CC BY
92
Миняйлова Н.Н., Сундукова Е.Л., Ровда Ю.И.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
У детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в сочетании с артериальной гипертензией (n = 61) изучались взаимосвязи гиперлептинемии с индексом массы тела, систолическим и диастолическим артериальным давлением, иммунореактивным инсулином, мочевой кислотой и структурно-функциональными параметрами сердца. Оценивалось возможное влияние уровня лептина на процессы кардиоремоделирования, в том числе и на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, а также на формирование кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперлептинемия; кардиоваскулярный синдром; дети и подростки;
избыточная масса тела; ожирение; кардиоремоделирование.
Sundukova E.L., Minyailova N.N., Rovda Yu.I.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE CLINICO-METABOLIC RISK FACTORS OF MYOCARDIUM STRUCTURE-GEOMETRICAL CHANGES
AT CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH OVERWEIGHT AND OBESITY
The interrelations of the hyperleptinemia with the body mass index, systolic and diastolic blood pressure, immunoreactive insulin, uric acid and structure functional heart parameters were studied at children and adolescents with overweight and obesity (n = 61) in combination with arterial hypertension. The studies concerped the assessment of the possible influence of the leptin's level on the cardioremodelling, including the hypertrophy development of myocardium of the left ventricle, and also the forming cardiovascular syndrome at children and adolescents with overweight and obesity.
KEY WORDS: hyperleptinemia; cardiovascular syndrome; children and adolescents; overweight; obesity; cardioremodelling.
Одним из основных осложнений, определяющих прогноз ожирения и метаболического синдрома (МС) у детей и подростков, является развитие кардиоваскулярного синдрома (КВС). Структура КВС в детском возрасте включает: вегетативную дисфункцию, нарушение вариабельности сердечного ритма, артериальную гипертензию (АГ) (гипертонию белого халата, лабильную, стабильную АГ), дисфункцию эндотелия, ремоделирование миокарда, формирование гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с последующим развитием систолодиастолической дисфункции [1]. Согласно литературным данным, первыми метаболическими нарушениями у детей с синдромом инсулинорезис-тентности являются компенсаторная гиперинсули-немия и гиперурикемия, которые, в свою очередь, вносят доминирующий вклад в развитие и прогрессирование КВС.
Наиболее ранними признаками органического повреждения сердца в условиях АГ являются процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Под этим определением понимают, в первую очередь, адаптивную модификацию функции и морфологии сосудов
Корреспонденцию адресовать:
СУНДУКОВА Екатерина Леонидовна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел. раб.: 8 (3842) 39-64-34.
E-mail: sundukova@kemcity.ru
и миокарда левого желудочка (ЛЖ). Что касается непосредственно сердца, то эти изменения включают в себя процессы гипертрофии и дистрофии кар-диомиоцитов и фибробластов, дилатации полостей сердца, приводящие к изменению геометрии миокарда, а также нарушению систолической и диастолической функций, предшествующему клиническим проявлениям сердечной недостаточности и являющимся предикторами декомпенсации сердечной деятельности. Геометрия ЛЖ является важной детерминантой в определении риска сердечно-сосудистых осложнений и оценивается в современных условиях путем измерения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ [2-4].
В настоящее время активно разрабатываются метаболические аспекты АГ в условиях МС: исследуются взаимоотношения синдрома АГ с углеводным, жировым, пуриновым обменами, непосредственно с инсулином, гемостазом и др. Так, результаты Framin-gem Study (2000) свидетельствуют о значительном повышении риска кардиоваскулярных осложнений у больных АГ при наличии у них метаболических нарушений, а именно: первичной инсулинорезистен-тности и компенсаторной гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии, ги-пертриглицеридемии и гиперурикемии.
В качестве одной из причин развития АГ при МС рассматривается ассоциированная с ожирением гипер-лептинемия. Ранее была выявлена прямая зависимость уровня артериального давления (АД) от кон-
■ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
центрации лептина у гипертоников с ожирением, в отличие от таковых у пациентов с нормальной массой тела [5]. Рассматривается несколько механизмов развития АГ, связанной с повышенным содержанием лептина в организме. Так, регулируя аппетит на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, лептин через стимуляцию паравентрикулярных ядер способствует активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых, висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов, оказывая, тем самым, мощное сосудистое воздействие на повышение симпатического тонуса и АД [6].
