CC BY
40
УДК 616-056.52-053.2-036.1
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОжИРЕНИЯ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ
О. И. Красноперова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
CLINICOMETABOLIC CHARACTERISTICS OF DIFFERENT DEGREE OBESITY IN CHILDREN
O. I. Krasnoperova
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Цель. Изучение тендерных различий клинико-лабораторных параметров при ожирении различной степени у детей.
Материалы и методы. Обследован 101 ребенок с экзогенно-конституциональным ожирением (48 девочек и 53 мальчика): I группа — I—II степень ожирения (n=27), II группа — III—IV степенью ожирения путем изучения анамнеза, антропометрии, оценки показателей артериального давления, определения триглицеридов, p-липопротеидов, холестерина, глюкозы крови, мочевой кислоты, иммунореак-тивного инсулина, индексов инсулинорезистентности.
Результаты. Средний возраст детей составил 13,31±0,21года у мальчиков и девочек не отличался. Раннее начало заболевания отмечено у мальчиков с III—IV степенью ожирения — в 6,89±0,5 года, в сравнении с девочками с I—II степенью ожирения — 9,53±0,66 года (р=0,008). Абдоминальное ожирение в I группе детей выявлено у 59%, во II группе — у 92% (р=0,000). У девочек отмечена меньшая окружность талии (92,8±1,79 см) по сравнению с мальчиками (99,6±1,85 см) (р=0,010) и соотношение объем талии/объем бедер (0,86±0,01 против 0,95±0,009; р=0,000, соответственно). Отмечено нарастание систолического артериального давления при увеличении степени ожирения, без существенных гендерных различий. У мальчиков отмечены достоверно более высокие показатели триглицеридов, мочевой кислоты, аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза. Гормональные показатели детей с ожирением не выявили гендерных отличий. При III—IV степени ожирения уровень иммунореактивного инсулина был достоверно выше (р=0,008), как и значение индекса НОМА (р=0,031). Выводы. Установлено, что на массу тела больше влияет половая принадлежность, чем время начала заболевания. Абдоминальное ожирение и инсулинорезистеность сопровождают III—IV степень ожирения у детей достоверно чаще. Определены гендерные отличия в сроках манифестации ожирения: у мальчиков заболевание начинается раньше, чем у девочек. Показатели окружности талии и соотношения объема талии/объема бедер, уровни триглицеридов и мочевой кислоты у пациентов мужского пола достоверно выше, чем у девочек. При абдоминальном ожирении выявлен метаболический синдром (по дефиниции IDF) у 21,4% детей, группу риска составили 39,3% пациентов. При этом метаболический синдром диагностирован в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Ключевые слова. Ожирение, подростки, гендерные различия.
Aim. To study the gender differences in clinicolaboratory parameters of children with different degree of obesity.
Materials and methods. 101 children with enzogenous-constitutional obesity (48 girls and 53 boys) were examined: group I — degree I—II obesity (n=27), II group — degree III—IV obesity were studied anamnesis,
© Красноперова О. И., 2012 е-mail: [email protected] тел. 8 (342) 221 88 58
[Красноперова О. И. — аспирант кафедры эндокринологии и клинической фармакологии].
anthropometry, assessed arterial pressure indices, determined triglycerides, p-lipoproteins, cholesterol, blood glucose, uric acid, immunoreactive insulin, insulin resistance indices.
