CC BY
57
УДК 612.433.62
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ У БОЛЬНЫХ С НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ ЯИЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА
К.А. ТОХУНЦ*
Нормогонадотропная овариальная недостаточность, являясь одной из распространенных причин нарушений репродуктивной функции, характеризуется колебанием уровня гонадотропинов в пределах нормальных значений и нарушениями менструальной функции от сохраненного ритма до аменореи. Нормогонадотропная овариальная недостаточность гетерогенна по этиологии и патогенезу и может быть проявлением различных заболеваний, которые в 61,5% случаев связаны с центральными нарушениями регуляции яичников [2, 5-6]. Овариальные факторы обуславливают нормогонадотропную овариальную недостаточность в 34,9% случаев. Первичный уровень поражения репродуктивной системы - центральный (гипоталамус-гипофиз), периферический (яичниковый) или метаболически-эндокринный. Дефицит массы тела как причина недостаточности яичников и проблема аменореи на фоне потери массы тела достаточно освещена в литературе последних лет [1, 3-4].В большинстве сообщений эта форма аменореи отнесена к гипоганадотропным функциональным гипоталамо-гипофизарным вторичным аменореям, а сообщения, касающиеся нормогонадотропных форм, единичны.
Таблица 1
Нарушения менструального цикла у обследованной группы больных
Нарушения менструального цикла Абсолют. число больных %
Первичная аменорея 2 3,5
Вторичная аменорея 46 80,7
Олигоопсоменорея 7 12,3
Сохраненный ритм месячных (ановуляция) 2 3,5
что среди больных с дефицитом массы тела выделяют 2 категории пациенток. Первая - контролирует свое поведение, большое внимание уделяет физическим упражнениям (зачастую это является формой деятельности), не увлекаясь перееданием и регулярным очищением кишечника. Для второй - страдающей так называемой булимической анорексией, характерно подавленное, депрессивное настроение, и при этом имеет место повышенная импульсивность. Прием пищи сочетается у них с регулярным очищением кишечника (применением очистительных клизм и слабительных средств) и индуцированной рвотой, приемом таблеток для похудания, а также тиреоидных гормонов. В процессе течения заболевания или выздоровления возможен переход от одной формы заболевания к другой. При гормональном мониторинге в первой группе обычно выявляется нормогонадотропная овариальная недостаточность, а во второй - гипогонадотропная.
Цель исследования - изучение клинико-лабораторных характеристик больных с нормогонадотропной яичниковой недостаточностью, обусловленной дефицитом массы тела (ДМТ).
Обследовано 57 женщин в возрасте от 16 до 25 лет (средний возраст 21,5±0,4 года). Начало заболевания приходилось в среднем на 17,4±0,3 года. Потеря массы тела составила в среднем 12-15% от нормальных значений, соответственно возрасту и росту. Длительность первичного снижения массы тела составляла от 5 до 8 месяцев (в среднем 6,7±1,5), а динамика снижения за год - в среднем 5,8±0,9 кг. Из обследованных женщин 31 жили регулярной половой жизнью и страдали бесплодием (первичным 27 и вторичным - 4). Из всех 57 человек 23 - учащиеся хореографического училища и артистки балета, 11 посещали спортивную школу, где занимались курсом профессиональной гимнастики. Причины снижения массы тела: ограничение диеты из косметических соображений -
11 чел.; эмоционально-психическое перенапряжение - 10 чел.; ограничение диеты и физическое перенапряжение - 22 чел.; заболевания желудочно-кишечного тракта - 9 чел.; последствие
* Институт курортологии МЗ Армении, Медцентр «Прометей»,Ереван
перенесенного тяжелого соматического заболевания - 5 чел.. При изучении семейного анамнеза у изучаемой группы больных наследственной предрасположенности не было выявлено. Пре-морбид характеризовался превалированием перенесенных инфекций в 8-10 лет (56,1%), частых ОРВИ (75,4%) и физических травм (17,6%). Среди нарушений менструального цикла (табл. 1) превалировала вторичная аменорея (80,7%), а первичная была установлена только у 2-х больных. Длительность вторичной аменореи - от 6 мес. до 7 лет. В 40 случаях аменорее предшествовала олигоопсоменорея.