Общепризнанно, что у взрослых с ожирением уровень лептина в сыворотке крови гораздо выше, чем у лиц с нормальной массой, и прямо коррелирует с индексом и процентом избытка массы тела. Опубликованные нормативные показатели лептинемии, согласно различным методикам его исследования, определены только для взрослых и составляют по разработкам в США 1,1-27,6 нг/мл у женщин и 0,5-13,8 нг/мл у мужчин; а по методике DRG Leptin (Sandwich) ELISA EIA-2395 (Германия) — 7,36 ± 3,73 нг/мл у женщин и 3,84 ± 1,79 нг/мл у мужчин. Эти половые различия, по мнению ряда авторов, связаны со стимулирующим эффектом эстрогенов и прогестерона и подавляющим действием андрогенов [7].
Активно обсуждается непосредственное влияние лептина на развитие гипертрофии миокарда ЛЖ у взрослых пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Данный результат связывают с взаимодействием лептина с миокардиальными рецепторами [8]. Nickola M.W. et al. [9] выявили прямое влияние леп-тина на сокращение кардиомиоцитов, которое, в конечном итоге, привело к формированию миокардиальной дисфункции. Клиническим подтверждением этой теории может служить тот факт, что у взрослых с ожирением, даже при отсутствии АГ, регистрируются структурно-функциональные изменения параметров сердца [5]. Не исключено, что гиперлеп-тинемия у детей с ожирением, как осложненным АГ, так и с нормальным уровнем АД, может способствовать наиболее раннему формированию эндотелиальной дисфункции, ремоделированию мышцы сердца и сосудистой стенки, прогрессированию и стабилизации АГ, более раннему ее дебюту и преждевременному поражению органов-мишеней с развитием КВС. Предполагаемая роль гиперлептинемии в развитии КВС у детей и подростков с ожирением представлена на рисунке 1.
Цель исследования — выявить у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением наличие связи и характер сопряженности уровня лептина с индексом массы тела (ИМТ), с уровнем систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), не-
которыми метаболическими параметрами и процессами ремоделирования миокарда.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основную группу составили 61 ребенок (31 девочка и 30 мальчиков) в возрасте 8-15 лет, средний возраст — 13 ± 0,3 лет. Из них, 77 % (n = 47) имели ожирение (ИМТ превышал 97 перцентиль), 23 % (n = 14) — избыточную массу тела (ИМТ в пределах 75-97 перцентиля). Избыток массы тела и ожирение диагностировали на основании расчета ИМТ (кг/м2) по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м), который сравнивали с должным (в пересчете на фактический рост) по центильным таблицам оценки физического развития Dr. Michel Sempe et al. (1997) под ред. Н.П. Шабалова [10].
Группу контроля составили 21 человек в возрасте 9-15 лет без избытка массы тела (ИМТ менее 75 перцентиля) и АГ (уровень САД и ДАД менее 95го перцентиля для данного пола, возраста и роста).
Лабораторное исследование включало определение натощак (после 12-часового голодания) уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), мочевой кислоты на автоматическом биохимическом анализаторе SUNCHRON и лептина в сыворотке крови иммуно-ферментным методом с применением набора реагентов ELISA EIA-2395.
Верификацию АГ проводили на основании трехкратного «офисного» измерения АД (с интервалом 7-10 дней) согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России [11]. АГ была документирована у 91,8 % (n = 56) обследуемых основной группы, среди которых соотношение мальчиков и девочек составило 1 : 1.
Показатели структурно-функционального ремоделирования сердца оценивались при проведении эхо-кардиографии по общепринятой методике (на аппарате AL0KA-5500 секторным анулярным датчиком с частотой 2500 Мгц) на основании следующих параметров: конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический (КСР) ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Рассчитывали ОТС ЛЖ по формуле 2ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ и ММЛЖ, которые у взрослых используются для оценки типа ремоделирования и степени гипертрофии миокарда ЛЖ.