Results. Mean age of children was 13,31±0,21 years, being similar in boys and girls. Early onset of disease was noted in boys with degree III—IV obesity at the age of 6,98±0,5 compared to girls with degree I—II obesity at the age of 9,53±0,66 (p=0,008). Abdominal obesity in group I was revealed in 59%, in group II — 92% (p=0,000). In girls, less waist circumference (92,8±1,79 cm) compared with boys (99,6±1,85 cm) (p=0,010) and waist volume/hip volume ration (0,86±0,01 versus 0,95±0,009; p=0,000, respectively) was fixed. Increase in systolic arterial pressure as obesity degree was growing without essential gender differences was noted. In boys, reliable higher triglyceride, uric acid, alanine transaminase, asparagine transaminase was observed. No gender differences were detected while analyzing hormonal indices in obesity children. In case of degree III—IV obesity, immunoreactive insulin level was significantly higher (p=0,008) as well as HOMA index value (p=0,031). Conclusion. It was established that body weight is much more influenced by sex belonging than the time of disease onset. Degree III—IV obesity is reliably more often accompanied by abdominal obesity and insulin resistance in children. Gender differences in terms of obesity manifestation were determined: in boys the disease starts earlier than in girls. Waist circumference indices and waist volume/hip volume ratios, triglyceride and uric acid levels in male patients were reliably higher than in female ones. In case of abdominal obesity, metabolic syndrome (by IDF definition) was found in 21,4% of children; risk group included 39,3% of patients. At the same time, metabolic syndrome was diagnosed two times more often in boys than in girls. Key words. Obesity, adolescents, gender differences.
Ожирение в детском возрасте становится одной из самых актуальных и изучаемых проблем здравоохранения. Объясняется это неуклонным увеличением распространенности избыточного веса у детей и подростков, что, в свою очередь, позволяет прогнозировать резкий рост ожирения в будущем, поскольку у 60% взрослых ожирение начинается в детстве [2]. Известно также, что именно у лиц молодого возраста быстро увеличивается частота осложнений ожирения и ассоциированных с ним состояний: метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания [1, 7]. Кроме того, весьма печальным фактом является то, что родители обращаются к специалисту достаточно поздно, когда у ребенка уже имеется запущенная стадия ожирения. Известно, что маленькие пациенты с I степенью ожирения поступают на врачебный прием лишь в 5,5% случаев, несмотря на то, что среди тучных детей их большинство (не менее 65%) [3].
Ожирение является гетерогенным заболеванием, в формировании которого участвуют многие факторы, в том числе перина-
тальные, генетические, внешне-средовые (характер питания, пищевое поведение, образ жизни, уровень физической активности), нейроэндокринные и прочие. Однако до сих пор не определены ведущие факторы, влияя на которые, можно прогнозировать развитие ожирения и предупреждать его. Вопросы классификации ожирения по индексу массы тела у детей остаются на сегодняшний день открытыми, до сих пор используется только классификация Ю. А. Князева (1971), выделяющая четыре степени избытка массы: I степень — 15—25%; II степень — 26—50%; III степень - 51—100%; IV степень — более 100% [4]. Также остаются дискутабельными вопросы диагностики у детей гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и прочих параметров, входящих в кластер метаболического синдрома. Не признана окончательно роль гендерных различий в генезе ожирения и его осложнений.
Цель исследования — изучение гендер-ных различий клинико-лабораторных параметров при ожирении различной степени у детей.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В обследование включен 101 ребенок в возрасте от 10 до 17 лет с экзогенно-консти-туциональным ожирением (48 девочек и 53 мальчика).
Проводилось комплексное клиническое обследование: изучение анамнеза заболевания, антропометрия, расчет избытка массы тела в процентах, индекс массы тела (ИМТ = вес в кг/рост, в м2), превышение ИМТ более 95 перцентиль, расценивалось как ожирение, окружность талии (ОТ) рассматривалась как патологическая при превышении 90 перцентили по полу и возрасту, окружность бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ [6, 9]. Оценивалось половое развитие по шкале Tanner. Состояние сердечно-сосудистой системы путем 3-кратного измерения уровня артериального давления (АД). Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось аппаратом «Карди-отехника 4000АД» («Инкарт», г. Санкт-Петербург). Степень ожирения определялась по классификации Ю. А. Князева, и у всех детей масса тела превышала 95 перцентиль для данного возраста [4].
