CC BY
15
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГАСТРОЭНТЕРИТОВ У ВЗРОСЛЫХ ЖИТЕЛЕЙ НОВОСИБИРСКА
Краснова Е.И.1, Хохлова Н.И.1, Жираковская Е.В.2, Капустин Д.В.1, Соколов С.Н.3, Тикунова Н.В.2, Позднякова Л.Л.4, Кузнецова В.Г1, Извекова И.Я.1
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет
2 ФГБУН Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН
3 ФБУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор»
4 ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница № 1»
CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE VIRAL GASTROENTERITIS IN ADULTS, RESIDENTS OF NOVOSIBIRSK
Krasnova E.I.1, Khokhlova N.I.1, Jirkovsky E.V.2, Kapustin DV.1, Sokolov S.N.3, Tikunova N.V.2, Pozdnyakova L.L.4, Kuznetsova V.G.1, Izvekova I.Ya.1
1 Novosibirsk State Medical University
2 Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences
3 State Research Center of Virology and Biotechnology "Vector"
4 Infectious Clinical Hospital № 1, Novosibirsk region
Хохлова Наталья Игоревна Краснова Е. И. — ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой инфек-Khokhlova Natalya L ционных болезней, д.м.н., профессор.
Хохлова Н. И. — ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н., доцент.
Жираковская Е. В. — ФГБУН Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск), научный сотрудник лаборатории Молекулярной микробиологии, к.б.н.
Капустин Д. В. — ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, клинический ординатор кафедры инфекционных болезней.
Соколов С. Н. — ФБУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Кольцово Новосибирской обл.), отдел «Коллекция микроорганизмов», научный сотрудник.
Тикунова Н. В. — ФГБУН Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск), заведующий лабораторией Молекулярной микробиологии, д.б.н.
Позднякова Л. Л. — ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница № 1» (г. Новосибирск), главный врач, к.м.н. Кузнецова В. Г. — ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры инфекционных болезней, д.м.н., доцент.
Извекова И. Я. — ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры инфекционных болезней, д.м.н., доцент.
Резюме
Цель исследования: определение частоты и клинико-лабораторных особенностей острых вирусных гастроэнтеритов у взрослых жителей Новосибирска. Материалы и методы: Обследованы 363 больных в возрасте от 16 до 82 лет, без признаков иммуносупрессии, госпитализированных с диагнозом «острый гастроэнтерит» в зимне-весеннем сезоне 2016 г. Наряду с общепринятыми методами диагностики, методом полимеразной цепной реакции исследовались фекалии для выявления и дифференциации ротавирусов группы А (HRVA) и группы С (HRVC), норовирусов второй геногруппы (HNoV GII) и астровирусов (HAstV) с использованием набора оригинальных специфических праймеров. Результаты: Вирусная этиология была установлена у 19,6% больных острым гастроэнтеритом. Преобладающими были норовирусы (10,2%), доля ротавирусов составила 7,7%, астровирусов — 1,7%. Доля вирусных гастроэнтеритов была выше в зимние месяцы и снизилась в весенние месяцы. Доминировала среднетяжелая форма болезни (99,4%). Не выявлено достоверных отличий клинических симптомов, показателей гемограммы и копрограм-мы у пациентов с различной этиологией вирусного гастроэнтерита, за исключением большей частоты лимфоцитоза при норовирусной инфекции (p < 0,05). Заключение: Установленная частота вирусных гастроэнтеритов у взрослых, отсутствие достоверных отличий в клинической картине вирусных гастроэнтеритов различной этиологии определяют необходимость разработки и внедрения в клиническую практику универсальных тест-систем для выявления распространенных вирусных возбудителей.
Ключевые слова: острый вирусный гастроэнтерит, норовирусы, ротавирусы, астровирусы, клинические и лабораторные проявления, полимеразная цепная реакция.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 133 (9): 14-18
Summary
The aim of this study was to determine the frequency and the clinical and laboratory features of acute viral gastroenteritis in adult patients the residents of Novosibirsk. Materials and methods: A total of 363 patients aged 16 to 82 years hospitalized with a diagnosis of "acute gastroenteritis" in the winter-spring season 2016 and with no evidence of immunosuppression
Исследование проводилось по базовому проекту ФАНО России, научная тема №55.1.1. «Геномика экстремофилов и бактериально-вирусных сообществ патогенов» (0309-2014-0001).
