,92 ± 0,41 (р < 0,001), уровень СМОП равнялся 0,221 ± 0,004. Реанимационный койко-день в этой группе был равен 3,93 ± 0,22.
Таким образом, для современного течения ГСЗ у детей в настоящее время характерна более быстрая и более выраженная минимизация проявлений синдрома эндогенной интоксикации, менее длительное пребывание больных в палатах интенсивной терапии и реанимации.
Выводы
1. в 2005-2014 годах больных ГСЗ (ДП, РАП, ОГО) стало встречаться на 46,2% меньше, чем в период 1995-2004 гг.;
2. наибольшее снижение количества больных характерно для деструктивных пневмоний (-53,7%) и острого гематогенного остеомиелита (-47,8%);
3. изменения микробиологического спектра возбудителей ГСЗ в динамике связаны с клинико-лабораторными изменениями;
4. более объективным показателем по сравнению с ЛИИ, характеризующим выраженность синдрома эндогенной интоксикации, тяжесть состояния детей с ГСЗ и необходимую продолжительность интенсивной терапии у больных данной группы, является уровень СМОП, который мы рекомендуем определять в динамике.
Конфликт интересов. Двторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т.Д. Острый аппендицит у детей. М.: Медицина, 1998.
Yudin Ya.B, Prokopenko Yu.D, Fedorov K.K., Gabinskaya T.A. Ostryj appen-dicit u detej. M.: Medicina, 1998.
2. Детская хирургия. Национальное руководство / Рук. для врачей, под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова Д.Ф. М.: Гэотар-Медиа, 2009.
Detskaya hirurgiya. Nacional'noe rukovodstvo / Ruk. dlya vrachej, pod red. Isakova Yu.F, Dronova A.F. M.: Gehotar-Media, 2009.
3. Тараканов В.Д., Надгериев В.М., Луняка Д.Н., Барова Н.К. Дппендику-лярный перитонит у детей. Кубанский научный медицинский вестник. 2007. № 4-5. С. 130-133.
TarakanovV.A, NadgerievV.M, Lunyaka A.N., Barova N.K. Appendikulyarnyj peritonit u detej. Kubanskij nauchnyjmedicinskij vestnik. 2007. №4-5. S.130-133.
4. Стрелков Н.С., Разин М.П. Гематогенный остеомиелит у детей. М.: Гэотар-Медиа, 2018.
Strelkov N.S., Razin M.P. Gematogennyj osteomielit u detej. M.: Gehotar-Media, 2018.
5. Разин М.П., Лапшин В.И., Скобелев В.Д., Смоленцев М.М. Новые возможности лечения аппендикулярного перитонита в детской практике. Вятский медицинский вестник. 2015. № 2 (46). С. 97-98.
Razin M.P., Lapshin V.I., Skobelev V.A., Smolencev M.M. Novye vozmozhnosti lecheniya appendikulyarnogo peritonita v detskoj praktike. Vyatskij medicinskij vestnik. 2015. № 2 (46). S. 97-98.
6. Тараканов В.Д., Барова Н.К., Шумливая Т.П., Голосеев К.Ф., Киселев Д.Н., Колесников Е.Г. и др. Современные технологии в диагностике и лечении острой бактериально-деструктивной пневмонии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 5. № 1. С. 50-56.
Tarakanov V.A., Barova N.K., Shumlivaya T.P., Goloseev K.F., Kiselev A.N., Kolesnikov E.G. i dr. Sovremennye tekhnologii v diagnostike i lechenii ostroj bakterial'no-destruktivnoj pnevmonii u detej. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2015. № 5 (1). S. 50-56.
7. Гисак С.Н., Головачева Т.В., Глаголев Н.В., Тулинов Д.И., Баранов Д.Д., Га-глоев В.М. и др. Современные особенности гнойной хирургической инфекции у детей - жителей центрального Черноземья. Экология человека. 2010. № 1. С. 33-37.
GisakS.N., Golovacheva T.V., GlagolevN.V., TulinovA.I., BaranovD.A., Gaglo-ev V.M. i dr. Sovremennye osobennostignojnoj hirurgicheskojinfekciiu detej -zhitelej central'nogo Chernozem'ya. Ekologiya cheloveka. 2010. № 1. S. 33-37.
8. Sivaprahasam N., Vijayalakshmi S. Predicts value of mannheim paritonitis Мех (MPI) for mortality in perforated peptic ulœr. International Journal of Recent Trends in Science And ТесЬте^. 2014. № 12 (3). Р. 566-8.
9. Tushar Dani, Ramachandra L., Nair Rajesh, Digvijoy Sharma. Evaluation of prognosis in patents with perforation peritonitis using Mannheim's peritonitis Мех. International Journal of Scientific and Research Publications. 2015. № 5. Р. 2250-3153. I