Изучены следующие метаболические характеристики: уровень триглицери-дов (ТГ), p-липопротеидов (Р-ЛП), холестерина (ХС), уровень глюкозы крови натощак, мочевой кислоты (МК), аланиновой тран-саминазы (АЛТ), аспарагиновой трансамина-зы (АСТ) с помощью биохимического анализатора Stat Fax 1904 Plus (Awareness Technology, США). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Multiskan Ex (Thermo Elektron, Финляндия) с расчетом индексов инсулинрезис-тентности (ИР) HOMAR и Caro по формулам: HOMAr= (ИРИ0хГл0)/22 ,5; Caro = Гл0/ИРИ0, где ИРИ — концентрация инсулина в сыво-
ротке натощак, мкЕД/мл, Гл — глюкоза плазмы натощак, ммоль/л. За нормативные значения принимали: для ИРИ — 6— 27 мкМЕ/мл, для индекса HOMAR — >3,2, для индекса Caro — <0,33 [1].
Статистическая обработка проведена методом вариационной статистики с вычислением средней (М), ошибки средних арифметических величин (m). Достоверность различий оценивали по таблице Стьюдента/ разницу считали достоверной при p<0,05.
Пациенты были разделены на группы в соответствии со степенью тяжести ожирения: в I группу вошли 27 человек с I—II степенью ожирения, во II группу — 74 человека с III—IV степенью ожирения. Также ряд параметров был оценен в соответствии с гендер-ными различиями: группа девочек — 48 человек (из них: 13 — с I—II степенью ожирения, 35 — с III—IV степенью ожирения), группа мальчиков — 53 человека (из них: 14 — с I—II степенью ожирения, 39 — с III—IV степенью ожирения).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В целом средний возраст детей составил 13,35±0,21 года. Начало заболевания отмечено в возрасте 7,77±0,3 года. На момент исследования 52,5% детей достигли IV—V стадии полового развития по Таннеру. Показатель ИМТ у всех пациентов превышал значение 95 перцентиль и в среднем составил 31,27±0,51 кг/м2, при разбросе показателей от 23,5 до 47,2 кг/м2. Окружность талии при ожирении составила в среднем, 96,5±1,33 см, а соотношение ОТ/ОБ — 0,91±0,08. Абдоминальный тип ожирения установлен у 83,2% детей.
Возрастных отличий в группах наблюдения, а также между мальчиками и девочками зафиксировано не было. В I и II группах практически не выявлены различия в сроках манифестации ожирения. Более ранний воз-
раст начала ожирения не соответствовал большей степени ожирения (р=0,181), хотя у мальчиков в среднем ожирение манифестировало достоверно раньше (р=0,010). Данные представлены на рисунке 1.
Анализ внутри групп показал несколько иные результаты. Позже всего начиналось заболевание у девочек с 1—11 степенью ожирения — в 9,53±0,66 года. Наименьший возраст начала заболевания зафиксирован у мальчиков с ГГГ—ГУ степенью ожирения — в 6,89±0,5 года, против девочек с Г—ГГ степенью ожирения (р=0,008) и ГГГ—IV степенью ожирения — в 8,22±0,43 года (р=0,050).
При анализе клинических параметров в исследуемых группах были выявлены следующие особенности. Так, ИМТ в Г группе составил 2б,8б±0,4б кг/м2, во II группе — 32,89±0,57 кг/м2 (р=0,000). Половых различий как в Г, так и во ГГ группе мы не обнаружили; средний показатель ИМТ у мальчиков (31,07±0,61 кг/м2) и у девочек (31,5± ±0,84 кг/м2) не различался.
При оценке ОТ у детей с Г—ГГ степенью ожирения показатели были закономерно ниже (89,05±1,93 см), чем при ГГГ—ГУ степени (99,2±1,56 см) (р=0,000), тем не менее соотношение ОТ/ОБ было одинаковым (0,91±0,01). Абдоминальное ожирение (АО) в Г группе детей выявлено у 16 человек, что составило 59%. Во ГГ группе, с нарастанием тяжести ожирения, оно диагностировалось
у значительно большего числа пациентов — 68 (92%) человек, достоверность отличий с Г группой (р=0,000). В группе же девочек имелись отличия как в показателе ОТ (92,8±1,79 см) по сравнению с мальчиками (99,6±1,85 см) (р=0,010), так и по соотношению ОТ/ОБ (0,86±0,01 против 0,95±0,009; р=0,000, соответственно). Кроме того, у девочек и мальчиков с Г—ГГ степенью ожирения мы обнаружили достоверные отличия в соотношении ОТ/ОБ — 0,88±0,01 и 0,95±0,01 соответственно (р=0,000). У девочек и мальчиков с ГГГ—ГУ степенью ожирения имелись отличия также в ОТ — 95,3±2,18 см против 102,7±2,07 см (р=0,016) и в соотношении ОТ/ОБ — 0,86±0,01 против 0,95±0,01 (р=0,001). АО у мальчиков диагностировано в 86,7% случаев, у девочек — в 79% случаев, однако степень его у мальчиков была существенно выше. Полученные данные свидетельствуют о большей выраженности абдоминального отложения жира у лиц мужского пола при любой степени ожирения.
При анализе показателей АД средний уровень по всей группе детей с ожирением составил 120,9±1,43/74±0,92 мм рт. ст. Уровень систолического АД (САД) закономерно увеличивался с нарастанием степени ожирения. В Г группе систолическое АД составило 116±2,47 мм рт. ст., а во ГГ группе зафиксированы более высокие показатели САД (122,7±1,69 мм рт. ст.; р=0,037), притом что уровень диастолического АД (ДАД) практически не различался (72,6±1,89 мм рт. ст. против 75,2±1,05 мм рт. ст.; р=0,197). В Г группе наблюдений артериальная гипертензия зарегистрирована у 14,8% пациентов, во ГГ группе — у 30%. У девочек мы отметили нарастание уровней как САД от 112,6± ±2,15 мм рт. ст. при Г—ГГ степени ожирения до 121±2,57 мм рт. ст. при ГГГ—ГУ степени (р=0,072), так и ДАД — от 68,5±2,49 мм рт. ст. при Г—ГГ степени ожирения до 75,7±1,23 мм рт. ст. при ГГГ—ГУ степени (р=0,000). Не выяв-
Рис. 1. Средний возраст манифестации ожирения в группах наблюдения
лено существенных различий в уровнях АД и по половому признаку. У девочек с I—II степенью ожирения зарегистрированы более низкие уровни ДАД по сравнению с мальчиками с соответстующей степенью ожирения (р=0,000). По результатам СМАД, у 16 (30,2%) мальчиков и у 10 (20,8%) девочек диагностирована артериальная гипертензия.
Анализ уровней триглицеридов, холестерина и p-липопротеидов, а также трансами-наз и мочевой кислоты, как ни странно, существенных отличий при нарастании степени ожирения не выявил, что расходится с данными П. А. Синицына и Г. И. Поряди-ной (2010). Результаты представлены в таблице 1.
Однако у мальчиков отмечены более высокие показатели триглицеридов, мочевой кислоты, АСТ, что в сочетании с большей выраженностью АО может считаться особенностью метаболического синдрома.
Анализ изменений биохимических показателей крови в зависимости от степени ожирения у девочек и мальчиков представлен в таблице 2.
При анализе полученных результатов мы наблюдали те же тенденции к повышению уровня триглицеридов и АСТ у мальчиков с Ш—ГУ степенью ожирения по сравнению с девочками.
Гормональные показатели с ожирением у детей характеризовались относительной (в Г группе) и абсолютной (во II группе) ги-перинсулинемией и инсулинорезистентно-стью. При III—IV степени ожирения уровень ИРИ был достоверно выше (р=0,008), чем значение индекса НОМА (р=0,031). Показатели приведены на рисунке 2.
Уровни гликемии натощак у всех детей, вне зависимости от пола и степени ожирения, существенно не различались. Также не получено гендерных отличий в уровнях
Таблица 1
Характеристика липидного спектра, ферментемии, показателей мочевой кислоты у детей разного пола и степени ожирения
Группы пациентов ТГ, ммоль/л р-ЛП, г/л ХС, ммоль/л АСТ, ед. АЛТ, ед. Мочевая кислота, мкмоль/л
Группа наблюдения (п=101) 1,05±0,04 5,01±0,13 4,29±0,07 0,37±0,01 0,5±0,02 0,316±0,01
Мальчики (п=53) 1,12±0,06 4,92±0,19 4,27±0,1 0,44±0,025 0,57±0,038 0,338±0,01
Девочки (п=48) 0,96±0,05 5,02±0,06 4,3±0,1 0,372±0,01 0,5±0,03 0,295±0,01
Р 0,046 0,620 0,833 0,017 0,157 0,013
1-11 1,09±0,07 5,27±0,28 4,32±0,13 0,406±0,01 0,474±0,03 0,301±0,01
степень
ожирения (п=27)
Ш-ГУ 1,04±0,05 4,92±0,15 4,28±0,09 0,374±0,01 0,527±0,03 0,311±0,01
степень
ожирения (п=74)
Р 0,592 0,247 0,813 0,073 0,319 0,572
Таблица 2
Биохимические показатели крови в зависимости от степени ожирения
у девочек и мальчиков
Показатели крови: I—II степень ожирения III—IV степень ожирения
девочки (n=13) мальчики (n=14) девочки (n=35) мальчик (n=39)
ТГ, ммоль/л 1,1±0,11 1,08±0,1 0,91±0,06 1,13±0,07
Р 0,894 0,021
Р-ЛП, г/л 5,76±0,41 4,89±0,37 4,74±0,18 4,95±0,22
Р 0,111 0,469
ХС, ммоль/л 4,49±0,18 4,17±0,17 4,23±0,12 4,31±0,13
Р 0,208 0,655
МК, мкмоль/л 0,282±0,02 0,337±0,03 0,299±0,01 0,319±0,02
р 0,146 0,636
АСТ, ед. 0,377±0,02 0,43±0,03 0,37±0,02 0,445±0,03
р 0,160 0,046
АЛТ, ед 0,442±0,04 0,5±0,04 0,527±0,01 0,601±0,04
р 0,316 0,196
инсулина/гликемии: у девочек — 24,4± ±1,67 мкМЕ/мл/5,12±0,06 ммоль/л, а у мальчиков — 26,88±2,11 мкМЕ/мл/5,06± ±0,07 ммоль/л. И у девочек и у мальчиков отмечены высокие показатели индексов ин-сулинорезистентности НОМА и Саго: 5,52±0,37 ед. и 0,27±0,03 — у девочек, 6,01± ±0,5 ед. и 0,24±0,01 — у мальчиков (соответственно р=0,440 и р=0,326). При анализе этих показателей у девочек и мальчиков с Г—ГГ степенью ожирения и у девочек и мальчиков с ГГГ—ГУ степенью ожирения различий не получено. Данные сравнимы со средними показателями, представленными на рисунке 2.
□ИРИ мкМЕ/мл
□HOMA
□Caro
□ Глюкоза ммоль/л
Рис.2.Показатели иммунореактивного инсулина и индексов инсулинорезистентности по группам
В результате комплексного обследования у 21,4% детей с АО выявлен метаболический синдром (по дефиниции IDF). АО в сочетании с одним дополнительным критерием имеют 39,3% пациентов. Такие же данные получены в ряде научных исследований [5, 8]. У мальчиков метаболический синдром диагностирован в 2 раза чаще, чем у девочек (рис. 3).
МаЛЬЧИКИ -..i;";
22.6%
Ожирение 77.4;
Девочки
12.5%
Ожирение 87,5%
Рис. 3. Частота выявления метаболического синдрома (МС) в зависимости от пола
Выводы
Ожирение Г—ГГ степени установлено у 26,7% детей. Заболевание у них начиналось в среднем в 8,44±0,64 года. ИМТ в данной
о
группе составил 2б,8б±0,4б кг/м2, ОТ — 89,05±1,93 см и был достоверно ниже, чем у пациентов с Ш—^ степенью ожирения. АО диагностировано в 59% случаев. Уровень систолического АД был минимальным и составил 11б±2,47 мм рт. ст. Артериальная ги-пертензия зафиксирована у 14,8% детей.
Ожирение Ш—^ степени диагностировано у 73,3% детей. Они демонстрировали раннее начало заболевания (в среднем в 7,52±0,34 года). Эти пациенты имели достоверно высокие показатели ИМТ — 32,89± ±0,57 кг/м2 (р=0,000) и ОТ — 99,2±1,5б см (р=0,000) по сравнению с детьми с !—П степенью ожирения. АО в этой группе диагностировано в 92% случаев, достоверно чаще (р=0,000). У этой категории пациентов зафиксированы более высокие показатели систолического АД (122,7±1,б9 мм рт. ст.; р=0,037). Артериальная гипертензия диагностирована у 30% пациентов. Существенных нарушений липидного спектра в зависимости от степени ожирения не выявлено. У пациентов данной группы формируется гипе-ринсулинемия и инсулинорезистентность.
Анализ гендерных различий показал наиболее раннее начало заболевания у мальчиков с Ш—^ степенью ожирения (6,89± ±0,5 года), по сравнению с девочками с !—П степенью ожирения (9,53±0,66 года) (р=0,008).
В целом, на показатели массы тела у детей больше влияет половая принадлежность. ОТ и соотношение ОТ/ОБ у девочек, независимо от степени ожирения, были достоверно ниже, чем у мальчиков. Степень выраженности АО у мальчиков значительно выше, достоверно выше уровни триглицеридов и мочевой кислоты по сравнению с девочками. В 1/3 случаев мальчики демонстрировали артериальную гипертензию. В результате, у мальчиков в 2 раза чаще диагностирован метаболический синдром.
Библиографический список
1. Васюкова О. В., Витебская А. В. Инсулино-резистентность при ожирении у детей: спорность оценки. Проблемы эндокринологии 2002; 55(3): 8—12.
2. Вербова А Ф, Решетова О. И. Грелин и гормонально-метаболические показатели у юношей с ожирением и избыточной массой тела. Проблемы эндокринологии 2009; 55 (2): 23—26.
3. Картелищев В. А, Румянцев А Г, Смирнова Н. С. Актуальные проблемы ожирения у детей и подростков. М.: Медпрактика. 2010; 280.
4. Князев Ю. А, Картелищев А. В. Ожирение в детском возрасте. М.: Медицина. 1982; 72.
5. Синицын П. А, Порядина Г. И, Хмырова А. П. Метаболический синдром у детей и подростков. Клинико-генетические параллели. Артериальная гипертензия 2010; 16 (5): 479—483.
6. Шабалов Н. П, Лисс В. Л, Нагорная И. И, Николаева Л. В. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М.: МЕДпресс-информ 2009; 528.
7. Eriksson J. G, Forgen T, Toumilehto J. Early adiposity rebound in childhood and risk of type 2 diabetes in adult life. Diabetologia 2003; 46: 190—194.
8. Jollife C. J, Janssen J. Development of age-specific adolescent metabolic syndrome criteria that is linked to the adult treatment panel III and International Diabetes Federation Criteria. J. Am. Coll. Cardiol 2007; 49: 891—894.
9. Sardinha L. B, Going S. B, Teixeira P. J., Loh-man T. G. Receiver operating characteristic analysis of body mass index, triceps skinfold thickness, and arm girth for obesity screening in children and adolescents. Am. J. Clin. Nutr 1999; 70: 1090—5.
Материал поступил в редакцию 20.01.2012