were examined. In addition to generally accepted diagnostic techniques faeces were investigated using polymerase chain reaction for the detection and differentiation group A and C rotaviruses (HRVA and HRVC), II norovirus genogroup II (HNoV GII) and astroviruses (HAstV) with applying the original set of specific primers. Results: Viral etiology has been set at 19,6% of patients with acute gastroenteritis. Noroviruses were predominant (10,2%), the proportion of rotavirus was 7,7%, astroviruses — 1,7%. The proportion of viral gastroenteritis was higher in the winter months and decreased in spring months. The moderate form of the disease dominated (99.4%). No significant differences in clinical symptoms, blood count and coprogram parameters were revealed in patients with different etiology of viral gastroenteritis, except the higher frequency of lymphocytosis in norovirus infection (p < 0,05). Conclusion: Set frequency of viral gastroenteritis in adults, no significant differences in the clinical picture of viral gastroenteritis of various etiologies determine the necessity of elaboration and introduction into clinical practice of universal test systems for the detection of common viral pathogens.
Keywords: acute viral gastroenteritis, noroviruses, rotaviruses, astroviruses, clinical and laboratory features, polymerase chain reaction.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 133 (9): 14-18
Введение
Острый гастроэнтерит (ОГЭ), характеризующийся острым началом с диареей, рвотой, абдоминальными болями и лихорадкой, является одной из наиболее распространенных болезней человека, причиной 2-3 миллионов смертей ежегодно в мире и остается глобальной проблемой здравоохранения [1, 2]. Высокая заболеваемость ОГЭ характерна прежде всего для детей и иммуноскомпроменти-рованных лиц [3, 4]. В настоящее время известны несколько групп вирусов в качестве этиологических агентов ОГЭ: ротавирусы, норовирусы, сапо-вирусы, человеческие астровирусы, аденовирусы, и увеличивается число новых вирусов, выделенных из желудочно-кишечного тракта человека, патоген-ность которых изучается [3].
Исторически ротавирусы были наиболее частой причиной ОГЭ у детей во всем мире, а у взрослых занимали второе место среди возбудителей ОГЭ. Однако в настоящее время в развитых странах с эффективной программой вакцинации против ротавирусной инфекции заболеваемость ротавиру-сным ОГЭ заметно сократилась, и преобладающими агентами вирусных диарей стали норовирусы [5-7]. В некоторых странах Латинской Америки отмечено снижение индекса ротавирусы/норови-русы, что также связываю с вакцинацией против ротавирусной инфекции [8]. Глобально, норовиру-сами обусловлено около пятой части всех случаев
острой диареи, со сходной частотой как у детей, так и у взрослых, и до 200 тысяч летальных исходов ежегодно в развивающихся странах [7]. Норовирусы вызывают как вспышки ОГЭ, так и до 60% всех спорадических случаев ОГЭ с верифицированной этиологией [9]. На долю человеческих астровиру-сов приходится около 10% спорадических случаев острой диареи, прежде всего у детей и иммуно-скомпроментированных взрослых [4, 10].
В последние десятилетия, благодаря развитию методов молекулярной биологии, достигнут значительный прогресс в диагностике и изучении вирусных ОГЭ. Большая часть исследований касается детской популяции. Так, исследование вирусных агентов ОГЭ у детей в Новосибирске показало, что в период 2003-2012 гг. ротавирусная инфекция составляла до 30% ОГЭ ежегодно, доля норовирусов и астровирусов была 11% и 6%, соответственно [11-13]. Данные о частоте вирусных ОГЭ и их проявлениях у взрослых немногочисленны [14-16]. В исследовании, проведенном в Новосибирске в 2009 г., установлено, что преобладающей причиной вирусных ОГЭ у взрослых были норовирусы второй геногруппы [16].
Цель исследования — определить частоту и клинико-лабораторные особенности острых вирусных гастроэнтеритов у госпитализированных взрослых жителей Новосибирска в 2016 году.
Материалы и методы
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 363 больных в возрасте от 15 до 85 лет, госпитализированных в Городскую инфекционную клиническую больницу № 1 г. Новосибирска с января по май 2016 года с диагнозом «Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит». В исследование не включались лица с признаками иммуносупрес-сии, в том числе ВИЧ-инфицированные пациенты. У каждого больного было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании, с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Оценивались выраженность
и продолжительность клинических симптомов; определялись показатели гемограммы и копрог-раммы при поступлении и в динамике заболевания.