Таблица 2
Значения фоновых показателей ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, и Р в крови (5-7 д.м.ц.) у больных I кл. группы — ДМТ (М±т, 195%)
Показатели Ё 1 к ч ш -н | %
Здоровые (норма), п=20 I кл. группа ДМТ п=27
ФСГ, шіи/ші 7,10±0,69 4,5*9,6 2,82±0,10 2,4*3,3 р<0,0001 -60,3%
ЛГ, шіи/ші 13,73±0,40 11,9*15,3 5,61±0,15 4,9*6,2 р<0,0001 -59,1%
ПРЛ, п^ші 10,52±0,52 9,1*13,2 7,73±0,44 4,1*10,5 р<0,0001 -26,5%
Е2, ng/ml 47,65±1,69 41,7*55,9 27,46±1,36 20,2*34,6 р<0,0001 -42,4%
Р, ^/ші 0,90±0,16 0,3*1,5 0,11±0,06 0,01*0,81 р<0,0001 -88,3%
Т, ng/ml 0,95±0,16 0,3*1,55 0,35±0,08 0,10*1,72 р<0,0001 -62,8%
ДНЕА, ^/ш! 5,55±0,64 3,25*8,25 3,12±0,37 1,12*5,54 р<0,0001 -43,7%
Примечание: р - достоверность различия по отношению к норме
Только у 3-х больных, у которых кроме ведущих симптомов, таких как потеря веса и нарушения менструального цикла, отмечались общая слабость, обмороки, непереносимость холода, метеоризм, сухость кожи, алопеция, мягкая форма анемии, и т.д., т.е. симптомы, характерные для нервной анорексии. У остальных в 35% (20) случаев были выявлены проявления вегето-сосудистой дистонии, и 8 девушек отмечали депрессивное состояние с повышенной импульсивностью. Степень недоразвития вторичных половых признаков установлена в 64,9% (37) случаев, а гипоплазия гениталий - в 68,4% (39). Масса тела составила 50,9±1,3 кг, а ИМТ (индекс массы тела) равен 17,1±0,3. Зависимость заболевания от ИМТ подтверждена (р<0,05) корреляцией между ИМТ и сроком заболевания (г = -0,68) и ИМТ и степенью развития вторичных половых признаков (г = 0,71).
Таблица 3
Показатели импульсной секреции ФСГ, ЛГ и ПРЛ
\ ФСГ, шіи/ші ЛГ, шіи/ші ПРЛ, пе/ш!
Здоровые п = 4 ДМТ п = 9 Здоровые п = 4 ДМТ п = 9 Здоровые п = 4 ДМТ п = 9
Средний уровень гормона в крови 4,3±0,19 4,1 *4,5 3,3±0,08 3,1 *3,5 р<0,001 6,05±0,09 5,95*6,15 4,96±0,11 4,7*5,3 р<0,001 8,68±0,10 8,6*8,8 6,65±0,11 6,3*6,9 р<0,001
Частота импульсов, имп/час 0,8±0,08 0,7*0,9 0,8±0,07 0,6* 1,0 р>0,5 1,0±0,08 0,9* 1,1 0,8±0,07 0,6*1,0 р<0,05 0,8±0,08 0,7*0,9 0,7±0,05 0,55*0,8 р>0,05
Средняя амплитуда импульсов 3,13±0,10 3,0*3,2 1,18±0,06 1,0* 1,4 р<0,001 3,84±0,05 3,7*4,1 2,72±0,10 2,5*3,0 р<0,001 3,89±0,12 3,8*4,1 2,27±0,10 2,0*2,5 р<0,0001
Макс. амплитуда колебаний 4,08±0,27 3,4*4,3 2,22±0,08 2,0*2,5 р<0,001 7,18±0,28 6,9* 7,5 4,16±0,09 3,9*4,4 р<0,001 5,89±0,21 5,7*6,1 4,76±0,12 4,5*5,1 р<0,001
Результаты. При изучении базальной секреции гонадотропинов, эстрадиола, прогестерона (табл. 2) выявлено (р<0,001) снижение всех этих показателей по сравнению с данными здоровых женщин на 26,5-88,3%. Отмечено повышение концентрации гормона роста (в среднем выше верхних значений нормы), снижение уровня ИПФР-1 (205,4±24,8 при норме 265,3±21,7). Уровни инсулина и сахара в крови были снижены.