Расчет ММЛЖ проводили по формуле R. Deve-reux:
Сведения об авторах:
МИНЯЙЛОВА Наталья Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
СУНДУКОВА Екатерина Леонидовна, ассистент кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия. РОВДА Юрий Иванович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Рисунок
Предполагаемая роль лептина в формировании кардиоваскулярного синдрома
у детей и подростков с ожирением и МС
Т артериального давления
Ремоделирование миокарда
и гипертрофия ЛЖ
Кардиоваскулярный синдром
Миокардиальная дисфункция и сердечная недостаточность
ММЛЖ = 0,8 х [1,048 х (ТМЖП + КДР ЛЖ + ТЗСЛЖ)3 - КДР ЛЖ3] + 0,6 [12].
Учитывая, что показатель ИММЛЖ (г/м2), определяемый как частное от деления параметров ММЛЖ (г) и параметра роста (м), возведенного в квадрат, объективно занижает степень гипертрофии ЛЖ у пациентов именно с избыточной массой тела и ожирением, нами использовался индексированный показатель ММЛЖ к росту (м), возведенного в степень 2,7, результаты которого оценивались согласно перцентиль-ным таблицам значений индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) (г/м2,7) у здоровых детей и подростков по Daniels S.R. [13]. Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали при ИММЛЖ (г/м2,7) более 99 перцентиля: для девочек более 44,38 г/м2,7, для мальчиков более 47,58 г/м2,7. Кроме того, на наш взгляд, в педиатрической практике целесообразно выделять группу больных с погранично высокими показателями ИММЛЖ (г/м2,7), значения которых находятся в пределах 95-99 перцен-
тиля (36,88-44,38 г/м2 у девочек и 39,36-47,58 г/м2 у мальчиков). Это позволит выявить среди детей и подростков группу высокого риска раннего развития гипертрофии миокарда ЛЖ.
С целью оценки возможного влияния гиперлепти-немии на показатели, отражающие ремоделирование миокарда, в том числе ГЛЖ, у детей и подростков с избыточной массой тела, все обследуемые основной группы, согласно показателю ИММЛЖ (г/м2,7), были разделены на три группы (табл. 1). Первую группу составили 41 пациент (20 мальчиков и 21 девочка, средний возраст 13,5 ± 0,3 лет) с ИММЛЖ < 95 перцентиля. Из них, 31,7 % (п = 13) — с избыточной массой тела, 68,3 % (п = 28) — с ожирением. АГ в этой группе документирована у 90,2 % (п = 37) обследуемых. Во вторую группу вошли 11 человек (2 мальчика и 9 девочек, средний возраст 13,3 ± 0,7 лет) с 95 < ИММЛЖ (г/м2,7) < 99 перцентиля. Из них, 90,9 % (п = 10) — с ожирением и 9,1 % (п = 1) — с избыточной массой тела. Среди этих паци-
■ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
ентов 90,9 % (п = 10) имели АГ. В третью группу вошли 9 человек (8 мальчиков и 1 девочка, средний возраст 14,1 ± 0,9 лет) с ИММЛЖ (г/м2,7) > 99 перцентиля, все имели ожирение и АГ. Все три исследуемых группы по возрастным и соматометрическим показателям были статистически сопоставимы.
Критериями исключения из исследования являлись все вторичные формы ожирения и симптоматической АГ. С этой целью использовали протоколы обследования больных с ожирением согласно Международному консенсусу по ожирению у детей (2006), и АГ в соответствии с рекомендациями ВНОК [14].
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Вычислялись показатели: средние арифметические значения (М), стандартная ошибка средней (т) и ее стандартное отклонение (о). Для оценки связи между явлениями использовали коэффициент линейной корреляции (г) Пирсона. Значимость различий между группами проверялась с помощью непараметрического и-критерия Мана-Уитни. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В связи с отсутствием норм лептина в педиатрической практике, мы исследовали его средний уровень в сыворотке крови у здоровых детей и подрос-
тков контрольной группы, который составил 6,49 ± 1,5 нг/мл, причем у мальчиков он был в 2 раза ниже, чем у девочек (3,5 ± 1,7 нг/мл против 7,9 ±
1,8 нг/мл, р < 0,05). Необходимо отметить, что существующие половые различия в уровне лептина характерны только для детей и подростков с нормальной массой тела [15]. По мнению ряда авторов, у детей, страдающих ожирением, достоверных половых различий в концентрации лептина не отмечается, что связано, вероятно, с нарушением метаболизма половых гормонов и относительной гиперсекрецией эстрогенов при избытке массы тела у мальчиков [7, 15].
В основной группе гиперлептинемия была диагностирована у 91,8 % (п = 56) обследуемых против 14,3 % в группе контроля (р < 0,05), средний уровень которой был достоверно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела, и составил 36,2 ± 7,4 нг/мл (р < 0,05). В целом, у данной группы детей и подростков были получены прямые взаимосвязи между базальным уровнем лептина и ИМТ (г = 0,49; р = 0,01), а также процентом избытка массы тела (г = 0,53; р = 0,001).
В нашем исследовании анализ зависимости уровня лептинемии от пола не выявил достоверных различий: у мальчиков и девочек с избыточной массой тела и ожирением средние уровни лептина находились в пределах 43,1 ± 5,5 нг/мл и 45,2 ± 5,5 нг/мл, соответственно (р > 0,05).
Существует мнение, что гиперлептинемия в пределах 25-30 нг/мл связана с ожирением, а при концентрации лептина в сыворотке крови более 30 нг/мл
Таблица1
Сравнительный анализ средних значений клинико-метаболических показателей и структурно-функциональных параметров сердца в зависимости от показателя ИММЛЖ (г/м2,7) ДО ± m)
Показатели 1 группа (п = 41) 2 группа (п = 11) 3 группа (п = 9) Контрольная группа (п = 21)
Лептин, нг/мл 35,02 ± 4,27* 52,33 ± 9,12 62,75 ± 14,42' 6,49 ± 1,5"
ИМТ, кг/м2 27,89 ± 0,75 28,93 ± 1,57 35,22 ± 3,09' 20,02 ± 2,03"
САД, мм рт.ст. 140,52 ± 2,49 139,09 ± 4,5 142,88 ± 6,12 105 ± 5,8"
ДАД, мм рт.ст. 83,4 ± 2,14 81,82 ± 3,25 83,5 ± 4,21 78 ± 5,08
Мочевая кислота, мкмоль/л 328,43 ± 13,1* 391,16 ± 23,72 377,76 ± 20,54' 244,0 ± 14,9"
ИРИ, мкМЕ/мл 25,18 ± 4,75 24,56 ± 4,30 22,59 ± 7,04
ЛП, см 2,94 ± 0,06 3,08 ± 0,15 3,5 ± 0,19' 2,67 ± 0,07"
ЛЖ КСР, см 2,8 ± 0,06 2,86 ± 0,09** 3,31 ± 0,11' 2,69 ± 0,10"
ЛЖ КДР, см 4,48 ± 0,07 4,58 ± 0,14** 5,48 ± 0,15' 4,5 ± 0,22
ЛЖ КСО, см 29,71 ± 1,28 31,76 ± 2,45** 45,6 ± 3,27'
ЛЖ КДО,см 93,28 ± 3,13 98,08 ± 6,7** 145,68 ± 8,85'
ТЗСЛЖ, см 0,8 ± 0,01 0,84 ± 0,03** 0,98 ± 0,05' 0,72 ± 0,04"
МЖП, см 0,79 ± 0,01 0,81 ± 0,03** 0,99 ± 0,05' 0,74 ± 0,04
ПЖ, см 1,51 ± 0,04 1,5 ± 0,08 1,76 ± 0,18 1,18 ± 0,04"
УО, мл 63,89 ± 2,13 66,32 ± 4,6 93,34 ± 5,14
ФВ, % 68,52 ± 0,61 67,73 ± 0,94 69 ± 1,64 71,12 ± 3,01
ММЛЖ, г 113,64 ± 4,13 124,04 ± 10,41** 210,06 ± 15,32' 101,8 ± 8,06"
ИММЛЖ, г/м27 30,86 ± 0,56* 38,58 ± 0,52** 50,89 ± 2,15' 26,29 ± 2,79"
ИММЛЖ, г/м2 43,08 ± 0,82* 51,9 ± 1,54** 73,24 ± 3,34’ 38,51 ± 2,56"
ОТС ЛЖ 0,35 ± 0,01 0,36 ± 0,01 0,36 ± 0,02 0,32 ± 0,03"
Примечание: * достоверность различий (р < 0,05) между параметрами у детей 1-й и 2-й групп; ** достоверность различий (р < 0, между параметрами у детей 2-й и 3-й групп; * достоверность различий (р < 0,05) между параметрами у детей 1-й и 3-й групп;
** достоверность различий (р < 0,05) между параметрами у детей 1-й группы и контрольной.
развивается лептинорезистентность (ЛР). Саго Л^. et а1. (1996), Магйп R.L. et а1. [16] высказывали предположение, что при достижении уровня лепти-на в сыворотке крови 25-30 нг/мл дальнейшее его повышение не сопровождается параллельным увеличением концентрации лептина в ткани мозга, что может играть определенную роль в развитии ожирения за счет нарушения регуляции потребления пищи и формирования липотоксикоза, а также развития так называемой лептинорезистентности (по аналогии с инсулинорезистентностью). Исходя из данной классификации, 47,5 % (п = 29) обследуемых основной группы имели гиперлептинемию, не превышающую 25 нг/мл (средний уровень лептина 16,7 ± 4,3 нг/мл), а 52,5 % (п = 32) — уровень лептина более 26 нг/мл, соответствующий состоянию ЛР (средний уровень лептина 60,3 ± 4,4 нг/мл). В обеих подгруппах была получена прямая корреляционная связь между уровнем лептина и ИРИ (г = 0,5; р = 0,043 и г = 0,75; р = 0,03, соответственно).
Кроме того, в основной группе выявлена прямая сопряженность ИМТ с показателями ЭХО-КГ, характеризующими как структуру миокарда, так и состояние общей гемодинамики (определяющими ана-томо-морфологические особенности сердца, факт и степень ремоделирования миокарда). Так, ИМТ прямолинейно коррелировал с увеличением объемов ЛП (г = 0,64; р = 0,001) и ПЖ (г = 0,3; р = 0,025), увеличением ЛЖ КСР (г = 0,47; р = 0,0003), ЛЖ КДР (г = 0,55; р = 0,001), ТЗСЛЖ (г = 0,39; р = 0,003), толщины МЖП (г = 0,45; р = 0,001), ИММЛЖ (г = 0,51; р = 0,003), ММЛЖ (г = 0,57; р = 0,001). Обратная зависимость получена между ИМТ и показателем ФВ (г = -0,32; р = 0,04).
Принимая во внимание показатель ИММЛЖ (г/м2,7) более 99 перцентиля, характеризующего ГЛЖ, мы выявили таковую у 14,8 % (п = 9) пациентов, погранично высокие значения ИММЛЖ (95 < ИММЛЖ < 99 перцентиля) — у 18 % (п = 11), которые в последующем будут обозначены как подгруппа высокого риска развития ГЛЖ.
Параллельно отмеченной выше прямой взаимосвязи между ИМТ и лептином, в основной группе выявлена положительная корреляция между уровнем ИМТ и САД (г = 0,49; р = 0,001). В то же время, сопряженность между лептином и показателями САД и ДАД отличались по значимости. Так, средний уровень лептина у детей с повышенным САД составил 38,8 ± 12,3 нг/мл против 29,8 ± 8,6 нг/мл (р > 0,05) у детей с нормальным уровнем САД, и 45,1 ±
3,9 нг/мл против 35,9 ± 4,4 нг/мл (р < 0,05) при повышенном и нормальном ДАД, соответственно. Следовательно, в основной группе между уровнем леп-тина и САД отмечалась только тенденция к прямой зависимости (г = 0,13; р > 0,05), а между лептином и ДАД определялась статистически значимая положительная корреляция (г = 0,35; р = 0,03). На следующем этапе мы детально проанализировали полученную взаимосвязь между уровнями ДАД и лептина. В связи с этим, оценили наличие состояния ЛР (уровень лептина более 25 нг/мл) и гиперлептинемии у
лиц основной группы, как с повышенным уровнем САД, так и отдельно с повышенным уровнем ДАД.
Гиперлептинемия (у мальчиков более 5,15 нг/мл и менее 25 нг/мл, у девочек более 9,7 нг/мл и менее 25 нг/мл) в основной группе одинаково часто встречалась у лиц как с повышенным САД, так и с повышенным ДАД (28,6 % против 20,7 %, р > 0,05), а удельный вес ЛР был в 1,9 и 3 раза выше: в подгруппе с повышенным САД в 53,6 % случаев, с повышенным ДАД в 62,1 % (р < 0,05). Средние концентрации лептина в том и другом случаях достоверных различий не имели (58,1 ± 10,7 и 62,4 ± 4,9 нг/мл, р > 0,05). На основании этого можно предположить, что прямая зависимость между уровнями лептина и ДАД характерна в основной группе только для лиц с ЛР. Данный факт, с научной точки зрения, является интересным и требует отдельного анализа.
Кроме того, в основной группе были выявлены прямые взаимосвязи между средними уровнями САД, ДАД и показателями, отражающими морфо-функци-ональные параметры сердечной мышцы. Так, уровень САД прямо коррелировал с размерами ЛП (г = 0,38; р = 0,003) и ПЖ (г = 0,26; р = 0,049), ЛЖ КСР (г = 0,47; р = 0,0003), ЛЖ КДР (г = 0,37; р = 0,004), ЛЖ КСО (г = 0,45; р = 0,0007), ЛЖ КДО (г = 0,41; р = 0,002), ММЛЖ (г = 0,32; р = 0,01) и УО (г = 0,43; р = 0,0035); а уровень ДАД прямо коррелировал с ЛП (г = 0,29; р = 0,03), ЛЖ КСР (г = 0,41; р = 0,0013), ЛЖ КСО (г = 0,29; р = 0,032), ММЛЖ (г = 0,27; р = 0,04) и УО (г = 0,31; р = 0,035). Полученные взаимосвязи свидетельствуют об определенном вкладе уровня АД в развитие, а, возможно, и прогрессирование структурной перестройки сердечной мышцы у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
Параллельно с этим в основной группе была получена положительная корреляционная связь уровня лептина со следующими параметрами ЭХО-КГ: увеличением объема ЛП (г = 0,51; р = 0,008), ЛЖ КСР (г = 0,5; р = 0,009), ЛЖ КСО (г = 0,5; р = 0,01), ЛЖ КДО (г = 0,43; р = 0,03), ТЗСЛЖ (г = 0,31; р = 0,040), толщиной МЖП (г = 0,47; р = 0,02), ММЛЖ (г = 0,46; р = 0,02), ИММЛЖ (г/м27) (г = 0,35; р = 0,024).
На сегодняшний день у взрослых гиперурикемия является одним из последних добавленных диагностических критериев метаболического синдрома. В крупных эпидемиологических исследованиях была выявлена взаимосвязь между повышенным уровнем МК и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, как в общей популяции, так и у больных с АГ. Так, повышение концентрации уратов на каждые 0,1 ммоль/л увеличивает риск сосудистых осложнений на 27 % [17].
Среди детей и подростков основной группы ги-перурикемия выявлялась в 57,4 % случаев (п = 35). У гиперурикемиков отмечалась положительная корреляционная связь между лептином и средним уровнем МК (г = 0,32; р = 0,009). Наряду с этим, была получена прямая взаимосвязь сывороточной МК со следующими показателями ЭХО-КГ: увеличени-
■ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
ем объемов ЛП (г = 0,29; р = 0,03), ЛЖ КСР (г = 0,31; р = 0,02), ЛЖ КДР (г = 0,32; р = 0,02), ЛЖ КСО (г = 0,35; р = 0,01), ЛЖ КДО (г = 0,34; р = 0,01), ММЛЖ (г = 0,32; р = 0,02), увеличением УО (г = 0,32; р = 0,03). При этом максимальные средние концентрации гиперурикемии отмечались у детей и подростков с высоким риском по ГЛЖ (2-я группа) и у пациентов, уже имеющих ГЛЖ (3-я группа). В свою очередь, эти значения были достоверно выше, чем в группе с нормальными параметрами ИММЛЖ.
Исходя из полученных результатов, свидетельствующих, что параметры, отражающие процессы ремоделирования миокарда коррелировали со средними уровнями АД, ИМТ, урикемии и лептинемии, возникает вопрос о степени участия или вклада каждого из этих факторов в формирование перестройки сердечной мышцы. Использование с этой целью коэффициента детерминации показало, что наибольший вклад в развитие ремоделирования миокарда у детей и подростков с избыточной массой тела оказывают ИМТ — 34 % Ш2 = 0,582 = 0,34) и уровень АД (САД и ДАД) — 19 % №2 = 0,352 + 0,272 = 0,19). Степень влияния гиперлептинемии на процессы кардиоремоделирования соответствовала 12 % №2 = 0,352 = 0,12), а гиперурикемии — 10 % №2 = 0,322 = 0,10). Суммарный вклад этих четырех факторов, по нашим данным, составил 75 %.
Согласно цели данного исследования, для оценки характера сопряженности лептинемии с процессами структурной перестройки сердечной мышцы был проведен сравнительный анализ зависимости уровня лептина от величины ИММЛЖ (г/м2,7). Оказалось, что у пациентов с ГЛЖ (3-я группа) и у пациентов с погранично-высоким ИММЛЖ (г/м2,7) (2-я группа) лептин оказался достоверно выше, чем у детей и подростков с нормальным ИММЛЖ (1-я группа). При этом средние значения лептина 2-й и 3-й групп не имели между собой достоверного различия. Если учитывать, что уровень лептина прямо коррелирует с ИМТ, то нарастание гиперлептинемии в этих группах логично объясняется увеличением степени ожирения и ИМТ. В то же время, ИМТ у детей 1-й и 2-й групп практически равнозначен, а уровень лептина у последних в 1,5 раза выше (52,3 ±
9.1 нг/мл против 35,0 ± 4,3, р < 0,05). С другой стороны, ИМТ у больных 2-й и 3-й групп значительно отличаются между собой: 28,9 ± 1,6 кг/м2 и 35,2 ±
3.1 кг/м2, соответственно (р < 0,05), а средний уровень гиперлептинемии данных групп не имеет достоверных различий. Последний в 8,1 и 9,7 раз, соответственно, превышает таковой в группе контроля. Все выше перечисленное позволяет заключить о наличии взаимосвязи лептина не только с ИМТ и тяжестью ожирения, но и со структурно-функциональными показателями кардиоремоделирования, в том числе и с ИММЛЖ. Сравнительный анализ и значимость этих различий представлены в таблицах 1 и 2.
Заслуживает внимания и тот факт, что у детей и подростков трех групп средний уровень САД и ДАД не имел достоверного межгруппового различия
Таблица 2
Значимость различий между группами по морфофункциональным параметрам миокарда, отражающих гипертрофию миокарда левого желудочка, у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением по ^критерию Манна-Уитни
Между 1 и 2 Между 2 и 3 Между 1 и 3
Параметры группами группами группами
U Р < 0,05 U Р < 0,05 U Р < 0,05
КДР ЛЖ 3,22 0,0013 4,10 0,001
ТЗС ЛЖ 2,19 0,0286 3,20 0,0014
МЖП 2,69 0,0072 3,31 0,0009
ММЛЖ 2,97 0,003 3,94 0,0001
ИММЛЖ, г/м2'7 4,85 0,0001 3,63 0,0003 4,45 0,0001
(табл. 1), что уравнивает степень влияния повышенного АД на изменение геометрических параметров сердца во всех изучаемых группах и позволяет судить об определенном независимом участии гипер-лептинемии в формировании морфологической перестройки миокарда.
Результаты нашего исследования показали, что практически все средние величины морфометрических параметров сердца, измеряемые в 1-й и во 2-й группах, соответствовали нормативным, за исключением ОТС ЛЖ, которую на современном этапе относят к критериям ремоделирования ЛЖ. Показатели ОТС ЛЖ < 0,33 выявлялись в 75,6 % случаев у детей 1-й группы и в 90,9 % случаев у детей 2-й группы. Данное обстоятельство указывает на наличие признаков структурного ремоделирования сердечной мышцы (при отсутствии достоверных признаков гипертрофии миокарда ЛЖ) у подавляющего большинства детей и подростков, имеющих избыточную массу тела или ожирение — 78, 8 % (n = 41). Это может говорить о том, что увеличение ОТС ЛЖ является начальным этапом формирования гипертрофии миокарда ЛЖ и диктует необходимость выделять среди больных ожирением группу высокого риска раннего развития гипертрофии сердечной мышцы, куда необходимо отнести детей и подростков с ОТС <
0,33, особенно в сочетании с показателями ИММЛЖ (г/м2,7) в пределах 95-99 перцентиля. Определение данной группы риска целесообразно для своевременной коррекции, направленной на восстановление структуры и функции кардиомиоцитов еще на доно-зологическом этапе, до развития систоло-диастоличес-кой дисфункции и признаков сердечной недостаточности. Тем более что в настоящее время в кардиологии имеется тенденция к «ужесточению» нормативов и использованию в диагностике КВС все более низких показателей ИММЛЖ. Так, по данным Temple M.E., Nahata M.C. [18], при значении ИММЛЖ > 116 г/м2, которое до настоящего времени является верхней границей нормы, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уже в 3-4 раза выше, чем при значениях, равных 75 г/м2.
В свою очередь, сравнительный анализ показателей геометрии сердца здоровых детей и подростков
контрольной группы и пациентов 1-й группы (без признаков гипертрофии ЛЖ — ИММЛЖ < 95 перцентиля) выявил достоверные различия по следующим параметрам: ЛП, ЛЖ КСР, ТЗСЛЖ, ПЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ (г/м27), ОТС (р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением выявлена прямая сопряженность среднего уровня лептина с индексом массы тела, ИРИ, гиперурикемией, ДАД.
2. На основании полученных взаимосвязей гиперлеп-тинемии со структурно-функциональными показа-
телями сердечной мышцы не исключается влияние данного гормона на процессы кардиоремоделирования. Исходя из результатов нашего исследования с использованием коэффициента детерминации, вклад гиперлептинемии в формирование перестройки миокарда, в том числе в развитие его гипертрофии, составляет 12 %, и наибольшее свое влияние лептин оказывает на ранних этапах сердечно-сосудистого ремоделирования.
3. Перечисленные результаты позволяют рассматривать гиперлептинемию как один из факторов риска развития и прогрессирования КВС у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности /Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Иголкина М.В. //Кардиология. - 2008. - 3. - С. 69-74.
2. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Беленков Ю.Н. //Сердечная недостаточность. - 2002. -№ 4(14). - С. 161-163.
3. Mosterd, A. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population /Mosterd A., Hocs A., de Bruyne M. et al. //Eur. Heart J. - 1999. - N 20. - Р. 447-455.
4. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension /Ganau A., Devereux R., Devereux M. et al. //J. Am. Coll. Cardiology. - 1992. - N 19. - Р. 1550-1558.
5. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты /под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА, 2006. - С. 452.
6. Молчанова О. Артериальная гипертензия при ожирении /Молчанова О., Бритов А. //Врач. - 2006. - № 3. - С. 30-33.
7. Effect of puberty on the relationship between circulating leptin and body composition /Horlick M., Rosenbaum M., Nicolson M. et al. //J. Clin. Endocrin. Metab. - 2000. - N 85. - Р. 2509-2518.
8. Independent association between plasma leptin levels and heart rate in heart transplant recipients /Winnicki M., Phillips B.G., Accurso V. et al. //Circulation. - 2001. - N 104. - Р. 384-386.
9. Leptin attenuates cardiac contraction in rat ventricular myocytes. Role of NО /Nickola M.W., Wold L.E., Colligan P.B. et al. //Hypertension. -2000. - N 36(4). - Р. 501-505.
10. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков /под ред. Н.П. Шабалова. - М., 2003. - 538 с.
11. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: рос. реком. (2-й пересмотр) //Кардиоваскулярная терапия и профилактика: прилож. - 2009. - № 4.
12. Devereux, R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis /Devereux R.B. //J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - N 25(4). - Р. 885-887.
13. Daniels, S.R. Hypertension-induced cardiac damage in children and adolescents /Daniels S.R. //Blood pressure monitoring. - 1999. - N 4. -Р. 165-170.
14. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия (Европ. общ-во по артер. гипертензии, Европ. общ-во кардиологов). - 2003. - № 10(2). - С. 65-88.
15. Особенности секреции лептина у детей и подростков с ожирением / Бородина О.В., Одуд Е.А., Тимофеев А.В., Касаткина Э.П. //Пробл. эндокринол. - 2003. - № 49(5). - С. 20-23.
16. Leptin resistance is associated with hypothalamic leptin receptor mRNA and protein down regulation / Martin R.L., Perez E., He Y.J. et al. //Me-tabolism. - 2000. - N 49(11). - P. 1479-1484.
17. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and future vascular events after acute stroke /Weir C.J., Muir S.W., Walters M.R., Lees K.R. //Stroke. - 2003. - N 34. - P. 1951-1956.
18. Temple, M.E. Treatment of pediatric Hypertension /Temple M.E., Nahata M.C. //Pharmacotherapy. - 2000. - N 20. - P. 140-150.