Для верификации этиологии заболевания всем больным проводились: бактериологическое исследование фекалий и рвотных масс, серологическое исследование (РНГА с дизентерийным и сальмонел-лезным антигенами), копроскопия для выявления простейших и яиц гельминтов. Наряду с общепринятыми методами лабораторной диагностики, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления в фекалиях РНК вирусов, являющихся наиболее частыми этиологическими агентами ОГЭ: ротавирусов группы А (HRVA)
и группы С (HRVC), норовирусов второй геногруп-пы (HNoV GII) и астровирусов (НА8ГУ). ПЦР-иссле-дование проводилось в лаборатории молекулярной микробиологии ИХБФМ СО РАН. РНК вирусов из клинического материала выделяли методом аффинной сорбции на силикагеле, используя набор реагентов Российского производства, в соответствии с инструкцией производителя. Выявление и дифференциацию РНК исследуемых вирусов проводили с использованием набора оригинальных
специфических праймеров. Анализ специфических продуктов амплификации проводили методом электрофореза.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы 81а118Пса-10. Различия частотных характеристик качественных переменных оценивали с помощью критерия х2 Пирсона. Различия средних значений количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Из числа обследованных 363 больных ОГЭ этиология заболевания была установлена у 124 человек — 34,2% (рис. 1). Доля верифицированных бактериальных инфекций была незначительна — 13,4%. Из общего числа пациентов сальмонеллез диагностирован у 9,6%, дизентерия — у 0,8%. Другие уточненные бактериальные инфекции составили 3,0%, в том числе Klebsiella pneumonia выявлена у 1,1%, Staphylococcus aureus — у 1,7%. Протозоозы диагностированы в 1,7% случаев и были представлены острым амебиазом. С применением метода ПЦР вирусные инфекции были диагностированы у 71 больного и составили 19,6% (рис. 1). Преобладающей была норовирусная инфекция — 10,2% случаев всех ОГЭ, реже выявлялись ротавирусная и астровирусная инфекции — 7,7% и 1,7% соответственно (рис. 1).
Анализ сезонности вирусных диарей показал, что их доля в общей структуре ОГЭ у взрослых была выше в зимние месяцы — 29,3% в январе и 29,7% в феврале, а затем снизилась в весенние месяцы (рис. 2). Интересно отметить, что преобладание норовирусов в зимнем сезоне сменилось преобладанием ротавирусов в весеннем сезоне 2016 г. Частота выявления астровирусов не зависела от сезона.
Возраст пациентов с вирусным ОГЭ варьировал от 15 до 80 лет, преобладали лица молодого возраста (табл. 1). Среди больных вирусной диареей женщины составляли большинство — 62,0%. Практически у всех больных (99,4%) была диагностирована среднетяжелая форма болезни, за исключением двух больных с тяжелой формой.
Заболевание начиналось с лихорадки, которая была у двух третей больных субфебрильной и у остальных — умеренной. Продолжительность повышения температуры варьировала от 1 до 4 дней (табл. 1). У подавляющего большинства пациентов наблюдалась водянистая диарея (за исключением 2,8% больных, у которых заболевание протекало в форме острого гастрита). Частота диареи варьировала от 3 до 12 раз в сутки. Диарея чаще продолжалась 2 или 3 дня (у 32, 3% и 39,4% больных соответственно), у 9,8% больных — 1 сутки, у 18,5% — 4-5 дней.
Рвота отмечалась более чем у половины больных, в 51,4% случаев она продолжалась одни сутки, 2 39,8% была в течение 2 суток и у 8,8% — 3 суток. Боли в животе были слабой интенсивности и локализовались преимущественно в эпигастрии и мезогастрии. Однако у незначительной части пациентов также отмечались боли внизу живота, в проекции отделов толстого кишечника (табл. 1). Сопоставление частоты и продолжительности клинических симптомов в группах больных вирусными ОГЭ различной этиологии не выявило достоверных отличий (табл. 1).
При копроскопии у больных вирусным ОГЭ лишь в трети случаев трети выявлены единичные измененные лейкоциты (табл. 2). У 1,7% больных в копрог-рамме были выявлены большое количество лейкоцитов и тяжи слизи, у 0,6% больных — в сочетании с эритроцитами, что указывало на патологический процесс в толстом кишечнике, не характерный для вирусных диарей. Присоединение колита у этих больных может быть объяснимо сочетанной вирусной
Рисунок 1
Этиологическая структура острых гастроэнтеритов у госпитализированных взрослых (п = 363)
10,2%
0,8%
□ Неуточненные
□ Дизентерия
□ Ротавирусы
■ Острый амебиаз
□ Сальмонеллез
□ Норовирусы
□ Астровирусы
□ Уточненные бактериальные
% 100 -|
80 -
70,5
22,9
70,0
12,7
7,0
82,7
97,5
Январь Февраль Март Апрель
□ Астровирусы □ Норовирусы | Ротавирусы □ Другие инфекции
Рисунок 2
Доля вирусов
в этиологической структуре ОГЭ у взрослых в различные месяцы 2016 г.