Таблица 4
Реакция гипофиза на экзогенный люлиберин у больных I кл. группы (ДМТ)
Время ФСГ, шіи/ші ЛГ, шіи/ші
Здоровые, п = 5 I кл. группа, п = 12 Здоровые, п = 5 I кл. группа, п = 12
0 11,2±0,17 11,0*11,4 3,32±0,12 3,0*3,7 р<0,001 19,90±0,34 19,5*20,4 13,53±0,08 13,3*13,8 р<0,001
30' 13,2±0,21 13,0*13,5 8,74±0,10 8,5*9,0 р<0,001 43,40±1,50 41,8*45,6 31,53±090 28,5*34,1 р<0,001
60' 15,3±0,10 15,2*15,4 10,32±0,10 10,0*10,6 р<0,001 39,80±0,87 38,6*41,0 31,13±0,70 28,9*33,2 р<0,001
120' 15,5±0,18 15,3*0,19 9,92±0,18 9,3*10,4 р<0,001 36,50±1,45 35,1*38,5 26,73±1,00 24,2*30,1 р<0,001
Как показали наши исследования (табл. 4), характер ответной реакции гонадотрофов у больных с ДМТ повторял динамику кривой здоровых женщин, но абсолютные цифры были достоверно (р<0,001, р<0,001) снижены по отношению к норме. Максимальный прирост ФСГ по отношению к первоначальной величине отмечался на 60' (составлял в среднем 7,1 ± 1,0 тШ/ш1), а ЛГ на 30' (составлял в среднем 18,3 ± 2,1 тШ/т1) и секреция лютеи-низирующего гормона всегда преобладала над секрецией ФСГ. Выявленное снижение чувствительности гонадотрофов гипофиза к экзогенному люлиберину в этих случаях, по нашему мнению, связано, по всей вероятности, с различной степенью торможения секреции Гн-РГ опиоидной и дофаминергической системами.
Для определения механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом проведена проба с экзогенным эстрадиолом у 16 пациенток (табл. 5). Все они страдали вторичной аменореей сроком от 1 года до 5 лет.
Таблица 5
Результаты пробы с экзогенным эстрадиолом у больных I кл. группы (ДМТ)
Гормоны Дни пробы
п = 16 2 п = 13 3 п = 14 4 п = 9 5 п = 11
Введение Е2
ФСГ, шіи/ші 2,72±0,24 2,3*3,1 1,82±0,10 1,4*2,1 1,52±0,19 1,2* 1,9 2,15±0,08 1,95*2,40 2,69±0,27 2,4*3,0
ЛГ, шіи/ші 4,47±0,26 4,1 *4,9 3,17±0,10 2,9*3,5 3,97±0,18 3,7*4,3 6,27±0,10 5,9*6,5 8,13±0,16 8,0*8,4
ПРЛ, п^ші 8,05±0,24 7,6*8,4 8,76±0,12 8,3*9,2 9,16±0,23 8,8*9,6 11,69±0,11 11,4*11,9 13,20±0,30 13,0*13,7
Е2, ^/ші 21,12±0,58 19,6*21,5 147,6±2,5 141*155 316,7±5,3 308*325 231,9±3,4 223*241 154,1±5,4 145*158
Р, п^ші 0,17±0,09 0,05*0,30 0,21±0,05 0,10*0,40 0,10±0,04 0,04*0,20 0,11±0,02 0,05*0,20 0,11±0,07 0,05*0,20
Выявленная положительная корреляция (р<0,05) между уровнем ФСГ и ЛГ (г = 0,54) указывает на единый механизм этого снижения. У женщин с наиболее значительным снижением массы тела уровни гонадотропинов и половых стероидов были особенно снижены (не выходя за рамки нормальных показателей). У них же и была выявлена достоверная (р<0,05) положительная корреляция между ФСГ и ИМТ (г = 0,61), между эстрадиолом и ИМТ (г = 0,54), что еще раз доказывает прямую зависимость нарушений репродуктивной функции от уменьшения массы жировой ткани и, соответственно, периферического метаболизма половых стероидов. Установленная достоверная корреляция между ПРЛ и ЛГ (г = 0,57), а также ПРЛ и ФСГ (г = 0,84) в этой группе больных доказывает, что как торможение лакто-трофной функции, так и секреция Гн-РГ обусловлены одним дофаминергическим механизмом. Дефицит эстрогенов определяет форму нормогонадотропной недостаточности яичников, что подтверждается корреляционной зависимостью (г =0,53, р<0,05) между длительностью аменореи и содержанием эстрадиола. Изучение импульсной секреции гонадотропинов у 9 больных и 4 здоровых женщин показал (табл. 3), что импульсный характер секреции сохраняется при снижении средней и максимальной амплитуде секреции ФСГ и ЛГ и средней ПРЛ при сохраненной частоте их колебаний. Снижение базального уровня ПРЛ определяется (р<0,001) снижением средней амплитуды импульсов (г = 0,86) при сохраненной частоте импульсов (р>0,05). Таким образом, есть основание предполагать, что снижение базального уровня гонадотропинов у этой категории больных является
результатом изменения параметров импульсной секреции.