60 -
40 -
20 -
0
Показатели Вирусный ОГЭ Норовирусы Ротавирусы Астровирусы
(n = 71) (n = 37) (n = 28) (n = 6)
Женский пол 44 (62%) 26 (70,3%) 15 (53,6%) 3 (50%)
Возраст (лет) 39,3 ± 2,45 30,2 ± 1,22 42,4 ± 2,87 22,0 ± 0,82
Лихорадка 68 (95,8%) 37 (100%) 25 (89,3%) 6 (100%)
субфебрильная 48 (67,6%) 26 (70,3%) 14 (60,7%) 5 (83,3%)
умеренная 20 (28,2%) 11 (29,7%) 8 (28,6%) 1 (16,7%)
Длительность (дней) 2,7 ± 0,56 2,5 ± 0,23 3,1 ± 0,35 2,0 ± 0,18
Диарея 69 (97,2%) 36 (97,2%) 27 (97,2%) 6 (100%)
Длительность (дней) 3,0 ± 0,38 2,7 ± 0,19 3,2 ± 0,24 2,9 ± 0,18
Рвота 42 (59,2%) 23 (62,2%) 17 (60,7%) 2 (33,3%)
Длительность (дней) 1,9 ± 0,22 1,8 ± 0,17 2,1 ± 0,12 1,0 ± 0,1
Боли в животе 39 (54,9%) 22 (59,5%) 15 (53,6%) 2 (33,3%)
в эпигастрии 19 (48,7%) 9 (40,9%) 9 (60%) 1 (50%)
в мезогастрии 17 (43,6%) 11 (50%) 6 (40%) 0 (0%)
внизу живота 3 (7,7%) 2 (9,1%) 0 1 (50%)
Таблица 1
Клинические показатели у больных с вирусным острым гастроэнтеритом: число (%) больных, средние показатели (М ± т)
Показатели Вирусный ОГЭ Норовирусы Ротавирусы Астровирусы
(n = 71) (n = 37) (n = 28) (n = 6)
Гемограмма
Лейкоциты (109/л) 7,1 ± 0,97 6,9 ± 0,81 7,0 ± 0,82 8,8 ± 1,05
Лейкоцитоз 8 (11,3%) 2 (5,4%) 5 17,9%) 1 (16,7%)
Вариабельность лейкоцитоза (109/л) 9,3-18,6 10,7-13,3 9,3-18,6 13,3
Лейкопения 3 (4,2%) 2 (5,4%) 1 (3,5%) 0 (0%)
Лимфоцитоз 16 (22,5%) 13 (35,1%) 2 (7,1%) 1 (16,7%)
Нейтрофиллез 8 (11,2%) 3 (8,1%) 4 (14,3%) 1 (16,7%)
Эритроциты (1012/л) 4,6 ± 0,80 4,4 ± 0,77 4,7 ± 0,78 4,8 ± 0,89
Копрограмма
Наличие лейкоцитов 27 (38,1%) 12 (32,4%) 14 (50%) 1 (16,7%)
Наличие эритроцитов 2 (2,8%) 0 (0%) 2 (7,1%) 0 (0%)
Наличие слизи 6 (8,5%) 3 (8,1%) 2 (7,1%) 1 (16,7%)
Таблица 2
Лабораторные показатели у больных с вирусным острым гастроэнтеритом: число (%) больных, средние показатели (М ± т)
Примечание:
* — достоверность различий между норовирусным и ротавирусным, астровирусным ОГЭ, р < 0,05, критерий х2 Пирсона.
и бактериальной инфекциями. Последняя не была расшифрована общепринятыми методами диагностики.
В гемограмме у больных вирусным ОГЭ при поступлении число лейкоцитов было в норме у большинства (89,2%). У десятой части пациентов регистрировался лейкоцитоз, его уровень варьировал от 10,7 до 13,3х109/л (табл. 2). Лейкопения выявлена
у 4,2% больных. Изменения в лейкоцитарной формуле были представлены лимфоцитозом у каждого пятого и нейтрофиллезом у каждого десятого пациента (табл. 2). Из числа изученных лабораторных показателей лишь лимфоцитоз достоверно чаще регистрировался при норовирусной инфекции по сравнению с двумя другими группами вирусных ОГЭ (табл. 2).
Обсуждение
С использованием ПЦР для выявления РНК ро-тавирусов, норовирусов и астровирусов, наряду с общепринятыми методами верификации диагноза, была установлена вирусная этиология заболевания у каждого пятого из числа взрослых больных, госпитализированных с острым гастроэнтеритом в зимне-весеннем сезоне 2016 г. Полученные результаты соответствуют данным литературы о значительной доле вирусных агентов в этиологической структуре острых гастроэнтеритов и зимней сезонности вирусных диарей [2, 3, 7, 9]. Установленное нами преобладание норовирусов в структуре вирусных ОГЭ у взрослых согласуется с их известной лидирующей ролью среди возбудителей острых диарей в последнее десятилетие [6-9]. Малая частота выявления астровирусов у госпитализированных взрослых с ОГЭ в Новосибирске (1,8%) аналогична данным зарубежных исследований о редкой регистрации заболеваний астровирусной инфекцией у взрослых без иммуносупрессии [4, 10]. Преобладание легкой формы астровирусной инфекции объясняет редкость госпитализации этих больных и соответственно малый процент выявления астро-вирусов в стационаре.
Результаты изучения клинических и лабораторных проявлений у больных вирусным ОГЭ подтверждают их малую информативность для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных диарей, особенно спорадических случаев. Сравнительный анализ ведущих симптомов, показателей гемограммы и копрограммы в группах больных с различной этиологией вирусного ОГЭ не выявил достоверных отличий, за исключением большей частоты лимфоцитоза у больных норовирусной инфекцией. В то время как точная верификация вирусной этиологии острых гастроэнтеритов способствует определению правильной тактики патогенетической терапии, проведения регидратации в соответствии с механизмом гиперосмолярной диареи, позволяет избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов. Установление вирусной этиологии заболевания необходимо и с эпидемиологической точки зрения как при вспышках, так и в спорадических случаях. Полученные данные определяют необходимость разработки универсальных тест-систем для выявления наиболее распространенных вирусных агентов, возбудителей острых гастроэнтеритов, и внедрения их в широкую клиническую практику.
Литература
1. Kosek M., Bern C., Guerrant R. L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003; 81 (3): 197-204.
2. Desselberger U. Global issues related to enteric viral infections. Virus disease 2014; 25 (2): 147-9.
3. Oude Munnink B. B., van der Hoek L. Viruses causing gastroenteritis: the known, the new and the beyond. Viruses 2016; 8 (2).
4. Bosch A., Pinto R. M., Guix S. Human Astroviruses. Clin Microbiol Rev. 2014; 27 (4): 1048-1074.
5. Agocs M. M. WHO global rotavirus surveillance network: a strategic review of the first 5 years, 2008-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63 (29): 634-637.
6. Ahmed S. M. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014; 14 (8): 725-730.
7. Lopman B., Steele D., Kirkwood C., Parashar U. The Vast and Varied Global Burden of Norovirus: Prospects for Prevention and Control PLoS Med. 2016; 13 (4): e1001999.
8. da Silva Polo, Peiro J. R., Mendes L. C. et al. Human norovirus infection in Latin America. J Clin Virol. 2016; 78:111-119.
9. Robilotti E., Deresinski S., Pinsky B. A. Norovirus. Clin. Microbiol. Rev. 2015; 28: 134-164.
10. Glass R. I., Noel J., Mitchell D. et al. The changing epidemiology of astrovirus-associated
gastroenteritis: A review. Arch. Virol. Suppl. 1996; 12: 287-300.
11. Тикунов А. Ю., Жираковская Е. В., Юн Т. Э. и соавт. Молекулярно-генетическая характеристика астровирусов, циркулирующих в Новосибирске. Вопросы вирусологии 2010; 55: 19-23.
12. Жираковская Е. В., Аксанова Р. Х., Горбунова М. Г. и соавт. Генетическое разнообразие изолятов ро-тавирусов группы А, выявленных в Западной Сибири в 2007-2011 гг. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология 2012; 4: 33-41.
13. Zhirakovskaia E. V., Tikunov A. Y., Bodnev S. A. et al. Molecular epidemiology of noroviruses associated with sporadic gastroenteritis in children in Novosibirsk, Russia, 2003-2012. J Med Virol. 2015; 87 (5): 740-753.
14. Сагалова О. И., Подколзин А. Т., Абрамычева Н. Ю. и соавт. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у взрослых. Терапевтический архив 2006; 78 (11): 17-23.
15. Подколзин А. Т., Фенске Е. Б., Абрамычева Н. Ю. и соавт. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ. Терапевтический архив 2007; 79 (11): 10-6.
16. Жираковская Е. В., Тикунов А. Ю., Курильщиков А. М. и соавт. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у взрослых в Новосибирске. Инфекционные болезни 2013; 11 (2): 31-37.