Чувствительность гонадотрофов гипофиза была установлена путем определения реакции их на экзогенный люлиберин у
12 женщин с ДМТ и у 5 здоровых.
Как видно из табл. 5, уровень эстрадиола в крови на 3 день пробы достигал максимальный значений (превышал первоначальный уровень в 14,9 раз) и превышал содержание Е2 в предо-вуляторный период здоровых женщин. Уровень ФСГ со второго дня начинал снижаться и до конца пробы не достигал первоначального уровня. Лютеинизирующий гормон достигал максимума на 5-й день, однако, по сравнению с данными здоровых женщин не достигал их значений. Содержание ПРЛ поступательно увеличивалось к последнему дню нагрузочной пробы. Прогестерон не претерпевал никаких изменений. Таким образом, на основании этих данных можно говорить о выпадении механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом у больных с нормогонадотропной яичниковой дисфункцией на фоне дефицита массы тела. У больных с потерей массы тела нормогонадотропная яичниковая дисфункция выявляется чаще у пациенток при снижении веса более чем на 15% от нормальных значений, с выраженными репродуктивными нарушениями (превалирование аменореи) и в отсутствии психосоматических нарушений. Снижение базального уровня гонадотропинов у этой категории больных - результат изменений параметров их импульсной секреции. Это обуславливает выпадение механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом.
Литература
1. Богданова ЕА. и др. // Акуш. И гинекол.- 1984.—№ 5.-С.48-50.
2. Воробьева О.А. и др. Перспективы изучения патогенеза нормогонадотропной ановуляции / Тез. Докл. Научной сессии, посв. Памяти проф. Д.О.Отта.- Л.,1990.- С.30.
3. Долженко И.С. Состояние репродуктивной системы де-вушек-подростков,страдающих аменореей на фоне потери массы тела: Автореф. дис... канд.мед.наук.- М.,1988.- С.22.
4. Земченкова И.Г. Импульсная секреция гонадотропинов, пролактина, эстрадиола и прогестерона у больных с различными формами аменореи: Автореф. дис..к. мед. наук.- СПб.,1992.-С.13.
5. ЛогвиненкоН.В. // Мед. реф. ж.-1986.-Т Х, №9.- С.23-28
6. ІпапШ Р. еИ аї. // Fertil.Steril.-1991.-Vol.56.- Р.33-38
УДК: 618.2:616-055..23::612.751.3:616-007.17
ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
О.И. КУЗЬМИНОВА, В.Д. ПЕТЕРСОН, Т.И. РЯБИЧЕНКО,
В.Г. СЕЛЯТИЦКАЯ, Г.А. СКОСЫРЕВА, Е.Г. СМИРНОВА*
Девочки-подростки с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются группой риска по дальнейшему осуществлению репродуктивной функции и с ранних этапов онтогенеза нуждаются в наблюдении и коррекции нарушений метаболизма соединительной ткани и гормональных сдвигов.
За последние 10-15 лет изменилась структура патологии у детей. Обсуждается вопрос о формировании нового неэпидемического типа патологии у детей с преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, развитием полиорганной патологии, начиная с раннего возраста, особенно у детей с отягощенным антенатальным периодом. В генезе патологии центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, органов пищеварения, мочевыделения, опорнодвигательного аппарата лежат диспластические нарушения соединительной ткани вследствие дисморфогенеза в результате мультифакторного воздействия на генетический аппарат плода в период его внутриутробного развития [6].
В литературе широко представлены кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани [4]. Полиорганный характер диспластических изменений с вовлечением сердечно-
* ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск
